Data Set Stationärer Entlassungsbericht

ID: 1.2.276.0.76.3.1.261.1.77.1.1.2Version Label: 2021-04-23T12:53:38Concepts: 247 (Groups: 76 - Items: 171)

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Name ID[‑] Datatype[‑] Property[‑] Example[‑] Codes[‑]
Verunfallte Person dguvbbr-dataelement2-161
Name dguvbbr-dataelement2-164
Titel, akademischer Grad dguvbbr-dataelement2-162 Code Baron; Dr.
Vornamen dguvbbr-dataelement2-167 String Johanna Henriette Maria
Namenszusatz dguvbbr-dataelement2-163 String Graf
Vorsatzwort dguvbbr-dataelement2-165 String von
Nachname dguvbbr-dataelement2-166 String Müller-Lüdenscheid; Tollpatsch
Geburtsdatum dguvbbr-dataelement2-170 Date/time 14.03.2001
Geschlecht dguvbbr-dataelement2-179 Code weiblich
  • männlich
  • weiblich
  • undifferenziert
  • unbekannt
Anschrift dguvbbr-dataelement2-280
Straße dguvbbr-dataelement2-281 String Hans-Christian-Andersen-Weg
Hausnummer dguvbbr-dataelement2-291 Count 15
Zusätzliche Angaben zur Hausnummer dguvbbr-dataelement3- String 3. Etage
Postleitzahl dguvbbr-dataelement2-282 String 50667
Ort dguvbbr-dataelement2-283 String Köln
Land dguvbbr-dataelement2-284 Code Deutschland
Kontaktdaten dguvbbr-dataelement2-285
Telefon-Nr. dguvbbr-dataelement2-286 String +49 2241 231 0
Staatsbürgerschaft (Staatsangehörigkeit) dguvbbr-dataelement2-287 Code DE
Autor des Dokuments dguvbbr-dataelement2-289
Name dguvbbr-dataelement2-297
Titel, akademischer Grad dguvbbr-dataelement2-239 Code Baron; Dr.
Vorname dguvbbr-dataelement2-298 String Heinrich
Nachname dguvbbr-dataelement2-240 String Böll
LANR dguvbbr-dataelement2-682 Identifier
  • Fixed value: 9
 123456789
IK-Nummer Krankenhaus/Abteilung dguvbbr-dataelement2-685 Identifier
  • Fixed value: 9
 123456789
Kontaktdaten dguvbbr-dataelement2-676
Telefon-Nr. dguvbbr-dataelement2-677 String +49 2241 231 0
D-Arzt dguvbbr-dataelement2-625
Name dguvbbr-dataelement2-630
Titel, akademischer Grad dguvbbr-dataelement2-627 Code Baron; Dr.
Vorname dguvbbr-dataelement2-628 String Walther
Nachname dguvbbr-dataelement2-629 String Bruch
LANR dguvbbr-dataelement2-683 Identifier
  • Fixed value: 9
 123456789
IK-Nummer Krankenhaus/Abteilung dguvbbr-dataelement2-687 Identifier
  • Fixed value: 9
 123456789
Kontaktdaten dguvbbr-dataelement2-678
Telefon-Nr. dguvbbr-dataelement2-679 String +49 2241 231 0
Unterzeichner des Dokumentes dguvbbr-dataelement2-626
Name dguvbbr-dataelement2-633
Titel, akademischer Grad dguvbbr-dataelement2-637 Code Baron; Dr.
Vorname dguvbbr-dataelement2-638 String Elke
Nachname dguvbbr-dataelement2-639 String Klein
Rückfragekontakt/Ansprechpartner dguvbbr-dataelement2-631
Name dguvbbr-dataelement2-632
Titel, akademischer Grad dguvbbr-dataelement2-636 Code Baron; Dr.
Vorname dguvbbr-dataelement2-634 String Christiano
Name dguvbbr-dataelement2-635 String Ronaldo
Funktionseinheit dguvbbr-dataelement2-694 String
LANR dguvbbr-dataelement2-684 Identifier
  • Fixed value: 9
 123456789
IK-Nummer Krankenhaus/Abteilung dguvbbr-dataelement2-686 Identifier
  • Fixed value: 9
 123456789
Kontaktdaten dguvbbr-dataelement2-680
Telefon-Nr. dguvbbr-dataelement2-681 String +49 2241 231 0
Unfallereignis dguvbbr-dataelement2-299
Aktenzeichen dguvbbr-dataelement2-623 String PS2018/4711-01
Unfalldatum/-zeit dguvbbr-dataelement2-141 Date/time
  • Timestamp precision: at least year (YYYY)
 31.3.2018; 3.2018; 2018
Verletzungsart dguvbbr-dataelement2-296 Code VAV
  • DAV
  • VAV
  • SAV
Schlüssel VAV/SAV dguvbbr-dataelement2-101
Code dguvbbr-dataelement2-102 Code 10.1(V); 10.1(S)
Anzeigename dguvbbr-dataelement2-107 String Weichteilverletzung
Unfallhergang/Beschwerden bei Aufnahme dguvbbr-dataelement2-199
Freitext zu Unfallhergang/Beschwerden bei Aufnahme dguvbbr-dataelement2-210 Text Schmerzen im rechten Unterarm
Unfallbetrieb/Beschäftigung dguvbbr-dataelement2-544
Unfallbetrieb dguvbbr-dataelement2-518
Name dguvbbr-dataelement2-519 String Sanitäre Anlagen, Heizungsbau, Klima- und Schwimmbadtechnik Röhrich
Anschrift dguvbbr-dataelement2-520
Straße dguvbbr-dataelement2-609 String Hans-Christian-Andersen-Weg
Hausnummer dguvbbr-dataelement2-610 Count 15
Postleitzahl dguvbbr-dataelement2-611 String 50667
Ort dguvbbr-dataelement2-612 String Köln
Land dguvbbr-dataelement2-614 Code Deutschland
Kontaktdaten dguvbbr-dataelement2-667
Telefon-Nr. dguvbbr-dataelement2-521 String +49 204 333 444 123
Beschäftigung dguvbbr-dataelement2-522
Beschäftigt als dguvbbr-dataelement2-523 String Maurer; Rentner; Installateurlehrling; Unfallhelfer; Schüler; Rehabilitand
Beschäftigt seit dguvbbr-dataelement2-524 Date
  • Timestamp precision: at least year (YYYY)
 2001; 01.2001; 01.01.2010
Aufenthaltsinformationen dguvbbr-dataelement2-525
Fallnummer dguvbbr-dataelement2-624 Identifier UK2018/4711_12345
Stationäre Behandlung von dguvbbr-dataelement2-530 Date
  • Timestamp precision: at least day (DD), month (MM) and year (YYYY)
 20.02.2018
Stationäre Behandlung bis dguvbbr-dataelement2-531 Date
  • Timestamp precision: at least day (DD), month (MM) and year (YYYY)
 26.02.2018
Behandelnde Einrichtung dguvbbr-dataelement2-658
Name dguvbbr-dataelement2-661 String Universitätsklinikum Freiburg
Station, Funktionseinheit dguvbbr-dataelement2-693 String
Anschrift dguvbbr-dataelement2-662
Straße dguvbbr-dataelement2-668 String Hans-Christian-Andersen-Weg
Hausnummer dguvbbr-dataelement2-669 Count 15
Postleitzahl dguvbbr-dataelement2-670 String 50667
Ort dguvbbr-dataelement2-671 String Köln
Land dguvbbr-dataelement2-672 Code Deutschland
IK-Nummer dguvbbr-dataelement2-663 Identifier
  • Length: 9…9
 273456789
Beteiligte Sozialversicherungsträger dguvbbr-dataelement2-527
UV Träger dguvbbr-dataelement2-664
Name dguvbbr-dataelement2-665 String Unfallkasse Hessen
IK-Nummer dguvbbr-dataelement2-666 Identifier 120692198
Krankenkasse dguvbbr-dataelement2-552
Name dguvbbr-dataelement2-528 String AOK; Axa
IK-Nummer dguvbbr-dataelement2-529 Identifier
  • Length: 9…9
 120591481
Name des Mitglieds dguvbbr-dataelement2-550 String Lisa Muttertier
Pflegeunfall? dguvbbr-dataelement2-551 Boolean false
Pflegekasse dguvbbr-dataelement2-554
Name dguvbbr-dataelement2-555 String BARMER Pflegekasse
IK-Nummer dguvbbr-dataelement2-556 Identifier
  • Length: 9…9
 180189688
Diagnosen/Probleme dguvbbr-dataelement2-100
Jargondiagnose dguvbbr-dataelement2-697
Jargondiagnose/Freitext dguvbbr-dataelement2-113 String Die klinische Untersuchung des linken Handgelenks zeigte eine sehr deutliche Schwellung, sowie eine tastbare Stufe im Bereich des distalen Radius. In diesem Bereich beklagte die Patientin auch starke Schmerzen.; Sprunggelenksfraktur Weber-C
Weitere Klassifikation dguvbbr-dataelement2-560
Typ der Klassifikation dguvbbr-dataelement2-640 Code AO
  • AO
  • W
Code dguvbbr-dataelement2-558 Code 23-C3
Zugehöriger Freitext dguvbbr-dataelement2-559 String Schwere Fraktur des distalen Unterarmes, wobei sowohl Elle als auch Speiche mehrfach zersplittert sind (Trümmerfraktur des Handgelenkes)
Diagnose/Problem (ICD10) dguvbbr-dataelement2-112
Code dguvbbr-dataelement2-114 Code S52.50 LG
Anzeigename dguvbbr-dataelement2-115 String distale Radiusfraktur links
Seitigkeit dguvbbr-dataelement2-254 Code L
  • Links
  • Rechts
  • Beidseits
Sicherheit dguvbbr-dataelement2-253 Code Verdachtsdiagnose
  • Verdachtsdiagnose
  • Gesicherte Diagnose
  • Zustand nach
  • Ausschlussdiagnose
Therapien dguvbbr-dataelement2-127
Freitext zu durchgeführten Therapien dguvbbr-dataelement2-129 Text Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens: Durch winkelstabile Platte: Radius distal
Aufnahmebefund dguvbbr-dataelement2-642
Freitext zum Aufnahmebefund dguvbbr-dataelement2-643 Text Pat. ist wach, ansprechbar und vollständig orientiert., GCS 15, Prellmarken Gesicht, Hände, Schürfwunde mit Bursaeröffnung links, mediale Oberarmwunde links, darunter instabiler Humerus. Pupillen rund, isocor, mittelweit, LR prompt, seitengleich, konsensuell, Kalotte frei, Hirnnerven und Okkulomotorik grob intakt, NAP, NNH, Nase, Jochbeine bds., Kiefergelenk bds. sowie Okklusion unauffällig, HWS im Stiffneck-Verband ruhiggestellt, kein Anhalt für sensomotorische Defizite, pDMS allseits intakt Herztöne rein und rhythmisch, keine Herzgeräusche, keine obere Einflussstauung; bds. Vesikuläratmen, keine Rasselgeräusche. Kein Bronchialatmen. Abdomen weich, kein Druckschmerz, kein Klopfschmerz, Peristaltik über allen 4 Quadranten regelrecht. Keine Resistenzen. Keine palpable Hepatosplenomegalie. Kein Klopfschmerz über dem Nierenlager Kein Klopfschmerz über der restl. Wirbelsäule. Thorax stabil, kein Kompressionsschmerz. Becken stabil, kein Kompressionsschmerz. Extremitäten seitengleich, werden kraftvoll in allen Ebenen bewegt. Keine peripheren Ödeme. Fast Sono: Kein Perikarderguss, keine freie Flüssigkeit, kein Pneu
Behandlungsverlauf dguvbbr-dataelement2-125
Freitext zum Behandlungsverlauf dguvbbr-dataelement2-126 Text Nach ausführlicher Aufklärung der Versicherten sowie Einwilligung durch diese, erfolgte am xx.xx.2018 o. g. operativer Eingriff in komplikationsloser Regionalanästhesie. Der weitere postoperative Verlauf war komplikationslos. Unter adäquater Schmerztherapie zeigten sich die Beschwerden der Patientin regredient, die Wundverhältnisse zeigten sich jederzeit reizlos, die Wundheilung erfolgte per primam. Die Erstmobilisation der Patientin erfolgte mithilfe der Physiotherapeuten. Die Entfernung der eingelegten Drainagen erfolgte zeitgerecht.
Besonderheiten im Behandlungsverlauf dguvbbr-dataelement2-675 String Patient lebt allein
Erhobene Befunde dguvbbr-dataelement2-213
Freitext zu erhobene Befunde dguvbbr-dataelement2-214 Text Befund im bildgebenden Verfahren: Native CT des linken Handgelenkes mit MPR vom xx.xx.2018: Bekannte distale intraartikuläre Radiusfraktur mit Einstauchungskomponente sowie Impression der zentralen Gelenkfläche mit konsekutiver intraartikulärer Stufenbildung. Zudem Einstrahlen der Fraktur in das DRUG. Allenfalls dezenter Ulnavorschub, sonst regelrechte Gelenkstellungen. NB: Im Os triquetrum imponiert eine Aufhellung mit Nachweis einer Verdichtungsstruktur, am ehesten einem intraossären Ganglion entsprechend.
Konsiliarbefunde dguvbbr-dataelement2-644
Konsiliarbefund dguvbbr-dataelement2-649
Datum dguvbbr-dataelement2-648 Date/time
  • Timestamp precision: at least day (DD), month (MM) and year (YYYY)
 27.01.2018
Freitext zum Konsiliarbefund dguvbbr-dataelement2-645 Text Psychisch/ Neuropsychologisch: wach, zu Zeit, Ort, Person und Situation voll orientiert, kooperativ, Antrieb unauffällig, Mnestik orientierend intakt, Stimmung ausgeglichen, kein Anhalt für produktiv psychotisches Erleben. Neurologisch: Motorik OE: Untersuchung bei Fraktur im linken Arm nur eingeschränkt durchführbar, jedoch keine höhergradigen Paresen distal und proximal in beiden Armen, Tonus, Motilität seitengleich regelrecht, kein Absinken oder Pronation im AHV, Feinmotorik (sequentielle Opposition) seitengleich intakt, BSR rechts sicher, links bei liegenden Verbänden nicht sicher auslösbar, RPR, TSR, Trömner mittellebhaft seitengleich. Motorik UE: Keine höhergradigen Paresen, Tonus, Motilität seitengleich regelrecht, BHV ohne Absinken, AdSR, PSR, und ASR wiederum nur rechts auslösbar, da das linke Bein komplett bandagiert und verbunden ist. mittellebhaft, keine PBZ. Sensibilität: Im Bereich des Rumpfes und der Extremitäten Ästhesie, Algesie seitengleich intakt angegeben.
Entlassungsbefund dguvbbr-dataelement2-646
Freitext zum Entlassungsbefund dguvbbr-dataelement2-647 Text Reizlose Wundverhältnisse bei bereits entferntem Nahtmaterial. Der Versicherte ist ohne orthopädische Hilfsmittel auf Stationsebene mobil. Anliegender Aspen-Collar. Periphere Durchblutung, Motorik, Sensibilität allseits intakt.
Medikation bei Entlassung dguvbbr-dataelement2-243
Medikationseintrag dguvbbr-dataelement2-561
Arzneimittel/Wirkstoff/Rezeptur dguvbbr-dataelement2-564
Arzneimittel dguvbbr-dataelement2-565
Arzneimittel-Name dguvbbr-dataelement2-566 String
Arzneimittel-Code dguvbbr-dataelement2-567 Code
Wirkstärke dguvbbr-dataelement2-568 String
Rezeptur dguvbbr-dataelement2-569
Freitextzeile dguvbbr-dataelement2-570 String
Wirkstoff dguvbbr-dataelement2-571
Wirkstoff-Name dguvbbr-dataelement2-572 String
Wirkstoff-Code dguvbbr-dataelement2-573 Code
Menge dguvbbr-dataelement2-574 Quantity
Darreichungsform dguvbbr-dataelement2-576 Code
Einnahmedauer dguvbbr-dataelement2-578
Startdatum Einnahme dguvbbr-dataelement2-579 Date
Enddatum Einnahme dguvbbr-dataelement2-580 Date
Dauer der Einnahme dguvbbr-dataelement2-581 Count
    Dosierung dguvbbr-dataelement2-582
    Freitext dguvbbr-dataelement2-584 String
    Zeitangabe dguvbbr-dataelement2-585
    Zeitpunkt dguvbbr-dataelement2-586 Date/time
    • Timestamp precision: at least day (DD), month (MM) and year (YYYY)
    Ereignisbezogene Wiederholung dguvbbr-dataelement2-587
    Ereignis dguvbbr-dataelement2-588 Code
    Offset dguvbbr-dataelement2-589 Quantity
    Einnahme bei Bedarf dguvbbr-dataelement2-590 Boolean
    Art der Anwendung dguvbbr-dataelement2-591 Code intravenös; subkutan
    Dosis dguvbbr-dataelement2-592
    Dosiermenge dguvbbr-dataelement2-593 Quantity
    Dosiereinheit dguvbbr-dataelement2-594 Code
    Hinweis dguvbbr-dataelement2-597 String
    Weiteres Vorgehen (Procedere) dguvbbr-dataelement2-659
    Freitext zu weiterem Vorgehen dguvbbr-dataelement2-660 Text
    Weitere erforderliche Maßnahmen dguvbbr-dataelement2-216
    Stationäre Reha-Maßnahme dguvbbr-dataelement2-651
    Code dguvbbr-dataelement2-650 Code BGSW
    • Berufsgenossenschaftliche stationäre Weiterbehandlung (BGSW)
    • Komplexe stationäre Rehabilitation (KSR)
    • Neurologische Frührehabilitation (Phase B)
    • Neurologische Rehabilitation (Phase C)
    • Neurologische Rehabilitation (Phase D)
    • Sonstige stationäre Reha-Maßnahme
    Bezeichnung dguvbbr-dataelement2-652 String Berufsgenossenschaftliche Stationäre Weiterbehandlung
    Zeitrahmen dguvbbr-dataelement2-653 Code später
    • sofort, d.h. innerhalb der nächsten 7 Tage
    • später
    Bereits verordnet/veranlasst dguvbbr-dataelement2-695 Boolean
    Ambulante Reha-Maßnahme dguvbbr-dataelement2-654
    Code dguvbbr-dataelement2-655 Code EAP
    • Erweiterte ambulante Physiotherapie (EAP)
    • Arbeitsplatzbezogene muskuloskelettale Rehabilitation (ABMR)
    • Psychotherapeutenverfahren
    • Sonstige ambulante Reha-Maßnahme
    Bezeichnung dguvbbr-dataelement2-656 String Erweiterte Ambulante Physiotherapie
    Bereits verordnet/veranlasst dguvbbr-dataelement2-696 Boolean
    Heil-/Hilfsmittel dguvbbr-dataelement2-641
    Bezeichnung dguvbbr-dataelement2-219 String Physiotherapie; Orthese; Schuhversorgung; Ergotherapie; Logopädie; Handtherapie; Medizinische Trainingstherapie
    Bereits verordnet? dguvbbr-dataelement2-220 Boolean
    Weitere Maßnahme dguvbbr-dataelement2-217
    Bezeichnung dguvbbr-dataelement2-657 String Schulbeförderung; Arbeitshilfe; Pflege; häusliche Unterstützungsleistung; FCE-Verfahren, z. B. EFL; Reha-Sport
    Weiterbehandlung Arzt / Einrichtung dguvbbr-dataelement2-224
    Weiterbehandelnder Arzt dguvbbr-dataelement2-711
    Name dguvbbr-dataelement2-225
    Titel, akademischer Grad dguvbbr-dataelement2-690 Code Baron; Dr.
    Vorname dguvbbr-dataelement2-691 String Walther
    Nachname dguvbbr-dataelement2-692 String Bruch
    Typ dguvbbr-dataelement2-227 Code D-Arzt
    • D-Arzt
    • Andere
    LANR dguvbbr-dataelement2-688 Identifier
    • Fixed value: 9
    		 123456789
    Weiterbehandelnde Einrichtung dguvbbr-dataelement2-710
    Name der weiterbehandelnden Einrichtung dguvbbr-dataelement2-673 String
    IK-Nummer Krankenhaus/Abteilung dguvbbr-dataelement2-689 Identifier
    • Fixed value: 9
    		 123456789
    Anschrift dguvbbr-dataelement2-226
    Straße dguvbbr-dataelement2-615 String Hans-Christian-Andersen-Weg
    Hausnummer dguvbbr-dataelement2-616 Count 15
    Postleitzahl dguvbbr-dataelement2-617 String 50667
    Ort dguvbbr-dataelement2-618 String Köln
    Land dguvbbr-dataelement2-619 Code Deutschland
    Arbeitsfähigkeit dguvbbr-dataelement2-228
    Arbeitsfähigkeit dguvbbr-dataelement2-229 Code Arbeitsunfähig
    • Arbeitsfähig
    • Arbeitsunfähig
    Arbeitsunfähigkeit bescheinigt bis dguvbbr-dataelement2-622 Date
    • Timestamp precision: at least day (DD), month (MM) and year (YYYY)
    		 01.08.2018
    Arbeitsunfähigkeitsdauer dguvbbr-dataelement2-231 Quantity
    • Unit: Wochen
    • Unit: Monate
    		 6 Wochen; 3 Monate
    Berufliche Wiedereingliederung dguvbbr-dataelement2-232
    Ausübung der bisherigen Tätigkeit dguvbbr-dataelement2-35
    Bedenken dguvbbr-dataelement2-233 Code Bedenken, dass die bisherige Tätigkeit wieder ausgeübt werden kann
    • Keine Bedenken, dass die bisherige Tätigkeit wieder ausgübt werden kann
    • Bedenken, dass die bisherige Tätigkeit wieder ausgübt werden kann
    • Derzeit noch nicht zu beurteilen
    Begründung der Bedenken dguvbbr-dataelement2-236 String Dauerhafte Bewegungseinschränkung des linken Arms
    Stufenweise Wiedereingliederung dguvbbr-dataelement2-337
    Stufenweise Wiedereingliederung dguvbbr-dataelement2-334 Code Derzeit noch nicht zu beurteilen
    • Stufenweise Wiedereingliederung erforderlich
    • Keine stufenweise Wiedereingliederung erforderlich
    • Derzeit noch nicht zu beurteilen
    Bemerkungen dguvbbr-dataelement2-339 String Wegen psychischer Belastung durch Schmerzen und unklare Arbeitsplatzsituation Gespräch mit Reha-Manager empfohlen