| Gemeinsame Elemente (Common Fragments) |
elgabbr-dataelement-127 |
|
|
|
|
Elemente, die im Baukasten des Basis-Sets mehrfach vorkommen können
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
|
|
| Schweregrad (Severity) |
elgabbr-dataelement-110 |
Code |
|
|
- Gering (Mild)
- Mäßig (Moderate)
- Schwer (Severe)
|
Schweregrad des Problems
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Gemeinsame Elemente |
|
| Diagnosesicherheit (Certainty) |
elgabbr-dataelement-112 |
Code |
|
|
|
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Gemeinsame Elemente |
|
| Gefährlichkeit (Kritikalität) |
elgabbr-dataelement-114 |
Code |
|
|
- Kritisch (Sehr kritisch, high criticality)
- Nicht kritisch (Wenig kritisch, low criticality)
- Unklar (unable to assess criticality)
|
Beschreibt die
Schwere des potentiellen Risikos für zukünftige lebensbedrohliche Wirkungen bei Exposition zur Substanz, von der bekannt
ist, dass sie beim Patienten eine (allergische) Reaktion auslöst.
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Gemeinsame Elemente |
|
| Problemstatus (Problem status) |
elgabbr-dataelement-126 |
Code |
|
|
|
Aktiv (gut/schlecht eingestellt, Wiederauftreten, Rückfall, ...) Inaktiv (Geheilt, tritt nicht mehr auf, in Besserung, ...)
|
|
|
|
- Value Set IPSConditionStatusCodehttp://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--hl7ips-?id=2.16.840.1.113883.11.22.24&effectiveDate=2017-05-02T00:00:00
|
draft |
|
|
Item |
Gemeinsame Elemente |
|
| Person |
elgabbr-dataelement-286 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Gemeinsame Elemente |
|
| ID der Person |
elgabbr-dataelement-287 |
Identifier |
|
|
|
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Person |
|
| Name |
elgabbr-dataelement-288 |
|
|
|
|
Name der Person
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Person |
elgabbr-dataelement(v2)-10 |
| Kontaktdaten |
elgabbr-dataelement-289 |
|
|
|
|
Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...) |
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Person |
elgabbr-dataelement-188 |
| Adresse |
elgabbr-dataelement-290 |
|
|
|
|
Adresse der Person (Subelemente: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
Qualifier zur Bezeichnung der Art der Adresse: Wohnadresse, Arbeitsadresse, Pflege, Temporär...)
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Person |
elgabbr-dataelement-176 |
| Organisation |
elgabbr-dataelement-172 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Gemeinsame Elemente |
|
| ID der Organisation |
elgabbr-dataelement-173 |
Identifier |
|
|
|
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Organisation |
|
| Name der Organisation |
elgabbr-dataelement-174 |
String |
|
|
|
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Organisation |
|
| Telekom |
elgabbr-dataelement-175 |
String |
|
|
|
Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...)
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Organisation |
elgabbr-dataelement(v2)-9 |
| Adresse |
elgabbr-dataelement-197 |
|
|
|
|
Adresse der Person (Subelemente: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
Qualifier zur Bezeichnung der Art der Adresse: Wohnadresse, Arbeitsadresse, Pflege, Temporär...)
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Organisation |
elgabbr-dataelement-176 |
| Name |
elgabbr-dataelement(v2)-10 |
|
|
|
|
Name der Person
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Gemeinsame Elemente |
|
| Titel (Präfix) |
elgabbr-dataelement(v2)-11 |
|
|
|
|
Titel der Person
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Name |
|
| Vorgestellt |
elgabbr-dataelement-373 |
String |
|
|
|
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Titel |
|
| Nachgestellt |
elgabbr-dataelement-374 |
String |
|
|
|
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Titel |
|
| Vorname |
elgabbr-dataelement(v2)-12 |
String |
|
|
|
Vornamen der Person
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Name |
|
| Nachname |
elgabbr-dataelement(v2)-13 |
String |
|
|
|
Nachname der Person
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Name |
|
| TitelNachgestellt (Suffix) |
elgabbr-dataelement(v2)-14 |
String |
|
|
|
Nachgestellter Titel der Person
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Name |
|
| Kontaktdaten |
elgabbr-dataelement-188 |
|
|
|
|
Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...) |
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Gemeinsame Elemente |
|
| Telefon Mobil |
elgabbr-dataelement-375 |
String |
|
|
|
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Kontaktdaten |
|
| Telefon Festnetz |
elgabbr-dataelement-376 |
String |
|
|
|
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Kontaktdaten |
|
| Mail |
elgabbr-dataelement-377 |
String |
|
|
|
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Kontaktdaten |
|
| FAX |
elgabbr-dataelement-378 |
String |
|
|
|
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Kontaktdaten |
|
| Adresse |
elgabbr-dataelement-176 |
|
|
|
|
Adresse der Person (Subelemente: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
Qualifier zur Bezeichnung der Art der Adresse: Wohnadresse, Arbeitsadresse, Pflege, Temporär...)
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Gemeinsame Elemente |
|
| Straße |
elgabbr-dataelement-177 |
String |
|
|
|
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Adresse |
|
| Hausnummer |
elgabbr-dataelement-178 |
String |
|
|
|
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Adresse |
|
| Postleitzahl |
elgabbr-dataelement-179 |
Code |
|
|
|
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Adresse |
|
| Stadt |
elgabbr-dataelement-180 |
String |
|
|
|
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Adresse |
|
| Bundesland |
elgabbr-dataelement-181 |
String |
|
|
|
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Adresse |
|
| Land |
elgabbr-dataelement-182 |
String |
|
|
|
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Adresse |
|
| Header Elemente |
elgabbr-dataelement-358 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
|
|
| Dokumententyp (Dokument-Typ, Dokumentenklasse) |
elgabbr-dataelement(v2)-104 |
Code |
|
Laborbefund |
|
Klassifikation des Dokuments
|
|
Überleitung in die XDS-Metadaten: DocumentType |
|
|
draft |
|
|
Item |
Header Elemente |
|
| Titel (Dokumententitel) |
elgabbr-dataelement(v2)-43 |
String |
|
|
|
Dokumententitel. Der Sinn der Benennung MUSS mit der Dokumentklasse übereinstimmen. |
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Header Elemente |
|
| Erstellungsdatum (effectiveDate) |
elgabbr-dataelement(v2)-42 |
Date/time |
- Timestamp precision: at least day (DD), month (MM) and year (YYYY)
|
|
|
Mit Erstellungsdatum ist jenes Datum gemeint, welches normalerweise im Briefkopf eines Schriftstückes angegeben wird. (z.B.: Wien, am …). Das Erstellungsdatum dokumentiert den Zeitpunkt, an dem das Dokument inhaltlich fertiggestellt wurde
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Header Elemente |
|
| Vertraulichkeitscode (confidentialityCode) |
elgabbr-dataelement-391 |
Code |
|
|
|
Vertraulichkeitsstufe dieses Dokuments; fester Wert: N, aus ValueSet „ELGA_Confidentiality“
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Header Elemente |
|
| Sprachcode (languageCode) |
elgabbr-dataelement-392 |
Code |
|
|
|
Sprachcode des Dokuments, fester Wert: @code = de-AT aus ValueSet „ELGA_LanguageCode“
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Header Elemente |
|
| Patient (Klient, Kunde) |
elgabbr-dataelement(v2)-4 |
|
|
|
|
Der Patient repräsentiert eine Person, die von einem Gesundheitsdiensteanbieter (Arzt, einer Ärztin oder einem Angehörigen anderer Heilberufe) behandelt wird und über die bzw über deren Gesundheitsdaten im Dokument berichtet wird.
|
|
|
|
- Im Kontext von ELGA-Gesundheitsdaten auch "ELGA-Teilnehmer"
|
draft |
|
|
Group |
Header Elemente |
|
| LokaleID |
elgabbr-dataelement(v2)-5 |
Identifier |
|
|
|
Verpflichtend anzugeben (Ausnahme: De-Identifizierte Dokumente)
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Patient |
|
| SVNr |
elgabbr-dataelement(v2)-6 |
Identifier |
|
|
|
Verpflichtend, wenn vorhanden
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Patient |
|
| bPK-GH |
elgabbr-dataelement(v2)-7 |
Identifier |
|
|
|
Nur erforderlich für spezifische ELGA-Anwendungen (z.B. eMedikation)
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Patient |
|
| Adresse |
elgabbr-dataelement-186 |
|
|
|
|
Adresse der Person (Subelemente: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
Qualifier zur Bezeichnung der Art der Adresse: Wohnadresse, Arbeitsadresse, Pflege, Temporär...)
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Patient |
elgabbr-dataelement-176 |
| Kontaktdaten |
elgabbr-dataelement-189 |
|
|
|
|
Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...) |
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Patient |
elgabbr-dataelement-188 |
| Name |
elgabbr-dataelement-185 |
|
|
|
|
Name der Person
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Patient |
elgabbr-dataelement(v2)-10 |
| Geschlecht (Administatives Geschlecht) |
elgabbr-dataelement(v2)-15 |
Code |
|
|
- M (Herr)
- F (Frau)
- UNK (Unbekannt)
|
Administatives Geschlecht der Person im Sinne der Anrede oder Adressierung zB Brief: "Herr" oder "Frau" |
|
|
|
- Werte: M, F. UNK (Unbekannt)
|
draft |
|
|
Item |
Patient |
|
| Geburtstdatum |
elgabbr-dataelement(v2)-16 |
Date/time |
- Timestamp precision: at least day (DD), month (MM) and year (YYYY)
|
19710203; 19710203145500+01 |
|
Geburtstdatum der Person
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Patient |
|
| Geburtsort (Birthplace) |
elgabbr-dataelement-226 |
|
|
|
|
Geburtsort des Patienten (Adresse, Granularitätsstufe 1 ausreichend)
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Patient |
|
| Adresse |
elgabbr-dataelement-227 |
|
|
|
|
Adresse der Person (Subelemente: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
Qualifier zur Bezeichnung der Art der Adresse: Wohnadresse, Arbeitsadresse, Pflege, Temporär...)
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Geburtsort |
elgabbr-dataelement-176 |
| Familienstand (maritalStatusCode) |
elgabbr-dataelement(v2)-17 |
Code |
|
|
|
Familienstand des Patienten.
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_MaritalStatus“
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Patient |
|
| Religionsbekenntnis (Religionszugehörigkeit) |
elgabbr-dataelement(v2)-18 |
Code |
|
|
|
Religionsbekenntnis der Person
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_ReligiousAffiliation“ |
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Patient |
|
| Sprachfähigkeit (languageCommunication) |
elgabbr-dataelement(v2)-19 |
|
|
|
|
Sprache, die vom Patienten zu einem bestimmten Grad beherrscht wird (geschrieben oder gesprochen)
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_HumanLanguage“ aus Code-System „HL7:HumanLanguage.
Weiters: Ausdrucksform der Sprache, Grad der Sprachkenntnis in der Sprache, Bevorzugte Sprache
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Patient |
|
| Sprache |
elgabbr-dataelement-384 |
Code |
|
|
|
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Sprachfähigkeit |
|
| Grad der Sprachkenntnis |
elgabbr-dataelement-385 |
Code |
|
|
|
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Sprachfähigkeit |
|
| Sprachpräferenz |
elgabbr-dataelement-386 |
Boolean |
|
|
|
Kennzeichnung, ob die Sprache in der angegebenen Ausdrucksform vom Patienten bevorzugt wird
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Sprachfähigkeit |
|
| Vormund / Erwachsenenvertreter (guardian) |
elgabbr-dataelement(v2)-20 |
|
|
|
|
Vormund oder Erwachsenenvertreter der Person
- Ein Vormund kann existieren, wenn die Person noch nie geschäftsfähig war (z.B. Kinder)
- Ein (gerichtlicher) Erwachsenenvertreter kann existieren, wenn die Person schon geschäftsfähig war, die Geschäftsfähigkeit aber entzogen wurde (z.B. alte Personen)
Vormund/Erwachsenenvertreter kann entweder eine Person (guardianPerson) oder eine Organisation (guardianOrganization) sein.
Beim Patient können optional ein oder mehrere Vormund/Erwachsenenvertreter Element(e) angegeben werden. Wenn ein Erwachsenenvertreter bekannt ist, SOLL diese Information auch angegeben werden |
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Patient |
|
| Adresse |
elgabbr-dataelement-190 |
|
|
|
|
Adresse der Person (Subelemente: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
Qualifier zur Bezeichnung der Art der Adresse: Wohnadresse, Arbeitsadresse, Pflege, Temporär...)
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Vormund / Erwachsenenvertreter |
elgabbr-dataelement-176 |
| Kontaktdaten |
elgabbr-dataelement-191 |
|
|
|
|
Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...) |
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Vormund / Erwachsenenvertreter |
elgabbr-dataelement-188 |
| Erwachsenenvertreter als Person |
elgabbr-dataelement-198 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Vormund / Erwachsenenvertreter |
|
| Name |
elgabbr-dataelement-192 |
|
|
|
|
Name der Person
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Erwachsenenvertreter als Person |
elgabbr-dataelement(v2)-10 |
| Vormund / Erwachsenenvertreter als Organisation |
elgabbr-dataelement-199 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Vormund / Erwachsenenvertreter |
|
| Name |
elgabbr-dataelement-393 |
|
|
|
|
Name der Person
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Vormund / Erwachsenenvertreter als Organisation |
elgabbr-dataelement(v2)-10 |
| Autor (author, auctor (principalis)) |
elgabbr-dataelement(v2)-24 |
|
|
|
|
Der Dokumentersteller (engl. „author“) ist in der Regel die „das Dokument verfassende Person“ oder ein „datenerstellendes Gerät“. Damit ist diejenige Person oder das Gerät gemeint, welche das Dokument „inhaltlich“ verfasst (z.B.: diktiert). |
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Header Elemente |
|
| Zeitpunkt der Dokumentverfassung |
elgabbr-dataelement-160 |
Date/time |
- Timestamp precision: at least day (DD), month (MM) and year (YYYY)
|
|
|
Der Zeitpunkt an dem das Dokument verfasst / erstellt wurde. |
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Autor |
|
| ID des Verfassers |
elgabbr-dataelement-161 |
Identifier |
|
|
|
Identifikation des Verfassers des Dokuments / des datenerstellenden Gerätes bzw. der Software im lokalen System. |
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Autor |
|
| Organisation |
elgabbr-dataelement-196 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Autor |
elgabbr-dataelement-172 |
| Person als Autor |
elgabbr-dataelement-200 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Autor |
|
| Funktionscode des Verfassers |
elgabbr-dataelement-159 |
Code |
|
|
|
Funktionscode des Verfassers des Dokuments z.B: „Diensthabender Oberarzt“, „Verantwortlicher Arzt für Dokumentation“, „Stationsschwester“, … Eigene Codes und Bezeichnungen können verwendet werden.
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Person als Autor |
|
| Fachrichtung des Verfassers |
elgabbr-dataelement-162 |
Code |
|
"Fachärztin/Facharzt für Chirurgie" |
|
Angabe der Fachrichtung des Verfassers des Dokuments („Sonderfach“ gem. Ausbildungsordnung)
z.B: „Facharzt/Fachärzting für Gynäkologie“, zugelassene Werte gemäß Value-Set „ELGA_ AuthorSpeciality“
Wenn ein Autor mehreren ärztlichen Sonderfächern zugeordnet ist, kann das anzugebende Sonderfach gewählt werden. Additivfächer werden nicht angegeben.
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Person als Autor |
|
| Kontaktdaten |
elgabbr-dataelement-194 |
|
|
|
|
Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...) |
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Person als Autor |
elgabbr-dataelement-188 |
| Name |
elgabbr-dataelement-195 |
|
|
|
|
Name der Person
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Person als Autor |
elgabbr-dataelement(v2)-10 |
| Gerät als Autor |
elgabbr-dataelement-201 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Autor |
|
| Name des Gerätes |
elgabbr-dataelement-202 |
String |
|
|
|
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Gerät als Autor |
|
| Name der Software |
elgabbr-dataelement-203 |
String |
|
|
|
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Gerät als Autor |
|
| Schreibkraft (dataEnterer, auctor instrumentalis) |
elgabbr-dataelement(v2)-25 |
|
|
|
|
Die das Dokument „schreibende“ Person (z.B. Schreibkraft, Ordinationshilfe, Sekretärin, Stationsschwester, …).
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Header Elemente |
|
| Zeitpunkt des Schreibens |
elgabbr-dataelement-204 |
Date/time |
|
|
|
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Schreibkraft |
|
| Person |
elgabbr-dataelement-359 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Schreibkraft |
elgabbr-dataelement-286 |
| Organisation |
elgabbr-dataelement-208 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Schreibkraft |
elgabbr-dataelement-172 |
| Verwahrer (Custodian) |
elgabbr-dataelement(v2)-26 |
|
|
|
|
Der „Verwahrer des Dokuments“ ist diejenige Organisation, die „für die Verwahrung/Verwaltung des (Original-) Dokuments verantwortlich ist“.
Beispiele:
- Das erstellende Krankenhaus ist selbst der Verwalter des Dokuments
- Der übergeordnete Krankenhausträger ist der Verwalter des Dokuments
- Die Ordination ist selbst Verwahrer des Dokuments
- Ein Dienstleister verwahrt die Dokumente einer Ordination
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Header Elemente |
|
| Organisation |
elgabbr-dataelement-209 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Verwahrer |
elgabbr-dataelement-172 |
| Empfänger (informationRecipient) |
elgabbr-dataelement(v2)-27 |
|
|
|
|
Beabsichtiger Empfänger des Dokuments. Mehrere Empfänger können angegeben werden.
Der Typ des Informationsempfängers kann als Attribut angegeben werden. (Bsp: PRCP „Primärer Empfänger“)
Wird das Attribut weggelassen, gilt der Empfänger als primärer Empfänger.
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_InformationRecipientType“
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Header Elemente |
|
| Empfänger Typ |
elgabbr-dataelement-389 |
Code |
|
|
|
Typ des Informationsempfängers. Bsp: PRCP „Primärer Empfänger“
Wird das Attribut weggelassen, gilt der Empfänger als primärer Empfänger.
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_InformationRecipientType“
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Empfänger |
|
| ID des Empfängers |
elgabbr-dataelement-210 |
Identifier |
|
|
|
Identifikation des beabsichtigten Empfängers (Person).
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Empfänger |
|
| Name |
elgabbr-dataelement-211 |
|
|
|
|
Name der Person
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Empfänger |
elgabbr-dataelement(v2)-10 |
| Organisation |
elgabbr-dataelement-212 |
|
|
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|
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Empfänger |
elgabbr-dataelement-172 |
| Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) |
elgabbr-dataelement(v2)-28 |
|
|
|
|
Der „Rechtliche Unterzeichner“ oder Hauptunterzeichner ist jene Person, welche für das Dokument aus rechtlicher Sicht die Verantwortung übernimmt. Es muss organisatorisch sichergestellt werden, dass die Person, die als rechtlicher Unterzeichner eingetragen wird, über die entsprechende Berechtigung verfügt.
Grundsätzlich MUSS der Hauptunterzeichner angegeben werden, in bestimmten Fällen kann dies aber unterbleiben. Diese Fälle sind in den jeweiligen speziellen Leitfaden entsprechend angegeben.
- Multidisziplinäre Befunde: Der CDA-Standard in Release 2.0 erlaubt nur die Angabe eines legalAuthenticator-Elements, es können jedoch beliebig viele (Mit-) Unterzeichner angegeben werden.
Wenn kein eindeutiger Hauptunterzeichner ermittelt werden kann (z.B. bei multidisziplinären Befunden, die von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen verantwortet werden), kann die Angabe des Hauptunterzeichners entfallen, wenn mindestens zwei Mitunterzeichner angegeben werden.
- Automatisch erstellte Befunde: Bei Dokumenten, die von „Geräten“ erstellt wurden (wenn der Inhalt durch einen Algorithmus erzeugt und nicht von einer natürlichen Person freigegeben wurde), entfällt die Angabe aller Unterzeichner.
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|
|
|
draft |
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|
Group |
Header Elemente |
|
| Zeitpunkt der Unterzeichnung |
elgabbr-dataelement-213 |
Date/time |
- Timestamp precision: at least day (DD), month (MM) and year (YYYY)
|
|
|
Der Zeitpunkt, an dem das Dokument unterzeichnet wurde. |
|
|
|
|
draft |
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|
Item |
Rechtlicher Unterzeichner |
|
| Signatur |
elgabbr-dataelement-214 |
Code |
|
|
|
|
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|
draft |
|
|
Item |
Rechtlicher Unterzeichner |
|
| ID des Unterzeichners |
elgabbr-dataelement-215 |
Identifier |
|
|
|
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Rechtlicher Unterzeichner |
|
| Kontaktdaten |
elgabbr-dataelement-217 |
|
|
|
|
Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...) |
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Rechtlicher Unterzeichner |
elgabbr-dataelement-188 |
| Name |
elgabbr-dataelement-216 |
|
|
|
|
Name der Person
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Rechtlicher Unterzeichner |
elgabbr-dataelement(v2)-10 |
| Organisation |
elgabbr-dataelement-218 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Rechtlicher Unterzeichner |
elgabbr-dataelement-172 |
| Weitere Unterzeichner |
elgabbr-dataelement-337 |
|
|
|
|
Dokumente können neben dem verpflichtenden legalAuthenticator („rechtlichen Unterzeichner“, Hauptunterzeichner) auch beliebig viele weitere Mitunterzeichner beinhalten. |
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Header Elemente |
|
| Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) |
elgabbr-dataelement-387 |
|
|
|
|
Der „Rechtliche Unterzeichner“ oder Hauptunterzeichner ist jene Person, welche für das Dokument aus rechtlicher Sicht die Verantwortung übernimmt. Es muss organisatorisch sichergestellt werden, dass die Person, die als rechtlicher Unterzeichner eingetragen wird, über die entsprechende Berechtigung verfügt.
Grundsätzlich MUSS der Hauptunterzeichner angegeben werden, in bestimmten Fällen kann dies aber unterbleiben. Diese Fälle sind in den jeweiligen speziellen Leitfaden entsprechend angegeben.
- Multidisziplinäre Befunde: Der CDA-Standard in Release 2.0 erlaubt nur die Angabe eines legalAuthenticator-Elements, es können jedoch beliebig viele (Mit-) Unterzeichner angegeben werden.
Wenn kein eindeutiger Hauptunterzeichner ermittelt werden kann (z.B. bei multidisziplinären Befunden, die von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen verantwortet werden), kann die Angabe des Hauptunterzeichners entfallen, wenn mindestens zwei Mitunterzeichner angegeben werden.
- Automatisch erstellte Befunde: Bei Dokumenten, die von „Geräten“ erstellt wurden (wenn der Inhalt durch einen Algorithmus erzeugt und nicht von einer natürlichen Person freigegeben wurde), entfällt die Angabe aller Unterzeichner.
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Weitere Unterzeichner |
elgabbr-dataelement(v2)-28 |
| Weitere Beiteiligte |
elgabbr-dataelement-235 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Header Elemente |
|
| Fachlicher Ansprechpartner |
elgabbr-dataelement(v2)-30 |
|
|
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|
Der fachliche Ansprechpartner ist jene Kontaktperson oder –stelle, welche zur Kontaktaufnahme für fachliche Auskünfte zum betreffenden Dokument veröffentlicht wird. Diese Maßnahme dient zur Kanalisierung und Vereinheitlichung der Kommunikationsschiene zwischen dem Erzeuger und dem Empfänger der Dokumentation, beispielsweise für Rückfragen oder Einholung weiterer fachlicher Informationen.
Die Angabe dieses Elements ist grundsätzlich optional, wobei in den speziellen Leitfäden eine verpflichtende Angabe spezifiziert sein kann. Bei Verwendung sollen möglichst präzise Kontaktdaten angegeben werden. Es obliegt der dokumenterzeugenden Organisation zu entscheiden, welchen Ansprechpartner sie veröffentlicht.
Der fachliche Ansprechpartner soll auch angegeben werden, wenn er mit dem Rechtlichen Unterzeichner oder Verfasser / Autor übereinstimmt.
|
|
|
|
- Wird im Referenz-Stylesheet speziell in einer Box angezeigt: "Für Fragen kontaktieren Sie bitte ..."
|
draft |
|
|
Group |
Weitere Beiteiligte |
|
| Adresse |
elgabbr-dataelement-236 |
|
|
|
|
Adresse der Person (Subelemente: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
Qualifier zur Bezeichnung der Art der Adresse: Wohnadresse, Arbeitsadresse, Pflege, Temporär...)
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Fachlicher Ansprechpartner |
elgabbr-dataelement-176 |
| Kontaktdaten |
elgabbr-dataelement-237 |
|
|
|
|
Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...) |
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Fachlicher Ansprechpartner |
elgabbr-dataelement-188 |
| Name |
elgabbr-dataelement-238 |
|
|
|
|
Name der Person
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Fachlicher Ansprechpartner |
elgabbr-dataelement(v2)-10 |
| Organisation |
elgabbr-dataelement-379 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Fachlicher Ansprechpartner |
elgabbr-dataelement-172 |
| Zuweisender (Einweisender Arzt, Zuweisender Arzt, Überweisender Arzt, Auftraggeber) |
elgabbr-dataelement(v2)-31 |
|
|
|
|
Der Arzt, der den aktuellen Patientenkontakt ausgelöst hat. Das kann in Form einer Überweisung, Zuweisung, Einweisung oder als Auftrag erfolgen.
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Weitere Beiteiligte |
|
| ID des Zuweisers |
elgabbr-dataelement-242 |
Identifier |
|
|
|
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Zuweisender |
|
| Adresse |
elgabbr-dataelement-239 |
|
|
|
|
Adresse der Person (Subelemente: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
Qualifier zur Bezeichnung der Art der Adresse: Wohnadresse, Arbeitsadresse, Pflege, Temporär...)
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Zuweisender |
elgabbr-dataelement-176 |
| Kontaktdaten |
elgabbr-dataelement-240 |
|
|
|
|
Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...) |
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Zuweisender |
elgabbr-dataelement-188 |
| Name |
elgabbr-dataelement-241 |
|
|
|
|
Name der Person
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Zuweisender |
elgabbr-dataelement(v2)-10 |
| Organisation |
elgabbr-dataelement-243 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Zuweisender |
elgabbr-dataelement-172 |
| Hausarzt |
elgabbr-dataelement(v2)-32 |
|
|
|
|
Arzt, den der Patient als "Hausarzt" angegeben hat.
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Weitere Beiteiligte |
|
| ID des Hausarztes |
elgabbr-dataelement-244 |
Identifier |
|
|
|
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Hausarzt |
|
| Name |
elgabbr-dataelement-245 |
|
|
|
|
Name der Person
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Hausarzt |
elgabbr-dataelement(v2)-10 |
| Kontaktdaten |
elgabbr-dataelement-246 |
|
|
|
|
Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...) |
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Hausarzt |
elgabbr-dataelement-188 |
| Adresse |
elgabbr-dataelement-247 |
|
|
|
|
Adresse der Person (Subelemente: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
Qualifier zur Bezeichnung der Art der Adresse: Wohnadresse, Arbeitsadresse, Pflege, Temporär...)
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Hausarzt |
elgabbr-dataelement-176 |
| Notfall-Kontakt (Auskunftsberechtigte Person, Vertrauensperson) |
elgabbr-dataelement(v2)-33 |
|
|
|
|
Der Notfall-Kontakt entspricht in Österreich der „Auskunftsberechtigten Person“ (oder auch „Vertrauensperson“). |
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Weitere Beiteiligte |
|
| Zeitraum der Verfügbarkeit - ab |
elgabbr-dataelement-253 |
Date/time |
|
|
|
Zeitraum, in dem der angegebene Kontakt den Notfall-Kontakt darstellt.
Wird nur angegeben, wenn der Kontakt bereits absehbar nur in einem eingeschränkten Zeitraum zur Verfügung steht.
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Notfall-Kontakt |
|
| Zeitraum der Verfügbarkeit - bis |
elgabbr-dataelement-335 |
Date/time |
- Timestamp precision: at least day (DD), month (MM) and year (YYYY)
|
|
|
Zeitraum, in dem der angegebene Kontakt den Notfall-Kontakt darstellt.
Wird nur angegeben, wenn der Kontakt bereits absehbar nur in einem eingeschränkten Zeitraum zur Verfügung steht.
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Notfall-Kontakt |
|
| Verwandtschaftsverhältnis |
elgabbr-dataelement-248 |
Code |
|
|
|
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Notfall-Kontakt |
|
| Adresse |
elgabbr-dataelement-249 |
|
|
|
|
Adresse der Person (Subelemente: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
Qualifier zur Bezeichnung der Art der Adresse: Wohnadresse, Arbeitsadresse, Pflege, Temporär...)
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Notfall-Kontakt |
elgabbr-dataelement-176 |
| Kontaktdaten |
elgabbr-dataelement-250 |
|
|
|
|
Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...) |
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Notfall-Kontakt |
elgabbr-dataelement-188 |
| Name |
elgabbr-dataelement-251 |
|
|
|
|
Name der Person
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Notfall-Kontakt |
elgabbr-dataelement(v2)-10 |
| Organisation |
elgabbr-dataelement-252 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Notfall-Kontakt |
elgabbr-dataelement-172 |
| Angehörige |
elgabbr-dataelement(v2)-34 |
|
|
|
|
Als Angehörige sind in Österreich jene Personen anzusehen, welche in einem Verwandtschaftsverhältnis zum Patienten stehen, aber nicht unter die Gruppe der „Auskunftsberechtig-ten Personen“ fallen
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Weitere Beiteiligte |
|
| Verwandtschaftsverhältnis |
elgabbr-dataelement-254 |
Code |
|
|
|
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Angehörige |
elgabbr-dataelement-248 |
| Adresse |
elgabbr-dataelement-255 |
|
|
|
|
Adresse der Person (Subelemente: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
Qualifier zur Bezeichnung der Art der Adresse: Wohnadresse, Arbeitsadresse, Pflege, Temporär...)
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Angehörige |
elgabbr-dataelement-176 |
| Kontaktdaten |
elgabbr-dataelement-256 |
|
|
|
|
Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...) |
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Angehörige |
elgabbr-dataelement-188 |
| Name |
elgabbr-dataelement-257 |
|
|
|
|
Name der Person
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Angehörige |
elgabbr-dataelement(v2)-10 |
| Organisation |
elgabbr-dataelement-258 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Angehörige |
elgabbr-dataelement-172 |
| Versicherter/Versicherung |
elgabbr-dataelement(v2)-35 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Weitere Beiteiligte |
|
| Versicherungszeitraum - ab |
elgabbr-dataelement-259 |
Date/time |
|
|
|
Gültigkeitszeitraum der Versicherungspolizze |
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Versicherter/Versicherung |
|
| Versicherungszeitraum - bis |
elgabbr-dataelement-334 |
Date/time |
- Timestamp precision: at least day (DD), month (MM) and year (YYYY)
|
|
|
Gültigkeitszeitraum der Versicherungspolizze
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Versicherter/Versicherung |
|
| Versicherungsnummer |
elgabbr-dataelement-260 |
Identifier |
|
|
|
Sozialversicherungsnummer des Patienten oder der Person, bei der der Patient mitversichert ist
Es gibt Fälle, in denen der Patient keine Sozialversicherungsnummer hat (z.B. er ist Ausländer) oder diese vorhanden, aber unbekannt ist.
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Versicherter/Versicherung |
|
| Versicherungsverhältnis |
elgabbr-dataelement-261 |
Code |
|
|
|
Versicherungsverhältnis codiert (z.B. Patient ist Selbstversichert, Patient ist Mitversichert)
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Versicherter/Versicherung |
|
| Adresse |
elgabbr-dataelement-262 |
|
|
|
|
Adresse der Person (Subelemente: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
Qualifier zur Bezeichnung der Art der Adresse: Wohnadresse, Arbeitsadresse, Pflege, Temporär...)
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Versicherter/Versicherung |
elgabbr-dataelement-176 |
| Kontaktdaten |
elgabbr-dataelement-263 |
|
|
|
|
Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...) |
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Versicherter/Versicherung |
elgabbr-dataelement-188 |
| Name |
elgabbr-dataelement-264 |
|
|
|
|
Name der Person
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Versicherter/Versicherung |
elgabbr-dataelement(v2)-10 |
| Versicherungsgesellschaft |
elgabbr-dataelement-266 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Versicherter/Versicherung |
|
| Organisation |
elgabbr-dataelement-380 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Versicherungsgesellschaft |
elgabbr-dataelement-172 |
| Betreuende Organisation |
elgabbr-dataelement-271 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Weitere Beiteiligte |
|
| ID der Organisation |
elgabbr-dataelement-272 |
Identifier |
|
|
|
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Betreuende Organisation |
elgabbr-dataelement-173 |
| Name der Organisation |
elgabbr-dataelement-273 |
String |
|
|
|
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Betreuende Organisation |
elgabbr-dataelement-174 |
| Telekom |
elgabbr-dataelement-274 |
String |
|
|
|
Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...)
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Betreuende Organisation |
elgabbr-dataelement-175 |
| Adresse |
elgabbr-dataelement-275 |
|
|
|
|
Adresse der Person (Subelemente: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
Qualifier zur Bezeichnung der Art der Adresse: Wohnadresse, Arbeitsadresse, Pflege, Temporär...)
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Betreuende Organisation |
elgabbr-dataelement-197 |
| Weitere Behandler |
elgabbr-dataelement-328 |
|
|
|
|
Über dieses Element können weitere an der medizinischen Behandlung maßgeblich beteiligte Personen angegeben werden. Das können Ärzte aus der gleichen oder einer anderen Abteilung sein, weiters niedergelassene behandelnde Ärzte (z.B. der behandelnde Internist oder Kinderarzt) aber auch nicht-ärztliche Behandler, wie z.B. Psychologen.
Die Angabe dieses Elements ist grundsätzlich optional, wobei in den speziellen Leitfäden eine verpflichtende Angabe spezifiziert sein kann. Bei Verwendung sollen möglichst präzise Kontaktdaten angegebenwerden.
Es obliegt der dokumenterzeugenden Organisation zu entscheiden, welche weitere Behandler sie veröffentlicht.
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Header Elemente |
|
| Fachrichtung |
elgabbr-dataelement(v2)-53 |
Code |
|
<functionCode code=" 130 " displayName=" Facharzt für Neurologie " codeSystem=" 1.2.40.0.34.5.160 " codeSystemName=" ELGA_Fachaerzte "/> |
|
Fachrichtung des Behandlers ("Funktionscode"), z.B: „Facharzt für Neurologie“
Eigene Codes und Bezeichnungen dürfen verwendet werden.
Vorgeschlagene Werte gemäß Value Set „ELGA_AuthorSpeciality“ |
|
|
|
- Value Set 1.2.40.0.34.10.6ELGA_AuthorSpeciality
|
draft |
|
|
Item |
Weitere Behandler |
|
| Adresse |
elgabbr-dataelement-381 |
|
|
|
|
Adresse der Person (Subelemente: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
Qualifier zur Bezeichnung der Art der Adresse: Wohnadresse, Arbeitsadresse, Pflege, Temporär...)
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Weitere Behandler |
elgabbr-dataelement-176 |
| Kontaktdaten |
elgabbr-dataelement-382 |
|
|
|
|
Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...) |
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Weitere Behandler |
elgabbr-dataelement-188 |
| Name |
elgabbr-dataelement-383 |
|
|
|
|
Name der Person
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Weitere Behandler |
elgabbr-dataelement(v2)-10 |
| Organisation |
elgabbr-dataelement-279 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Weitere Behandler |
elgabbr-dataelement-172 |
| Auftrag |
elgabbr-dataelement(v2)-38 |
|
|
|
|
Bezug zum zugrundeliegenden Auftrag des Auftraggebers. Dies kann zum Beispiel eine Auftrags- oder Anforderungsnummer sein. Das Element erlaubt genau ein order Unterelement.
|
Allgemeiner Leitfaden |
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Header Elemente |
|
| ID (Auftragsnummer, Anforderungsnummer) |
elgabbr-dataelement(v2)-54 |
Identifier |
|
|
|
Element zur dokumentation der zugrunde liegenden Auftragsnummer
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Auftrag |
|
| Gesundheitsdienstleistung (serviceEvent) |
elgabbr-dataelement(v2)-39 |
|
|
|
|
Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung
Mit diesem Element wird die eigentliche Gesundheitsdienstleistung repräsentiert, die in dem Dokument dokumentiert wird (z. B. eine Koloskopie, Appendektomie, etc.).
Dies steht in engem Zusammenhang mit dem Dokumententyp und darf daher nicht im Widerspruch zum Dokumententyp stehen.
Weiters kann der Zeitpunkt/Zeitraum der Gesundheitsdienstleistung angegeben werden.
Da diese Informationen in die Registry (XDS-Metadaten) übernommen werden, ergeben sich folgende Implikationen:
- Die serviceEvents sind die einzigen (rein) medizinischen Informationen zum Dokument im Dokumentenregister
- Können daher als Such-/Filterkriterium verwendet werden
- Scheinen ggf. in den Ergebnissen der Suchabfragen auf
- Sollen eine wertvolle Information sein (für den Behandler!)
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Header Elemente |
|
| Code (Leistungscode) |
elgabbr-dataelement(v2)-55 |
Code |
|
|
|
Code der Gesundheitsdienstleistung.
Das Value Set der möglichen Codes wird pro Dokumentenklasse / -Typ angegeben.
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Gesundheitsdienstleistung |
|
| Durchführende Entität |
elgabbr-dataelement-281 |
|
|
|
|
Durchführende Entität(en) der Gesundheitsdienstleistung.
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Gesundheitsdienstleistung |
|
| Zeitpunkt Beginn |
elgabbr-dataelement-332 |
Date/time |
- Timestamp precision: at least day (DD), month (MM) and year (YYYY)
|
|
|
Zeitpunkt, an dem der der Performer die Gesundheitsdienstleistung beginnt.
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Durchführende Entität |
|
| Zeitpunkt Ende |
elgabbr-dataelement-333 |
Date/time |
- Timestamp precision: at least day (DD), month (MM) and year (YYYY)
|
|
|
Zeitpunkt, an dem der der Performer die Gesundheitsdienstleistung beendet. |
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Durchführende Entität |
|
| Person |
elgabbr-dataelement-330 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Durchführende Entität |
elgabbr-dataelement-286 |
| Organisation |
elgabbr-dataelement-331 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Durchführende Entität |
elgabbr-dataelement-172 |
| Leistungszeitraum - von (ServiceStartTime) |
elgabbr-dataelement(v2)-56 |
Date/time |
- Timestamp precision: at least day (DD), month (MM) and year (YYYY)
|
|
|
Beginn der Gesundheitsdienstleistung.
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Gesundheitsdienstleistung |
|
| Leistungszeitraum - bis (ServiceStopTime) |
elgabbr-dataelement(v2)-57 |
Date/time |
- Timestamp precision: at least day (DD), month (MM) and year (YYYY)
|
|
|
Ende der Gesundheitsdienstleistung.
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Gesundheitsdienstleistung |
|
| Bezug zu vorgehenden Dokumenten |
elgabbr-dataelement-336 |
Identifier |
|
|
|
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Header Elemente |
|
| Patientenkontakt (Aufnahme) |
elgabbr-dataelement(v2)-40 |
|
|
|
|
Informationen zur Aufnahme, zum Fall oder zum Behandlungskontakt.
Wenn die Dokumentation ein Entlass- oder Verlegungsdokument ist, muss die Information in dieser Klasse mitgegeben werden, inklusive der Dauer des Aufenthalts (hier: nicht nur stationäre Aufenthalte, sondern auch Patientenkontakt in der Praxis eines Niedergelassenen beispielsweise) und der Einrichtung, wo der Patientenaufenthalt stattfand.
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Header Elemente |
|
| ID (Aufenthaltszahl, Fallnummer, Aufenthaltsnummer) |
elgabbr-dataelement(v2)-58 |
Identifier |
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<id root="1.2.40.0.34.99.111.1.4" extension="Az123456" assigningAuthorityName ="Amadeus Spital" /> |
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Identifikation des Aufenthalts
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draft |
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Item |
Patientenkontakt |
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| Codierung des Patientenkontakts |
elgabbr-dataelement-390 |
Code |
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Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_ActEncounterCode“
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draft |
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Item |
Patientenkontakt |
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| Beginn des Patientenkontaktes (Aufnahmedatum) |
elgabbr-dataelement(v2)-60 |
Date/time |
- Timestamp precision: at least day (DD), month (MM) and year (YYYY)
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Beginn des Patientenkontaktes |
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draft |
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Item |
Patientenkontakt |
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| Ende des Patientenkontaktes (Entlassungsdatum) |
elgabbr-dataelement(v2)-61 |
Date/time |
- Timestamp precision: at least day (DD), month (MM) and year (YYYY)
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Ende des Patientenkontaktes |
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draft |
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Item |
Patientenkontakt |
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| Art des Aufenthalts (Fallart) |
elgabbr-dataelement(v2)-59 |
Code |
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Art des Patientenkontakts, zB Stationäre Aufnahme, Ambulanter Kontakt, Tagesklinische Aufnahme, ...
Zulässige Werte gemäß Value Set „ELGA_ActEncounterCode“
Zugelassene nullFlavor: UNK
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draft |
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Item |
Patientenkontakt |
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| Verantwortliche Person |
elgabbr-dataelement(v2)-62 |
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Die verantwortliche Person für den Patientenkontakt
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draft |
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Group |
Patientenkontakt |
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| Verantwortliche Organisation |
elgabbr-dataelement(v2)-63 |
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Die Organisation, in deren Verantwortungsbereich der Patientenkontakt stattfand (z.B.: die entlassende Krankenanstalt mit Abteilung) |
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draft |
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Group |
Patientenkontakt |
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| Brieftext (Anrede) |
elgabbr-dataelement(v2)-3 |
Text |
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Ein am Anfang des Briefes formulierter Freitext für eine Anrede oder Begrüßung. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT.
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draft |
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Item |
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| Logo (Brieflogo, Signet) |
elgabbr-dataelement(v2)-2 |
Binary |
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Logo, das die erstellende Organisation repräsentiert. Typischerweise erscheint das Logo rechts oben im Kopfteil des Dokumentes.
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draft |
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Item |
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| Konsultations- oder Überweisungsgrund (Überweisungsgrund, Beratungsanlass, Anlass des Besuches) |
elgabbr-dataelement(v2)-44 |
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Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung (z.B. Behandlung). Enthält eine kurze narrative Beschreibung des Hauptsymptoms des Patienten (eigene Beschreibung des Patienten) und/oder den Grund für den Patientenbesuch (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters). Weiters kann angegeben werden, ob der Kontakt geplant oder ungeplant zustande gekommen ist.
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- Beispiele: „Thoraxschmerz“, „Atemnot“, „Kopfweh“Gutes Beispiel: „Allergietest und Therapieeinleitung erbeten“Schlechtes Beispiel: „Fachärztliche Abklärung erbeten“46239-0, „Chief complaint+Reason for visit“Codierung: ICPC2 hier zulassen, Struktur wie IPS Problem Concern Entry1.2.40.0.34.11.14.2.3
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draft |
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Group |
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| Problem |
elgabbr-dataelement-364 |
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draft |
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Group |
Konsultations- oder Überweisungsgrund |
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| Probleme nicht bekannt (keine Angabe) (History of problems not known) |
elgabbr-dataelement-365 |
Code |
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Es kann keine Angabe über Probleme gemacht werden
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draft |
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Item |
Problem |
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| Kein bekanntes Problem (No known problems) |
elgabbr-dataelement-366 |
Code |
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Kennzeichen, dass kein relevantes Problem vorliegt
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draft |
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|
Item |
Problem |
|
| Auftreten (Onset Date, Datum der Entstehung) |
elgabbr-dataelement-367 |
Date |
- Timestamp precision: at least day (DD), month (MM) and year (YYYY)
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|
Datum der ersten Beobachtung des Problems
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draft |
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Item |
Problem |
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| Enddatum (Enddate) |
elgabbr-dataelement-368 |
Date |
- Timestamp precision: at least day (DD), month (MM) and year (YYYY)
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|
|
Ende des Auftretens des Problems
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draft |
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Item |
Problem |
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| Problem codiert (Problem Code) |
elgabbr-dataelement-369 |
Code |
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Code, der das Problem, en Zustand oder die Diagnose identifiziert
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- ICD-10ICPC2"lokale Codes" (nur codierte Werte sind zugelassen, daher sind "lokale technische Identifikatoren" erlaubt)
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draft |
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Item |
Problem |
|
| Status des Problems (Problem Status) |
elgabbr-dataelement-370 |
Code |
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Aktueller Status des Problems, des Zustandes oder der Diagnose: "Aktiv", "Zustand nach", "in Remission", "beseitigt/geheilt"
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|
- (wie IPSConditionStatusCode)
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draft |
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Item |
Problem |
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| Gewissheit (Certainty, Diagnosesicherheit) |
elgabbr-dataelement-371 |
Code |
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|
Gewissheit des Problems oder der Diagnose ("Verdacht auf", "Ausgeschlossen", "Nachgewiesen", ...)
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|
- Siehe IPSConditionVerificationStatus
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draft |
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Item |
Problem |
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| Schweregrad (Severity) |
elgabbr-dataelement-372 |
Code |
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|
Schweregrad des Problems. Die Angabe erfolgt subjektiv durch den behandelnden Arzt. (gering, mäßig, schwer)
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draft |
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Item |
Problem |
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| Anamnese (Aktuelle Anamnese) |
elgabbr-dataelement(v2)-45 |
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Die Anamnese enthält die professionelle Erfragung von potenziell medizinisch relevanten Informationen durch Fachpersonal (z.B. einen Arzt) basierend auf den Aussagen des Patienten (Eigenanamnese) oder einer dritten Person (Fremdanamnese) zum aktuellen Konsultationsanlass. Die Anamnese kann sich in mehrere Abschnitte gliedern, z.B.
- biografische Anamnese, allgemeine Anamnese,
- vegetative Anamnese,
- Ernährungsanamnese,
- Suchtanamnese,
- psychosoziale Anamnese,
- Sexualanamnese,
- Familienanamnese
- Sozialanamnese
- Fachspezifische Anamnese
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- Nur Freitext.Gutes Beispiel: „Thoraxschmerzen bei leichter Belastung seit zwei Wochen. Vorherige Herzprobleme bekannt.“Schlechtes Beispiel: Kopie sämtlicher VordiagnosenLOINC: 10164-2, „History of present illness“OID 1.2.40.0.34.11.14.2.6
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draft |
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Group |
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| Schwangerschaften (Pregnancy history) |
elgabbr-dataelement-345 |
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Vergangene Schwangerschaften, Geburten und Abortus sowie aktuelle Schwangerschaft und erwarteter Geburtstermin.
Optionale Sektion, MUSS codiert angegeben werden
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draft |
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Group |
Anamnese |
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| Medizinische Geräte & Implantate |
elgabbr-dataelement-351 |
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Diese Sektion enthält Informationen über intra- und extrakorporale Medizinprodukte oder Medizingeräte, von denen der Gesundheitszustand des Patienten zur Zeit direkt abhängig ist. Das umfasst z.B. Implantate, Prothesen, Pumpen, Herzschrittmacher etc. von denen ein GDA Kenntnis haben soll.
Es werden nur aktuell benötigte Medizinprodukte oder Medizingeräte mit dem Zeitpunkt, seit dem es benötigt wird, angegeben. Heilbehelfe wie Gehhilfen, Rollstuhl etc sind nicht notwendigerweise anzuführen.
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draft |
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Group |
Anamnese |
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| Beeinträchtigungen (Autonomie, Invalitität, Besondere Herausforderungen, Autonomy and Invalidity, Functional status) |
elgabbr-dataelement-347 |
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Informationen über dauernde Beeinträchtigung der körperlichen und/oder geistigen Leistungsfähigkeit, Art und Grad von Behinderungen.
Beispiele: Taubheit links, Beeinträchtigung der körperlichen Mobilität (kann nur kurze Strecken zurücklegen)
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draft |
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Group |
Anamnese |
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| Impfungen (Immunizations) |
elgabbr-dataelement-348 |
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Diese Sektion enthält eine Beschreibung der Impfungen, die dem Patienten bisher verabreicht wurden.
Eine automatische Übernahme aus dem eImpfpass ist angedacht.
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- Die Inhalte sollen codiert vorliegen.
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draft |
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Group |
Anamnese |
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| Lebensstil (Social History) |
elgabbr-dataelement-349 |
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Informationen zu Lebensstil-Faktoren wie Alkohol und Nikotin |
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- epSOS hat noch Angaben zu : Ernährung, Toxic Exposure, Drug misuse, HealthRelatedBehaviour
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draft |
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Group |
Anamnese |
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| Willenserklärungen (Patientenverfügungen) |
elgabbr-dataelement-350 |
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Diese Sektion enthält Hinweise auf Willenserklärungen des Patienten wie Patientenverfügung, Transplantationswiderspruch, Vorsorgevollmacht
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|
draft |
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Group |
Anamnese |
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| Gesundheitsprobleme (Diagnose, Behandlungsanlass) |
elgabbr-dataelement(v2)-64 |
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|
Gesundheitsproblem, Behandlungsanlass, Diagnose,
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|
draft |
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|
Group |
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| Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme (Frühere Erkrankungen) |
elgabbr-dataelement(v2)-77 |
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Relevante vorbestehende Erkrankungen und Gesundheitsprobleme. Die Relevanz wird vom dokumentierenden GDA bestimmt. |
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|
- Alle Einträge sind strukturiert anzugeben und optional zu codieren.
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draft |
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Group |
Gesundheitsprobleme |
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| Probleme und Diagnosen |
elgabbr-dataelement(v2)-67 |
|
|
|
|
Liste von einzelnen Diagnosen
Codierung frei, z.B. ICD-10, ICPC2, SNOMED CT, ...
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draft |
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Group |
Gesundheitsprobleme |
|
| Diagnose-Code |
elgabbr-dataelement(v2)-68 |
Code |
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|
Grundsätzlich sind alle Terminologien zugelassen
- ICD-10
- ICPC2
- SNOMED CT
- ...
|
|
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|
draft |
|
|
Item |
Probleme und Diagnosen |
|
| Keine bekannten Probleme (No known problems) |
elgabbr-dataelement-123 |
Code |
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|
Codierte Angabe von "keine bekannten Probleme" - der Patient hat keine Probleme oder Diagnosen.
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|
draft |
|
|
Item |
Probleme und Diagnosen |
|
| Datum des Auftretens (Onset Date) |
elgabbr-dataelement-124 |
Date |
- Timestamp precision: at least day (DD), month (MM) and year (YYYY)
|
|
|
Datum des ersten bekannten Auftretens des Problems
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|
draft |
|
|
Item |
Probleme und Diagnosen |
|
| Ende des Auftretens |
elgabbr-dataelement-125 |
Date/time |
- Timestamp precision: at least day (DD), month (MM) and year (YYYY)
|
|
|
Datum, seit dem das Problem nicht mehr auftritt
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|
draft |
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|
Item |
Probleme und Diagnosen |
|
| Problemstatus (Problem status) |
elgabbr-dataelement-130 |
Code |
|
|
|
Aktiv (gut/schlecht eingestellt, Wiederauftreten, Rückfall, ...) Inaktiv (Geheilt, tritt nicht mehr auf, in Besserung, ...)
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|
|
|
- Value Set IPSConditionStatusCodehttp://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--hl7ips-?id=2.16.840.1.113883.11.22.24&effectiveDate=2017-05-02T00:00:00
|
draft |
|
|
Item |
Probleme und Diagnosen |
elgabbr-dataelement-126 |
| Entlassungsdiagnose |
elgabbr-dataelement(v2)-65 |
|
|
|
|
Entlassungsdiagnose (typischerweise bei stationären Patienten)
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|
draft |
|
|
Group |
Gesundheitsprobleme |
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| ICD-10 Diagnose |
elgabbr-dataelement(v2)-66 |
Code |
|
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|
draft |
|
|
Item |
Entlassungsdiagnose |
|
| Allergien und Intoleranzen (Überempfindlichkeiten, Unverträglichkeiten) |
elgabbr-dataelement(v2)-69 |
|
|
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|
Diese Sektion enthält relevante Allergien oder Intoleranzen des Patienten. Angegeben werden die Art der Reaktion (Hautausschlag, Anaphylaxie, Erbrechen,...), vorzugsweise die auslösende Substanz, die Kritikalität sowie eine Angabe, wie gesichert die Information ist. Grundsätzlich sollen nur relevante Allergien und Intoleranzen angeführt werden. Wenn keine relevanten Allergien oder Intoleranzen vorliegen oder keine Information verfügbar ist, soll das klar erkennbar dokumentiert werden. Nicht relevante Intoleranzen oder Allergien sollen nicht angegeben werden.
Alle enthaltenen Informationen MÜSSEN auch maschinenlesbar verfügbar sein, wenn keine Informationen vorliegen, ist das ebenfalls mit einem Code auszudrücken.
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|
- Gutes Beispiel: „“ (codierte Angabe)Schlechtes Beispiel: „Heuschnupfen“Alle Einträge sind strukturiert anzugeben und optional zu codieren48765-2 = "Allergies and adverse reactions Document"
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draft |
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|
Group |
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|
| Liste der Allergien und Intoleranzen |
elgabbr-dataelement(v2)-71 |
|
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|
Codierte Angaben entsprechend International Patient Summary
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draft |
|
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Group |
Allergien und Intoleranzen |
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| Allergie oder Intoleranz |
elgabbr-dataelement(v2)-73 |
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|
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|
|
draft |
|
|
Group |
Liste der Allergien und Intoleranzen |
|
| Keine bekannte Allergie oder Intoleranz |
elgabbr-dataelement(v2)-75 |
Code |
|
|
|
- No known allergies or intolerances (No known propensity to adverse reactions)
- No known allergies
- No known intolerances
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|
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|
|
draft |
|
|
Item |
Allergie oder Intoleranz |
|
| Allergen |
elgabbr-dataelement(v2)-74 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Allergie oder Intoleranz |
|
| Code |
elgabbr-dataelement(v2)-76 |
Code |
|
|
|
Code der Allergie- der Intoleranz-auslösenden Substanz
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|
|
|
- Codeliste aus SNOMED CT - 2.16.840.1.113883.11.22.11 Adverse Reaction Agents https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--hl7ips-?id=2.16.840.1.113883.11.22.11&effectiveDate=2017-03-29T00:00:00Descendants of 410942007 Drug or medicament (substance)116273005 Dietary substance (substance)406455002 Allergen class (substance)420111002 Contact metal agent (substance)373873005 Pharmaceutical / biologic product (product)
|
draft |
|
|
Item |
Allergen |
|
| Reaktionen (Manifestationen) |
elgabbr-dataelement-109 |
|
|
|
|
@code aus value set 2.16.840.1.113883.11.22.3Allergy Reaction
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Group |
Allergie oder Intoleranz |
|
| Schweregrad (Severity) |
elgabbr-dataelement-111 |
Code |
|
|
- Gering (Mild)
- Mäßig (Moderate)
- Schwer (Severe)
|
Schweregrad des Problems
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Reaktionen |
elgabbr-dataelement-110 |
| Problemstatus (Problem status) |
elgabbr-dataelement-113 |
Code |
|
|
|
Aktiv (gut/schlecht eingestellt, Wiederauftreten, Rückfall, ...) Inaktiv (Geheilt, tritt nicht mehr auf, in Besserung, ...)
|
|
|
|
- Value Set IPSConditionStatusCodehttp://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--hl7ips-?id=2.16.840.1.113883.11.22.24&effectiveDate=2017-05-02T00:00:00
|
draft |
|
|
Item |
Allergie oder Intoleranz |
elgabbr-dataelement-126 |
| Gefährlichkeit (Kritikalität) |
elgabbr-dataelement-129 |
Code |
|
|
- Kritisch (Sehr kritisch, high criticality)
- Nicht kritisch (Wenig kritisch, low criticality)
- Unklar (unable to assess criticality)
|
Beschreibt die
Schwere des potentiellen Risikos für zukünftige lebensbedrohliche Wirkungen bei Exposition zur Substanz, von der bekannt
ist, dass sie beim Patienten eine (allergische) Reaktion auslöst.
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Allergie oder Intoleranz |
elgabbr-dataelement-114 |
| Diagnosesicherheit (Certainty) |
elgabbr-dataelement-128 |
Code |
|
|
|
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Allergie oder Intoleranz |
elgabbr-dataelement-112 |
| Keine Information über Allergien oder Intoleranzen |
elgabbr-dataelement(v2)-72 |
Code |
|
|
|
Es sind keine Informationen über Allergien oder Intoleranzen verfügbar (nicht erfragt, unbekannt)
|
|
|
|
|
draft |
|
|
Item |
Liste der Allergien und Intoleranzen |
|
| Medikationsliste (Aktuelle Medikation) |
elgabbr-dataelement-120 |
|
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|
Zusammenfassung aktueller vorgeschriebenen Medikamente für einen Patienten zu einem bestimmten Zeitpunkt (wie am Ende eines Arztbesuches oder eines Krankenhausaufenthaltes), die dem Verfasser des Dokuments bekannt sind.
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- 56445-0
Medication summary Document
|
draft |
|
|
Group |
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| Bestehende Medikation (Bisherige Medikation, Laufende Medikation, Prämedikation) |
elgabbr-dataelement-121 |
|
|
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|
Die erhobene Angaben über die Medikation, die der Patient dauerhaft einnimmt bzw. derzeit eingenommen hat (damit ist also nicht der aktuelle Behandlungsvorschlag gemeint).
Die Quelle der Information soll angeführt werden, damit der Leser die Zuverlässigkeit der Information einschätzen kann. Beispiel: „Angabe des Patienten“ oder „Aus Vorsystem übernommen“
Vorgeschlagene Standard-Texte:
- „Keine bestehende Medikation“
- "Bestehende Medikation nicht erhoben oder nicht erhebbar"
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- Gutes Beispiel: Angabe wie bei empfohlener MedikationSchlechtes Beispiel: „drei Antihypertensiva“10160-0 "History of Medication use Narrative"1.2.40.0.34.11.14.2.7Codierung optional - wie im Patient Summary? Alternativ: Wie "Medikation bei Einweisung" im Entlassungsbrief Ärztlich
|
draft |
|
|
Group |
|
|
| Medikation bei Einweisung |
elgabbr-dataelement-131 |
|
|
|
|
Erhobene Medikation bei Aufnahme des Patienten.
Eine zwingende Voraussetzung der Verwendung dieser Sektion ist, dass die Quelle der Information angeführt wird, damit der Doku-mentempfänger die Qualität der Information einschätzen kann.
Beispiel: „Angabe des Patienten“ oder „Aus Vorsystem übernommen“.
Existiert keine Medikation, so wird dies als Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Keine Medikation“).
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|
|
- 42346-7 "Medications on admission (narrative)"
|
draft |
|
|
Group |
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|
| Empfohlene Medikation (Weitere Medikation) |
elgabbr-dataelement-122 |
|
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|
Die im Rahmen des Patientenkontakts empfohlene oder verschriebene Medikation. Kann auch die bestehende Medikation enthalten.
Beispiele:
- Diclofenac 50mg 1-0-0-0
- Betablocker
schleichend absetzen
- Zusätzlich
Betablocker xy
- „Keine Änderung der bisherigen
Medikation“ (Standardtext)
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|
- Entspricht strukturell Sektion "empfohlene Medikation" im Entlassungsbrief, mit anderem Section Code (statt 10183-2, „Hospital discharge medications“)75311-1
Discharge medications Narrative. (Medications that the patient is intended to take (or stop) after
discharge. This may also include a patient's prescription history and
indicate the source of the medication list, for example, from a pharmacy
system versus from the patient.)
|
draft |
|
|
Group |
|
|
| Befunde (Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse, Diagnose, Ergebnis) |
elgabbr-dataelement(v2)-46 |
|
|
|
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Medizinisch relevante, körperliche oder psychische Erscheinungen, Gegebenheiten, Veränderungen und Zustände eines Patienten, die durch Fachpersonal (Ärzte, anderes medizinisches Personal) im Rahmen der aktuellen Konsultation als Untersuchungsresultat erhoben werden.
https://de.wikipedia.org/wiki/Befund_(Medizin)
Mögliche Untersektionen:
- Körperliche Untersuchung
- Vitalparameter
- Fachspezifische Diagnostik
- Ausstehende Befunde
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|
|
- Gutes Beispiel: „38° Temperatur“SectionCode: unklar
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draft |
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Group |
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|
| Ausstehende Befunde (Ausständige Befunde) |
elgabbr-dataelement-133 |
|
|
|
|
Befunde, die im Laufe des aktuellen Patientenkontakts angefordert wurden und noch nicht vorliegen.
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|
draft |
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|
Group |
Befunde |
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| Körperliche Untersuchung (Ganzkörperuntersuchung) |
elgabbr-dataelement(v2)-47 |
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Die körperliche Untersuchung ist die unmittelbare Untersuchung eines Patienten mit den Sinnen des Arztes und einfachen Hilfsmitteln (z.B. Stethoskop). Es ist eine orientierende und grobe Untersuchung des gesamten Körpers beziehungsweise seiner Organsysteme.
Meist wird nach dem sogenannten IPPAF-Schema vorgegangen (Inspektion, Palpation, Perkussion, Auskultation, Funktionsprüfung)
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|
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|
draft |
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|
Group |
Befunde |
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| Vitalparameter |
elgabbr-dataelement(v2)-48 |
|
|
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|
Größe, Gewicht, Blutdruck, Puls,Temperatur, ...
Ergebnisse werden codiert angegeben
|
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|
|
draft |
|
|
Group |
Befunde |
|
| Fachspezifische Diagnostik |
elgabbr-dataelement(v2)-49 |
Text |
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|
Platzhalter - kann für medizinische Fächer spezialisiert werden
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draft |
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|
Item |
Befunde |
|
| Erhobene Befunde |
elgabbr-dataelement(v2)-50 |
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Mögliche Untersektionen:
- Ausstehende Befunde
- Auszüge aus erhobenen Befunden
- Operationsbericht
- Beigelegte erhobene Befunde
- Vitalparameter
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|
draft |
|
|
Group |
|
|
| Vorbefunde (Erhobene Befunde) |
elgabbr-dataelement-108 |
|
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Relevante Befunde, die im Rahmen von vorangegangenen Patientenkontakten von anderen GDA oder selbst erhoben wurden und als freitextliches Zitat (oder Beilage) angegeben werden.
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- 30954-2 "Relevant diagnostic tests/laboratory data Narrative" (in IPS: This section assembles relevant observation results obtained on the patient. These may be laboratory results, anatomic pathology results, radiology results or other imaging or clinical results. The optional author and informant elements are used when necessary to convey the provenance and authoring of the section content in case it is different from what is announced in the CDA header."
|
draft |
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|
Group |
|
|
| Dekurs (decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf) |
elgabbr-dataelement-118 |
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Freitextliche Beschreibung des Krankheits- oder Problemverlaufes |
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- Entsprechend LOINC 56825-3 Problem time coursehttps://s.details.loinc.org/LOINC/56825-3.html?sections=Comprehensive 1.2.40.0.34.11.14.2.8
|
draft |
|
|
Group |
|
|
| Zusammenfassende Beurteilung (aktuelle Diagnose, Ergebnis, Befundinterpretation) |
elgabbr-dataelement-132 |
|
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Zusammenfassende Gesamtschau und Beurteilung der erhobenen Befunde. Eine codierte Angabe der Diagnosen ist möglich.
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- Gutes Beispiel: „Die Zusammenschau von Anamnese und erhobenen Befunden spricht für ein inzipientes septisches Geschehen unklarer Ätiologie.“67781-5 "Summarization of encounter note Narrative" (besser weil Abschnitt)1.2.40.0.34.11.14.2.9
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Group |
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| Pflege |
elgabbr-dataelement-119 |
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Informationen von / für die Pflege
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- Entsprechend LOINC 27574-3 Skilled nursing treatment plan Progress note and attainment of
goals
(narrative)https://s.details.loinc.org/LOINC/27574-3.html?sections=Comprehensive
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draft |
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Group |
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| Lebensstil |
elgabbr-dataelement-134 |
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Informationen zu Lebensstil-Faktoren wie Alkohol und Nikotin
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Group |
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| Alkohol (Alkoholkonsum) |
elgabbr-dataelement-135 |
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Angaben zum Alkoholkonsum.
Erfassung
der normalerweise konsumierten Anzahl von Gläsern pro Tag. (Ein Glas
Alkohol entspricht 1 Seidl oder 1 kleinen Dose Bier, 1/8 Wein / Sekt,
oder 1 einfachen Schnaps) |
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- Codiert mit „Drinks/Tag“ (UCUM {drinks}/d oder {drinks}/wk)
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draft |
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Group |
Lebensstil |
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| Nikotin (Rauchen, Tabak) |
elgabbr-dataelement-136 |
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Angaben zum Rauchverhalten. |
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- Als Auswahlliste umsetzen, Vorschläge:Current every day smokerCurrent some day smokerFormer smokerNever smoker (Never Smoked)Smoker, current status unknownUnknown if ever smokedHeavy tobacco smokerLight tobacco smoker
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Group |
Lebensstil |
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| Durchgeführte Maßnahmen (Durchgeführte Eingriffe & Therapien) |
elgabbr-dataelement(v2)-51 |
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Im Rahmen des aktuellen Patientenkontakts durchgeführte Maßnahmen, z.B: verabreichte Medikation (incl. Impfung), therapeutische Maßnahmen, Eingriffe, sowie diagnostische Maßnahmen, die nicht unter „aktuelle Befunde“ einzureihen sind. Angabe als Freitext, tabellarische Darstellung empfohlen. Codierte Angabe möglich.
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- Beispiele: "FSME Impfung", "Infiltration", "Nävus-Excision li Oberschenkel KAL QZ525"Für ausführliche Operationsberichte soll später ein eigener Leitfaden erarbeitet werden.29554-3
Procedure Narrative - wie Entlassungsbrief https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Entlassungsbrief_(%C3%84rztlich)#Durchgef.C3.BChrte_Ma.C3.9Fnahmen
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Group |
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| Schwangerschaften |
elgabbr-dataelement-137 |
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Vergangene Schwangerschaften, Geburten und Abortus sowie aktuelle Schwangerschaft und erwarteter Geburtstermin. |
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- 10162-6 History of pregnancies
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Group |
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| Beeinträchtigungen (Autonomie, Invalitität, Besondere Herausforderungen) |
elgabbr-dataelement-138 |
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Informationen
über dauernde Beeinträchtigung der körperlichen und/oder geistigen
Leistungsfähigkeit, Art und Grad von Behinderungen. Freitextangabe, Codierung (ICF) möglich.
Beispiele: Taubheit links, Beeinträchtigung der körperlichen Mobilität (kann nur kurze Strecken zurücklegen) |
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- Freitext Codierung erlauben (ICF) 47420-5 Functional status assessment
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Group |
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| Medizinische Geräte und Implantate |
elgabbr-dataelement-139 |
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Diese Sektion enthält Informationen über intra- und extrakorporale Medizinprodukte oder Medizingeräte, von denen der Gesundheitszustand des Patienten zur Zeit direkt abhängig ist. Das umfasst z.B. Implantate, Prothesen, Pumpen, Herzschrittmacher etc. von denen ein GDA Kenntnis haben soll.Es werden nur aktuell benötigte Medizinprodukte oder Medizingeräte mit dem Zeitpunkt, seit dem es benötigt wird, angegeben. Heilbehelfe wie Gehhilfen, Rollstuhl etc sind nicht notwendigerweise anzuführen.
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- 46264-8 History of medical device use
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draft |
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Group |
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| Willenserklärungen |
elgabbr-dataelement-140 |
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Diese
Sektion enthält Hinweise auf Willenserklärungen des Patienten wie
Patientenverfügung, Transplantationswiderspruch, Vorsorgevollmacht |
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- Freitextliche Hinweise oder als Beilage42348-3, „Advance directives“- Allgemeiner Leitfaden
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draft |
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Group |
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| Impfungen |
elgabbr-dataelement-141 |
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Diese Sektion enthält eine Beschreibung der Impfungen, die dem Patienten bisher verabreicht wurden.
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- 11369-6 History of immunizations
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draft |
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Group |
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| Empfohlene Maßnahmen (Empfehlungen, Plan, Therapieempfehlung, Weiteres Procedere) |
elgabbr-dataelement(v2)-52 |
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Empfehlungen für die weitere Behandlung des Patienten z.B. Anordnungen zum Wundmanagement, physikalische Therapien, Diätanordnungen, Präventionsmaßnahmen, etc. als Freitext.
Exklusive Medikations-Empfehlungen
Sind keine Informationen vorhanden, so wird dies als Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Keine weiteren Maßnahmen“).
Mögliche Subsektionen:
- Termine, Kontrollen, Wiederbestellung
- Empfohlene Anordnungen Pflege
- Geplante Untersuchungen
- Konservative Therapie
- Chirurgische Therapie
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- Ähnlich wie Entlassungsbrief. https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Entlassungsbrief_(%C3%84rztlich)#Weitere_empfohlene_Ma.C3.9FnahmenCodierung zukünftig zulassen, derzeit nicht vorgesehen. 18776-5, „Treatment plan“
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draft |
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Group |
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| Weitere Informationen (Hinweise) |
elgabbr-dataelement-117 |
Count |
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Weitere freitextliche (nicht-medizinische) Informationen und Kontextinformationen für weitere Behandler
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- Beispiel: „Hat Rezept vergessen, bitte mitgeben“, Holt regelmäßig Medikamente für seine Frau ab"Entsprechend LOINC 86467-8 Report comment Narrative
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draft |
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Item |
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| Wichtige Hinweise (Alarminformation, Risiken) |
elgabbr-dataelement-116 |
String |
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Freitext für wichtige Hinweise oder Alarmhinwese für andere Behandler des Patienten.
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- Beispiele: „Sturzgefahr“, „Fremdaggressives Verhalten, Polizei wurde verständigt“Entsprechend LOINC 74018-3 Alert
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draft |
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Item |
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| Beilagen (Attachments) |
elgabbr-dataelement(v2)-41 |
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Sonstige beigelegte Dokumente, zB Messprotokolle.
Exklusive der Dokumente, die in „Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente“ angegeben werden. |
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draft |
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Group |
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| Abschließende Bemerkungen (Grußformel) |
elgabbr-dataelement(v2)-81 |
String |
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Ein am Ende des Briefes formulierter Freitext entsprechend einer Grußformel.
Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT.
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draft |
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Item |
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| Laborbefund |
elgabbr-dataelement-142 |
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Laborbefund - Abbildung wie ELGA CDA Laborbefund |
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draft |
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|
Group |
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| Bereich |
elgabbr-dataelement-143 |
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|
Laborbereich |
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draft |
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Group |
Laborbefund |
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| Gruppe |
elgabbr-dataelement-144 |
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Laborgruppe |
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draft |
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Group |
Bereich |
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| Laboruntersuchung (Laboranalyse, Laborwert) |
elgabbr-dataelement-145 |
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|
Einzelne Laboruntersuchung |
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draft |
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Group |
Gruppe |
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| ID |
elgabbr-dataelement-149 |
Identifier |
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|
Identifikator der Laboruntersuchung |
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|
draft |
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|
Item |
Laboruntersuchung |
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| Status |
elgabbr-dataelement-150 |
Code |
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|
Status der Laboruntersuchung (durchgeführt, offen, storniert) |
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draft |
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Item |
Laboruntersuchung |
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| Laborparameter |
elgabbr-dataelement-146 |
|
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|
|
Laborparameter |
|
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|
draft |
|
|
Group |
Laboruntersuchung |
|
| Code |
elgabbr-dataelement-147 |
Code |
|
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|
Code des Laborparameters (LOINC) |
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|
draft |
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Item |
Laborparameter |
|
| Bezeichnung |
elgabbr-dataelement-148 |
String |
|
|
|
Bezeichnung des Laborparameters |
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|
draft |
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|
Item |
Laborparameter |
|
| Zeitpunkt |
elgabbr-dataelement-151 |
Date/time |
- Timestamp precision: at least day (DD), month (MM) and year (YYYY)
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Relevanter Zeitpunkt der Laboruntersuchung: Zeitpunkt der Abnahme des Materials (zu der der Patient in einem bestimmten Zustand war)
Der Zeitpunkt der Messung ist für die laborinterne Dokumentation und Qualitätskontrolle wichtig, aber nicht für den Laborbefund und die Auswertung der Laboruntersuchung. |
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draft |
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Item |
Laboruntersuchung |
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| Messwert (Ergebnis) |
elgabbr-dataelement-152 |
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|
Wert der Analyse (meist numerisch, kann aber auch textuell sein) |
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|
draft |
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|
Group |
Laboruntersuchung |
|
| Wert |
elgabbr-dataelement-157 |
Decimal number |
|
|
|
Wert |
|
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|
|
draft |
|
|
Item |
Messwert |
|
| Einheit |
elgabbr-dataelement-158 |
String |
|
|
|
Einheit des Messwerts.
Muss in UCUM Notation angegeben werden |
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draft |
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|
Item |
Messwert |
|
| Referenzbereich (Normalbereich) |
elgabbr-dataelement-154 |
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|
Referenzbereich der Analyse.
Meist ein Intervall (numerische Analysen)
Mehrere Referenzbereiche sind möglich |
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draft |
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Group |
Laboruntersuchung |
|
| Interpretation (Bewertung) |
elgabbr-dataelement-153 |
Code |
|
+ |
|
Interpretations des Messwerts (Kennzeichen) |
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draft |
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|
Item |
Laboruntersuchung |
|
| Kommentar (Analysekommentar) |
elgabbr-dataelement-155 |
Text |
|
|
|
Kommentierung der Laboruntersuchung |
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draft |
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|
Item |
Laboruntersuchung |
|
| Externes Labor |
elgabbr-dataelement-156 |
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|
Kennzeichnung, wenn die Analyse nicht vom Labor durchgeführt wurde, das den Befund ausgibt. |
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draft |
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|
Group |
Laboruntersuchung |
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