Anrede |
teleneps-dataelement-7 |
Text |
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Item |
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Patient |
teleneps-dataelement-1 |
Collection of data |
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Item |
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Autor |
teleneps-dataelement-2 |
Collection of data |
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Item |
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Dokument-verwaltenden Einrichtung |
teleneps-dataelement-3 |
Collection of data |
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Item |
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Verantwortlicher Unterzeichner |
teleneps-dataelement-4 |
Collection of data |
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Item |
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Art der Versorgung (Art der Stellungnahme, Art der Betreuung, Art des Aufenthalts) |
teleneps-dataelement-5 |
Code |
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- stationär
- teil-stationär
- ambulant
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Angabe zur Art der Versorgung bzw. der Stellungnahme |
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draft |
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Item |
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Vertraulichkeit (Vertraulichkeitsstufe, Vertraulichkeitsgrad) |
teleneps-dataelement-26 |
Code |
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- normal
- streng vertraulich
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Angabe zur Vertraulichkeit der Patienteninformationen |
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draft |
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Item |
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Diagnosen |
teleneps-dataelement-8 |
Collection of data |
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Aktuelle ICD-10 Diagnose mit Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit (G, V, A, Z)
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draft |
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Item |
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Beschwerdebild und (Beschwerde-)Entwicklung |
teleneps-dataelement-9 |
Text |
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Spontanbeschreibung und weiterführende Angaben zu Beschwerden der Patientin, des Patienten; Anlass des Hilfegesuches
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- Hinweis: Beim Verfassen hier insbesondere auf die Wortwahl achten. Ggf. Umschreibungen nutzen. Z.B. keine Namennennung, keine detaillierten Angaben zu sexualisierter Gewalt und zum Tathergang. Keine Angaben, die Rückschlüsse auf die Täterin, den Täter zulassen, sofern keine Verurteilung stattgefunden hat. Alle Formulierungen nur in Absprache mit der Patientin, dem Patienten. Bitte die Möglichkeit berücksichtigen, bestimmte Teile aus Patientinnen- und Patientenschutzgründen im Arztbrief unerwähnt zu lassen (z.B. bestimmte oder detaillierte Angaben zur Traumatisierung).Ggf. an unterschiedliche an unterschiedliche Adressatinnen und Adressaten (Mitbehandelnde, ärztlicher Dienst einer Behörde, ärztliche Stellungnahmen) unterschiedlich detaillierte Arztbriefe verfassen.
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draft |
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Item |
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Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Anamnese |
teleneps-dataelement-27 |
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Eine Psychosomatisch-psychotherapeutische Anamnese kann folgenden Aspekte umfassen: Biografische Anamnese, Soziale Anamnese, Suchtanamnese, Anamnese des Essverhaltens, Anamnese selbstschädigendes Verhaltens, Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse, Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Vorbehandlungen |
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draft |
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Group |
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Biografische Anamnese |
teleneps-dataelement-22 |
Text |
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Ist Teil der psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese. Umfasst
- Alter und Beruf der Eltern,
- Geschwister,
- Umstände und Beziehungen,
- Herkunftsfamilie,
- Lebensumstände,
- chronologischer Ablauf wichtiger Entwicklungsschritte (Schule, Studium, Beruf)
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draft |
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Item |
Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Anamnese |
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Soziale Anamnese |
teleneps-dataelement-11 |
Text |
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Teil der Psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese Umfasst Angaben zur aktuellen Lebenssituation (aktuelle berufliche Situation, Partnerschaft), evtl. vorhandene Stressoren (Gerichtsverfahren, soziale Absicherung etc.) |
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draft |
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Item |
Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Anamnese |
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Suchtanamnese |
teleneps-dataelement-32 |
Text |
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Teil der Psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese. Zeitliche (anamnestisch bis aktuell) und teilweise mengen-/ umfangbezogene Angaben der Patientin, des Patienten zu stoffgebundenem und nicht stoffgebundenem (u.a. Computer, Internet, Kaufen, Glückspiel) Suchtverhalten
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draft |
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Item |
Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Anamnese |
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Anamnese des Essverhaltens |
teleneps-dataelement-34 |
Text |
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Teil der Psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese. Angaben der Patientin, des Patienten zur Menge und Zusammensetzung der Mahlzeiten, Essstörungen, Purging
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draft |
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Item |
Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Anamnese |
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Anamnese selbstschädigendes Verhaltens |
teleneps-dataelement-45 |
Text |
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Ist Teil der psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese. Selbstverletzendes Verhalten, Suizidversuche bzw. vergangene Suizidalität, fremdgefährdendes Verhalten, gesundheitsschädigendes Verhalten, Risikoverhalten |
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draft |
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Item |
Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Anamnese |
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Sonstige psychische Anamnese |
teleneps-dataelement-46 |
Text |
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Ist Teil der psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese. Zusätzliche Angaben aus psychischen Anamnesen mit besonderer Spezialisierung, bspw. forensische Anamnese |
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draft |
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Item |
Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Anamnese |
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Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse (Traumaanamnese, Anamnese kritischer Lebensereignisse) |
teleneps-dataelement-10 |
Text |
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Ist Teil der Psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese. Auflistung potenziell traumatischer Ereignisse oder kritischer Lebensumstände inkl. Zeitraum und ggf. kurze Umschreibung des Kontextes, ggf. Belastungsgrad
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- Hinweis: Beim Verfassen hier insbesondere auf die Wortwahl achten. Ggf. Umschreibungen nutzen. Z.B. keine Namennennung, keine detaillierten Angaben zu sexualisierter Gewalt und zum Tathergang. Keine Angaben, die Rückschlüsse auf die Täterin, den Täter zulassen, sofern keine Verurteilung stattgefunden hat. Alle Formulierungen nur in Absprache mit der Patientin, dem Patienten. Bitte die Möglichkeit berücksichtigen, bestimmte Teile aus Patientinnen- und Patientenschutzgründen im Arztbrief unerwähnt zu lassen (z.B. bestimmte oder detaillierte Angaben zur Traumatisierung).Ggf. an unterschiedliche an unterschiedliche Adressatinnen und Adressaten (Mitbehandelnde, ärztlicher Dienst einer Behörde, ärztliche Stellungnahmen) unterschiedlich detaillierte Arztbriefe verfassen.
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draft |
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Item |
Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Anamnese |
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Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Vorbehandlung |
teleneps-dataelement-29 |
Text |
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Teil der Psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese. Umfasst Angaben zu vorangegangenen psychosomatischen, psychiatrischen, psychologischen Behandlungen sowie Angaben zum jeweiligen Versorgungssetting ((teil-)stationäre, ambulante Behandlungen, Rehabilitationsbehandlungen, geschützte Unterbringungen, Zwangsbehandlungen oder EKT-Vorbehandlungen), Zeitraum, ggf. Anlass, ggf. Bemerkungen seitens der Patientin, des Patienten dazu
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draft |
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Item |
Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Anamnese |
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Organmedizinische Anamnese |
teleneps-dataelement-12 |
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Die Organmedizinische Anamnese kann folgende Aspekte umfassen: Eigenanamnese, Familienanamnese, Vegetative Anamnese, Gynäkologische Anamnese, Sexualanamnese, Sonstige Anamnese, Medikamentenanamnese, Medikation bei Aufnahme |
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draft |
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Group |
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Eigenanamnese |
teleneps-dataelement-30 |
Text |
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Teil der Organmedizinischen Anamnese. Erfassung und Verlauf bisheriger körperlicher Erkrankungen der Patientin, des Patienten
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draft |
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Item |
Organmedizinische Anamnese |
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Familienanamnese |
teleneps-dataelement-14 |
Text |
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Teil der Organmedizinischen Anamnese. Kurze Zusammenfassung relevanter schwerer, ggf. vererbbarer körperlicher Erkrankungen leiblich verwandter Familienangehöriger der Patientin, des Patienten
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draft |
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Item |
Organmedizinische Anamnese |
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Vegetative Anamnese |
teleneps-dataelement-13 |
Text |
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Teil der Organmedizinischen Anamnese. Angaben der Patientin, des Patienten zu Appetit, Gewicht, Allergien, Nachtschweiß, Stuhlgang, Miktion, Schlaf, ggf. Sexualität
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draft |
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Item |
Organmedizinische Anamnese |
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Gynäkologische Anamnese |
teleneps-dataelement-31 |
Text |
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Teil der Organmedizinischen Anamnese. Angaben der Patientin zu Menstruation, Menarche, Menopause, Schwangerschaften, Geburten
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draft |
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Item |
Organmedizinische Anamnese |
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Sexualanamnese |
teleneps-dataelement-33 |
Text |
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Teil der Organmedizinischen Anamnese. Angaben der Patientin, des Patienten zur Libido, Geschlechtsidentität, Schmerzen, Operationen
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draft |
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Item |
Organmedizinische Anamnese |
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Sonstige organmedizinische Anamnese |
teleneps-dataelement-35 |
Text |
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Teil der Organmedizinischen Anamnese. Zusätzliche Angaben aus Anamnesen mit besonderer Spezialisierung bzw. oben noch nicht erwähnte Umstände
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draft |
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Item |
Organmedizinische Anamnese |
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Medikamentenanamnese |
teleneps-dataelement-36 |
Text |
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Teil der Organmedizinischen Anamnese. Angaben über Medikamente, die die Patientin, der Patient früher bis jemals in seinem Leben eingenommen hat;Ggf. Angaben der Patientin, des Patienten zu Erfahrungen zur subjektiven Wirksamkeit, Verträglichkeit, Adhärenz
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draft |
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Item |
Organmedizinische Anamnese |
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Medikation bei Aufnahme (Medikamente bei Aufnahme) |
teleneps-dataelement-15 |
Text |
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Teil der Organmedizinischen Anamnese. Aktuell (bei Aufnahme) eingenommene Medikation
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draft |
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Item |
Organmedizinische Anamnese |
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Befunde |
teleneps-dataelement-37 |
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Die Gruppe "Befunde" kann folgende Aspekte der konsolidierten Befundlage umfassen: Körperlicher Befund bei Aufnahme, Konsile, Organmedizinische Befunde, Labor, Psychischer Befund bei Aufnahme, Testpsychologische Diagnostik. |
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draft |
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Group |
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Körperlicher Befund bei Aufnahme (Körperlicher Befund) |
teleneps-dataelement-16 |
Text |
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Ergebnisse der körperlichen Untersuchung |
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draft |
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Item |
Befunde |
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Konsile (Konsiliarbefunde) |
teleneps-dataelement-20 |
Text |
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Ergebnis einer interdisziplinären Untersuchung (anderes Fachgebiet) inkl. Behandlungsempfehlungen |
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draft |
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Item |
Befunde |
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Organmedizinische Diagnostik (Organmedizinischer Befund) |
teleneps-dataelement-38 |
Text |
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Umfasst Ergebnisse bspw. aus EKG, Sonographie, Bildgebungen bzw. radiologische Untersuchungen etc.
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draft |
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Item |
Befunde |
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Laborbefunde (Laborwerte) |
teleneps-dataelement-17 |
Text |
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Laborbefunde; eventuell im Verlauf |
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draft |
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Item |
Befunde |
|
Psychischer Befund bei Aufnahme (Psychischer Befund) |
teleneps-dataelement-18 |
Text |
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Ergebnisse psychischer Untersuchung bspw. nach AMDP; Funktionseinschränkungen im Alltag oder im Beruf (ICF)
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|
draft |
|
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Item |
Befunde |
|
Testpsychologische Diagnostik |
teleneps-dataelement-39 |
Text |
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Numerische und kurze verbale Ergebnisse von Fragebogenuntersuchungen/Interviewdiagnostik; Ergebnisse Verhaltensanalyse bzw. Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD), ggf. Evaluation des Therapiefortschritts: Zwischentestung, Zielerreichungsskala, psychologische Abschlusstestung
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|
|
draft |
|
|
Item |
Befunde |
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Behandlung |
teleneps-dataelement-21 |
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Die Gruppe "Behandlung" kann folgende Aspekte umfassen: Behandlungseinheiten, Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext, Behandlungsverlauf |
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draft |
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Group |
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Behandlungseinheiten |
teleneps-dataelement-40 |
Text |
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Teil der Angaben zur Gruppe „Behandlung“, enthält Angaben zu:
- Absolvierte Therapiemodule (z.B. Einzel-, Gruppe-, Kunst-, Körpertherapie, etc.)
- Therapieverfahren (z.B. Psychoanalyse, Verhaltenstherapie, Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, Systemisch, etc.)
- eingesetzte Therapiemethoden (z.B. Prolonged Exposure, EMDR, etc.)
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draft |
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|
Item |
Behandlung |
|
Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext |
teleneps-dataelement-41 |
Text |
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Teil der Angaben zur Gruppe „Behandlung“, Einordnung der persönlichen und sozialen Entwicklung sowie der krankheitsauslösenden Bedingungen in ein psychodynamisches oder verhaltensanalytisches Verständnis. |
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draft |
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Item |
Behandlung |
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Behandlungsverlauf |
teleneps-dataelement-42 |
Count |
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Ist Teil der Angaben zur Gruppe „Behandlung“ Umfasst Angaben zum therapeutischen Bündnis, Behandlungsmotivation, Behandlungsinhalten, Festlegung und Erreichung von vereinbarten Therapiezielen, Ergebnisse der Anwendung spezifischer Behandlungsmethoden
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draft |
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Item |
Behandlung |
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Entlassmanagement und Therapieempfehlung (stationär/teilstationär) |
teleneps-dataelement-24 |
Text |
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Für stationären und teilstationären Arztbrief; Vorbereitung des poststationären Vorgehens der Patientin, des Patienten, bspw. Empfehlungen zur weiteren Verfahrensweise, Anbindung, Hinweise an die Nachbehandelnden |
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Bei stationärer bzw. teilstationärer Versorgung |
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draft |
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Item |
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Diagnostische Einschätzung und Therapieempfehlung (ambulant) |
teleneps-dataelement-43 |
Text |
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Für ambulanten Arztbrief; Schlussfolgerungen aus der Diagnostik und Behandlungsverlauf für Nachbehandelnde sowie Empfehlungen zum weiteren Vorgehen
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Bei ambulanter Versorgung |
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draft |
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|
Item |
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Sozialmedizinische Einschätzung |
teleneps-dataelement-44 |
Text |
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Kurze Einschätzung zur Arbeits- und Erwerbsfähigkeit (ggf. ICF), Maßnahmen zur sozialen Integration
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|
draft |
|
|
Item |
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Zusammenfassung (stationär/teilstationär) |
teleneps-dataelement-23 |
Text |
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Für stationären und teilstationären Arztbrief; Ein kurzer Satz zum Behandlungsverlauf, zur Motivation/Compliance, weitere Schritte
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Bei stationärer bzw. teilstationärer Versorgung |
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draft |
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Item |
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Entlassungsmedikation |
teleneps-dataelement-25 |
Text |
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Medikation zum Abschluss bzw. zum Zeitpunkt der Entlassung.
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draft |
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|
Item |
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