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Questionnaire for Notaufnahmeregister

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Automatisch Berechnet aus Postleitzahl durch abschneiden der hinteren drei Stellen

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Abgeleitete Daten sollen möglichst automatisch aus der Primärdokumentation abgeleitet werden und somit zusätzliche Benutzerinteraktion erhoben werden.

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Abgeleitete Daten sollen möglichst automatisch aus der Primärdokumentation abgeleitet werden und somit zusätzliche Benutzerinteraktion erhoben werden.

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Current chronological age (observable entity)

# item[].item[].item[].text
Automatische Berechnung durch Aufnahmedatum - Geburtsdatum = Alter in Jahrenkeine Benutzereingabe

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Alter des Patienten bei Aufnahme in Jahren

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Alter des Patienten bei Aufnahme in Jahren

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Current chronological age (observable entity)

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Abgeleitetes Alter in Monaten bis 2 Jahre

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Abgeleitetes Alter in Monaten bis 2 Jahre

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Current chronological age (observable entity)

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Abgeleitetes Alter in Tagen bis 120 Tage

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Abgeleitetes Alter in Tagen bis 120 Tage

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Automatische Berechnung als vollendetes Lebensjahr durch Aufnahmedatum - Geburtsdatum = Alter in Jahren
                                primär berechnete Werte >150 als fehlend behandeln.
                            
                             

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Automatische Berechnung als vollendetes Lebensjahr durch Aufnahmedatum - Geburtsdatum = Alter in Jahren

primär berechnete Werte >150 als fehlend behandeln.

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Alter in Jahren, kategorisiert

# item[].item[].text
Kostenträger, der fallbezogen die Kosten übernimmt = Hauptkostenträger

# item[].item[]._text.extension[].valueString
Kostenträger, der fallbezogen die Kosten übernimmt = Hauptkostenträger

# item[].item[].item[].text
Versicherungsgesellschaft, Amt oder sonstige Organisation, Selbstzahler, der die Kosten des Falles übernimmt

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Versicherungsgesellschaft, Amt oder sonstige Organisation, Selbstzahler, der die Kosten des Falles übernimmt

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Wurde der Fall über die Kassenärztliche Vereinigung abgerechnet?

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Wurde der Fall über die Kassenärztliche Vereinigung abgerechnet?

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Dieser Zeitpunkt kann je nach Prozess in der Notaufnahme vor oder nach der Ersteinschätzung oder dem Arztkontakt erfolgen und stellt damit nicht automatisch den minimalen Zeitstempel einer Episode dar. In Notaufnahmen gibt es folgende bekannte Prozesse:1. Aufnahme -> Ersteinschätzung
                        -> Arztkontakt2. Ersteinschätzung -> Aufnahme -> Arztkontakt3. Ersteinschätzung -> Arztkontakt -> Aufnahme4. Arztkontakt -> Aufnahme -> Ersteinschätzung 5. Arztkontakt -> Ersteinschätzung -> Aufnahme

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Datum/Zeit der administrativen Aufnahme im Krankenhaus. Dieser Zeitstempel kann durch den Aufnahmeevent vom KIS automatisch vom geliefert werden

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Datum/Zeit der administrativen Aufnahme im Krankenhaus. Dieser Zeitstempel kann durch den Aufnahmeevent vom KIS automatisch vom geliefert werden <br clear="none"/>

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Referral by general practitioner (procedure)

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Referral by Accident and Emergency (procedure)

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Referral by Accident and Emergency doctor (procedure)

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Art der Zuweisung des Patienten. Von welchem medizinischen Fachpersonal ist der Patient ins Krankenhaus geschickt worden?

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Art der Zuweisung des Patienten. Von welchem medizinischen Fachpersonal ist der Patient ins Krankenhaus geschickt worden?

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Informationen über den Transport des Patienten in die Notaufnahme mit einem Transportmittel des Gesundheitswesens

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Informationen über den Transport des Patienten in die Notaufnahme mit einem Transportmittel des Gesundheitswesens

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Air transport ambulance, device (physical object)

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Mit welchem Transportmittel des Gesundheitswesens wird der Patient in die Notaufnahme transportiert

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Mit welchem Transportmittel des Gesundheitswesens wird der Patient in die Notaufnahme transportiert

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Information kann nur erhoben werden, wenn ein Transportmittel des Gesundheitswesen eingesetzt wurde. Ansonsten nicht dokumentierbar.

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Provision of medical patient escort (procedure)

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Mit welcher medizinischen Begleitung war das Transportmittel des Gesundheitswesen besetzt

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Mit welcher medizinischen Begleitung war das Transportmittel des Gesundheitswesen besetzt

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Ungeplante Vorstellung zum gleichen Vorstellungsgrund innerhalb von 28 Tagen

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Hat sich der Patient ungeplant zum gleichen Vorstellungsgrund (Leitsymptom) innerhalb von 28 Tagen wieder vorgestellt?

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Hat sich der Patient ungeplant zum gleichen Vorstellungsgrund (Leitsymptom) innerhalb von 28 Tagen wieder vorgestellt?

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Zeitabstand seit letzter Vorstellung zum gleichen Vorstellungsgrund (Leitsymptom) in Stunden oder Tagen

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Zeitabstand seit letzter Vorstellung zum gleichen Vorstellungsgrund (Leitsymptom) in Stunden oder Tagen

# item[].text
Die Ersteinschätzung kann mehrfach durchgeführt werden.

# item[].item[].item[].text
Wurde keine Ersteinschätzung durchgeführt, da ein direkter Arztkontakt erfolgt ist

# item[].item[].item[]._text.extension[].valueString
Wurde keine Ersteinschätzung durchgeführt, da ein direkter Arztkontakt erfolgt ist

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Resuscitation - Immediate, life-saving intervention required without delay

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Emergent - High risk of deterioration, or signs of a time-critical problem

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Urgent - Stable, with multiple types of resources needed to investigate or treat (such as lab tests plus X-ray imaging)

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Less Urgent - Stable, with only one type of resource anticipated (such as only an X-ray, or only sutures)

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Nonurgent - Stable, with no resources anticipated except oral or topical medications, or prescriptions

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Ergebnis der Ersteinschätzung in einem standardisierten 5-stufigen System

# item[].item[].item[].item[]._text.extension[].valueString
Ergebnis der Ersteinschätzung in einem standardisierten 5-stufigen System

# item[].item[].item[].item[].text
Zeitpunkt der Ersteinschätzung gemäß MTS oder ESI

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Zeitpunkt der Ersteinschätzung gemäß MTS oder ESI

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Automatische Befüllung aus EDIS, keine Benutzereingabe

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Welches Ersteinschätzungssystem findet Verwendung in der Notaufnahme

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Welches Ersteinschätzungssystem findet Verwendung in der Notaufnahme

# item[].item[].item[].text
Kann in Konfiguration des EDIS festgelegt werden und muss nicht vom Anwender abgefragt werden. 

# item[].item[].item[].item[].text
Welche Version hat das verwendete Ersteinschätzungssystem?

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Welche Version hat das verwendete Ersteinschätzungssystem?

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Optional. Pflichtangabe bei der Verwendung von MTS. Angegeben wird der Triage-Gruppe bestimmende Indikator.

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Optional. Pflichtangabe bei der Verwendung von MTS. Angegeben wird der Triage-Gruppe bestimmende Indikator.

# item[].item[].item[].text
Beschwerden, die den Patienten in die Notaufnahme geführt haben aus der Sicht des PatientUrsprünglich bis 29.09.2017: 
Beschwerden, die der Patient bei der Vorstellung in der Notaufnahme vorbringt, synonym Grund der Vorstellung.

# item[].item[].item[]._text.extension[].valueString
Beschwerden, die den Patienten in die Notaufnahme geführt haben aus der Sicht des Patient

Ursprünglich bis 29.09.2017: Beschwerden, die der Patient bei der Vorstellung in der Notaufnahme vorbringt, synonym Grund der Vorstellung.

# item[].item[].item[].item[].text
Die Beschwerden, die der Patient bei der Vorstellung in der Notaufnahme nach dem Katalog CEDIS vorbringt. Version CEDIS-PCL Version 5.1

# item[].item[].item[].item[]._text.extension[].valueString
Die Beschwerden, die der Patient bei der Vorstellung in der Notaufnahme nach dem Katalog CEDIS vorbringt.  <br clear="none"/> Version CEDIS-PCL Version 5.1

# item[].item[].item[].text
Es sind Eingabemöglichkeit anzubieten: entweder Datum/(Zeit) oder Symptomdauer.Entspricht Unfalldatum/-Zeit (141) des DGUV-Verfahren

# item[].item[].item[].item[].text
Genauer Zeitpunkt des Ereigniseintritts bzw. Symptombeginns bei Schlaganfall, Herzinfarkt, Unfall, Reanimation, etc. (minimal Angabe des Datums und der Uhrzeit) – oder – auf der Basis der Angabe einer Symptomdauer ausgerechnetes Datum (minimal Angabe des Datums)

# item[].item[].item[].item[]._text.extension[].valueString
Genauer Zeitpunkt des Ereigniseintritts bzw. Symptombeginns bei Schlaganfall, Herzinfarkt, Unfall, Reanimation, etc. (minimal Angabe des Datums und der Uhrzeit) – oder – auf der Basis der Angabe einer Symptomdauer ausgerechnetes Datum (minimal Angabe des Datums) <br clear="none"/>

# item[].item[].item[].text
Zeitpunkt des ersten Arztkontaktes in der Notaufnahme

# item[].item[].item[]._text.extension[].valueString
Zeitpunkt des ersten Arztkontaktes in der Notaufnahme

# item[].item[].item[].item[].text
Welches Fahrzeug hat die verunfallte Person gefahren

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Welches Fahrzeug hat die verunfallte Person gefahren

# item[].item[].item[].text
Mehrfachauswahl möglichWenn Fahrzeug ... ausgewählt, dann muss Fahrzeug des Verunfallten mindestens auch ausgewählt sein

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Fall on same level from slipping, tripping or stumbling (event)

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Injury due to impact of moving subject with the stationary object (disorder)

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Injury of unknown intent due to impact with moving vehicle (disorder)

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Asphyxia by burial under powder or solid matter (event)

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Accident caused by snow avalanche (event)

# item[].item[].item[].text
Entweder automatische Ableitung aus Unfallkinetik und Fahrzeug des Verunfallten nach folgender Mapping-Tabelle oder alleinige Verwendung

# item[].item[].item[].item[].text
Unfallart kategorisiert wie TraumaRegister. Entweder Dokumentation von Unfallkinetik und Fahrzeug des Verunfallten und automatisches Mapping auf Unfallart TraumaRegister, oder alleinige Dokumentation Unfallart TraumaRegister in der Notaufnahmedokumentation.

# item[].item[].item[].item[]._text.extension[].valueString
Unfallart kategorisiert wie TraumaRegister. Entweder Dokumentation von Unfallkinetik und Fahrzeug des Verunfallten und automatisches Mapping auf Unfallart TraumaRegister, oder alleinige Dokumentation Unfallart TraumaRegister in der Notaufnahmedokumentation.

# item[].item[].item[].text
Auslandsreise innerhalb der letzten 12 Monate

# item[].item[].item[].item[].text
War der Patient innerhalb der letzten 12 Monate außerhalb Deutschlands

# item[].item[].item[].item[]._text.extension[].valueString
War der Patient innerhalb der letzten 12 Monate außerhalb Deutschlands

# item[].item[].item[].text
Kodierung gemäß ISO 3166-1 (ALPHA-2Mehrfachauswahl möglich

# item[].item[].item[].item[].text
Besuchte Länder in den letzten 12 Monaten.
"Wählen Sie bitte das Land bzw. die Länder aus, die Sie/das Kind zuletzt in den vergangenen 12 Monaten besucht haben/hat!"

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Besuchte Länder in den letzten 12 Monaten.

"Wählen Sie bitte das Land bzw. die Länder aus, die Sie/das Kind zuletzt in den vergangenen 12 Monaten besucht haben/hat!"

# item[].item[].text
Mehrfachauswahl möglich. Beschreibung der Anzeichen im Freitext.

# item[].item[].text
Alle Vitalparameter müssen mit Zeitstempel gespeichert werden.

# item[].item[].item[].text
Zeitpunkt des einzelnen Vitalparameters. 

# item[].item[].item[]._text.extension[].valueString
Zeitpunkt des einzelnen Vitalparameters. 

# item[].item[].item[].text
Pulsoximetrisch bestimmte periphere Sauerstoffsättigung des Patienten in Prozent  [%]

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Pulsoximetrisch bestimmte periphere Sauerstoffsättigung des Patienten in Prozent  [%] <br clear="none"/>

# item[].item[].item[].item[].text
Systolischer Blutdruck des Patienten in der Notaufnahme [mmHg]

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Systolischer Blutdruck des Patienten in der Notaufnahme [mmHg]

# item[].item[].item[].text
Herzfrequenz des Patienten [Schläge/min] per EKG abgeleitet

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Herzfrequenz des Patienten [Schläge/min] per EKG abgeleitet

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Puls des Patienten per manuellem Auszählen, Pulsoximeter oder invasiver Druckmessung gemessen

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Puls des Patienten per manuellem Auszählen, Pulsoximeter oder invasiver Druckmessung gemessen

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Pulsfrequenz des Patienten per manuellem Auszählen, Pulsoximeter oder invasiver Druckmessung gemessen

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Pulsfrequenz des Patienten per manuellem Auszählen, Pulsoximeter oder invasiver Druckmessung gemessen

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Gemessene Temperatur bei Aufnahme in die Notaufnahme [°C]

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Gemessene Temperatur bei Aufnahme in die Notaufnahme [°C]

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Gemessene Temperatur bei Aufnahme in die Notaufnahme [°C]

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Gemessene Temperatur bei Aufnahme in die Notaufnahme [°C]

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Glasgow Coma Scale (GCS) <br clear="none"/>

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Summe der GCS bei Aufnahme des Patienten

# item[].item[].item[].item[]._text.extension[].valueString
Summe der GCS bei Aufnahme des Patienten

# item[].item[].item[].text
Automatische Befüllung durch EDIS aus niedrigstem Wert der GCS Summe

# item[].item[].item[].item[].text
Die niedrigste GCS-Summe während der Dokumentation

# item[].item[].item[].item[]._text.extension[].valueString
Die niedrigste GCS-Summe während der Dokumentation

# item[].item[].text
Abgeleitete Informationen über Diagnostik zur Weitergabe

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Wenn ein Datenelement von Blutgasanalyse ausgefüllt, dann JA

# item[].item[].item[].text
WENN Datenelement von 12-Kanal-EKG ausgefüllt DANN Ja

# item[].item[].item[].text
WENN ein Element von Notfallsonographie, DANN Ja

# item[].item[].item[].text
Wenn Untersuchungsregion = 'Thorax' DANN JA

# item[].item[].item[].text
Wenn einmal Untersuchungsregion = Thorax dann JA

# item[].item[].item[].text
Wenn einmal Untersuchungsregion = Becken dann JA

# item[].item[].item[].text
JA, wenn Untersuchungsregion = Wirbelsäule 

# item[].item[].item[].item[].text
Wurde ein Röntgen der Wirbelsäule durchgeführt?

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Wurde ein Röntgen der Wirbelsäule durchgeführt? <span style="white-space:pre"/>

# item[].item[].item[].text
JA wenn Untersuchungsregion = Ganzkörper

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Wurde ein Selektives Kopf-CT durchgeführt?

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Wurde ein Selektives Kopf-CT durchgeführt?

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JA wenn Untersuchungsregion = Halswirbelsäule

# item[].item[].item[].item[].text
Wurde ein selektives CT der Halswirbelsäule durchgeführt?

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Wurde ein selektives CT der Halswirbelsäule durchgeführt?

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Wurde ein selektives CT des Abdomens durchgführt?

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Wurde ein selektives CT des Abdomens durchgführt?

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JA wenn Untersuchungsregion = Obere Extremität ODER Untere Extremität

# item[].item[].item[].item[].text
Wurde ein selektives CT der Extremitäten durchgeführt?

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Wurde ein selektives CT der Extremitäten durchgeführt?

# item[].item[].item[].text
JA wenn eine Untersuchungsregion angegeben

# item[].item[].item[].item[].text
Wurde ein MRT im Rahmen der Schockraumversorgung durchgeführt?

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Wurde ein MRT im Rahmen der Schockraumversorgung durchgeführt?

# item[].item[].item[].text
Möglichst automatische Bewertung:nein WENN kein Angiographie dokumentiertvor Aufnahme WENN Untersuchungszeitpunkt Angiographie < Aufnahmezeitpunktdirekt im Anschluss an native Bildgebung WENN Untersuchungszeitpunkt Angiographie >= Aufnahmezeitpunkt UND Untersuchungszeitpunkt
                            Kopf-CT = Untersuchungszeitpunkt Kontrastmittelnicht direkt im Anschluss an native Bildgebung aber ≤ 24 h WENN Untersuchungszeitpunkt Angiographie >= Aufnahmezeitpunkt UND Angiographie-Aufnahmezeitpunkt <= 24 h UND Untersuchungszeitpunkt Kopf-CT = Untersuchungszeitpunkt Kontrastmittelnicht direkt im Anschluss an native
                            Bildgebung aber > 24 h WENN Untersuchungszeitpunkt Angiographie >= Aufnahmezeitpunkt UND Angiographie-Aufnahmezeitpunkt > 24 h UND Untersuchungszeitpunkt Kopf-CT = Untersuchungszeitpunkt Kontrastmittel

# item[].item[].item[].item[].text
Wurde und wenn wann wurde ein CT-/MR-/DS-Angiographie im Vergleich zur nativen Bildgebung durchgeführt worden?

# item[].item[].item[].item[]._text.extension[].valueString
Wurde und wenn wann wurde ein CT-/MR-/DS-Angiographie im Vergleich zur nativen Bildgebung durchgeführt worden?

# item[].item[].item[].text
Wildcard für Diagnostische Befunde und BeobachtungenHintergrundWährend der Corona-Pandemie mussten für eine erweiterte Datenerhebung aus verschiedenen Quellen nicht vorgegebene Informationen erhoben und übermittelt werden. Dies galt auch für den Bereich der Notfalldokumentation.
Plötzlich mussten z. B. Leitsymptome systematisch erhoben werden, die zur Erforschung der Pandemie benötigt wurden, die aber zuvor keine außergewöhnliche Rolle gespielt hatten. Auch mussten Maßnahmen dokumentiert werden, die zuvor eher selten durchgeführt bzw. nicht systematisch dokumentiert wurden.LösungAus dem zuvor beschriebenen Gründen
und der Erfahrungen im AKTIN-Projekt werden deshalb so genannte Wildcard-Gruppen für diagnostische und therapeutische Maßnahmen eingeführt. Sie erlauben – ohne spezifische Vorgaben und Änderung bestehender Interoperabilitäts-Spezifikationen Informationen zu außergewöhnlicher Diagnostik und Therapie zu erheben, zu speichern und zu übermitteln.Semantischer
KorridorUm die außergewöhnlich erhobene Information semantisch einzuordnen und überhaupt auswertbar zu machen,wird als semantischer "Korridor" festgelegt, dass Standard-Terminologien wie SNOMED und LOINC vorrangig zu nutzen sind; in anderen Fällen können regulatorische Vorgaben bindend sein (vgl. ICD-10 GM Codes für SARC-CoV-2 kurz
nach Ausbruch der Pandemie),wird bei diagnostischen Verrichtungen und Beobachtungen eine Wertedomäne mit möglichen zugelassenen Werten aus Standard-Terminologien wie SNOMED und LOINC festgelegtwird Verpflichtend der Hinweis zu diesem Projekt aufgenommen, in dem im Datensatz Wildacrds der jeweilige abgebildete Sachverhalt
beschrieben und mit Regeln, z. B. in punkto Terminologien, versehen.Beispiel aus der Corona PandemieDas Symptom Geschmacksstörung wird nicht typischerweise und standardmäßig immer in der Notfallmedizin erhoben. Im Rahmend er Corona-Pandemie ist es ein Leitsymptom, dessen Anwesenheit bei SARS-CoV-2 Erkrankten
standardmäßig abgefragt werden soll (außergewöhnliche Diagnostik, Wildcard).Dazu wird festgelegt:zu 1) der zu verwendende Code ist 36955009 Loss of taste (finding) aus SNOMED-CTzu 2) der zugehörige Wertedomäne aus SNOMED-CT ist52101004 Present (qualifier
value) 2667000 Absent (qualifier value)zu 3) der Deep-Link zum Wildcard-Element im Datensatz in diesem Projekt
angegeben.

# item[].item[].item[]._text.extension[].valueString
Wildcard für Diagnostische Befunde und Beobachtungen

Hintergrund

Während der Corona-Pandemie mussten für eine erweiterte Datenerhebung aus verschiedenen Quellen nicht vorgegebene Informationen erhoben und übermittelt werden. Dies galt auch für den Bereich der Notfalldokumentation. Plötzlich mussten z. B. Leitsymptome systematisch erhoben werden, die zur Erforschung der Pandemie benötigt wurden, die aber zuvor keine außergewöhnliche Rolle gespielt hatten. Auch mussten Maßnahmen dokumentiert werden, die zuvor eher selten durchgeführt bzw. nicht systematisch dokumentiert wurden.

Lösung

Aus dem zuvor beschriebenen Gründen und der Erfahrungen im AKTIN-Projekt werden deshalb so genannte Wildcard-Gruppen für diagnostische und therapeutische Maßnahmen eingeführt. Sie erlauben – ohne spezifische Vorgaben und Änderung bestehender Interoperabilitäts-Spezifikationen Informationen zu außergewöhnlicher Diagnostik und Therapie zu erheben, zu speichern und zu übermitteln.

Semantischer Korridor

Um die außergewöhnlich erhobene Information semantisch einzuordnen und überhaupt auswertbar zu machen,

wird als semantischer "Korridor" festgelegt, dass Standard-Terminologien wie SNOMED und LOINC vorrangig zu nutzen sind; in anderen Fällen können regulatorische Vorgaben bindend sein (vgl. ICD-10 GM Codes für SARC-CoV-2 kurz nach Ausbruch der Pandemie),

wird bei diagnostischen Verrichtungen und Beobachtungen eine Wertedomäne mit möglichen zugelassenen Werten aus Standard-Terminologien wie SNOMED und LOINC festgelegt

wird Verpflichtend der Hinweis zu diesem Projekt aufgenommen, in dem im Datensatz Wildacrds der jeweilige abgebildete Sachverhalt beschrieben und mit Regeln, z. B. in punkto Terminologien, versehen.

Beispiel aus der Corona Pandemie

Das Symptom Geschmacksstörung wird nicht typischerweise und standardmäßig immer in der Notfallmedizin erhoben. Im Rahmend er Corona-Pandemie ist es ein Leitsymptom, dessen Anwesenheit bei SARS-CoV-2 Erkrankten standardmäßig abgefragt werden soll (außergewöhnliche Diagnostik, Wildcard).

Dazu wird festgelegt:

zu 1) der zu verwendende Code ist 36955009 Loss of taste (finding) aus SNOMED-CT

zu 2) der zugehörige Wertedomäne aus SNOMED-CT ist

52101004 Present (qualifier value)

2667000 Absent (qualifier value)

zu 3) der Deep-Link zum Wildcard-Element im Datensatz in diesem Projekt angegeben.

# item[].item[].item[].item[].item[].text
Klinisch relevanter Zeitraum von / (bis)

# item[].item[].item[].item[].item[]._text.extension[].valueString
Klinisch relevanter Zeitraum von / (bis)

# item[].item[].item[].item[].text
Code der Wildcard-Diagnostilk / Wildcard-Therapie laut Verzeichnis.

# item[].item[].item[].item[]._text.extension[].valueString
Code der Wildcard-Diagnostilk / Wildcard-Therapie laut Verzeichnis.

# item[].item[].item[].item[].text
Ergebnis der diagnostischen Verrichtung / Ergebnis der Beobachtung laut Verzeichnis.

# item[].item[].item[].item[]._text.extension[].valueString
Ergebnis der diagnostischen Verrichtung / Ergebnis der Beobachtung laut Verzeichnis.

# item[].item[].item[].item[].text
Link zur Definition im Verzeichnis der Wildcard-Diagnostilk / Wildcard-Therapie

# item[].item[].item[].item[]._text.extension[].valueString
Link zur Definition im Verzeichnis der Wildcard-Diagnostilk / Wildcard-Therapie

# item[].item[].text
Maßnahmen, die in der Notaufnahme an dem Patienten durchgeführt werden

# item[].item[]._text.extension[].valueString
Maßnahmen, die in der Notaufnahme an dem Patienten durchgeführt werden

# item[].item[].item[].item[].text
Patient muss aufgrund einer (z.B. möglicherweise übertragbaren Erkrankung) isoliert werden.

# item[].item[].item[].item[]._text.extension[].valueString
Patient muss aufgrund einer (z.B. möglicherweise übertragbaren Erkrankung) isoliert werden.

# item[].item[].item[].text
Automatische Befüllung von "Keine Isolation" wenn Isolation = Nein

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Infection due to resistant organism (disorder)

# item[].item[].item[].answerOption[].valueCoding.display
Disease caused by severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (disorder)

# item[].item[].item[].item[].text
Begründung und Beschreibung der Hintergründe der Patientenisolation

# item[].item[].item[].item[]._text.extension[].valueString
Begründung und Beschreibung der Hintergründe der Patientenisolation

# item[].item[].item[].text
Wildcard für TherapienHintergrundWährend der Corona-Pandemie mussten für eine erweiterte Datenerhebung aus verschiedenen Quellen nicht vorgegebene Informationen erhoben und übermittelt werden. Dies galt auch für den Bereich der Notfalldokumentation. Plötzlich mussten z. B.
Leitsymptome systematisch erhoben werden, die zur Erforschung der Pandemie benötigt wurden, die aber zuvor keine außergewöhnliche Rolle gespielt hatten. Auch mussten Maßnahmen dokumentiert werden, die zuvor eher selten durchgeführt bzw. nicht systematisch dokumentiert wurden.LösungAus dem zuvor beschriebenen Gründen und der Erfahrungen im
AKTIN-Projekt werden deshalb so genannte Wildcard-Gruppen für diagnostische und therapeutische Maßnahmen eingeführt. Sie erlauben – ohne spezifische Vorgaben und Änderung bestehender Interoperabilitätspezifikationen Informationen zur außergewöhnlicher Diagnostik und Therapie zu erheben, zu speichern und zu übermitteln.Semantischer
KorridorUm die außergewöhnlich erhobene Information semantisch einzuordnen und überhaupt auswertbar zu machen,wird als semantischer "Korridor" festgelegt, dass Standard-Terminologien wie SNOMED und LOINC vorrangig zu nutzen sind; in anderen Fällen können regulatorische Vorgaben bindend sein (vgl. ICD-10 GM Codes für SARC-CoV-2 kurz nach
Ausbruch der Pandemie),wird bei diagnostischen Verrichtungen und Beobachtungen eine Wertedomäne mit möglichen zugelassenen Werten aus Standard-Terminologien wie SNOMED und LOINC festgelegtwird Verpflichtend der Hinweis zu diesem Projekt aufgenommen, in dem im Datensatz Wildacrds der jeweilige abgebildete Sachverhalt
beschrieben und mit Regeln, z. B. in punkto Terminologien, versehen.Beispiel aus der Corona PandemieDas Symptom Geschmacksstörung wird nicht typischerweise und standardmäßig immer in der Notfallmedizin erhoben. Im Rahmend er Corona-Pandemie ist es ein Leitsymptom, dessen Anwesenheit bei SARS-CoV-2 Erkrankten
standardmäßig abgefragt werden soll (außergewöhnliche Diagnostik, Wildcard).Dazu wird festgelegt:zu 1) der zu verwendende Code ist 36955009 Loss of taste (finding) aus SNOMED-CTzu 2) der zugehörige Wertedomäne aus SNOMED-CT ist52101004 Present (qualifier
value) 2667000 Absent (qualifier value)zu 3) der Deep-Link zum Wildcard-Element im Datensatz in diesem Projekt
angegeben.

# item[].item[].item[]._text.extension[].valueString
Wildcard für Therapien

Hintergrund

Während der Corona-Pandemie mussten für eine erweiterte Datenerhebung aus verschiedenen Quellen nicht vorgegebene Informationen erhoben und übermittelt werden. Dies galt auch für den Bereich der Notfalldokumentation. Plötzlich mussten z. B. Leitsymptome systematisch erhoben werden, die zur Erforschung der Pandemie benötigt wurden, die aber zuvor keine außergewöhnliche Rolle gespielt hatten. Auch mussten Maßnahmen dokumentiert werden, die zuvor eher selten durchgeführt bzw. nicht systematisch dokumentiert wurden.

Lösung

Aus dem zuvor beschriebenen Gründen und der Erfahrungen im AKTIN-Projekt werden deshalb so genannte Wildcard-Gruppen für diagnostische und therapeutische Maßnahmen eingeführt. Sie erlauben – ohne spezifische Vorgaben und Änderung bestehender Interoperabilitätspezifikationen Informationen zur außergewöhnlicher Diagnostik und Therapie zu erheben, zu speichern und zu übermitteln.

Semantischer Korridor

Um die außergewöhnlich erhobene Information semantisch einzuordnen und überhaupt auswertbar zu machen,

wird als semantischer "Korridor" festgelegt, dass Standard-Terminologien wie SNOMED und LOINC vorrangig zu nutzen sind; in anderen Fällen können regulatorische Vorgaben bindend sein (vgl. ICD-10 GM Codes für SARC-CoV-2 kurz nach Ausbruch der Pandemie),

wird bei diagnostischen Verrichtungen und Beobachtungen eine Wertedomäne mit möglichen zugelassenen Werten aus Standard-Terminologien wie SNOMED und LOINC festgelegt

wird Verpflichtend der Hinweis zu diesem Projekt aufgenommen, in dem im Datensatz Wildacrds der jeweilige abgebildete Sachverhalt beschrieben und mit Regeln, z. B. in punkto Terminologien, versehen.

Beispiel aus der Corona Pandemie

Das Symptom Geschmacksstörung wird nicht typischerweise und standardmäßig immer in der Notfallmedizin erhoben. Im Rahmend er Corona-Pandemie ist es ein Leitsymptom, dessen Anwesenheit bei SARS-CoV-2 Erkrankten standardmäßig abgefragt werden soll (außergewöhnliche Diagnostik, Wildcard).

Dazu wird festgelegt:

zu 1) der zu verwendende Code ist 36955009 Loss of taste (finding) aus SNOMED-CT

zu 2) der zugehörige Wertedomäne aus SNOMED-CT ist

52101004 Present (qualifier value)

2667000 Absent (qualifier value)

zu 3) der Deep-Link zum Wildcard-Element im Datensatz in diesem Projekt angegeben.

# item[].item[].item[].item[].item[].text
Klinisch relevanter Zeitraum von / (bis)

# item[].item[].item[].item[].item[]._text.extension[].valueString
Klinisch relevanter Zeitraum von / (bis)

# item[].item[].item[].item[].text
Code der Wildcard-Diagnostilk / Wildcard-Therapie laut Verzeichnis.

# item[].item[].item[].item[]._text.extension[].valueString
Code der Wildcard-Diagnostilk / Wildcard-Therapie laut Verzeichnis.

# item[].item[].item[].item[].text
Link zur Definition im Verzeichnis der Wildcard-Diagnostilk / Wildcard-Therapie

# item[].item[].item[].item[]._text.extension[].valueString
Link zur Definition im Verzeichnis der Wildcard-Diagnostilk / Wildcard-Therapie

# item[].code[].display
Final diagnosis (discharge) (contextual qualifier) (qualifier value)

# item[].item[].item[].item[].text
Falls notwendig Sekundärdiagnose zu Primärdiagnose in Feld ICD10

# item[].item[].item[].item[]._text.extension[].valueString
Falls notwendig Sekundärdiagnose zu Primärdiagnose in Feld ICD10

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Ambulante Diagnosen, die den ambulanten Abrechnungskriterien unterliegen, können mit Zusatzkennzeichen erweitert werden.

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Ambulante Diagnosen, die den ambulanten Abrechnungskriterien unterliegen, können mit Zusatzkennzeichen erweitert werden. <br clear="none"/>

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Ist diese Abschlussdiagnose die Hauptdiagnose?Eine Abschlussdiagnose muss als führende Diagnose und damit Hauptdiagnose gekennzeichnet werden.Führende Abschlussdiagnose: Sequenznummer = 1Weitere Abschlussdiagnosen: Sequenznummer > 1

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Ist diese Abschlussdiagnose die Hauptdiagnose?
Eine Abschlussdiagnose muss als führende Diagnose und damit Hauptdiagnose gekennzeichnet werden.

Führende Abschlussdiagnose: Sequenznummer = 1
Weitere Abschlussdiagnosen: Sequenznummer > 1

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intern: OP / Intervention (z.B. Herzkatheter, Endoskopie, ...)

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intern: Überwachung (ICU / IMC / Chest-Pain-Unit / Stroke)

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intern - Beobachtungsstation der Notaufnahme/INZ

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Transfer of care to hospital (procedure)

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Wohin wird der Patient bei Verlegung aus der Notaufnahme/INZ in das angeschlossene Krankenhaus verlegt?Die Verlegung in externe Häuser wurde vereinfacht, da das Ziel im dortigen Haus unbekannt.

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Wohin wird der Patient bei Verlegung aus der Notaufnahme/INZ in das angeschlossene Krankenhaus verlegt?

Die Verlegung in externe Häuser wurde vereinfacht, da das Ziel im dortigen Haus unbekannt.

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Patient deceased during stay (discharge status = dead) (finding)

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Patient self-discharge against medical advice (procedure)

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Referral to rehabilitation service (procedure)

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Patient transfer to skilled nursing facility (procedure)

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Zeitpunkt Entscheidung zur Verlegung / Entlassung

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Der Zeitpunkt, zu dem die Entscheidung zur stationären Verlegung oder ambulanten Entlassung festgelegt wurden. 

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Der Zeitpunkt, zu dem die Entscheidung zur stationären Verlegung oder ambulanten Entlassung festgelegt wurden. 

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Zeitpunkt Patient verlegungs- / entlassungsfähig

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Zeitpunkt, zu dem die Behandlung in der Notaufnahme beendet ist und die Befundung/Therapie/deren Dokumentation abgeschlossen wurde. Ab dann wartet der Patient auf ein Bett bzw. auf die Transportgelegenheit in die ambulante Versorgung, unter Umständen bei weiterer dokumentationswürdigem Monitoring und Therapie. 

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Zeitpunkt, zu dem die Behandlung in der Notaufnahme beendet ist und die Befundung/Therapie/deren Dokumentation abgeschlossen wurde. Ab dann wartet der Patient auf ein Bett bzw. auf die Transportgelegenheit in die ambulante Versorgung, unter Umständen bei weiterer dokumentationswürdigem Monitoring und Therapie. 

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Zeitpunkt Patient verlegt / entlassen nach

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Wann wurde der Patient verlegt oder entlassen?

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Wann wurde der Patient verlegt oder entlassen?

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Welche Fachabteilung hat den Patienten aufgenommen

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Welche Fachabteilung hat den Patienten aufgenommen

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Automatische Kombination von Typ Verlegung und Typ Entlassung

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Kombination der Typ Verlegung und Typ Entlassung für NoKeda

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Kombination der Typ Verlegung und Typ Entlassung für NoKeda

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Volle Stunde, zu der die patientenbezogene Dokumentation begonnen wurde

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Volle Stunde, zu der die patientenbezogene Dokumentation begonnen wurde

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Datum des Beginns der patientenbezogenen Dokumentation

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Datum des Beginns der patientenbezogenen Dokumentation

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Zeit zwischen Ankunft des Patienten in dem Notfallzentrum und administrativer Aufnahme

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Zeit zwischen Ankunft des Patienten in dem Notfallzentrum und administrativer Aufnahme

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Zeit in Minuten berechnet durch Zeitpunkt der ersten Ersteinschätzung - Aufnahmezeit als ganze Zahl

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Zeit zwischen Aufnahme und erster Ersteinschätzung

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Zeit zwischen Aufnahme und erster Ersteinschätzung

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Berechnete Zeit in Minuten durch Zeitpunkt erster Arztkontakt - Aufnahmezeitpunkt

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Zeit zwischen Aufnahme und erstem Arztkontakt

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Zeit zwischen Aufnahme und erstem Arztkontakt

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Berechnung in Minuten durch Zeitpunkt Patient verlegungs-/entlassungsfähig - Aufnahmezeitpunkt

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Berechnete Zeit in Minuten durch Zeitpunkt Patient verlegt/entlassen nach - Aufnahmezeitpunkt

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Zeit zwischen Aufnahme und Verlassen des Patienten

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Zeit zwischen Aufnahme und Verlassen des Patienten

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has_multiple_instances = FALSEKein Mapping aus Rohdaten; bei der Datenbereitstellung berechnetes Zeitintervall aus Exportzeitpunkt und nokeda_date/nokeda_hour.Automatische Berechnung aus Zeitpunkt Export aus EDIS - Aufnahmezeitpunkt 

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has_multiple_instances = FALSE

Kein Mapping aus Rohdaten; bei der Datenbereitstellung berechnetes Zeitintervall aus Exportzeitpunkt und nokeda_date/nokeda_hour.

Automatische Berechnung aus Zeitpunkt Export aus EDIS - Aufnahmezeitpunkt

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Zeit [in vollen Stunden] vom Beginn der Vorstellung bis zum Export-Zeitpunkt aus dem Primärsystem; Bei mehr als 28 Tagen (=672 Stunden) Maximalwert angeben.

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Zeit [in vollen Stunden] vom Beginn der Vorstellung bis zum Export-Zeitpunkt aus dem Primärsystem; Bei mehr als 28 Tagen (=672 Stunden) Maximalwert angeben.

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has_multiple_instances = FALSE Kein Mapping aus Rohdaten; manuell beschrieben aus der Kenntnis der lokal verwendeten Software; Information zur Software und zum Hersteller bereitstellen, sollte der Hersteller unterschiedliche Produkte anbieten.

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Name der lokal verwendeten Software zur primären Datenerfassung (EDIS, emergency department information system); wenn keine ED-Spezialanwendung verwendet wird, das KIS.

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Name der lokal verwendeten Software zur primären Datenerfassung (EDIS, emergency department information system); wenn keine ED-Spezialanwendung verwendet wird, das KIS.

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has_multiple_instances = FALSE
                            
                            Kein Mapping aus Rohdaten; manuell beschrieben aus der Kenntnis der lokal verwendeten Software-Version; alternativ dynamisches Auslesen falls lokal oder zentral verzeichnet.

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Versionsnummer und/oder Bezeichnung (nach Herstellerangaben) des EDIS (ggf. KIS)

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Versionsnummer und/oder Bezeichnung (nach Herstellerangaben) des EDIS (ggf. KIS) <br clear="none"/>

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Zeitpunkt wann Datensatz aus dem EDIS an einen weiteren Datennutzer exportiert wurde

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Zeitpunkt wann Datensatz aus dem EDIS an einen weiteren Datennutzer exportiert wurde