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Questionnaire for Dokument Basis-Modul

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Eindeutige Patienten ID im KIS des Krankenhauses

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Eindeutige Patienten ID im KIS des Krankenhauses

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Adresse des Patienten (Strasse incl. Hausnummer)

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Adresse des Patienten (Strasse incl. Hausnummer)

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Nummer, die der (Kranken-)Versicherung des Patienten zugewiesen wurde. Diese findet sich z.B. auf der Mitgliedskarte der Krankenkasse.

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Nummer, die der (Kranken-)Versicherung des Patienten zugewiesen wurde. Diese findet sich z.B. auf der Mitgliedskarte der Krankenkasse.

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Uhrzeit des ersten Kontaktes mit der Person welche die administrative Aufnahme durchgeführt hat

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Uhrzeit des ersten Kontaktes mit der Person welche die administrative Aufnahme durchgeführt hat

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Taxi, device (physical object) : Procedure context (attribute) = Patient transfer (procedure)

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Ground transport ambulance, device (physical object)

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Rescue vehicle, device (physical object)

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Air transport ambulance, device (physical object)

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Mit welchem Transportmittel des Gesundheitswesens hat der Patient die Notaufnahme erreicht?

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Mit welchem Transportmittel des Gesundheitswesens hat der Patient die Notaufnahme erreicht?

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Diese Aufenthalts-Identifikation oder Episodennummer wird bei jedem Kontakt eines Patienten mit einer Notaufnahme neu vergeben. Damit können z.B. bei mehreren ambulanten Kontakten eines Patienten mit einer Notaufnahme, die mit einer ambulanten Fallnummer pro Quartal zusammengefasst werden, die einzelnen Episoden in der Notaufnahme identifiziert werden.

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Diese Aufenthalts-Identifikation oder Episodennummer wird bei jedem Kontakt eines Patienten mit einer Notaufnahme neu vergeben. Damit können z.B. bei mehreren ambulanten Kontakten eines Patienten mit einer Notaufnahme, die mit einer ambulanten Fallnummer pro Quartal zusammengefasst werden, die einzelnen Episoden in der Notaufnahme identifiziert werden. <br clear="none"/>

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Krankenhausinternes Kennzeichen des Behandlungsfalles, vulgo Fallnummer, die zur Zuordnung von Dokumenten zu einem Behandlungsfall innerhalb eines Krankenhauses verwendet wird.

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Krankenhausinternes Kennzeichen des Behandlungsfalles, vulgo Fallnummer, die zur Zuordnung von Dokumenten zu einem Behandlungsfall innerhalb eines Krankenhauses verwendet wird. <br clear="none"/>

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Freitextfeld für den Zuweiser (z.B. Anschrift des Arztes oder Benennung des Rettungsfahrzeuges)

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Freitextfeld für den Zuweiser (z.B. Anschrift des Arztes oder Benennung des Rettungsfahrzeuges)

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Zeitpunkt des ersten Arztkontaktes in der Notaufnahme

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Zeitpunkt des ersten Arztkontaktes in der Notaufnahme

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Beschwerden, die den Patienten in die Notaufnahme geführt haben.Ursprünglich bis 29.09.2017: 
Beschwerden, die der Patient bei der Vorstellung in der Notaufnahme vorbringt, synonym Grund der Vorstellung.

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Beschwerden, die den Patienten in die Notaufnahme geführt haben.

Ursprünglich bis 29.09.2017: Beschwerden, die der Patient bei der Vorstellung in der Notaufnahme vorbringt, synonym Grund der Vorstellung.

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Beschwerden, die der Patient bei der Vorstellung in der Notaufnahme vorbringt, synonym Grund der Vorstellung.

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Beschwerden, die der Patient bei der Vorstellung in der Notaufnahme vorbringt, synonym Grund der Vorstellung.

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Die Beschwerden, die der Patient bei der Vorstellung in der Notaufnahme vorbringt. Diese soll nach dem Katalog CEDIS kodiert werden. Hierbei werden sowohl endständige Codes als auch Überschriften akzeptiert.

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Die Beschwerden, die der Patient bei der Vorstellung in der Notaufnahme vorbringt. Diese soll nach dem Katalog CEDIS kodiert werden. Hierbei werden sowohl endständige Codes als auch Überschriften akzeptiert.

# item[].item[].item[].text
Patient ist schwanger, bzw. die Möglichkeit einer Schwangerschaft kann nicht ausgeschlossen werden.

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Patient ist schwanger, bzw. die Möglichkeit einer Schwangerschaft kann nicht ausgeschlossen werden.

# item[].item[].item[].text
Die Rankin Skala ist eine einfache Ordinalskala, die die funktionelle Einschränkung eines Patienten beschreibt, vor einer Akuterkrankung aber auch als Outcome nach z.B. Rehabilitation. Sie reicht von 0 bis 5 Punkten, bei der modifizierten Rankin Skala wird Tod (als Outcome) mit 6 Punkten kodiert. - Keine Symptome, kann alle gewohnten Aufgaben und
Aktivitäten verrichten (0 Punkte) - Keine wesentliche Funktionseinschränkung trotz Symptomen, kann alle gewohnten Aufgaben und Aktivitäten verrichten (1 Punkt) - Geringgradige Funktionseinschränkung, nicht alle früheren Aktivitäten möglich, aber unabhängig im täglichen Leben (2 Punkte) - Mäßiggradige Funktionseinschränkung, bedarf einiger Unterstützung, ist aber ohne Hilfe
gehfähig (3 Punkte) - Mittelschwere Funktionseinschränkung, Hilfe zum Gehen und für eigene körperliche Bedürfnisse nötig (4 Punkte) - Schwere Funktionseinschränkung, bettlägrig, inkontinent, kontinuierliche Pflege notwendig (5 Punkte) Quelle: Rankin J. zerebral vascular accidents in people over the age of 60: Prognosis. Scott Med J. 1957;2:200-215

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Die Rankin Skala ist eine einfache Ordinalskala, die die funktionelle Einschränkung eines Patienten beschreibt, vor einer Akuterkrankung aber auch als Outcome nach z.B. Rehabilitation. Sie reicht von 0 bis 5 Punkten, bei der modifizierten Rankin Skala wird Tod (als Outcome) mit 6 Punkten kodiert. - Keine Symptome, kann alle gewohnten Aufgaben und
Aktivitäten verrichten (0 Punkte) - Keine wesentliche Funktionseinschränkung trotz Symptomen, kann alle gewohnten Aufgaben und Aktivitäten verrichten (1 Punkt) - Geringgradige Funktionseinschränkung, nicht alle früheren Aktivitäten möglich, aber unabhängig im täglichen Leben (2 Punkte) - Mäßiggradige Funktionseinschränkung, bedarf einiger Unterstützung, ist aber ohne Hilfe
gehfähig (3 Punkte) - Mittelschwere Funktionseinschränkung, Hilfe zum Gehen und für eigene körperliche Bedürfnisse nötig (4 Punkte) - Schwere Funktionseinschränkung, bettlägrig, inkontinent, kontinuierliche Pflege notwendig (5 Punkte) Quelle: Rankin J. zerebral vascular accidents in people over the age of 60: Prognosis. Scott Med J. 1957;2:200-215

# item[].item[].text
Es sollen die multiresistenten Keime MRSA, 3-MRGN, 4-MRGN, VRE und Andere jeweils mit der Aussage Ja, V.a. oder Nein bewertet werden. Es sind immer alle 5 Keime auszufüllen.

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gramnegative Stäbchen, bei der noch eine der Antibiotikagruppen wirksam ist

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gramnegative Stäbchen, die gegen alle vier Gruppen resistent sind

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Hier ist nur etwas einzutragen, wenn "multiresistenter Erreger" mit "Ja" beantwortet wurde. Die Liste der Erreger(-Gruppen) ist nicht vollständig und beschränkt sich auf die häufigsten.

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Hier ist nur etwas einzutragen, wenn "multiresistenter Erreger" mit "Ja" beantwortet wurde. Die Liste der Erreger(-Gruppen) ist nicht vollständig und beschränkt sich auf die häufigsten.

# item[].item[].item[].item[].text
Der Verdacht auf eine Besiedelung (nach RKI Kriterien) ist "vermutet". Nein subsummiert keinen Verdacht und negative Testergebnisse.

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Der Verdacht auf eine Besiedelung (nach RKI Kriterien) ist "vermutet". Nein subsummiert keinen Verdacht und negative Testergebnisse.

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Atemzüge des Patienten pro Minute bei Erstkontakt in der Notaufnahme

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Atemzüge des Patienten pro Minute bei Erstkontakt in der Notaufnahme

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Initiale Sauerstoffsättigung des Patienten bei Aufnahme in der Notaufnahme in Prozent (pulsxymetrisch bestimmt) [%]

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Initiale Sauerstoffsättigung des Patienten bei Aufnahme in der Notaufnahme in Prozent (pulsxymetrisch bestimmt) [%]

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Erster systolischer Blutdruck des Patienten in der Notaufnahme [mmHg]

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Erster systolischer Blutdruck des Patienten in der Notaufnahme [mmHg]

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Initiale Herzfrequenz in der Notaufnahme bei Aufnahme des Patienten [Schläge/min]

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Initiale Herzfrequenz in der Notaufnahme bei Aufnahme des Patienten [Schläge/min]

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Initialer Parameter "Augenöffnen" der GCS bei Aufnahme des Patienten in die Notaufnahme

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Initialer Parameter "Augenöffnen" der GCS bei Aufnahme des Patienten in die Notaufnahme

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Initialer Parameter "verbale Antwort" der GCS bei Aufnahme des Patienten in die Notaufnahme

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Initialer Parameter "verbale Antwort" der GCS bei Aufnahme des Patienten in die Notaufnahme

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Initialer Parameter "motorische Antwort" der GCS bei Aufnahme des Patienten in die Notfallaufnahnme

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Initialer Parameter "motorische Antwort" der GCS bei Aufnahme des Patienten in die Notfallaufnahnme

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Summe der GCS bei Aufnahme des Patienten

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Summe der GCS bei Aufnahme des Patienten

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Pupillenweite (rechts) bei Aufnahme in die Notaufnahme

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Pupillenweite (rechts) bei Aufnahme in die Notaufnahme

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Pupillenweite (links) bei Aufnahme in die Notaufnahme

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Pupillenweite (links) bei Aufnahme in die Notaufnahme

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Pupillenreaktion (rechts) bei Aufnahme in der Notaufnahme

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Pupillenreaktion (rechts) bei Aufnahme in der Notaufnahme

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Pupillenreaktion (links) bei Aufnahme in der Notaufnahme

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Pupillenreaktion (links) bei Aufnahme in der Notaufnahme

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Core body temperature (observable entity)

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Gemessene Temperatur bei Aufnahme in die Notaufnahme [°C]

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Gemessene Temperatur bei Aufnahme in die Notaufnahme [°C]

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Schmerz des Patienten bei Ankunft in der Notaufnahme - Bestimmt mit Hilfe der "Numerischen Rating Skala" von 0 (kein Schmerz) bis 10 (maximal vorstellbarer Schmerz)

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Schmerz des Patienten bei Ankunft in der Notaufnahme - Bestimmt mit Hilfe der "Numerischen Rating Skala" von 0 (kein Schmerz) bis 10 (maximal vorstellbarer Schmerz)

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Zeitpunkt der konventionellen Röntgendiagnostik des Thorax in der Notaufnahme (Dokumentation wann das erste Bild angefertigt wird)

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Zeitpunkt der konventionellen Röntgendiagnostik des Thorax in der Notaufnahme (Dokumentation wann das erste Bild angefertigt wird)

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Röntgen der Wirbelsäule im Rahmen der Notaufnahmeversorgung

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Röntgen der Wirbelsäule im Rahmen der Notaufnahmeversorgung

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Zeitpunkt der konventionellen Röntgendiagnostik der Wirbelsäule in der Notaufnahme (Dokumentation wann das erste Bild angefertigt wird)

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Zeitpunkt der konventionellen Röntgendiagnostik der Wirbelsäule in der Notaufnahme (Dokumentation wann das erste Bild angefertigt wird)

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Zeitpunkt der konventionellen Röntgendiagnostik des Beckens in der Notaufnahme (Dokumentation wann das erste Bild angefertigt wird)

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Zeitpunkt der konventionellen Röntgendiagnostik des Beckens in der Notaufnahme (Dokumentation wann das erste Bild angefertigt wird)

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Röntgen der Extremitäten in der Notaufnahme

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Röntgen der Extremitäten in der Notaufnahme

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Zeitpunkt der konventionellen Röntgendiagnostik der Extremitäten in der Notaufnahme (Dokumentation wann das erste Bild angefertigt wird)

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Zeitpunkt der konventionellen Röntgendiagnostik der Extremitäten in der Notaufnahme (Dokumentation wann das erste Bild angefertigt wird)

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Sonstige Röntgenaufnahmen in der Notaufnahme

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Sonstige Röntgenaufnahmen in der Notaufnahme

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Zeitpunkt sonstiger Röntgendiagnostik in der Notaufnahme (Dokumentation wann das erste Bild angefertigt wird)

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Zeitpunkt sonstiger Röntgendiagnostik in der Notaufnahme (Dokumentation wann das erste Bild angefertigt wird)

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Zeitpunkt der CT Diagnostik des Schädels in der Notaufnahme (Dokumentation wann das erste Bild angefertigt wird)

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Zeitpunkt der CT Diagnostik des Schädels in der Notaufnahme (Dokumentation wann das erste Bild angefertigt wird)

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Zeitpunkt der Traumascan in der Notaufnahme (Dokumentation wann das erste Bild angefertigt wird)

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Zeitpunkt der Traumascan in der Notaufnahme (Dokumentation wann das erste Bild angefertigt wird)

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War die Blutgasuntersuchung ohne pathologischen Befund?

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War die Blutgasuntersuchung ohne pathologischen Befund?

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War der Urinschnelltest ohne pathologischen Befund?

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War der Urinschnelltest ohne pathologischen Befund?

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War das 12-Kanal-EKG ohne pathologischen Befund?

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War das 12-Kanal-EKG ohne pathologischen Befund?

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War die Sonographie ohne pathologischen Befund?

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War die Sonographie ohne pathologischen Befund?

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War die CT-Untersuchung ohne pathologischen Befund?

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War die CT-Untersuchung ohne pathologischen Befund?

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(Anamnestisch) bestehnder Verdacht auf eine Allergie / Unverträglichkeit

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(Anamnestisch) bestehnder Verdacht auf eine Allergie / Unverträglichkeit

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Anamnestisch bestehende oder Verdacht auf eine Kontrastmittelallergie

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Anamnestisch bestehende oder Verdacht auf eine Kontrastmittelallergie

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Anamnestisch besteht eine sonstige Unverträglichkeit / Allergie

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Anamnestisch besteht eine sonstige Unverträglichkeit / Allergie

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Freitext für anamnestisch bestehende Unverträglichkeiten / Allergien

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Freitext für anamnestisch bestehende Unverträglichkeiten / Allergien

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Befunde / Verlauf / durchgeführte Therapie

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Befunde / Verlauf / durchgeführte Therapie

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Befunde / Verlauf / durchgeführte Therapie <br clear="none"/>

# item[].item[].item[].text
Befunde, Verlauf und durchgeführte Therapie

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Befunde, Verlauf und durchgeführte Therapie

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Zeitpunkt des Therapiebeginns in der Klinik (nicht Präklinik)

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Zeitpunkt des Therapiebeginns in der Klinik (nicht Präklinik)

# item[].item[].item[].item[].text
Patient muss aufgrund einer (z.B. möglicherweise übertragbaren Erkrankung) isoliert werden.

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Patient muss aufgrund einer (z.B. möglicherweise übertragbaren Erkrankung) isoliert werden.

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Isolation because of infection (procedure)

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Infection due to resistant organism (disorder)

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Begründung und Beschreibung der Hintergründe der Patientenisolation

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Begründung und Beschreibung der Hintergründe der Patientenisolation

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Final diagnosis (discharge) (contextual qualifier) (qualifier value)

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Ist diese Abschlussdiagnose die Hauptdiagnose?Eine Abschlussdiagnose muss als führende Diagnose und damit Hauptdiagnose gekennzeichnet werden.Führende Abschlussdiagnose: Sequenznummer = 1Weitere Abschlussdiagnosen: Sequenznummer > 1

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Ist diese Abschlussdiagnose die Hauptdiagnose?
Eine Abschlussdiagnose muss als führende Diagnose und damit Hauptdiagnose gekennzeichnet werden.

Führende Abschlussdiagnose: Sequenznummer = 1
Weitere Abschlussdiagnosen: Sequenznummer > 1

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Resuscitation - Immediate, life-saving intervention required without delay

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Emergent - High risk of deterioration, or signs of a time-critical problem

# item[].item[].answerOption[].valueCoding.display
Urgent - Stable, with multiple types of resources needed to investigate or treat (such as lab tests plus X-ray imaging)

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Less Urgent - Stable, with only one type of resource anticipated (such as only an X-ray, or only sutures)

# item[].item[].answerOption[].valueCoding.display
Nonurgent - Stable, with no resources anticipated except oral or topical medications, or prescriptions

# item[].item[].item[].text
Ergebnis der Ersteinschätzung in einem standardisierten 5-stufigen System

# item[].item[].item[]._text.extension[].valueString
Ergebnis der Ersteinschätzung in einem standardisierten 5-stufigen System

# item[].item[].item[].text
Welches Ersteinschätzungssystem findet Verwendung in der Notaufnahme

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Welches Ersteinschätzungssystem findet Verwendung in der Notaufnahme

# item[].text
Weiteres Procedere / Therapieempfehlung / Weiterbehandler

# item[].item[].text
Weiteres Procedere / Therapieempfehlung / Weiterbehandler

# item[].item[]._text.extension[].valueString
Weiteres Procedere / Therapieempfehlung / Weiterbehandler

# item[].item[].item[].text
Freitext für weiteres Procedere / Therapieempfehlung an den Weiterbehandler

# item[].item[].item[]._text.extension[].valueString
Freitext für weiteres Procedere / Therapieempfehlung an den Weiterbehandler

# item[].item[].item[].text
Entlassung oder Verlegung des Patienten mit Entlassungsart bzw. Verlegungsziel

# item[].item[].item[]._text.extension[].valueString
Entlassung oder Verlegung des Patienten mit Entlassungsart bzw. Verlegungsziel

# item[].item[].answerOption[].valueCoding.display
intern: OP / Intervention (z.B. Herzkatheter, Endoskopie, ...)

# item[].item[].answerOption[].valueCoding.display
Admission for treatment (procedure) : Method (attribute) = Patient transfer, in-hospital (procedure)

# item[].item[].answerOption[].valueCoding.display
intern: Überwachung (ICU / IMC / Chest-Pain-Unit / Stroke)

# item[].item[].answerOption[].valueCoding.display
Hospital admission, for observation (procedure) : Method (attribute) = Patient transfer, in-hospital (procedure)

# item[].item[].answerOption[].valueCoding.display
Admission to ward (procedure) : Method (attribute) = Patient transfer, in-hospital (procedure)

# item[].item[].answerOption[].valueCoding.display
extern: OP / Intervention (z.B. Herzkatheter, Endoskopie, ...)

# item[].item[].answerOption[].valueCoding.display
Admission for treatment (procedure): Method (attribute) = Patient transfer, to another health care facility (procedure)

# item[].item[].answerOption[].valueCoding.display
extern: Überwachung (ICU / IMC / Chest-Pain-Unit / Stroke)

# item[].item[].answerOption[].valueCoding.display
Hospital admission, for observation (procedure) : Method (attribute) = Patient transfer, to another health care facility (procedure)

# item[].item[].answerOption[].valueCoding.display
Admission to ward (procedure) : Method (attribute) = Patient transfer, to another health care facility (procedure)

# item[].item[].answerOption[].valueCoding.display
Patient deceased during stay (discharge status = dead) (finding)

# item[].item[].answerOption[].valueCoding.display
Patient self-discharge against medical advice (procedure)

# item[].item[].answerOption[].valueCoding.display
Physician service (procedure) : Procedure context (attribute) = Not done (qualifier value)

# item[].item[].answerOption[].valueCoding.display
Physician service (procedure) : Procedure context (attribute) = Not done (qualifier value)

# item[].item[].text
Zeitpunkt Patient verlegt / entlassen nach

# item[].item[].item[].text
Wann wurde der Patient verlegt oder entlassen?

# item[].item[].item[]._text.extension[].valueString
Wann wurde der Patient verlegt oder entlassen?

# item[].item[].item[].text
Eine fachneurologisches Modul wurde angelegt

# item[].item[].item[]._text.extension[].valueString
Eine fachneurologisches Modul wurde angelegt

# item[].item[].item[].text
Eine präklinische Dokumentation existiert / liegt vor

# item[].item[].item[]._text.extension[].valueString
Eine präklinische Dokumentation existiert / liegt vor

# item[].item[].item[].text
Ein Modul zur Anästhesiedokumentation wurde angelegt

# item[].item[].item[]._text.extension[].valueString
Ein Modul zur Anästhesiedokumentation wurde angelegt