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Template Status, Diagnostik und Befunde - unkodiert 2021‑02‑19 10:41:46

Id1.2.40.0.34.6.0.11.2.11Gültigkeit ab2021‑02‑19 10:41:46
Statusactive AktivVersions-Label1.0.0+20201105
Nameelgagab_section_diagnostikUndBefundeUnkodiertBezeichnungStatus, Diagnostik und Befunde - unkodiert
Beschreibung
Medizinisch relevante, körperliche oder psychische Erscheinungen, Gegebenheiten, Veränderungen und Zustände eines Patienten, die durch Fachpersonal (Ärzte, anderes medizinisches Personal) im Rahmen der aktuellen Konsultation als Untersuchungsresultat erhoben werden.

KEIN Teil dieser Sektion ist die Diagnose. Die Diagnose, welche die Erkenntnisse aus der Befundung darstellt, MUSS in der Sektion "Diagnose" angegeben werden

Mögliche Untersektionen:

  • Körperliche Untersuchung
  • Vitalparameter
  • [Fachspezifische Diagnostik] - wird im jeweiligen fachspezifischen Addendum spezifiziert
  • Ausstehende Befunde
Code der Sektion: 423100009 - "Results section (record artifact)"

Synonyme: Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Status (praesens)
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.11
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenGeschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Benutzt von / Benutzt
Benutzt von 2 Transactions und 8 Templates, Benutzt 7 Templates
Benutzt von als NameVersion
1.2.40.0.34.777.16.4.2Transaktiondraft Befund bildgebende Diagnostik (v3)2023‑08‑29 14:31:57
1.2.40.0.34.777.8.4.3Transaktiondraft Ambulanzbefund (v1)2023‑05‑09 07:32:49
1.2.40.0.34.6.0.11.0.5Containmentactive Ambulanzbefund (2020)2019‑05‑10 09:04:27
1.2.40.0.34.6.0.11.0.5Containmentactive Ambulanzbefund (2020.1)2020‑10‑09 11:29:46
1.2.40.0.34.6.0.11.0.5Containmentactive Ambulanzbefund (1.2.0+20210304)2021‑02‑08 13:01:55
1.2.40.0.34.6.0.11.0.5Containmentactive Ambulanzbefund (1.3.0+20220209)2021‑10‑27 13:18:25
1.2.40.0.34.6.0.11.0.5Containmentretired Ambulanzbefund (1.3.1+20220603)2022‑06‑03 10:49:13
1.2.40.0.34.6.0.11.0.5Containmentactive Ambulanzbefund (1.3.1+20220603)2022‑06‑07 10:53:37
1.2.40.0.34.6.0.11.0.16Containmentdraft Diabetes Leitdokument2023‑02‑02 15:06:49
1.2.40.0.34.6.0.11.0.17Containmentdraft Befund bildgebende Diagnostik (3.0.0)2023‑08‑08 11:24:36
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8Containmentactive Übersetzung (1.0.2+20230717)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.19Containmentactive Fachspezifische Diagnostik (1.0.0+20201105)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.20Containmentactive Status (1.0.0+20201105)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.68Containmentactive Vitalparameter - unkodiert (1.0.0+20201105)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.72Containmentactive Ausstehende Befunde (1.0.0+20210219)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3Containmentactive Informant Body (1.0.1+20211213)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36Containmentactive Author Body (1.0.1+20230717)DYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.11 Status, Diagnostik und Befunde - unkodiert (2018‑10‑31 13:08:15)
Beispiel
Strukturbeispiel
<section classCode="DOCSECT" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.11"/>  <code code="424836000" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/>  <title>Status, Diagnostik und Befunde</title>  <text/>  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.20 'Körperliche Untersuchung' (2018-10-31T12:39:08) -->
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    <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.68 'Vitalparameter - unkodiert' (2019-12-17T10:12:28) -->
  </component>  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.19 'Fachspezifische Diagnostik' (2018-10-31T12:21:28) -->
  </component>  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.72 'Ausstehende Befunde' (2020-01-09T11:33:08) -->
  </component>  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 'Übersetzung' (2019-05-14T15:24:50) -->
  </component></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
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cs0 … 1FDOCSECT
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cs0 … 1FEVN
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II1 … 1Melgadotsiert
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uid1 … 1F1.2.40.0.34.6.0.11.2.11
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CE1 … 1Melgadotsiert
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CONF1 … 1F424836000
@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.96
hl7:title
ST1 … 1Melgadotsiert
 CONF
Elementinhalt muss "Status, Diagnostik und Befunde" sein
hl7:text
SD.TEXT1 … 1MEnthält Informationen für den menschlichen Leser. 
elgadotsiert
hl7:author
0 … *Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)		elgadotsiert
hl7:informant
0 … *
Quelle für die enthaltene Information
Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)		elgadotsiert
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0 … 1RBeinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.20 Status (DYNAMIC)elgadotsiert
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0 … 1RBeinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.68 Vitalparameter - unkodiert (DYNAMIC)elgadotsiert
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0 … 1RBeinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.19 Fachspezifische Diagnostik (DYNAMIC)elgadotsiert
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0 … 1RBeinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.72 Ausstehende Befunde (DYNAMIC)elgadotsiert
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0 … *ROptionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des Elements

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)		elgadotsiert
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