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Template Problem Entry 2019‑01‑18 09:59:00

Id1.2.40.0.34.6.0.11.3.6
ref
at-cda-bbr-
Gültigkeit2019‑01‑18 09:59:00
Statusactive AktivVersions-Label2020
Nameatcdabbr_entry_ProblemBezeichnungProblem Entry
Beschreibung
Dieses generische Template kann in den speziellen Leitfäden spezifiziert werden. Ob ein Problem codiert angegeben werden muss und welche Codesysteme zur Anwendung kommen müssen bzw. sollen, ergibt sich aus dem Kontext des jeweiligen speziellen Implementierungsleitfadens.

Das Problem Entry erlaubt die Dokumentation eines Gesundheitsproblems, das verschiedene Ausprägungen haben kann:
  • Diagnose (Diagnosis)
  • Problem (Problem)
  • Zustand (Condition)
  • Symptom (Symptom)
  • Befund (Finding)
  • Beschwerde (Complaint)
  • Funktionelle Einschränkung (Functional limitation)
Um welches Problem es sich handelt, wird im value-Element angegeben.
Da es sich bei einem Problem technisch um eine observation, also eine dokumentierte Beobachtung handelt, erhält sie den fixen StatusCode "completed".
Der Status des Gesundheitsproblems selbst kann über das darin liegende Entry "Problem Status Observation" angegeben werden. 

Die effectiveTime ("medizinisch relevante Zeit") ist der Zeitraum, zu dem die Beobachtung für den Patienten gilt. Für z.B. einen Arzt, der heute einen Patienten in der Klinik behandelt und einen Herzinfarkt dokumentiert, der vor fünf Jahren aufgetreten ist, liegt die effectiveTime fünf Jahre zurück.
  • effectiveTime.low („Beginn des Problems“): Entspricht dem Zeitpunkt, zu dem das Problem erstmals aufgetreten ist (z.B. der Start der Erkrankung oder Beginn der Symptome). Kann auch unbekannt sein (nullFlavor "UNK")
  • effectiveTime.high („Ende des Problems“): Gibt den Zeitpunkt an, seitdem die zugrunde liegende Erkrankung nicht mehr besteht ("Zustand nach" oder „status post“). Wenn es nicht angegeben ist, gilt das Problem als weiterhin bestehend. Wenn bekannt ist, dass das Problem nicht mehr auftritt, dann MUSS ein effectiveTime.high angegeben werden. Wenn das Datum der Lösung nicht bekannt ist, dann wird der nullFlavor "UNK" angegeben.
Weitere Informationen:
Das Problem Entry erlaubt die Angabe weiterer Informationen zum Problem:
  • value.qualifier: Typ der Diagnose (Haupt-, Nebendiagnose, Dauerdiagnose)
  • targetSiteCode / Laterality Qualifier: Seitenlokalisation und anatomische Lage (links, rechts)
  • entryRelationship.Problem Status Observation: Medizinischer Status des Gesundheitsproblems (bestehend, nicht mehr bestehend)
  • entryRelationship.Certainty Observation: Diagnosesicherheit (bestätigt, unbestätigt, Verdacht, ...)
  • entryRelationship.Severity Observation: Schweregrad der Erkrankung (schwer, mittel, leicht)
  • entryRelationship.Comment Entry: Kommentar

KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.3.6
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenGeschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Benutzt von / Benutzt
Benutzt von 0 Transactions und 2 Templates, Benutzt 11 Templates
Benutzt von als NameVersion
1.2.40.0.34.6.0.11.3.7Containmentactive Problem Concern Entry (2020)2019‑01‑18 10:05:27
1.2.40.0.34.6.0.11.3.115Containmentdraft EXNDS Familienanamnese Problem Concern Entry (2020)2020‑10‑01 14:56:31
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.6.0.11.3.11Containmentactive Comment Entry (2020)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.36Containmentactive Certainty Observation (2020)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.38Containmentactive Severity Observation (2020)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.49Containmentactive Problem Status Observation (2020)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.1Inklusionactive Narrative Text Reference (2020)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.2Inklusionactive Original Text Reference (2020)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3Containmentactive Informant Body (2020)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.13Containmentactive Participant Body (2020)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.17Containmentactive Performer Body (2020)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36Containmentactive Author Body (2020)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.42Containmentactive Laterality Qualifier (2020)DYNAMIC
BeziehungAdaptation: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5 (DYNAMIC)
ref
at-cda-bbr-

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 CDA Observation (2005‑09‑07)
ref
ad1bbr-
Beispiel
Beispiel Diagnose codiert
<cda:observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="false">
  <cda:templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.3.6"/>  <cda:templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.28"/>  <cda:templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5"/>  <cda:id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <cda:code code="282291009" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Diagnosis"/>  <!-- include template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.1 'Narrative Text Reference' (dynamic) 1..1 M -->
  <cda:statusCode code="active"/>  <cda:effectiveTime>
    <cda:low value="20190817121500+0200"/>  </cda:effectiveTime>
  <cda:value xsi:type="CD" code="cs" codeSystem="1.2.3.999">
    <!-- include template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.2 'Original Text Reference' (dynamic) 1..1 M -->
    <!-- qualifier für Art der Diagnose -->
    <cda:qualifier>
      <cda:name code="106229004" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/>      <cda:value code="8319008" displayName="Principal diagnosis (contextual qualifier) (qualifier value)" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/>    </cda:qualifier>
  </cda:value>
  <cda:targetSiteCode>
    <cda:qualifier>
      <cda:name code="272741003" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Laterality"/>      <cda:value code="..." codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/>    </cda:qualifier>
    <cda:qualifier>
      <cda:name code="106233006" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Topographical modifier"/>      <cda:value code="..." codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/>    </cda:qualifier>
  </cda:targetSiteCode>
  <cda:author>
    <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 'Author Body' -->
  </cda:author>
  <cda:entryRelationship typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.11 'Comment Entry' (2019-02-07T13:10:44) -->
  </cda:entryRelationship>
</cda:observation>
Beispiel
Beispiel "Freitext-"Diagnose codiert
<cda:observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="false">
  <cda:templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.3.6"/>  <cda:templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.28"/>  <cda:templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5"/>  <cda:id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <cda:code code="282291009" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Diagnosis"/>  <!-- include template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.1 'Narrative Text Reference' (dynamic) 1..1 M -->
  <cda:statusCode code="active"/>  <cda:effectiveTime>
    <cda:low value="20190817121800+0200"/>  </cda:effectiveTime>
  <cda:value xsi:type="CD" nullFlavor="NA">
    <!-- include template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.2 'Original Text Reference' (dynamic) 1..1 M -->
    <originalText>
      <reference value="#MyRef1"/>    </originalText>
  </cda:value>
  <cda:author>
    <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 'Author Body' -->
  </cda:author>
  <cda:entryRelationship typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.11 'Comment Entry' (2019-02-07T13:10:44) -->
  </cda:entryRelationship>
</cda:observation>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:observation
Container zur Angabe eines Problems (Diagnose etc).
atcddotsblem
@classCode
cs1 … 1FOBS
@moodCode
cs1 … 1FEVN
@negationInd
bl1 … 1R
SOLL standardmäßig auf false gesetzt werden.
Kann auf true gesetzt werden, um anzuzeigen, dass das dokumentierte Problem nicht beobachtet wurde.
hl7:templateId
II1 … 1MELGAatcddotsblem
@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.6.0.11.3.6
hl7:templateId
II1 … 1MHL7 CCD Problem observationatcddotsblem
@root
uid1 … 1F2.16.840.1.113883.10.20.1.28
hl7:templateId
II1 … 1MIHE Problem Entryatcddotsblem
@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5
hl7:id
II1 … 1M
ID des Problem-Entry. 
Auch wenn nur ein Problem-Entry angegeben ist, soll sich die ID von der ID des Problem/Bedenken-Entry unterscheiden.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.
atcddotsblem
hl7:code
CD1 … 1MCode des Problems.
Die Art des angegebenen Problems (Diagnose, Symptom, etc.) wird codiert in diesem Element angegeben.
Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Welche der Problemarten angegeben werden müssen bzw. sollen, kann im jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden eingeschränkt werden.
atcddotsblem
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.35 atcdabbr_Problemarten_VS (DYNAMIC)
Eingefügt1 … 1M von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.1 Narrative Text Reference (DYNAMIC)
hl7:text
ED1 … 1Matcddotsence
hl7:reference
TEL1 … 1MDie Referenz auf den entsprechenden Text im menschenlesbaren Teil muss durch Bezugnahme auf den Inhalt[@ID] angegeben werden: reference[@value='#xxx'].
Die Referenz ist mit einem ID-Attribut anzugeben, dieses Element DARF NUR den Textinhalt des codierten Inhalts mit Zusatzinformationen umschließen.

atcddotsence
@value
1 … 1R
 Schematron assertrolered error 
 teststarts-with(@value,'#') 
 MeldungThe @value attribute content MUST conform to the format '#xxx', where xxx is the ID of the corresponding 'content'-element. 
hl7:statusCode
CS1 … 1MFester Wert "completed"
atcddotsblem
@code
CONF1 … 1Fcompleted
hl7:effectiveTime
IVL_TS1 … 1M
Zeitintervall, in dem das Problem existent war/ist.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen.
atcddotsblem
hl7:low
TS.AT.VAR1 … 1MZeitpunkt des ersten Auftretens des Problems.atcddotsblem
hl7:high
TS.AT.VAR0 … 1CZeitpunkt, zu dem der Problemstatus des übergeordneten Act auf "aborted" oder "completed" gesetzt wird. In allen anderen Fällen bleibt der Wert leer.atcddotsblem
 Schematron assertrolered error 
 testcount(hl7:statusCode[@code='active'])=0 or count(hl7:effectiveTime/hl7:high)=0 
 MeldungIst das Element statusCode auf „active“ gesetzt, muss das high-Element des Zeitintervalls weggelassen werden. 
Auswahl1 … 1
Problem (codiert oder uncodiert).

Dieser Wert kann entweder ein codierter Wert oder ein uncodierter Text sein. Der Typ ist immer xsi:type='CD'. Für codierte Werte müssen die Attribute code, codeSystem, codeSystem, codeSystemName und displayName vorhanden sein.

Hinweis: Die Wahl des Codesystems ist abhängig von der Problemart! Für Diagnosen kann ein gültiger Code aus der vom für Gesundheit zuständigen Bundesministeriums veröffentlichen aktuellen ICD-10 Liste herangezogen werden.

Elemente in der Auswahl:
  • hl7:value[not(@nullFlavor)]
  • hl7:value[@nullFlavor='NA']
 Constraint
Diagnosen ohne gültigen Code KÖNNEN mit nullFlavor "NA" angegeben werden, wobei der Freitext im menschenlesbaren Teil (section.text) mit dem Entry verknüpft sein MUSS.
hl7:value
CD0 … 1Codierte Diagnoseatcddotsblem
wo [not(@nullFlavor)]
@xsi:type
1 … 1FCD
@code
cs1 … 1R
@codeSystem
oid1 … 1R
Eingefügt1 … 1M von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.2 Original Text Reference (DYNAMIC)
Eingegebener Freitext, der die Grundlage der im Entry angegebenen Information ist. 
Das Element verweist auf die Stelle im Textbereich (section.text), in dem das Problem beschrieben ist (ohne zusätzliche Informationen, wie Datum, Beschreibung, etc).
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Codierungs-Elemente“ zu befolgen.
hl7:originalText
ED1 … 1MTextinhalt, der codiert wurde.
atcddotsence
hl7:reference
TEL1 … 1MDie Referenz auf den entsprechenden Text im narrativen Teil muss durch Bezugnahme auf den Inhalt[@ID] angegeben werden: reference[@value='#xxx'].
Die Referenz ist mit einem content-Element mit ID-Attribut anzugeben, dieses Element DARF NUR den Textinhalt des codierten Inhalts umschließen und KEINE zusätzlichen Markup oder Strukturelemente.
atcddotsence
@value
1 … 1R
 Schematron assertrolered error 
 teststarts-with(@value,'#') 
 MeldungThe @value attribute content MUST conform to the format '#xxx', where xxx is the ID of the corresponding 'content'-element. 
hl7:qualifier
CR0 … *R
Qualifier zur genaueren Beschreibung des Problems. 
z.B. zur Angabe der Art der Diagnose.

Angabe der Seitenlokalisation als Kind-Element des value-Elements des Problems (Diagnose)
atcddotsblem
wo [hl7:name [@code='106229004']]
hl7:name
CD1 … 1Matcddotsblem
@code
CONF1 … 1F106229004
@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.96
hl7:value
CD1 … 1Matcddotsblem
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.23 elgagab_Art_der_Diagnose_VS (DYNAMIC)
hl7:translation
CD0 … *Codierung(en) des Problems in alternativen Codesystemen.
atcddotsblem
hl7:value
CD0 … 1Nicht-codierte Diagnose
atcddotsblem
wo [@nullFlavor='NA']
@xsi:type
1 … 1FCD
@nullFlavor
cs1 … 1FNA
 Beispiel
Nicht-codierte Diagnosen
<value xsi:type="CD" nullFlavor="NA">
  <originalText>
    <reference value="#diag4_diagNotCoded"/>  </originalText>
</value>
Eingefügt1 … 1M von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.2 Original Text Reference (DYNAMIC)
Eingegebener Freitext, der die Grundlage der im Entry angegebenen Information ist. 
Das Element verweist auf die Stelle im Textbereich (section.text), in dem das Problem beschrieben ist (ohne zusätzliche Informationen, wie Datum, Beschreibung, etc).
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Codierungs-Elemente“ zu befolgen.
hl7:originalText
ED1 … 1MTextinhalt, der codiert wurde.
atcddotsence
hl7:reference
TEL1 … 1MDie Referenz auf den entsprechenden Text im narrativen Teil muss durch Bezugnahme auf den Inhalt[@ID] angegeben werden: reference[@value='#xxx'].
Die Referenz ist mit einem content-Element mit ID-Attribut anzugeben, dieses Element DARF NUR den Textinhalt des codierten Inhalts umschließen und KEINE zusätzlichen Markup oder Strukturelemente.
atcddotsence
@value
1 … 1R
 Schematron assertrolered error 
 teststarts-with(@value,'#') 
 MeldungThe @value attribute content MUST conform to the format '#xxx', where xxx is the ID of the corresponding 'content'-element. 
hl7:targetSiteCode
CD0 … *RAnatomische Lage des Problems

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.42 Laterality Qualifier (DYNAMIC)
atcddotsblem
hl7:performer
0 … *RBeinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.17 Performer Body (DYNAMIC)atcddotsblem
hl7:author
0 … *RDieses Author-Element KANN verwendet werden, um anzugeben, wer das Problem dokumentiert hat. Wenn nicht angegeben, gilt das jeweils "darüberlegende" Author-Element (Section, Document)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)
atcddotsblem
hl7:informant
0 … *RBeinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)atcddotsblem
hl7:participant
0 … *RBeinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.13 Participant Body (DYNAMIC)atcddotsblem
hl7:entryRelationship
0 … *RBeinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.11 Comment Entry (DYNAMIC)atcddotsblem
@typeCode
cs1 … 1FCOMP
@contextConductionInd
cs0 … 1Ftrue
hl7:entryRelationship
0 … 1RBeinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.38 Severity Observation (DYNAMIC)atcddotsblem
@typeCode
cs1 … 1FSUBJ
@contextConductionInd
cs0 … 1Ftrue
hl7:entryRelationship
0 … 1RBeinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.36 Certainty Observation (DYNAMIC)atcddotsblem
@typeCode
cs1 … 1FSUBJ
@contextConductionInd
cs0 … 1Ftrue
hl7:entryRelationship
0 … 1RBeinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.49 Problem Status Observation (DYNAMIC)atcddotsblem
@typeCode
cs1 … 1FREFR
@contextConductionInd
cs0 … 1Ftrue