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Template Problem Entry Ambulanzbefund 2020‑05‑07 14:39:57

Id1.2.40.0.34.6.0.11.3.96Gültigkeit2020‑05‑07 14:39:57
Statusdraft EntwurfVersions-Label2020
Nameelgagab_entry_ProblemBezeichnungProblem Entry Ambulanzbefund
Beschreibung
Problem als strukturiertes Entry (z.B. Syptom, Beschwerde, Diagnose etc.)
Das allgemeine Template wurde um die mögliche Angabe der Lateralität als auch der Information ob es sich um eine Haupt- oder Nebendiagnose handelt, ergänzt.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.3.96
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenGeschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Benutzt von / Benutzt
Benutzt von 0 Transactions und 1 Template, Benutzt 7 Templates
Benutzt von als NameVersion
1.2.40.0.34.6.0.11.3.54Containmentdraft Problem Concern Entry Ambulanzbefund (2019)2020‑01‑15 09:40:21
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.6.0.11.3.11Containmentactive Comment Entry (2020)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.1Inklusionactive Narrative Text Reference (2020)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.2Inklusionactive Original Text Reference (2020)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3Containmentactive Informant Body (2020)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.13Containmentactive Participant Body (2020)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.17Containmentactive Performer Body (2020)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36Containmentactive Author Body (2020)DYNAMIC
BeziehungAdaptation: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.6 Problem Entry (2019‑01‑18 09:59:00)
ref
at-cda-bbr-

Adaptation: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5 (DYNAMIC)
Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 CDA Observation (2005‑09‑07)
ref
ad1bbr-
Beispiel
Beispiel Diagnose codiert
<cda:observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="false">
  <cda:templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.3.96"/>  <cda:templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.28"/>  <cda:templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5"/>  <cda:id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <cda:code code="282291009" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Diagnosis"/>  <!-- include template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.1 'Narrative Text Reference' (dynamic) 1..1 M -->
  <cda:statusCode code="active"/>  <cda:effectiveTime>
    <cda:low value="20190817121500+0200"/>  </cda:effectiveTime>
  <cda:value xsi:type="CD" code="cs" codeSystem="1.2.3.999">
    <!-- include template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.2 'Original Text Reference' (dynamic) 1..1 M -->
    <cda:qualifier>
      <cda:name code="272741003" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/>      <cda:value code="24028007" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Right (qualifier value)"/>    </cda:qualifier>
    <cda:qualifier>
      <cda:name code="106229004" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/>      <cda:value code="8319008" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Principal diagnosis (contextual qualifier) (qualifier value)"/>    </cda:qualifier>
    <cda:translation/>  </cda:value>
  <cda:author>
    <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 'Author Body' -->
  </cda:author>
  <cda:entryRelationship typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.11 'Comment Entry' (2019-02-07T13:10:44) -->
  </cda:entryRelationship>
</cda:observation>
Beispiel
Beispiel "Freitext-"Diagnose codiert
<cda:observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="false">
  <cda:templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.3.96"/>  <cda:templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.28"/>  <cda:templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5"/>  <cda:id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <cda:code code="282291009" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Diagnosis"/>  <!-- include template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.1 'Narrative Text Reference' (dynamic) 1..1 M -->
  <cda:statusCode code="active"/>  <cda:effectiveTime>
    <cda:low value="20190817121800+0200"/>  </cda:effectiveTime>
  <cda:value xsi:type="CD" nullFlavor="NA">
    <!-- include template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.2 'Original Text Reference' (dynamic) 1..1 M -->
    <originalText>
      <reference value="#MyRef1"/>    </originalText>
  </cda:value>
  <cda:author>
    <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 'Author Body' -->
  </cda:author>
  <cda:entryRelationship typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.11 'Comment Entry' (2019-02-07T13:10:44) -->
  </cda:entryRelationship>
</cda:observation>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:observation
Container zur Angabe eines Problems (Diagnose etc).
elgadotsblem
@classCode
cs1 … 1FOBS
@moodCode
cs1 … 1FEVN
@negationInd
bl1 … 1R
SOLL standardmäßig auf false gesetzt werden.
Kann auf true gesetzt werden, um anzuzeigen, dass das dokumentierte Problem nicht beobachtet wurde.
hl7:templateId
II1 … 1Melgadotsblem
@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.6.0.11.3.96
hl7:templateId
II1 … 1MHL7 CCD Problem observationelgadotsblem
@root
uid1 … 1F2.16.840.1.113883.10.20.1.28
hl7:templateId
II1 … 1MIHE Problem Entryelgadotsblem
@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5
hl7:id
II1 … 1M
ID des Problem-Entry. 
Auch wenn nur ein Problem-Entry angegeben ist, soll sich die ID von der ID des Problem/Bedenken-Entry unterscheiden.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.
elgadotsblem
hl7:code
CE1 … 1MCode des Problems.
Die Art des angegebenen Problems (Diagnose, Symptom, etc.) wird codiert in diesem Element angegeben.
Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Welche der Problemarten angegeben werden müssen bzw. sollen, kann im jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden eingeschränkt werden.
elgadotsblem
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.35 atcdabbr_Problemarten_VS (DYNAMIC)
Eingefügt1 … 1M von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.1 Narrative Text Reference (DYNAMIC)
hl7:text
ED1 … 1Matcddotsence
hl7:reference
TEL1 … 1MDie Referenz auf den entsprechenden Text im menschenlesbaren Teil muss durch Bezugnahme auf den Inhalt[@ID] angegeben werden: reference[@value='#xxx'].
Die Referenz ist mit einem ID-Attribut anzugeben, dieses Element DARF NUR den Textinhalt des codierten Inhalts mit Zusatzinformationen umschließen.

atcddotsence
@value
1 … 1R
 Schematron assertrolered error 
 teststarts-with(@value,'#') 
 MeldungThe @value attribute content MUST conform to the format '#xxx', where xxx is the ID of the corresponding 'content'-element. 
hl7:statusCode
CS1 … 1MFester Wert "completed"
elgadotsblem
@code
CONF1 … 1Fcompleted
hl7:effectiveTime
IVL_TS1 … 1M
Zeitintervall, in dem das Problem existent war/ist.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen.
elgadotsblem
hl7:low
TS.AT.TZ1 … 1MZeitpunkt des ersten Auftretens des Problems.elgadotsblem
hl7:high
TS.AT.TZ0 … 1CZeitpunkt, zu dem der Problemstatus des übergeordneten Act auf "aborted" oder "completed" gesetzt wird. In allen anderen Fällen bleibt der Wert leer.elgadotsblem
 Schematron assertrolered error 
 testcount(hl7:statusCode[@code='active'])=0 or count(hl7:effectiveTime/hl7:high)=0 
 MeldungIst das Element statusCode auf „active“ gesetzt, muss das high-Element des Zeitintervalls weggelassen werden. 
Auswahl1 … 1
Problem (codiert oder uncodiert).

Dieser Wert kann entweder ein codierter Wert oder ein uncodierter Text sein. Der Typ ist immer xsi:type='CD'. Für codierte Werte müssen die Attribute code, codeSystem, codeSystem, codeSystemName und displayName vorhanden sein.

Hinweis: Die Wahl des Codesystems ist abhängig von der Problemart! Für Diagnosen kann ein gültiger Code aus der vom für Gesundheit zuständigen Bundesministeriums veröffentlichen aktuellen ICD-10 Liste herangezogen werden.

Elemente in der Auswahl:
  • hl7:value[not(@nullFlavor)]
  • hl7:value[@nullFlavor='NA']
 Constraint
Diagnosen ohne gültigen Code KÖNNEN mit NullFlavor NA angegeben werden, wobei der Freitext im menschenlesbaren Teil (section.text) mit dem Entry verknüpft sein MUSS.
hl7:value
CD0 … 1codierte Diagnose
elgadotsblem
wo [not(@nullFlavor)]
@xsi:type
1 … 1FCD
@code
cs1 … 1R
@codeSystem
oid1 … 1R
Eingefügt1 … 1M von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.2 Original Text Reference (DYNAMIC)
Eingegebener Freitext, der die Grundlage der im Entry angegebenen Information ist. 
Das Element verweist auf die Stelle im Textbereich (section.text), in dem das Problem beschrieben ist (ohne zusätzliche Informationen, wie Datum, Beschreibung, etc).
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Codierungs-Elemente“ zu befolgen.
hl7:originalText
ED1 … 1MTextinhalt, der codiert wurde.
atcddotsence
hl7:reference
TEL1 … 1MDie Referenz auf den entsprechenden Text im narrativen Teil muss durch Bezugnahme auf den Inhalt[@ID] angegeben werden: reference[@value='#xxx'].
Die Referenz ist mit einem content-Element mit ID-Attribut anzugeben, dieses Element DARF NUR den Textinhalt des codierten Inhalts umschließen und KEINE zusätzlichen Markup oder Strukturelemente.
atcddotsence
@value
1 … 1R
 Schematron assertrolered error 
 teststarts-with(@value,'#') 
 MeldungThe @value attribute content MUST conform to the format '#xxx', where xxx is the ID of the corresponding 'content'-element. 
hl7:qualifier
CR0 … 1Möglichkeit der Angabe über die Lateralität/Seitenlokalisationelgadotsblem
hl7:name
CV1 … 1Melgadotsblem
@code
CONF1 … 1F272741003
@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.96
@codeSystemName
1 … 1FSNOMED CT
@displayName
1 … 1FLaterality
hl7:value
CD1 … 1Melgadotsblem
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.22 elgagab_Lateralität_VS (DYNAMIC)
hl7:qualifier
CR0 … 1Angabe ob es sich um eine Haupt- oder Nebendiagnose handeltelgadotsblem
hl7:name
CV1 … 1Melgadotsblem
@code
CONF1 … 1F106229004
@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.96
@codeSystemName
1 … 1FSNOMED CT
@displayName
1 … 1FQualifier for type of diagnosis (qualifier value)
hl7:value
CD1 … 1Melgadotsblem
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.23 elgagab_Art_der_Diagnose_VS (DYNAMIC)
hl7:translation
CD0 … *Codierung(en) des Problems in alternativen Codesystemen.
elgadotsblem
hl7:value
CD0 … 1Nicht-codierte Diagnose
elgadotsblem
wo [@nullFlavor='NA']
@xsi:type
1 … 1FCD
@nullFlavor
cs1 … 1FNA
 Beispiel
Nicht-codierte Diagnosen
<value xsi:type="CD" nullFlavor="NA">
  <originalText>
    <reference value="#diag4_diagNotCoded"/>  </originalText>
</value>
Eingefügt1 … 1M von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.2 Original Text Reference (DYNAMIC)
Eingegebener Freitext, der die Grundlage der im Entry angegebenen Information ist. 
Das Element verweist auf die Stelle im Textbereich (section.text), in dem das Problem beschrieben ist (ohne zusätzliche Informationen, wie Datum, Beschreibung, etc).
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Codierungs-Elemente“ zu befolgen.
hl7:originalText
ED1 … 1MTextinhalt, der codiert wurde.
atcddotsence
hl7:reference
TEL1 … 1MDie Referenz auf den entsprechenden Text im narrativen Teil muss durch Bezugnahme auf den Inhalt[@ID] angegeben werden: reference[@value='#xxx'].
Die Referenz ist mit einem content-Element mit ID-Attribut anzugeben, dieses Element DARF NUR den Textinhalt des codierten Inhalts umschließen und KEINE zusätzlichen Markup oder Strukturelemente.
atcddotsence
@value
1 … 1R
 Schematron assertrolered error 
 teststarts-with(@value,'#') 
 MeldungThe @value attribute content MUST conform to the format '#xxx', where xxx is the ID of the corresponding 'content'-element. 
hl7:performer
0 … *RBeinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.17 Performer Body (DYNAMIC)elgadotsblem
hl7:author
0 … *RDieses Author-Element KANN verwendet werden, um anzugeben, wer das Problem dokumentiert hat. Wenn nicht angegeben, gilt das jeweils "darüberlegende" Author-Element (Section, Document)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)
elgadotsblem
hl7:informant
0 … *RBeinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)elgadotsblem
hl7:participant
0 … *RBeinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.13 Participant Body (DYNAMIC)elgadotsblem
hl7:entryRelationship
0 … *RBeinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.11 Comment Entry (DYNAMIC)elgadotsblem
@typeCode
cs1 … 1FCOMP
@contextConductionInd
cs0 … 1Ftrue