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Template Erstbeurteilung Wunde - unkodiert 2023‑09‑12 10:36:34

Id1.2.40.0.34.6.0.11.2.125Gültigkeit ab2023‑09‑12 10:36:34
Statusdraft EntwurfVersions-Label2023
Namelinca_section_ErstbeurteilungWundeBezeichnungErstbeurteilung Wunde - unkodiert
Beschreibung
Beschreibung: „Diese Sektion dient zur initialen Dokumentation und Beurteilung einer Wunde. Eine tabellarische Darstellung wird empfohlen.
Folgende Inhalte sollen, sofern zum Zeitpunkt der initialen Dokumenten bekannt, enthalten sein:
  • Name der beurteilenden Person
  • Wundart
  • Wundklassifikation
  • Zeitpunkt und Ursache der Entstehung
  • Lokalisation
  • Länge/Breite/Tiefe in cm
  • Fläche in cm²
  • Verbandsmaterial
  • Wundrelevante Medikation
  • Wundversorgung 
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.125
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt von / Benutzt
Benutzt von 0 Transactions und 1 Template, Benutzt 1 Template
Benutzt von als NameVersion
1.2.40.0.34.6.0.11.0.18Inklusiondraft Linked Care Wunddokumentation (2023)2023‑01‑19 10:31:59
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36Inklusionactive Author Body (1.0.1+20230717)DYNAMIC
Beispiel
Beispiel Erstbeurteilung
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.99"/>  <code code="225395003" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Wound assessment (procedure)" codeSystemName="SNOMED CT"/>  <title>Erstbeurteilung/Dokumentation vom 31.10.2022</title>  <text>
    
Erstellt von XXX
    <table>
      <tbody>
        <tr>
          <td styleCode="xELGA_colw:57">
            <renderMultiMedia referencedObject="Bild1"/>          </td>          <td>
            <renderMultiMedia referencedObject="Bild2"/>          </td>        </tr>      </tbody>    </table>    <table>
      <tbody>
        <tr>
          <td styleCode="bold, xELGA_colw:25">Wundart</td>          <td>Dekubitus</td>        </tr>        <tr>
          <td styleCode="bold">Wundklassifikation (wurde weiter nach oben verschoben)</td>          <td>EPUAP II</td>        </tr>        <tr>
          <td styleCode="bold, xELGA_colw:25">Zeitpunkt der Entstehung</td>          <td>Bei Aufnahme vorhanden. Klient berichtet, dass er die Wunde seit Juli 2022 hat. Ursächliche Faktoren: Verletzung</td>        </tr>        <tr>
          <td styleCode="bold">Lokalisation</td>          <td>Ferse li</td>        </tr>        <tr>
          <td styleCode="bold">Länge/Breite/Tiefe[cm]</td>          <td>3,5/2,5/0,6</td>        </tr>        <tr>
          <td styleCode="bold">Fläche[cm²]</td>          <td>8,75</td>        </tr>        <tr>
          <td styleCode="bold">Verbandsmaterial</td>          <td>Askina Sorb Tamponade</td>        </tr>        <tr>
          <td styleCode="bold">Wundrelevante Medikation</td>          <td>Aureomycin Riemser Salbe</td>        </tr>        <tr>
          <td styleCode="bold">Wundversorgung</td>          <td>Reinigung 2x die Woche</td>        </tr>      </tbody>    </table>    <content styleCode="Italics">
      <br/>      
Weitere Informationen können als Freitext angegeben werden
    </content>  </text>  <entry>
    <observationMedia classCode="OBS" moodCode="EVN" ID="Bild1">
      <!-- ELGA EingebettesObjekt-Entry -->
      <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.3.1" assigningAuthorityName="ELGA"/>      <value mediaType="image/jpeg" representation="B64">
iVBORw0K...
</value>    </observationMedia>  </entry>  <entry>
    <observationMedia classCode="OBS" moodCode="EVN" ID="Bild2">
      <!-- ELGA EingebettesObjekt-Entry -->
      <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.3.1" assigningAuthorityName="ELGA"/>      <value mediaType="image/jpeg" representation="B64">
iVBORw0.....
</value>    </observationMedia>  </entry></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
lincdotsunde
@classCode
cs0 … 1FDOCSECT
@moodCode
cs0 … 1FEVN
hl7:templateId
II1 … 1Mlincdotsunde
@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.6.0.11.2.125
hl7:id
II0 … 1lincdotsunde
hl7:code
CE1 … 1Mlincdotsunde
@hl7:code
cs1 … 1F225395003
@hl7:codeSystem
uid1 … 1F2.16.840.1.113883.6.96
@hl7:displayName
st0 … 1FWound assessment (procedure)
@codeSystemName
st0 … 1FSNOMED CT
hl7:title
ST1 … 1Mlincdotsunde
 CONF
Elementinhalt muss "Erstbeurteilung/Dokumentation" sein
hl7:text
SD.TEXT1 … 1M
In diesem Feld erfolgt die Angabe der initialen Beurteilung der Wunde in strukturierter (tabellarischer) Form.
lincdotsunde
Eingefügt0 … *M von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)
Dieses Element listet sämtliche Autoren auf, welche zu unterschiedlichen Zeitpunkten eine Beureteilung der Wunde durchgeführt haben. Die Unterscheidung, zu welchen Zeitpunkten gewissen Autoren berichten, gehen aus den codierten Angaben in den jeweiligen entry-Elementen heraus.
@typeCode
cs0 … 1FAUT
@contextControlCode
cs0 … 1FOP
hl7:functionCode
CE0 … *M
Funktionscode des Verfassers des Dokuments
z.B: „Diensthabender Oberarzt“, „Verantwortlicher Arzt für Dokumentation“,„Stationsschwester“, …
Eigene Codes und Bezeichnungen können verwendet werden. 

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „code-Element CE CWE“ zu befolgen.

noticeWarnung: Wenn isMandatory=true dann muss minimumMultiplicity größer 0 sein.

atcddotsBody
Auswahl0 … *
Zeitpunkt der Freigabe der Dokumentation
Elemente in der Auswahl:
  • hl7:time[not(@nullFlavor)]
  • hl7:time[@nullFlavor='UNK']
hl7:time
TS.AT.TZ0 … 1atcddotsBody
wo [not(@nullFlavor)]
hl7:time
TS.AT.TZ0 … 1nullFlavor
atcddotsBody
wo [@nullFlavor='UNK']
@nullFlavor
cs1 … 1FUNK
hl7:assignedAuthor
0 … *M

noticeWarnung: Wenn isMandatory=true dann muss minimumMultiplicity größer 0 sein.

atcddotsBody
@classCode
cs0 … 1FASSIGNED
Auswahl1 … *Elemente in der Auswahl:
  • hl7:id[not(@nullFlavor)]
  • hl7:id[@nullFlavor='UNK']
hl7:id
II0 … *atcddotsBody
wo [not(@nullFlavor)]
hl7:id
II0 … 1atcddotsBody
wo [@nullFlavor='UNK']
@nullFlavor
cs1 … 1FUNK
hl7:code
CE0 … 1atcddotsBody
wo [not(@nullFlavor)]
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.6 ELGA_AuthorSpeciality (DYNAMIC)
hl7:addr
AD0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC)atcddotsBody
wo [not(@nullFlavor)]
hl7:telecom
TEL.AT0 … *
Kontaktdaten der Organisation des Verfassers des Dokuments.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen.
atcddotsBody
wo [not(@nullFlavor)]
@value
st1 … 1R

Die Kontaktadresse (Telefonnummer, Email, etc.)

Zulässige Werteliste für telecom-Präfixe gemäß Value Set "ELGA_URLScheme"

@use
set_cs0 … 1 
Bedeutung des angegebenen Kontakts (Heim, Arbeitsplatz, …), z.B. WP
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_TelecomAddressUse"
 Constraint

Werden mehrere gleichartige telecom-Element strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein.

Auswahl1 … 1Elemente in der Auswahl:
  • hl7:assignedPerson
  • hl7:assignedAuthoringDevice welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.18 Device Compilation (DYNAMIC)
hl7:assignedPerson
0 … 1atcddotsBody
 Beispiel<assignedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
  <name>
    <prefix qualifier="AC">Univ.-Prof. Dr.</prefix>    <given>Isabella</given>    <family>Stern</family>  </name></assignedPerson>
Eingefügt1 … 1R von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.6 Person Name Compilation G2 (DYNAMIC)
@classCode
cs0 … 1FPSN
@determinerCode
cs0 … 1FINSTANCE
Auswahl1 … 1
Namen-Element (Person)
Elemente in der Auswahl:
  • hl7:name[not(@nullFlavor)]
  • hl7:name[@nullFlavor='UNK']
  • hl7:name[@nullFlavor='MSK']
hl7:name
PN0 … 1atcddotsonG2
wo [not(@nullFlavor)]
@use
cs0 … 1 
Die genaue Bedeutung des angegebenen Namens, beispielsweise dass der angegebene Personen-Name ein „Künstlername“ ist, z.B. A („Artist“).
Zulässige Werte gemäß Value Set „ELGA_EntityNameUse“.
Wird kein @use Attribut angegeben, gilt der Name als rechtlicher Name („L“).
hl7:prefix
ENXP0 … *
Beliebig viele Präfixe zum Namen, z.B. Akademische Titel
Achtung: Die Angabe der Anrede („Frau“, „Herr“), ist im CDA nicht vorgesehen!
atcddotsonG2
@qualifier
cs0 … 1 Die genaue Bedeutung eines prefix-Elements, beispielsweise dass das angegebene Präfix einen akademischen Titel darstellt, z.B. AC („Academic“).
Zulässige Werte gemäß Value Set „ELGA_EntityNamePartQualifier“
 CONF
Der Wert von @qualifier muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.8 ELGA_EntityNamePartQualifier (DYNAMIC)
hl7:family
ENXP1 … *MMindestens ein Hauptname (Nachname)atcddotsonG2
@qualifier
cs0 … 1 
Die genaue Bedeutung eines family-Elements, beispielsweise dass das angegebene Element einen Geburtsnamen bezeichnet, z.B. BR („Birth“) 
Zulässige Werte gemäß Value Set „ELGA_EntityNamePartQualifier“
 CONF
Der Wert von @qualifier muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.8 ELGA_EntityNamePartQualifier (DYNAMIC)
hl7:given
ENXP1 … *MMindestens ein VornameatcddotsonG2
@qualifier
cs0 … 1 
Die genaue Bedeutung eines given-Elements, beispielsweise dass das angegebene Element einen Geburtsnamen bezeichnet.
z.B.: BR („Birth“)
Zulässige Werte gemäß Value Set „ELGA_EntityNamePartQualifier“
 CONF
Der Wert von @qualifier muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.8 ELGA_EntityNamePartQualifier (DYNAMIC)
hl7:suffix
ENXP0 … *Beliebig viele Suffixe zum NamenatcddotsonG2
@qualifier
cs0 … 1 
Die genaue Bedeutung eines suffix-Elements, beispielsweise dass das angegebene Suffix einen akademischen Titel darstellt, z.B. AC („Academic“).
Zulässige Werte gemäß Value Set „ELGA_EntityNamePartQualifier“
 CONF
Der Wert von @qualifier muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.8 ELGA_EntityNamePartQualifier (DYNAMIC)
hl7:name
PN0 … 1atcddotsonG2
wo [@nullFlavor='UNK']
@nullFlavor
cs1 … 1FUNK
hl7:name
PN0 … 1atcddotsonG2
wo [@nullFlavor='MSK']
@nullFlavor
cs1 … 1FMSK
hl7:assignedAuthoringDevice
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.18 Device Compilation (DYNAMIC)atcddotsBody
 Beispiel<assignedAuthoringDevice classCode="DEV" determinerCode="INSTANCE">
  <manufacturerModelName>xxx</manufacturerModelName>  <softwareName>yyy</softwareName></assignedAuthoringDevice>
hl7:representedOrganization
0 … 1Organisation, in deren Auftrag und Verantwortlichkeit der Inhalt erstellt wurde

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.5 Organization Compilation with id, name (DYNAMIC)		atcddotsBody
@classCode
cs0 … 1FORG
@determinerCode
cs0 … 1FINSTANCE