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Template Diagnose Observation 2019‑07‑11 16:36:40

Id2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.53.10.31Gültigkeit ab2019‑07‑11 16:36:40
Statusdraft EntwurfVersions-Label
NameDiagnoseBezeichnungDiagnose Observation
Beschreibung
Dieses Template spiegelt eine konkrete Beobachtung über das Problem bzw. die Diagnose eines Patienten wider.
Weil es sich um eine abgeschlossene Beobachtung handelt, ist der statusCode immer "completed".
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.53.10.31
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 5 Konzepte
IdNameDatensatz
sgevko-dataelement-53draft DiagnoseUrsache draft Dataset gevko GmbH
sgevko-dataelement-49draft DiagnoseSchlüssel draft Dataset gevko GmbH
sgevko-dataelement-52draft DiagnoseSeitenloakalisation draft Dataset gevko GmbH
sgevko-dataelement-50draft DiagnoseText draft Dataset gevko GmbH
sgevko-dataelement-51draft DiagnoseRang draft Dataset gevko GmbH
Benutzt von / Benutzt
Benutzt von 0 Transactions und 1 Template, Benutzt 10 Templates
Benutzt von als NameVersion
2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.53.10.30Containmentdraft Diagnose Concern Act2019‑07‑11 16:34:50
Benutzt als NameVersion
1.2.276.0.76.10.4076Containmentdraft Priorität PräferenzDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.4077Containmentdraft Alter BeobachtungDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.4078Containmentdraft Prognose ObservationDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.4093Containmentdraft Manifestation ObservationDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.4094Containmentdraft Etiology ObservationDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90025Inklusiondraft Author (Body)DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90026Inklusiondraft LateralitätDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90027Inklusiondraft DiagnosesicherheitDYNAMIC
2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.53.10.28Inklusiondraft Diagnose Rang QualifierDYNAMIC
2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.53.10.29Inklusiondraft Diagnose Ursache QualifierDYNAMIC
Beispiel
Botulismus
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.4080"/>  <id root="1.2.276.0.76.4.17.9814184919" extension="dc7cc806-f5e9-4045-85e4-9adb6e44d4d9"/>  <code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Diagnosis"/>  <text>
    <reference value="#compl-1"/>  </text>  <statusCode code="completed"/>  <effectiveTime>
    <low value="20150304"/>  </effectiveTime>  <value xsi:type="CD" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus"/></observation>
Beispiel
Botulismus, gesichert (§295 SGB V)
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.4080"/>  <id root="1.2.276.0.76.4.17.9814184919" extension="6d2a17bb-6b58-43c0-a54e-bcb6d163a748"/>  <code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Diagnosis"/>  <text>
    <reference value="#compl-1"/>  </text>  <statusCode code="completed"/>  <effectiveTime>
    <low value="20150304"/>  </effectiveTime>  <value xsi:type="CD" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus">
    <qualifier>
      <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>      <value code="G" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/>    </qualifier>  </value>  <participant typeCode="AUTHEN">
    <time nullFlavor="UNK"/>    <participantRole nullFlavor="NA"/>  </participant></observation>
Beispiel
Verdacht auf Botulismus
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.4080"/>  <id root="1.2.276.0.76.4.17.9814184919" extension="119a71af-53a4-4530-83b6-f348cd69ab1c"/>  <code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Diagnosis"/>  <text>
    <reference value="#compl-1"/>  </text>  <statusCode code="completed"/>  <effectiveTime>
    <low value="20150304"/>  </effectiveTime>  <value xsi:type="CD" code="SUSP" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.195.5.51" displayName="Verdacht">
    <qualifier>
      <name code="IBB" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.195.5.1" displayName="in Bezug auf Befund"/>      <value code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus">
        <qualifier>
          <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>          <value code="V" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/>        </qualifier>      </value>    </qualifier>  </value></observation>
Beispiel
Ausschluss von Botulismus (Negation)
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="true">
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.4080"/>  <id root="1.2.276.0.76.4.17.9814184919" extension="d31b4dfe-9ecc-47fb-bdad-94e8924bbcbc"/>  <code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Diagnosis"/>  <text>
    <reference value="#compl-1"/>  </text>  <statusCode code="completed"/>  <effectiveTime>
    <low nullFlavor="UNK"/>  </effectiveTime>  <value xsi:type="CD" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus">
    <qualifier>
      <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>      <value code="A" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/>    </qualifier>  </value></observation>
Beispiel
Abgeschlossenes Problem, Zustand nach Botulismus (effectiveTime.high gesetzt)
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.4080"/>  <id root="1.2.276.0.76.4.17.9814184919" extension="201021aa-8fc9-4c62-9bae-8df3178dd98f"/>  <code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Diagnosis"/>  <text>
    <reference value="#compl-1"/>  </text>  <statusCode code="completed"/>  <effectiveTime>
    <low value="20150304"/>    <high vlaue="20150324"/>  </effectiveTime>  <value xsi:type="CD" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus">
    <qualifier>
      <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>      <value code="Z" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/>    </qualifier>  </value></observation>
Beispiel
Beispiel mit ICD 10 GM 2016
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
  <!-- Diagnose Observation -->
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.4080"/>  <id root="ab1791b0-5c71-11db-b0de-0800200c9a66"/>  <code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Diagnosis"/>  <!-- The statusCode reflects the status of the observation itself -->
  <statusCode code="completed"/>  <effectiveTime>
    <!-- Das low Element gibt das Datum an, seit wann der Patient diese Diagnose hat -->
    <low value="20080814"/>    <!-- Das high Element gibt das Datum an, seit wann der Patient diese Diagnose nicht mehr hat -->
    <high value="20130703"/>  </effectiveTime>  <!--
Im value Element wird die kodierte Diagnose angegeben,
z. B. als ICD-10 GM 2016 (OID 1.2.276.0.76.5.430): J11.1 Grippe mit sonstigen Manifestationen an den Atemwegen, Viren nicht nachgewiesen
-->
  <value xsi:type="CD" code="J11.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.430" displayName="Grippe mit sonstigen Manifestationen an den Atemwegen, Viren nicht nachgewiesen"/>  <author typeCode="AUT">
    <!-- optional: Autor der Diagnose -->
  </author></observation>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:observation
1 … 5RDiagnose
@classCode
cs1 … 1FOBS
@moodCode
cs1 … 1FEVN
hl7:templateId
II1 … 1MDiagnose
@root
uid1 … 1F2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.53.10.31
hl7:templateId
1 … 1MDiagnose
@root
uid1 … 1F1.2.276.0.76.10.4080
hl7:id
1 … *RDiagnose
hl7:code
CE1 … 1RDiagnose
@codeSystem
oid0 … 1F1.2.3.4.5
@code
cs1 … 1FFUNKTDX
hl7:text
ED0 … 1Textform, enthält hier lediglich reference in den Text der SectionDiagnose
hl7:reference
URL1 … 1RDiagnose
@value
1 … 1R#diag-{generierteID}, z.B.: #diag-1
 
target
sgevko-dataelement-50draft DiagnoseText draft Dataset gevko GmbH
hl7:statusCode
1 … 1MDiagnose
@code
CONF1 … 1Fcompleted
hl7:effectiveTime
0 … 1effectiveTime wird auch als "biologisch relevante Zeit" bezeichnet und ist der Zeitpunkt oder Zeitraum, für den die Beobachtung für den Patienten gilt.
Beispiel: Für Gesundheitsdienstleister, die einen Patienten heute in der Klinik sehen,
anamnestisch einen Herzinfarkt erheben, der vor fünf Jahren stattgefunden
hat, ist effectiveTime: vor fünf Jahren.
Die effectiveTime hier ist die definitive Angabe, ob die zugrunde liegende Erkrankung behoben ist. effectiveTime.low ist der Beginn des Problems für den Patienten. Wenn das Problem noch nicht gelöst ist, wird effectiveTime.high nicht gesetzt. Wenn bekannt ist, dass das Problem gelöst worden ist, dann ist effectiveTime.high vorhanden. Wenn der genaue Zeitpunkt der Lösung des Problems nicht bekannt ist, dann ist effectiveTime.high vorhanden und auf nullFlavor "UNK" gesetzt. 		Diagnose
hl7:low
1 … 1RDas low Element gibt das Datum an, seit wann der Patient diese Diagnose hatDiagnose
hl7:high
0 … 1Das high Element gibt das Datum an, seit wann der Patient diese Diagnose nicht mehr hatDiagnose
hl7:value
CD1 … 1MDiagnose
 
target
sgevko-dataelement-53draft DiagnoseUrsache draft Dataset gevko GmbH
sgevko-dataelement-49draft DiagnoseSchlüssel draft Dataset gevko GmbH
sgevko-dataelement-52draft DiagnoseSeitenloakalisation draft Dataset gevko GmbH
sgevko-dataelement-51draft DiagnoseRang draft Dataset gevko GmbH
 CONF
muss aus der Konzeptdomäne "Diagnosecodes" gewählt werden
Eingefügt0 … 1R von 1.2.276.0.76.10.90026 Lateralität (DYNAMIC)
hl7:qualifier
CR0 … 1RSeitenlokalisationLatedotslity
wo [hl7:name/@code='20228-3']
 Beispiel<qualifier>
  <name code="20228-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <value code="L" codeSystem="1.2.276.0.76.5.412"/></qualifier>
hl7:name
CV1 … 1MLatedotslity
@code
CONF1 … 1F20228-3
@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1
hl7:value
CV1 … 1RLatedotslity
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.412 Lateralität (DYNAMIC)
Eingefügt0 … 1 von 1.2.276.0.76.10.90027 Diagnosesicherheit (DYNAMIC)
hl7:qualifier
CR0 … 1Optionale Angabe der Diagnosesicherheit (laut §295 SGB V) als Qualifier-Kind-Element des value-Elements des Problems (Diagnose).Certainty
wo [hl7:name/@code='8']
 Beispiel<qualifier>
  <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>  <value code="G" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/></qualifier>
hl7:name
CV1 … 1MCertainty
@code
CONF1 … 1F8
@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.3.7.1.0
hl7:value
CV1 … 1MCertainty
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.121 S_ICD_DIAGNOSESICHERHEIT (DYNAMIC)
Eingefügt0 … 1M von 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.53.10.29 Diagnose Ursache Qualifier (DYNAMIC)
hl7:qualifier
CR0 … 1MUrsache der Erkrankung (0,1,2,3,4,5)

noticeWarnung: Wenn isMandatory=true dann muss minimumMultiplicity größer 0 sein.

Ursadotsnose
wo [hl7:name/@code='20228-3']
hl7:name
CV1 … 1MUrsadotsnose
@code
CONF1 … 1FDX_RSN
@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.53.5.99
hl7:value
CV1 … 1RUrsadotsnose
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.53.11.14 Diagnose Ursache (DYNAMIC)
Eingefügt1 … 1M von 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.53.10.28 Diagnose Rang Qualifier (DYNAMIC)
hl7:qualifier
CR1 … 1MRang [1...5] , bildet Reihenfolge (Bedeutung) der antragsrelevanten Diagnosen ab zum Zeitpunkt der AntragstellungRang
wo [hl7:name/@code='20228-3']
hl7:name
CV1 … 1RRang
@code
CONF0 … 1FDX_RANK
@codeSystem
0 … 1F2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.53.5.99
hl7:value
CV1 … 1RRang
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.53.11.13 AR_B_DiagnoseRang (DYNAMIC)
hl7:translation
0 … *Diagnose
@code
0 … 1 
 Variable letNamesgbv295q 
 Valuehl7:value/hl7:qualifier[hl7:name/@codeSystem='2.16.840.1.113883.3.7.1.0']/hl7:value/@code 
 Schematron assertrolered error 
 testnot($sgbv295q='G') or hl7:participant[@typeCode='AUTHEN'] 
 MeldungWenn Zusatzkennzeichen 'G' nach §295 SGB V angegeben wird, muss ein participant mit @typeCode='AUTHEN' vorhanden sein. 
 Schematron assertrolered error 
 testnot($sgbv295q='A') or @negationInd='true' 
 MeldungWenn Zusatzkennzeichen 'A' nach §295 SGB V angegeben wird, muss bei der Observation @negationInd='true' angegeben sein. 
 Schematron assertrolered error 
 testnot($sgbv295q='Z') or hl7:effectiveTime/hl7:high 
 MeldungWenn Zusatzkennzeichen 'Z' nach §295 SGB V angegeben wird, muss bei der Observation effectiveTime.high angegeben sein. 
hl7:author
0 … *Diagnose
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90025 Author (Body) (DYNAMIC)
@typeCode
cs0 … 1FAUT
@contextControlCode
cs0 … 1FOP
hl7:functionCode
CE0 … 1AuthdotsBody
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC)
hl7:time
TS1 … 1RAuthdotsBody
hl7:assignedAuthor
1 … 1RAuthdotsBody
@classCode
cs0 … 1FASSIGNED
hl7:id
II1 … *RAuthdotsBody
hl7:code
CE0 … 1AuthdotsBody
@codeSystem
CONF0 … 1F2.16.840.1.113883.5.111
hl7:addr
AD0 … *AuthdotsBody
hl7:telecom
TEL0 … *AuthdotsBody
hl7:assignedPerson
0 … 1AuthdotsBody
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)
@classCode
cs0 … 1FPSN
@determinerCode
cs0 … 1FINSTANCE
hl7:name
PN1 … 1MPersdotsents
hl7:representedOrganization
0 … 1AuthdotsBody
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)
@classCode
cs0 … 1FORG
@determinerCode
cs0 … 1FINSTANCE
hl7:id
II0 … *Orgadotsents
hl7:name
ON1 … 1MOrgadotsents
hl7:telecom
TEL0 … *Orgadotsents
hl7:addr
AD0 … 1Orgadotsents
hl7:participant
0 … 1Anwesend, wenn ausgedrückt werden soll, dass die Diagnose gesichert ist.Diagnose
@typeCode
cs1 … 1FAUTHEN
 Beispiel<participant typeCode="AUTHEN">
  <time nullFlavor="UNK"/>  <participantRole nullFlavor="NA"/></participant>
 Beispiel<participant typeCode="AUTHEN">
  <time value="20190117091222"/>  <participantRole>
    <id root="1.2.276.0.76.4.16" extension="999996601"/>  </participantRole></participant>
hl7:time
IVL_TS1 … 1RDiagnose
hl7:participantRole
1 … 1RDiagnose
@classCode
cs0 … 1FROL
hl7:id
II0 … *Diagnose
hl7:code
CE0 … 1Diagnose
 CONF
muss aus der Konzeptdomäne "RoleCode" gewählt werden
hl7:addr
AD0 … *Diagnose
hl7:telecom
TEL0 … *Diagnose
hl7:playingEntity
0 … 1Diagnose
@classCode
cs0 … 1FENT
@determinerCode
cs0 … 1FINSTANCE
hl7:code
CE0 … 1Diagnose
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.16040 EntityCode (DYNAMIC)
hl7:name
PN0 … *Diagnose
hl7:desc
ED0 … 1Diagnose
hl7:scopingEntity
0 … 1Diagnose
@classCode
cs0 … 1FENT
@determinerCode
cs0 … 1FINSTANCE
hl7:id
II0 … *Diagnose
hl7:code
CE0 … 1Diagnose
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.16040 EntityCode (DYNAMIC)
hl7:desc
ED0 … 1Diagnose
hl7:entryRelationship
0 … 1Alter des Patienten
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4077 Alter Beobachtung (DYNAMIC)		Diagnose
@typeCode
cs1 … 1FSUBJ
@inversionInd
bl1 … 1Ftrue
hl7:entryRelationship
0 … 1Prognose der Diagnose
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4078 Prognose Observation (DYNAMIC)		Diagnose
@typeCode
cs1 … 1FREFR
hl7:entryRelationship
0 … *Schweregrad der Diagnose laut Einschätzung des Gesundheitsdienstleisters
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4076 Priorität Präferenz (DYNAMIC)		Diagnose
@typeCode
cs1 … 1FREFR
hl7:entryRelationship
0 … *Manifestations-Beobachtung
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4093 Manifestation Observation (DYNAMIC)		Diagnose
@typeCode
cs1 … 1FMFST
hl7:entryRelationship
0 … *Ätiologie-Beobachtung
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4094 Etiology Observation (DYNAMIC)		Diagnose
@typeCode
cs1 … 1FCAUS