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Template Diagnose Observation 2015‑12‑06

Id1.2.276.0.76.10.4080
ref
hl7de-
Gültigkeit ab2015‑12‑06
Statusdraft EntwurfVersions-Label
NameDiagnoseObservationBezeichnungDiagnose Observation
Beschreibung
Dieses Template spiegelt eine konkrete Beobachtung über das Problem bzw. die Diagnose eines Patienten wider.
Weil es sich um eine abgeschlossene Beobachtung handelt, ist der statusCode immer "completed".
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4080
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
mide-dataelement-37draft Diagnosensicherheit draft MI Datensatz
Benutzt von / Benutzt
Benutzt von 3 Transactions und 16 Templates, Benutzt 8 Templates
Benutzt von als NameVersion
2.16.840.1.113883.2.6.60.12.4.2Transaktiondraft Erzeugung-Live-Daten-Dokument2017‑01‑23 14:46:04
2.16.840.1.113883.3.1937.777.54.4.2Transaktiondraft CDA-Dokument Einweisungsbrief2020‑07‑10 20:14:25
2.16.840.1.113883.2.6.60.10.41Transaktiondraft CDA-Dokument Arztbrief Plus2017‑02‑01
1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.3.6Containmentdraft Entlassungsdiagnose2018‑06‑04
1.2.276.0.76.10.1020linkdraft Arztbrief Plus (v3.00)2017‑02‑01
1.2.276.0.76.10.1022linkdraft Live-Daten-CDA Dokument2017‑01‑23
1.2.276.0.76.10.1034linkdraft eEinweisungsbrief (v1.0)2020‑06‑18
1.2.276.0.76.10.3026linkdraft Aufnahmediagnose2017‑02‑01
1.2.276.0.76.10.3027linkdraft Entlassungsdiagnose2017‑02‑01
1.2.276.0.76.10.3067linkdraft Entlassungsdiagnose2013‑12‑30
1.2.276.0.76.10.3081linkdraft Diagnosen2017‑04‑24
1.2.276.0.76.10.3148linkdraft Diagnosen/prädisponierende Faktoren2018‑08‑02 10:31:33
1.2.276.0.76.10.3156linkdraft Diagnosen (Konsilergebnis)2020‑03‑26 19:26:29
1.2.276.0.76.10.4079Containmentdraft Diagnose Concern Act2015‑12‑06
1.2.276.0.76.10.4079Containmentdraft Diagnose Concern Act2018‑01‑30 15:42:05
2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.38.10.21linkdraft Unfall Detail (Mini-Entlassbrief)2018‑02‑28 13:42:35
2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.38.10.22linkdraft Entlassungsdiagnose2018‑01‑25 14:56:29
2.16.840.1.113883.3.1937.777.26.10.15linkdraft Antwort2018‑08‑02 12:36:32
2.16.840.1.113883.3.1937.777.26.10.42linkcancelled Bekannte Krankheiten (Konsil)2020‑03‑26 19:36:47
Benutzt als NameVersion
1.2.276.0.76.10.4076Containmentdraft Priorität PräferenzDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.4077Containmentdraft Alter BeobachtungDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.4078Containmentdraft Prognose ObservationDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.4093Containmentdraft Manifestation ObservationDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.4094Containmentdraft Etiology ObservationDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90025Inklusiondraft Author (Body)DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90026Inklusiondraft LateralitätDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90027Inklusiondraft DiagnosesicherheitDYNAMIC
BeziehungSpezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 CDA Observation (2005‑09‑07)
ref
ad1bbr-

Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.4 Problem Observation (V3) (2015‑08‑01)
ref
ccda-

Adaptation: Template 1.2.276.0.76.10.4075 Problem Observation (2015‑12‑06)
ref
hl7de-
Beispiel
Botulismus
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.4080"/>  <id root="1.2.276.0.76.4.17.9814184919" extension="dc7cc806-f5e9-4045-85e4-9adb6e44d4d9"/>  <code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Diagnosis"/>  <text>
    <reference value="#compl-1"/>  </text>  <statusCode code="completed"/>  <effectiveTime>
    <low value="20150304"/>  </effectiveTime>  <value xsi:type="CD" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus"/></observation>
Beispiel
Botulismus, gesichert (§295 SGB V)
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.4080"/>  <id root="1.2.276.0.76.4.17.9814184919" extension="6d2a17bb-6b58-43c0-a54e-bcb6d163a748"/>  <code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Diagnosis"/>  <text>
    <reference value="#compl-1"/>  </text>  <statusCode code="completed"/>  <effectiveTime>
    <low value="20150304"/>  </effectiveTime>  <value xsi:type="CD" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus">
    <qualifier>
      <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>      <value code="G" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/>    </qualifier>  </value>  <participant typeCode="AUTHEN">
    <time nullFlavor="UNK"/>    <participantRole nullFlavor="NA"/>  </participant></observation>
Beispiel
Verdacht auf Botulismus
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.4080"/>  <id root="1.2.276.0.76.4.17.9814184919" extension="119a71af-53a4-4530-83b6-f348cd69ab1c"/>  <code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Diagnosis"/>  <text>
    <reference value="#compl-1"/>  </text>  <statusCode code="completed"/>  <effectiveTime>
    <low value="20150304"/>  </effectiveTime>  <value xsi:type="CD" code="SUSP" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.195.5.51" displayName="Verdacht">
    <qualifier>
      <name code="IBB" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.195.5.1" displayName="in Bezug auf Befund"/>      <value code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus">
        <qualifier>
          <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>          <value code="V" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/>        </qualifier>      </value>    </qualifier>  </value></observation>
Beispiel
Ausschluss von Botulismus (Negation)
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="true">
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.4080"/>  <id root="1.2.276.0.76.4.17.9814184919" extension="d31b4dfe-9ecc-47fb-bdad-94e8924bbcbc"/>  <code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Diagnosis"/>  <text>
    <reference value="#compl-1"/>  </text>  <statusCode code="completed"/>  <effectiveTime>
    <low nullFlavor="UNK"/>  </effectiveTime>  <value xsi:type="CD" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus">
    <qualifier>
      <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>      <value code="A" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/>    </qualifier>  </value></observation>
Beispiel
Abgeschlossenes Problem, Zustand nach Botulismus (effectiveTime.high gesetzt)
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.4080"/>  <id root="1.2.276.0.76.4.17.9814184919" extension="201021aa-8fc9-4c62-9bae-8df3178dd98f"/>  <code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Diagnosis"/>  <text>
    <reference value="#compl-1"/>  </text>  <statusCode code="completed"/>  <effectiveTime>
    <low value="20150304"/>    <high vlaue="20150324"/>  </effectiveTime>  <value xsi:type="CD" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus">
    <qualifier>
      <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>      <value code="Z" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/>    </qualifier>  </value></observation>
Beispiel
Beispiel mit ICD 10 GM 2016
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
  <!-- Diagnose Observation -->
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.4080"/>  <id root="ab1791b0-5c71-11db-b0de-0800200c9a66"/>  <code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Diagnosis"/>  <!-- The statusCode reflects the status of the observation itself -->
  <statusCode code="completed"/>  <effectiveTime>
    <!-- Das low Element gibt das Datum an, seit wann der Patient diese Diagnose hat -->
    <low value="20080814"/>    <!-- Das high Element gibt das Datum an, seit wann der Patient diese Diagnose nicht mehr hat -->
    <high value="20130703"/>  </effectiveTime>  <!--
Im value Element wird die kodierte Diagnose angegeben,
z. B. als ICD-10 GM 2016 (OID 1.2.276.0.76.5.430): J11.1 Grippe mit sonstigen Manifestationen an den Atemwegen, Viren nicht nachgewiesen
-->
  <value xsi:type="CD" code="J11.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.430" displayName="Grippe mit sonstigen Manifestationen an den Atemwegen, Viren nicht nachgewiesen"/>  <author typeCode="AUT">
    <!-- optional: Autor der Diagnose -->
  </author></observation>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:observation
Diagdotstion
@classCode
cs1 … 1FOBS
@moodCode
cs1 … 1FEVN
@negationInd
bl0 … 1 Zur Angabe eines Ausschlusses einer Diagnose wird negationInd=true gesetzt
hl7:templateId
1 … 1MDiagdotstion
@root
uid1 … 1F1.2.276.0.76.10.4080
hl7:id
1 … *Diagdotstion
hl7:code
1 … 1RDiagdotstion
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.62 Diagnosetypen in Deutschland (DYNAMIC)
hl7:text
ED0 … 1Textform, enthält hier lediglich reference in den Text der SectionDiagdotstion
hl7:reference
URL1 … 1Diagdotstion
@value
1 … 1R#diag-{generierteID}, z.B.: #diag-1
hl7:statusCode
1 … 1MDiagdotstion
@code
CONF1 … 1Fcompleted
hl7:effectiveTime
1 … 1ReffectiveTime wird auch als "biologisch relevante Zeit" bezeichnet und ist der Zeitpunkt oder Zeitraum, für den die Beobachtung für den Patienten gilt.
Beispiel: Für Gesundheitsdienstleister, die einen Patienten heute in der Klinik sehen,
anamnestisch einen Herzinfarkt erheben, der vor fünf Jahren stattgefunden
hat, ist effectiveTime: vor fünf Jahren.
Die effectiveTime hier ist die definitive Angabe, ob die zugrunde liegende Erkrankung behoben ist. effectiveTime.low ist der Beginn des Problems für den Patienten. Wenn das Problem noch nicht gelöst ist, wird effectiveTime.high nicht gesetzt. Wenn bekannt ist, dass das Problem gelöst worden ist, dann ist effectiveTime.high vorhanden. Wenn der genaue Zeitpunkt der Lösung des Problems nicht bekannt ist, dann ist effectiveTime.high vorhanden und auf nullFlavor "UNK" gesetzt. 		Diagdotstion
hl7:low
1 … 1RDas low Element gibt das Datum an, seit wann der Patient diese Diagnose hatDiagdotstion
hl7:high
0 … 1Das high Element gibt das Datum an, seit wann der Patient diese Diagnose nicht mehr hatDiagdotstion
hl7:value
CD1 … 1RDiagdotstion
 CONF
muss aus der Konzeptdomäne "Diagnosecodes" gewählt werden
 Beispiel<value xsi:type="CE" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus">
  <originalText>Fleisch- / Wurstvergiftung</originalText></value>
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90026 Lateralität (DYNAMIC)
hl7:qualifier
CR0 … 1SeitenlokalisationLatedotslity
wo [hl7:name/@code='20228-3']
 Beispiel<qualifier>
  <name code="20228-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <value code="L" codeSystem="1.2.276.0.76.5.412"/></qualifier>
hl7:name
CV1 … 1MLatedotslity
@code
CONF1 … 1F20228-3
@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1
hl7:value
CV1 … 1RLatedotslity
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.412 Lateralität (DYNAMIC)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90027 Diagnosesicherheit (DYNAMIC)
hl7:qualifier
CR0 … 1Optionale Angabe der Diagnosesicherheit (laut §295 SGB V) als Qualifier-Kind-Element des value-Elements des Problems (Diagnose).Certainty
wo [hl7:name/@code='8']
 
target
mide-dataelement-37draft Diagnosensicherheit draft MI Datensatz
 Beispiel<qualifier>
  <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>  <value code="G" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/></qualifier>
hl7:name
CV1 … 1MCertainty
@code
CONF1 … 1F8
@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.3.7.1.0
hl7:value
CV1 … 1MCertainty
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.121 S_ICD_DIAGNOSESICHERHEIT (DYNAMIC)
hl7:qualifier
CR0 … *Diagdotstion
hl7:translation
0 … *Diagdotstion
@code
0 … 1 
 Variable letNamesgbv295q 
 Valuehl7:value/hl7:qualifier[hl7:name/@codeSystem='2.16.840.1.113883.3.7.1.0']/hl7:value/@code 
 Schematron assertrolered error 
 testnot($sgbv295q='G') or hl7:participant[@typeCode='AUTHEN'] 
 MeldungWenn Zusatzkennzeichen 'G' nach §295 SGB V angegeben wird, muss ein participant mit @typeCode='AUTHEN' vorhanden sein. 
 Schematron assertrolered error 
 testnot($sgbv295q='A') or @negationInd='true' 
 MeldungWenn Zusatzkennzeichen 'A' nach §295 SGB V angegeben wird, muss bei der Observation @negationInd='true' angegeben sein. 
 Schematron assertrolered error 
 testnot($sgbv295q='Z') or hl7:effectiveTime/hl7:high 
 MeldungWenn Zusatzkennzeichen 'Z' nach §295 SGB V angegeben wird, muss bei der Observation effectiveTime.high angegeben sein. 
hl7:author
0 … *RDiagdotstion
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90025 Author (Body) (DYNAMIC)
@typeCode
cs0 … 1FAUT
@contextControlCode
cs0 … 1FOP
hl7:functionCode
CE0 … 1AuthdotsBody
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC)
hl7:time
TS1 … 1RAuthdotsBody
hl7:assignedAuthor
1 … 1RAuthdotsBody
@classCode
cs0 … 1FASSIGNED
hl7:id
II1 … *RAuthdotsBody
hl7:code
CE0 … 1AuthdotsBody
@codeSystem
CONF0 … 1F2.16.840.1.113883.5.111
hl7:addr
AD0 … *AuthdotsBody
hl7:telecom
TEL0 … *AuthdotsBody
hl7:assignedPerson
0 … 1AuthdotsBody
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)
@classCode
cs0 … 1FPSN
@determinerCode
cs0 … 1FINSTANCE
hl7:name
PN1 … 1MPersdotsents
hl7:representedOrganization
0 … 1AuthdotsBody
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)
@classCode
cs0 … 1FORG
@determinerCode
cs0 … 1FINSTANCE
hl7:id
II0 … *Orgadotsents
hl7:name
ON1 … 1MOrgadotsents
hl7:telecom
TEL0 … *Orgadotsents
hl7:addr
AD0 … 1Orgadotsents
hl7:participant
0 … 1RAnwesend, wenn ausgedrückt werden soll, dass die Diagnose gesichert ist.Diagdotstion
@typeCode
cs1 … 1FAUTHEN
 Beispiel<participant typeCode="AUTHEN">
  <time nullFlavor="UNK"/>  <participantRole nullFlavor="NA"/></participant>
 Beispiel<participant typeCode="AUTHEN">
  <time value="20190117091222"/>  <participantRole>
    <id root="1.2.276.0.76.4.16" extension="999996601"/>  </participantRole></participant>
hl7:time
IVL_TS1 … 1RDiagdotstion
hl7:participantRole
1 … 1Diagdotstion
@classCode
cs0 … 1FROL
hl7:id
II0 … *Diagdotstion
hl7:code
CE0 … 1Diagdotstion
 CONF
muss aus der Konzeptdomäne "RoleCode" gewählt werden
hl7:addr
AD0 … *Diagdotstion
hl7:telecom
TEL0 … *Diagdotstion
hl7:playingEntity
0 … 1Diagdotstion
@classCode
cs0 … 1FENT
@determinerCode
cs0 … 1FINSTANCE
hl7:code
CE0 … 1Diagdotstion
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.16040 EntityCode (DYNAMIC)
hl7:name
PN0 … *Diagdotstion
hl7:desc
ED0 … 1Diagdotstion
hl7:scopingEntity
0 … 1Diagdotstion
@classCode
cs0 … 1FENT
@determinerCode
cs0 … 1FINSTANCE
hl7:id
II0 … *Diagdotstion
hl7:code
CE0 … 1Diagdotstion
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.16040 EntityCode (DYNAMIC)
hl7:desc
ED0 … 1Diagdotstion
hl7:entryRelationship
0 … 1Alter des Patienten
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4077 Alter Beobachtung (DYNAMIC)		Diagdotstion
@typeCode
cs1 … 1FSUBJ
@inversionInd
bl1 … 1Ftrue
hl7:entryRelationship
0 … 1Prognose der Diagnose
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4078 Prognose Observation (DYNAMIC)		Diagdotstion
@typeCode
cs1 … 1FREFR
hl7:entryRelationship
0 … *Schweregrad der Diagnose laut Einschätzung des Gesundheitsdienstleisters
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4076 Priorität Präferenz (DYNAMIC)		Diagdotstion
@typeCode
cs1 … 1FREFR
hl7:entryRelationship
0 … *Manifestations-Beobachtung
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4093 Manifestation Observation (DYNAMIC)		Diagdotstion
@typeCode
cs1 … 1FMFST
hl7:entryRelationship
0 … *Ätiologie-Beobachtung
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4094 Etiology Observation (DYNAMIC)		Diagdotstion
@typeCode
cs1 … 1FCAUS