IVENA-Anmeldung Notfallanamnese Notfallanamnese Notfallanamnese Beschwerden bei Vorstellung Beschwerden, die den Patienten in die Notaufnahme geführt haben aus der Sicht des Patient

Ursprünglich bis 29.09.2017:
Beschwerden, die der Patient bei der Vorstellung in der Notaufnahme vorbringt, synonym Grund der Vorstellung.
Patient Die wissenschaftliche Frage ob ärztliche und nicht-ärztliche Erhebung des Vorstellungsgrundes unterschiedlich ist, kann nur durch Erhebung von zwei Datenpunkten bei einem Patienten erhoben werden. Eine zweite Erhebung durch einen Arzt könnte in der Diskussion am 29.09.2017 in Studiensettings (Behringer, Somasundaram, Wrede) sinnvoll, soll aber zunächst nicht aufgenommen.
Beschwerden bei Vorstellung Beschwerden bei Vorstellung (Freitext) Beschwerden, die der Patient bei der Vorstellung in der Notaufnahme vorbringt, synonym Grund der Vorstellung. Patient Konsens der (anwensenden) Sektionsmitglieder: Es soll ein Freitext-Feld geben, damit exakte Informationen über den Zustand des Patienten weitergegeben werden können. Zusätzlich soll ein Feld mit einem kodierten Wert (nach CEDIS) einfügt werden, um ein auswertbares Feld zu bekommen. Dieses soll auch in ein Register übermittelt werden, wobei hierbei auch die Information "nicht erhoben" oder "nicht ausgefüllt" bzw. "sonstige" zugelassen wird. Beschwerden bei Vorstellung (Freitext) Beschwerden bei Vorstellung (CEDIS) nokeda_cedis Die Beschwerden, die der Patient bei der Vorstellung in der Notaufnahme nach dem Katalog CEDIS vorbringt. 
Version CEDIS-PCL Version 5.1
Beschwerden bei Vorstellung (CEDIS) Kardiovaskulär 001-050 Herzstillstand (nicht traumatisch) 001 Herzstillstand (traumatisch) 002 Brustschmerz (kardial) 003 Brustschmerz (nicht kardial) 004 Palpitationen/unregelmäßiger Herzschlag 005 Hypertonie 006 Allgemeine Schwäche 007 Synkope/Präsynkope 008 Ödem, generalisiert 009 Beinschwellung/Ödem 010 Kühle, pulslose Extremität 011 Eine Extremität gerötet, überwärmt 012 HNO (Ohren) 051-100 Ohrenschmerzen 051 Fremdkörper im Ohr 052 Hörverlust 053 Tinnitus 054 Ausfluss aus dem Ohr 055 Ohrverletzung 056 HNO (Mund, Rachen, Hals) 101-150 Zahn-/Zahnfleischprobleme 101 Trauma Gesicht 102 Halsschmerzen (wunder Rachen) 103 Halsschwellung/-schmerzen 104 Trauma Hals 105 Schluckbeschwerden/Dysphagie 106 Schmerzen im Gesicht (nicht traumatisch, nicht dental) 107 HNO (Nase) 151-200 Nasenbluten 151 Verstopfte Nase/Heuschnupfen 152 Fremdkörper in der Nase 153 Beschwerden eines Infektes der oberen Luftwege 154 Trauma Nase 155 Umweltbedingt 201-250 Erfrierung/Kälteverletzung 201 Schädliche Inhalation 202 Stromunfall 203 Exposition gegenüber Chemikalien 204 Unterkühlung 205 Ertrinkungsunfall 206 Hitzebedingte Beschwerden 207 Gastrointestinal 251-300 Bauchschmerzen 251 Appetitlosigkeit 252 Verstopfung 253 Durchfall 254 Fremdkörper im Rektum 255 Leistenschmerzen/-schwellung 256 Übelkeit und/oder Erbrechen 257 Rektale/perineale Schmerzen 258 Bluterbrechen 259 Peranaler Blutabgang/Teerstuhl 260 Ikterus 261 Schluckauf 262 Abdominelle Raumforderung/gespanntes Abdomen 263 Trauma anal/rektal 264 Fremdkörper oral/ösophageal 265 Trinkstörung des Neugeborenen 266 Neugeborenenikterus 267 Urogenital 301-350 Flankenschmerz 301 Hämaturie 302 Genitaler Ausfluss/Läsion 303 Penisschwellung 304 Skrotale Schmerzen und/oder Schwellung 305 Harnverhalt 306 Beschwerden eines Harnwegsinfektes 307 Oligurie 308 Polyurie 309 Trauma genital 310 Psychische Verfassung 351-400 Depression/Suizidalität/absichtliche Selbstschädigung 351 Angst/situationsbezogene Krise 352 Halluzinationen/Wahnvorstellungen 353 Schlafstörung 354 Gewalttätiges Verhalten/Fremdgefährdung 355 Soziales Problem 356 Sonderbares Verhalten 358 Sorge um das Wohlergehen des Patienten 359 Kindliche Verhaltensauffälligkeit 360 Neurologisch 401-450 Veränderter Bewußtseinszustand 401 Verwirrtheit 402 Schwindel 403 Kopfschmerz 404 Krampfanfall 405 Gangstörung/Ataxie 406 Kopfverletzung 407 Zittern 408 Schwäche in den Extremitäten/Symptome eines Schlaganfalls 409 Sensibilitätsstörung/Parästhesie 410 Schlaffes Kind 411 Geburtshilfe/Gynäkologie 451-500 Menstruationsbeschwerden 451 Fremdkörper in der Vagina 452 Vaginaler Ausfluss 453 Sexueller Übergriff 454 Vaginale Blutung 455 Schamlippenschwellung 456 Schwangerschaftsprobleme ≤ 20. SSW 457 Schwangerschaftsprobleme > 20. SSW 458 Vaginale Schmerzen/Schmerzen beim Geschlechtsverkehr 460 Postpartale Beschwerden 461 Augenheilkunde 501-550 Exposition des Auges gegenüber Chemikalien 502 Fremdkörper im Auge 503 Sehstörung 504 Augenschmerzen 505 Rotes Auge, Ausfluss aus dem Auge 506 Lichtscheu 507 Doppelbilder 508 Periorbitale Schwellung 509 Trauma Auge 510 Kontrolluntersuchung der Augen 511 Orthopädisch/Unfall-chirurgisch 551-600 Rückenschmerzen 551 Traumatische Rücken-/Wirbelsäulenverletzung 552 Amputation 553 Schmerzen obere Extremität 554 Schmerzen untere Extremität 555 Verletzung obere Extremität 556 Verletzung untere Extremität 557 Gelenkschwellung 558 Kindliche Gangstörung/Schmerzen beim Gehen 559 Gipskontrolle 560 Respiratorisch 651-700 Luftnot 651 Atemstillstand 652 Husten/Verschleimung 653 Hyperventilation 654 Bluthusten 655 Fremdkörper in den Atemwegen 656 Allergische Reaktion 657 Stridor 658 Giemen ohne weitere Beschwerden 659 Apnoeanfälle bei Säuglingen 660 Haut 701-750 Biss 701 Insektenstich 702 Abschürfung 703 Riss-/Quetsch-/Schnitt-/Stichwunde 704 Verbrennung 705 Kontakt mit Blut oder Körperflüssigkeiten 706 Juckreiz 707 Hautausschlag 708 Lokalisierte Schwellung/Rötung 709 Wundkontrolle 710 Sonstige Hautprobleme 711 Schwellung/Beule/Schwiele 712 Rötung/Spannungsgefühl in der Brust 713 Ausschluß eines Parasitenbefalls 714 Zyanose 715 Spontane Hauteinblutungen 716 Fremdkörper in der Haut 717 Entfernung von Klammern/Nähten 719 Substanzmissbrauch 751-800 Substanzmissbrauch/Intoxikation 751 Einnahme einer Überdosierung 752 Substanzentzug 753 Trauma 801-850 Polytrauma - penetrierend 801 Polytrauma - stumpf 802 Isoliertes Thoraxtrauma - penetrierend 803 Isoliertes Thoraxtrauma - stumpf 804 Isoliertes Abdominaltrauma - penetrierend 805 Isoliertes Abdominaltrauma - stumpf 806 Allgemeine und sonstige Beschwerden 851-900 Exposition gegenüber einer übertragbaren Krankheit 851 Fieber 852 Hyperglykämie 853 Hypoglykämie 854 Direkte Überweisung/Weiterleitung 855 Verbandswechsel 856 Bildgebung/Blutuntersuchung 859 Problem mit Medizinprodukt 860 Verschreibung/Bedarf an Medikamenten 861 Entfernung Ring 862 Auffällige Ergebnisse Labor/Bildgebung 863 Blässe/Anämie 864 Postoperative Komplikationen 865 Geringfügige unspezifische Beschwerden 866 Unstillbares Schreien 867 Angeborene Probleme bei Kindern 868 Neugeborenes 869 Wiedervorstellung zur Behandlung 871 Patient aufgenommen und vor Ersteinschätzung wieder gegangen 998
Ereigniseintritt Traumaregister-S-Unfallzeitpunkt Beschwerdebeginn B2HIR-Infarktbeginn Genauer Zeitpunkt des Ereigniseintritts bzw. Symptombeginns bei Schlaganfall, Herzinfarkt, Unfall, Reanimation, etc. (minimal Angabe des Datums und der Uhrzeit) – oder – auf der Basis der Angabe einer Symptomdauer ausgerechnetes Datum (minimal Angabe des Datums)
Traumaregister, Schlaganfallregister, Medizinische Dokumentation, DGUV-Verfahren, B2HIR, ADSR
Es sind Eingabemöglichkeit anzubieten: entweder Datum/(Zeit) oder Symptomdauer.
Entspricht Unfalldatum/-Zeit (141) des DGUV-Verfahren
Beschwerdedynamik Sind die Beschwerden bei Aufnahme in dem gleichen Maße ausgeprägt, wie bei Ihrer Erstmanifestation? unverändert progredient zunehmend regredient rückläufig remittiert vollständig zurückgebildet fluktuierend stärker/schwächer werdend ohne sich vollständig zurückzubilden intermittierend immer wieder auftretend, dazwischen vollständig zurückgebildet sonstige Projektleitung Dr. Dominik Brammen
 Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für Unfallchirurgie Leipziger Str. 44 39120 Magdeburg Tel. +49 017 3901856 Fax +49 391 67 15637 dominik.brammen@aktin.org This artefact includes content from SNOMED Clinical Terms® (SNOMED CT®) which is copyright of the International Health Terminology Standards Development Organisation (IHTSDO). Implementers of these artefacts must have the appropriate SNOMED CT Affiliate license - for more information contact http://www.snomed.org/snomed-ct/getsnomed-ct or info@snomed.org. unverändert progredient regredient remittiert fluktuierend intermittierend Ende der Symptomatik Sollten sich die Beschwerden vor Aufnahme in der Notaufnahme vollständig zurückgebildet haben, dann ist der Zeitpunkt der Rückbildung der Symptome hier zu dokumentieren ADSR Erheber Berufsgruppe, welche die "Beschwerden bei Vorstellung"  erhebt

ToDo: Klassifikation aus DGINA-Strukturdatensatz übernimmt
ToDo: Übernahme in das NotaufnahmeRegister
Diese Information wird üblicherweise im Hintergrund durch das IT-System durch z.B. den Benutzerlogin erhoben
Administratives Personal Diese Gruppe umfasst medizinisch nicht ausgebildetes Person
nicht-ärztliches medizinisches Personal Diese Gruppe umfasst Pflegekräft, Notfallsanitäter
Arzt Andere
Zeitpunkt erster Arztkontakt Zeitpunkt des ersten Arztkontaktes in der Notaufnahme Qualitätsmanagement Ersteinschätzung, B2HIR Zeitpunkt erster Arztkontakt Notfallanamnese des Patienten Notfallanamnese des Patienten Ansprechpartner: Kulla options: Freitext / Memo Medikamentenanamnese Welche Medikamente nimmt der Patient aktuell ein?

Die Medikamentenanamnese findet bei der Erstuntersuchung durch den Arzt statt. Hierbei werden alle Medikamente recherchiert, die der Patient in der Regel einnimmt. Somit werden alle Medikamente erfragt, die er verordnet bekommen oder als OTC Präparate bezogen hat und derzeit regelmäßig oder bei Bedarf eingenommen werden. Zusätzlich werden bei Verdacht auf eine unerwünschte Arzneimittelwirkung (UAW) oder einen Medikationsfehler (MF) auch die Medikamente erfasst, deren Einnahme ursächlich hierfür sein könnten, deren Einnahmezeitpunkt aber schon länger zurück liegt (z.B. Amiodaron einmalig vor 14 Tagen eingenommen, seitdem Schilddrüsenüberfunktion, da HWZ von Amiodaron 56 Tage; oder Steroide wurden über Jahre bis vor einem Jahr eingenommen - aktuell zwar nicht mehr, aber Befund Deckplatteneinbruch bei Osteoporose; oder Aufnahme wegen Lungenfibrose, vor mehr als 10 Jahren Nitrofurantoin eingenommen, oder Chemotherapie bis vor 2 Wochen – aktuell Stomatitis, etc.).
Hier erfolgt idealerweise die Übernahme vom Bundesmedikationsplan.
Idealerweise enthält die Medikamentenanamnese also alle Medikamente, die zum Zeitpunkt der Aufnahme eine klinische Wirkung oder ein Interaktionspotential besitzen. Letzter Einnahmezeitpunkt weniger als 4 HWZ des Medikaments oder möglicher Kausalzusammenhang mit UAW/MF.

Beispielhafte Medikamentenanamnese:
1.    Metoprolol 95mg po. 1-0-1
2.    Delix 5mg po. 1-0-0
3.    Torem 10mg po. 1-0-0
4.    Actrapid s.c. 12IE-8IE-10IE
5.    Protaphane s.c. 22:00 12IE
6.    ASS 100mg po 08:00-0-0
7.    Allopurinol 300mg po. 1-0-0
8.    Simvahexal 40mg 0-0-1

Medikamentenanamnese Medikamentenanamnese nicht-strukturierte Medikamentenanmnese als Freitext Medikament Ein Medikament definiert durch seine Eigenschaften zur Dokumentation im Notaufnahmeprotokoll.
  • Wirkstoff-> Text und kodiert als z.B. ATC
  • Handelsname-> Text und kodiert z.B. als Pharmazentralnummer
  • Dosis und Dosiseinheit (z.B. 50 mg, etc.)
  • evtl Volumen und Volumeneinheit (z.B. 500ml)
  • Applikationsform (Spray, Tablette, etc.)
  • Applikationsart (po, iv, etc.)
  • Applikationszeit:
    • Zeitpunkt der Gabe
    • Startzeitpunkt der zeitabhängigen Gabe (Infusionsbeginn/Perfusorbeginn) mit Laufrate
    • Zeitpunkt der Laufratenänderung und Laufratenänderung
    • Stoppzeitpunkt der zeitabhängigen Gabe oder bei Perfusor Laufrate bei Übergabe
  • evtl Grund der Einnahme (z.B. Diagnose)
Aufnahme in Notaufnahmeprotokoll zur auswertbaren Medikamentendokumentation und Datenübernahme vom bundeseinheitlichen Medikationsplan entsprechend Sektionstreffen vom 30.10.2015 Wirkstoff Wirkstoff Wirkstoff-Name Bezeichnung eines Wirkstoffes, der aus einer Wirkstoffklassifikation entnommen wird Wirkstoff-Code Code eines Wirkstoffes, der aus einer Wirkstoffklassifikation entnommen wird Wirkstärke Wirkstärke Darreichungsform Darreichungsform AkdÄ MP 2.0: #26 Dafo-Code aus Anlage 6 Arzneimittel Arzneimittel Arzneimittel-Name Arzneimittelname oder auch Handelsname genannt. Bezeichnung eines Fertigarzneimittels Arzneimittel-Code Identifikation eines Fertigarzneimittels durch seinen Code Wirkstärke Wirkstärke Darreichungsform Darreichungsform AkdÄ MP 2.0: #26 Dafo-Code aus Anlage 6 Dosismenge und -einheit Menge und Einheit Dosis/Volumen Kontinuierliche Gabe (Rate) Menge und Einheit Dosis/Volumen pro Zeit bei kontinuierlicher Gabe (Rate) Vorzugsweise Volumen pro Zeiteinheit falls nicht anwendbar Dosis pro Zeiteinheit. 12 ml/h Arterenol mit 60µg/ml 1000 ml/h E153 50 µg/h Fentanylpflaster Applikationszeit Applikationszeit (Start)zeitpunkt der Applikation Wann wurde die Gabe des Medikamentes begonnen bzw. bei einmaliger Gabe wann wurde das Medikament gegeben Stoppzeitpunkt der Applikation Wann wurde die Medikamentengabe beendet Bei einmaligen Medikamentengaben wie Tablette, Bolus, etc. muss der Stoppzeitpunkt nicht ausgefüllt werden. Applikationsform Applikationsform (Spray, Tablette, etc.) Applikationsart Applikationsart (po, iv, etc.) Grund der Einnahme Warum wird das Medikament eingenommen (z.B. Diagnose)?
Abgeleitete Medikamentendaten zur Weitergabe Einnahme gerinnungsaktive Medikamente TraumaRegister-S-Antikoagulation Werden Gerinnungsaktive Medikamente eingenommen Abbildung als Ja/Nein/Unbekannt ja nein unbekannt ASS TraumaRegister-SD-ASS Einnahme von ASS zur Antikoagulation in der Anamnese TraumaRegister Optimalerweise abgeleitet aus Medikamentenanamnese/Medikament DOAK TraumaRegister-SD-DOAK Einnahme von DOAKs zur Antikoagulation in der Medikamentenanamense Abgeleitet aus Medikamentenanamnese/Medikament Heparin(oide) TraumaRegister-SD-Heparin(oide) Einnahme von Heparin(oide)n zur Antikoagulation in der Anamnese
Ableitung aus Medikamentenanamnese/Medikament
andere Thrombozytenaggregationshemmer TraumaRegister-SD-andere Thrombozytenaggregationshemmer Einnahme anderer Thrombozytenaggregationshemmer als ASS zur Antikoagulation in der Anamnese Ableitung von Medikamentenanamnese/Medikament Vitamin K-Antagonisten TraumaRegister-SD-Vitamin K-Antagonisten Einnahme von Vitamin K-Antagonisten zur Antikoagulation in der Anamnese Ableitung von Medikamentenanamnese/Medikament Sonstige Antikoagulantien TraumaRegister-SR-Sonstige-Antikoagulantien Nimmt der Patient andere Antikoagulantien außer ASS, DOAK, Heparin(oide), andere Thrombozytenaggregationshemmer, Vitamin-K-Antagonisten? Ableitung von Medikamentenanamnese/Medikament Antikoagulation unbekannt TraumaRegister-SD-Antikoagulation unbekannt Einnahme von Medikamenten zur Antikoagulation unbekannt Wenn keine Medikamentenanamnese vorliegt, dann Ja
Unfall-Anamnese Spezielle Informationen zur Unfall-Anamnese TraumaRegister Unfallmechanismus TraumaRegister-S-Verletzungsart TraumaRegister, Dokumentation zur Erhebung des TRISS in stumpf/penetrierend notwendig stumpf penetrierend Projektleitung Dr. Dominik Brammen
 Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für Unfallchirurgie Leipziger Str. 44 39120 Magdeburg Tel. +49 017 3901856 Fax +49 391 67 15637 dominik.brammen@aktin.org This artefact includes content from SNOMED Clinical Terms® (SNOMED CT®) which is copyright of the International Health Terminology Standards Development Organisation (IHTSDO). Implementers of these artefacts must have the appropriate SNOMED CT Affiliate license - for more information contact http://www.snomed.org/snomed-ct/getsnomed-ct or info@snomed.org. stumpf penetrierend Unfallursache nokeda_trauma_intention TraumaRegister-S-Ursache Ursache des Unfalles Unfall V. a. Gewaltverbrechen V. a. Suizid andere

Codes (Kategorien) für Unfallursache

Projektleitung Dr. Dominik Brammen
 Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für Unfallchirurgie Leipziger Str. 44 39120 Magdeburg Tel. +49 017 3901856 Fax +49 391 67 15637 dominik.brammen@aktin.org This artefact includes content from SNOMED Clinical Terms® (SNOMED CT®) which is copyright of the International Health Terminology Standards Development Organisation (IHTSDO). Implementers of these artefacts must have the appropriate SNOMED CT Affiliate license - for more information contact http://www.snomed.org/snomed-ct/getsnomed-ct or info@snomed.org. Unfall V. a. Suizid V. a. Gewaltverbrechen Andere
Fahrzeug des Verunfallten Welches Fahrzeug hat die verunfallte Person gefahren kein Fahrzeug - als Fußgänger angefahren PKW LKW Bus Motorrad Traktor Fahrrad unterstütztes Fahrrad Pedelec E-Bike E-Scooter Straßenbahn Zug Flugzeug Schiff Anderes Fahrzeug des Unfallgegners Welches Fahrzeug ist der Unfallgegner gefahren kein Fahrzeug - als Fußgänger angefahren PKW LKW Bus Motorrad Traktor Fahrrad unterstütztes Fahrrad Pedelec E-Bike E-Scooter Straßenbahn Zug Flugzeug Schiff Anderes Position des Verunfallte im/am Fahrzeug Welche Position im oder am Fahrzeug hatte der Verunfallte? Fahrer Beifahrer sonstiger Insasse außen am Fahrzeug beförderte Person Unfallkinetik Mehrfachauswahl möglich
Wenn Fahrzeug ... ausgewählt, dann muss Fahrzeug des Verunfallten mindestens auch ausgewählt sein
Sturz mit Fallhöhe >= 3 m Sturz mit Fallhöhe < 3 m Ebenerdiger Sturz Fahrzeug gegen (fest)stehendes Objekt Fahrzeug gegen sich bewegendes Objekt Schlag Schuss Stich Explosion Verpuffung Verschüttung Lawine Andere SNOMED CT Codes Unfallart Projektleitung Dr. Dominik Brammen
 Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für Unfallchirurgie Leipziger Str. 44 39120 Magdeburg Tel. +49 017 3901856 Fax +49 391 67 15637 dominik.brammen@aktin.org This artefact includes content from SNOMED Clinical Terms® (SNOMED CT®) which is copyright of the International Health Terminology Standards Development Organisation (IHTSDO). Implementers of these artefacts must have the appropriate SNOMED CT Affiliate license - for more information contact http://www.snomed.org/snomed-ct/getsnomed-ct or info@snomed.org. Sturz mit Fallhöhe < 3 m Ebenerdiger Sturz Schuss Stich Fahrzeug gegen (fest)stehendes Objekt Explosion Verpuffung Schlag Fahrzeug gegen sich bewegendes Objekt Verschüttung Lawine Sturz mit Fallhöhe >= 3 m Andere
Unfallart TraumaRegister nokeda_trauma_cause TraumaRegister-S-Unfallart Unfallart kategorisiert wie TraumaRegister. Entweder Dokumentation von Unfallkinetik und Fahrzeug des Verunfallten und automatisches Mapping auf Unfallart TraumaRegister, oder alleinige Dokumentation Unfallart TraumaRegister in der Notaufnahmedokumentation. Unfallkinetik Fahrzeug des Verunfallten Unfallart Entweder automatische Ableitung aus Unfallkinetik und Fahrzeug des Verunfallten nach folgender Mapping-Tabelle oder alleinige Verwendung


Verkehr - PKW-Insasse Verkehr - LKW-Insasse Verkehr - Bus-Insasse Verkehr – Motorradfahrer/-sozius Verkehr – Fahrrad Verkehr – unterstütztes Fahrrad Verkehr - E-Scooter E-Bike/Pedelec Verkehr - Fußgänger angefahren Verkehr - Sonstiger Verkehrsunfall Sturz - Sturz mit Fallhöhe >= 3m Sturz - Sturz mit Fallhöhe < 3m Sturz - ebenerdiger Sturz Sonstige - Schlagverletzung Gegenstand, Ast, ... Sonstige - Schussverletzung Sonstige - Stichverletzung Sonstige - Explosion/Verpuffung Thermomechanische Kombinationsverletzung Sonstige - Verschüttung Sonstige - andere Unfallarten
Quelle Inhalationstrauma/Inhalationsintoxikation Von welcher Quelle ging das Inhalationstrauma/Inhalationsintoxikation aus Brand Heizung Holzkohlegrill Shisha Verbrennungsmotor Industrieanlage Sonstige Arbeitsunfall Informationen im Rahmen des BG-Verfahrens Berufsgenossenschaftlicher / AUVA Fall Automatische Ableitung aus Hauptkostenträger, wenn Hauptkostenträger eine Berufsgenossenschaft ist Arbeitszeitbeginn Wann wurde die Arbeit bei einem BG-Fall aufgenommen? F1000
Auszufüllen, wenn BG-Fall. Z. B. Identifiziert durch Fallstatus 3./4. Stelle = 02
Unfallbetrieb F1000 Verhalten des Versicherten nach dem Unfall F1000 Art der ersten (nicht durchgangsärztl.) Versorgung F1000
Infekt-Anamnese Geruchs-/Geschmacksstörungen Liegen Geruchs- und/oder Geschmacksstörungen vor Fieber Anamnestisch Fieber? Allgemeine Abgeschlagenheit/Müdigkeit https://www.rki.de/DE/Content/Kommissionen/Stakob/Stellungnahmen/Stellungnahme-Covid-19_Therapie_Diagnose.pdf?__blob=publicationFile Husten Liegt Husten vor und ist dieser produktiv oder unproduktiv? https://www.rki.de/DE/Content/Kommissionen/Stakob/Stellungnahmen/Stellungnahme-Covid-19_Therapie_Diagnose.pdf?__blob=publicationFile unproduktiver Husten produktiver Husten kein Husten Dyspnoe https://www.rki.de/DE/Content/Kommissionen/Stakob/Stellungnahmen/Stellungnahme-Covid-19_Therapie_Diagnose.pdf?__blob=publicationFile Rhinitis Liegt Schnupfen vor? Kopf- und Gliederschmerzen Liegen Kopf- und Gliederschmerzen vor? https://www.rki.de/DE/Content/Kommissionen/Stakob/Stellungnahmen/Stellungnahme-Covid-19_Therapie_Diagnose.pdf?__blob=publicationFile Passagere Diarrhoe https://www.rki.de/DE/Content/Kommissionen/Stakob/Stellungnahmen/Stellungnahme-Covid-19_Therapie_Diagnose.pdf?__blob=publicationFile Halsschmerzen https://www.rki.de/DE/Content/Kommissionen/Stakob/Stellungnahmen/Stellungnahme-Covid-19_Therapie_Diagnose.pdf?__blob=publicationFile Kontakt mit bestätigtem Infektions-Fall Zeitpunkt letzter Kontakt mit bestätigtem Infektionsfall Wann war der letzte Kontakt mit einem bestätigten Infektionsfall? Art des bestätigten Infektions-Falls Unter welcher Infektionskrankheit litt der bestätigte Infektionsfall mit dem Kontakt bestand? Ebolavirus Lassa-Virus Hämorrhagisches Krim-Kongo-Fieber Yersinia Pestis SARS-Coronavirus SARS-CoV-2 MERS-Coronavirus Hautmilzbrand Sonstiger COVID-19 Zusammenhang mit einer Häufung von Pneumonien in Pflegeeinrichtungen oder Krankenhaus https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Massnahmen_Verdachtsfall_Infografik_DINA3.pdf?__blob=publicationFile Tätigkeit im Gesundheitswesen Arbeitet der Patient in einer Einrichtung des Gesundheitswesens? Pflege Arztpraxis Krankenhaus Keine Tätigkeit im Gesundheitswesen Reise-Anamnese Auslandsreise innerhalb der letzten 12 Monate nokeda_travel War der Patient innerhalb der letzten 12 Monate außerhalb Deutschlands RKI Surveillance Keine Auslandsreise in den letzten 12 Monaten Rückkehr von Auslandsreise in den letzten 21 Tagen Rückkehr von Auslandsreise vor mehr als 21 Tagen und innerhalb von 12 Monaten Rückkehrdatum von Auslandsreise Wann war das Rückkehrdatum von der letzten Auslandsreise?
RKI Surveillance
Nur Ausfüllen, wenn Auslandsreise innerhalb der letzten 12 Monate ja bzw. wenn hier Datum eingefügt, dann Berechnung von Auslandsreise innerhalb der letzten 12 Monate möglichst automatisch.
Besuchte Länder nokeda_travelcountry
Besuchte Länder in den letzten 12 Monaten.

"Wählen Sie bitte das Land bzw. die Länder aus, die Sie/das Kind zuletzt in den vergangenen 12 Monaten besucht haben/hat!"

RKI Kodierung gemäß ISO 3166-1 (ALPHA-2
Mehrfachauswahl möglich
Stationärer Krankenhausaufenthalt im Ausland innerhalb der letzten 12 Monate War der Patient in den letzten 12 Monaten in einem ausländischen Krankenhaus in stationärer Behandlung? Medizinische Versorgung, Isolation von Patienten Aufenthalt in einem Risikogebiet Hat sich der Patient in einem Risikogebiet aufgehalten? Art des Risikogebietes Für welches Agens bestand ein Risiko in dem Gebiet? Ebolavirus Lassa-Virus Hämorrhagisches Krim-Kongo-Fieber Yersinia Pestis SARS-Coronavirus SARS-CoV-2 MERS-Coronavirus Hautmilzbrand Sonstiger Aufenthaltsdauer im Risikogebiet Wie lange hat sich der Patient im Risikogebiet aufgehalten Ende Aufenthaltsdauer im Risikogebiet Wann war der letzte Tag des Aufenthalts im Risikogebiet?
Risikofaktoren Kardiovaskuläre Risikofaktoren Raucher B2HIR ja ehemals nein frühere Perkutane Coronarintervention Z. n. PCI Wurde bereits vor der aktuellen Episode eine Perkutane Coronarintervention durchgeführt B2HIR frühere Bypass-Operation Wurde eine koronare Bypass-Operation in der Vergangenheit durchgeführt B2HIR Abgeleitete Daten zur Weitergabe COVID-19 Risikofaktoren vorliegend Sind Risikofaktoren für Komplikationen einer COVID-19 Erkrankung vorliegend? Wenn Herzkreislauferkrankungen = NEIN & Erkrankungen der Leber = NEIN & Diabetes mellitus= NEIN & Krebserkrankungen = NEIN & Erkrankungen des Atmungssystems= NEIN & Immunsuppression= NEIN & Erkrankungen der Nieren = NEIN DANN NEIN, wenn mindestens eine JA dann JA

Diabetes mellitus ADSR-Kategorien ADSR-54 ADSR Diabetes mellitus Mapping nach
Ja = Ja
Neu = Ja
Nein = Nein
Vorbestehende Diagnosen Liste von Diagnosen, die vor dem aktuellen Ereignis bereits gestellt und dokumentiert waren. Vorzugsweise Import vom Notfalldatensatz der eGK ICD10 ICD10-Kodes der vorbestehenden Diagnosen mit eventuell dazugehörigem Diagnosentext ADSR Abgeleitete Informationen zur Weitergabe Diese Informationen sollten sich optimalerweise aus einer kodierten Liste von vorbestehenden Diagnosen automatisch befüllen lassen. Diabetes mellitus B2HIR, COVID-19 nein neu ja Arterieller Hypertonus B2HIR
Hypercholesterinämie B2HIR
Herzinsuffizienz Liegt eine chronische Herzinsuffizienz vor? B2HIR
Herzkreislauferkrankungen COVID-19 Erkrankungen des Atmungssystems https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Risikogruppen.htm COVID-19 Erkrankungen der Niere Liegt eine Nierenerkrankung vor? https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Risikogruppen.html COVID-19 Niereninsuffizienz Besteht eine Niereninsuffizienz B2HIR Erkrankungen der Leber https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Risikogruppen.htm COVID-19 Krebserkrankungen https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Risikogruppen.htm COVID-19 Immunsuppression https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/ambulant.html COVID-19 Vorhofflimmern ADSR-55 ADSR nein 0 ja, vorbekannt 1 ja, neu diagnostiziert 2 Früherer Schlaganfall ADSR-56 ADSR Früherer Herzinfarkt Hat der Patient bereits einen Herzinfarkt vor der aktuelle Episode erlitten B2HIR pAVK periphere arterielle Verschlußkrankheit Besteht eine periphere arterielle Verschlußkrankheit? B2HIR Vorerkrankungen Reanimationsregister Reanimationsregister-VORERK Vorerkrankungen des Patienten Reanimationsregister Möglichst automatische Befüllung aus kodierten Diagnosen des Patienten Herz Lunge Stoffwechsel Tumor / Leukämie / Knochenmarkstransplantation Nervensystem Immundefekt nicht bekannt
Verdacht auf Alkohol-, Drogen-, Medikamenteneinfluss? nokeda_substanceinfluence Verdacht auf Alkohol-, Drogen-, Medikamenteneinfluss? F1000
RKI
Mehrfachauswahl möglich. Beschreibung der Anzeichen im Freitext. kein Verdacht unbekannte Substanz Alkohol Medikament Drogen (illegal) Mehrere Substanzen Andere Substanz
Versorgungssituation im Alltag Informationen über die Versorgung im Alltag ADSR Versorgung allein Versorgung durch Angehörige Pflege durch Angehörige Essen auf Rädern Tagespflege Kurzzeitpflege Pflegedienst Pflegeheim betreutes Wohnen sonstiges Aktivitäten des täglichen Lebens Mobilität Zu welcher Mobilität ist der Patient in der Lage? selbständig Gehen mit Hilfe (Begleitperson, Gehwagen) Selbstständige Fortbewegung im Rollstuhl Nicht-Selbstständig im Rollstuhl Sitzen mit Unterstützung bettlägerig sonstiges Ankleiden Welche Unterstützung benötigt der Patient beim Ankleiden selbständig nur mit Hilfe völlig abhängig Kommunikation Einschränkungen der Kommunikation Sprechen Verstehen Lesen Schreiben Sprachbarriere Kann der Patient auf Deutsch ausreichend kommunizieren? Dolmetscher Welche Art Dolmetscher wurde zur Kommunikation verwendet. Präsenzdolmetscher Videodolmetscher Telefondolmetscher Sonstiger Dolmetscher Starke Schwerhörigkeit rechtes Ohr linkes Ohr beide Ohren keine Schwerhörigkeit Starke Sehschwäche rechtes Auge linkes Auge beide Augen Keine starke Sehschwäche Blindheit rechtes Auge linkes Auge beide Augen keine Blindheit Ernährung Nahrungsaufnahme selbständig mundgerechte Zubereitung überwiegend personelle Hilfe Anleitung Sondenernährung Perenterale Ernährung sonstige Ausscheidungen Stuhlkontinenz kontinent gelegentlich inkontinent inkontinent Harnkontinenz Pflegeüberleitbogen kontinent gelegentlich inkontinent inkontinent Stoma Pflegedokumentation Ileostoma Kolostoma Urostoma Nephrostoma Sonstiges Körperpflege Pflegedokumentation selbständig Anleitung geringe punktuelle Hilfe überwiegend Hilfe unselbständig Abhängigkeit von Hilfsmitteln Mehrfachauswahl Brille Hörgerät Zahnprothese Rollstuhl Rollator Sonstiges Betreuungsverhältnis Art Betreuungsverhältnis Vorsorgevollmacht Gesetzlicher Betreuer unbekannt kein Betreuungsverhältnis Name Betreuer/Vorsorgebevollmächtigter Adresse Betreuer/Vorsorgebevollmächtigter Kontaktdaten Betreuer/Vorsorgebevollmächtigter Patientenverfügung Status Patientenverfügung Gibt es eine Patientenverfügung? Sollte eine Patientenverfügung vorliegen und sich daraus eine Behandlungsbeschränkung ergeben, diese unter Befund/Behandlungsbeschränkung dokumentieren. vorhanden - nicht vorliegend vorhanden - vorliegend nicht vorhanden unbekannt Umfang Patientenverfügung Was umfasst die Patientenverfügung unter welchen Bedingungen? Letzte Nahrungsaufnahme Letzte Nahrungsaufnahme Zeitpunkt der letzten Nahrungsaufnahme, das umfasst feste Nahrungsmittel und proteinreiche flüssige Nahrungsmittel (wie z. B. Muttermilch/Milch) Medizinische Dokumentation Letzte Flüssigkeitsaufnahme Zeitpunkt der letzten Flüssigkeitsaufnahme, wobei Flüssigkeiten proteinfreie/arm Flüssigkeiten wie Wasser, Tee, Kaffe, klare Fruchtsäfte, Softdrinks Medizinische Dokumentation IVENA-Voranmeldung IVENA: Alle theoretisch möglichen Datenfelder bei einer Zuweisung (API-Level 1.9.3) Zuweisungsnummer zuweisung_id Interne IVENA-ID einer Zuweisung ID Zielort oe_id IVENA-interne ID des Zielortes (Krankenhaus) Zielort oe_text Klarname zu oe_id ID Fachbereich bereich_id IVENA-interne ID des von der Zuweisung primär betroffenen medizinischen Fachgebiets (z.B. "Innere Medizin", "Chirurgie", Neurologie"), ergibt sich i.d.R. aus dem PZC, in Ausnahmefällen aus der manuelle Auswahl Fachbereich bereich_text Klarname des von der Zuweisung primär betroffenen medizinischen Fachgebiets (z.B. "Innere Medizin", "Chirurgie", Neurologie"), ergibt sich i.d.R. aus dem PZC, in Ausnahmefällen aus der manuelle Auswahl ID Fachdisziplin fb_id IVENA-interne ID der primär behandelnden Fachdisziplin (z.B. Unfallchirurgie, Viszeralchirurgie, Pneumologie etc.), ergibt sich i.d.R. aus dem PZC, in Ausnahmefällen aus der manuelle Auswahl Fachdisziplin fb_text Klarname der primär behandelnden Fachdisziplin (z.B. Unfallchirurgie, Viszeralchirurgie, Pneumologie etc.), ergibt sich i.d.R. aus dem PZC, in Ausnahmefällen aus der manuelle Auswahl Behandlungsdringlichkeit bd_id Behandlungsdringlichkeit (rot=1, gelb=2, grün=3) 1 rot 2 gelb 3 grün Patienten-Übergabe-Punkt puep_text Patienten-Übergabe-Punkt zwischen Präklinik und Klinik (z.B. ZNA, Schockraum, Kreißsaal), ergibt sich aus dem PZC oder der Fachdisziplin Patienten-Zuweisungs-Code pzc Patienten-Zuweisungs-Code (dreistellige Codierung der Leitsymptome/Verdachtsdiagnosen; Alter; Behandlungsdringlichkeit) ID Patienten-Zuweisungs-Code-Synonym pzc_synonym_id Synonym zum PZC, i.d.R. eine Konkretisierung der Leitsymptome/Verdachtsdiagnose Patienten-Zuweisungs-Code-Synonym pzc_synonym Klartext zu pzc_synonym_id Eintreffzeit eintreffzeit Geschätze Eintreffzeit des Patienten am Zielort Schockraum-Alarm schockraumres_id Flag, ob im Krankenhaus der Schockraum-Alarm ausgelöst werden soll Herzkatheter-Alarm herzkatheterres_id Flag, ob im Krankenhaus der Herzkatheter-Alarm ausgelöst werden soll ID Zuweisungs-Anlass anlass_id IVENA-interne ID des "Zuweisungs-Anlasses": Im Anlass kann bei traumatologischen Ereignissen bspw. der Unfallhergang angegeben werden ("Sturz > 3m Höhe"; "Verkehrsunfall mit Fahrrad"; "Stichverletzung" etc.); oft wird bei nicht-traumatologischen Ereignissen auch die Herkunft angegeben (z.B. "aus öffentlichem Raum", "aus Pflegeheim") oder die Einsatzart (z.B. "Sekundärverlegung", "Krankentrransport") Zuweisungs-Anlass anlass_text Klartext zu anlass_id Arbeits-/Wege-/Schulunfall arbeitsunfall_id Flag, ob es sich um einen Arbeits-/Wege-/Schulunfall handelt Geschlecht geschlecht_id Geschlecht Alter patientenalter Alter von 0-99 (ab 99 wird gedeckelt) Reanimation reanimation_id Flag, ob der Patient reanimiert wird Beatmung beatmet_id Flag, ob der Patient beatmet wird Schwanger schwanger_id Flag, ob die Patientin bekannt schwanger ist Schock schock_id Flag, ob der Patient unter Schock steht Lyse lyse_id Flag, ob der Patient lysiert wird ID Infektionsgefahr infektioes_id IVENA-interne ID, ob eine bekannte Ansteckungsfähigkeit vorliegt Infektionsgefahr infektioes_text Klartext zu infektioes_id Arztbegleitung arztbegleitet_id Flag, ob der Patient arztbegleitet kommt ID Zuweisung grund_id IVENA-interne ID "wer hat über die Zuweisung entschieden?" (z.B. Rettungsdienst, Arzt/Arzt-Gespräch, Einweisung, Patientenwunsch) Zuweisung grund_text Klartext zu grund_id Rettungsdienst-Einsatznummer enr Rettungsdienst-Einsatznummer zur Identifikation Fremdschlüssel zur Patientenidentifikation patient_id ID des Patienten zur Identifikation, i.d.R. Fremdschlüssel aus Drittsystemen ID Transportmittelart transportmittel_id IVENA-interne ID der Transportmittelart ("RTW", "KTW", "RTH" etc.) Transportmittelart transportmittel_text Klartext zu transportmittel_id Bemerkungen zur Zuweisung freitext Freitext-Bemerkungen zur Zuweisung KFZ-Kennzeichen des Rettungsmittels kfz_kennzeichen KFZ-Kennzeichen des Rettungsmittels zur Identifikation Funkrufname des Rettungsmittels funkrufname Funkrufname des Rettungsmittels zur Identifikation Zuweisungszeit zuweisung_zeit Zeitpunkt der Erfassung der Zuweisung in IVENA ID Zuweisende Leitstelle ursprungs_lst_id IVENA-interne ID der die Zuweisung eintragenden Leitstelle Zuweisende Leitstelle ursprungs_lst_text Klartext zu ursprungs_lst_id Telefonnumer Leitstelle tel Telefon-Rückrufnummer der Leitststelle für Rückfragen Breitengrad der Patientenaufnahme latitude Breitengrad des Orts der Patientenaufnahme Längengrad der Patientenaufnahme longitude Längengrad des Orts der Patientenaufnahme Ankunft im Krankenhaus ankunftszeit Zeitpunkt der Ankunft im Krankenhaus, wenn diese durch das Krankenhaus erfasst wird Zeitpunkt der Erstellung erstelldatum Zeitpunkt der Erstellung des Datensatzes Letzte Änderung aenderungsdatum Zeitpunkt der letzten Änderung des Datensatzes Informationen bei MANV ID MANV manv_id Falls es sich um eine Zuweisung im Kontext eines MANV handelt, ist dies die Referenz zum MANV Zeitpunkt Patientenablage manv_patientenablage_zeitpunkt Zeitpunkt zu dem der Patient die Patientenablage (am MANV-Einsatzort) erreicht ID Verletztenanhängekarte vak_nr Nummer der Verletzten-Anhängekarte Zeitpunkt qualifizierte Sichtung zuweisung_qualifiziert_gesichtet Im MANV Zeitpunkt der qualifizierten (=ärztlichen) Sichtung Zeitpunkt transportbereit zuweisung_transportbereit Zeitpunkt zu dem der Patient transportbereit war Ärztliche Begleitung zuweisung_arzt_notwendig Flag, ob der Patient ärztlich begleitet werden muss Transportpriorität zuweisung_transportprio Transportpriorität innerhalb der Sichtungskategorie (Sichtungskategorie entspricht der Behandlungsdringlichkeit bd_id) Prähospitale Versorgung Übernahme von prähospitalen Informationen Einsatzzeiten Einsatzzeiten der Rettungsmedizin Alarm ZeitAlarm - Zeitpunkt der Alarmvergabe durch die Rettungsleitstelle TraumaRegister-A-Alarmierung B2HIR-Alarmzeit Zeitpunkt der Alarmierung des Einsatzmittels. Hier gilt die Zeit des Leitstellensystems
B2HIR Alarm
Patientenkontakt ZeitAnkunftPatientPatientenkontakt B2HIR
Patientenkontakt
Zum Krankenhaus / Zielort ZeitTransportbeginn - Status 7 TraumaRegister-A-Abfahrt Unfallstelle HBOT-Register Zum Krankenhaus / Zielort Ankunft Krankenhaus / Zielort ZeitEintreffenTransportziel - Status 8 B2HIR
Ankunft Krankenhaus / Zielort
Ankunft 1. Rettungsmittel Unfallstelle TraumaRegister-PK-Notarzt-Einsatz - Ankunft am Unfallort Ankunft 1. Rettungsmittel Unfallstelle
Am Einsatzort
Einsatztechnische Daten Notärztliche Behandlung am Einsatzort TraumaRegister-A-Notärztliche Behandlung am Unfallort War ein Notarzt am Einsatzort an der Behandlung beteiligt Qualifikation Notarztnachforderung Möglichst automatische Ableitung wenn Notarztnachforderung = ja oder wenn Einsatz-Team-Rettungsdienst/Einsatzführer/Qualifikation = Arzt Nachforderung RTH TraumaRegister-A-Nachforderung RTH Wurde ein luftgebundenes Rettungsmittel nachgefordert? MANV Verletzungen Traumabefundung Schädel-Hirn-Verletzung (Schweregrad) TraumaRegister-PK-Schädel-Hirn-Verletzung (Schweregrad) Schweregrad der Schädel-Hirn-Verletzung keine leicht mittel schwer Schädel-Hirn-Verletzung (offen/geschlossen) TraumaRegister-PK-Schädel-Hirn-Verletzung (offen/geschlossen) Schädel-Hirn-Verletzung (offen/geschlossen) offen geschlossen Gesichtsverletzung (Schweregrad) TraumaRegister-PK-Gesichtsverletzung (Schweregrad) Schweregradeinteilung der Gesichtsverletzung keine leicht mittel schwer Gesichtsverletzung (offen/geschlossen) TraumaRegister-PK-Gesichtsverletzung (offen/geschlossen) Gesichtsverletzung (offen/geschlossen) geschlossen offen Thoraxverletzung (Schweregrad) TraumaRegister-PK-Thoraxverletzung (Schweregrad) Thoraxverletzung (Schweregrad) keine leicht mittel schwer Thoraxverletzung (offen/geschlossen) TraumaRegister-PK-Thoraxverletzung (offen/geschlossen) Thoraxverletzung (offen/geschlossen) geschlossen offen Abdomenverletzung (Schweregrad) TraumaRegister-PK-Abdomenverletzung (Schweregrad) Abdomenverletzung (Schweregrad) keine leicht mittel schwer Abdomenverletzung (offen/geschlossen) TraumaRegister-PK-Abdomenverletzung (offen/geschlossen) Abdomenverletzung (offen/geschlossen) geschlossen offen Wirbelsäulenverletzung (Schweregrad) TraumaRegister-PK-Wirbelsäulenverletzung (Schweregrad) Wirbelsäulenverletzung (Schweregrad) keine leicht mittel schwer Wirbelsäulenverletzung (offen/geschlossen) TraumaRegister-PK-Wirbelsäulenverletzung (offen/geschlossen) Wirbelsäulenverletzung (offen/geschlossen) geschlossen offen Beckenverletzung (Schweregrad) TraumaRegister-PK-Beckenverletzung (Schweregrad) Beckenverletzung (Schweregrad) keine leicht mittel schwer Beckenverletzung (offen/geschlossen) TraumaRegister-PK-Beckenverletzung (offen/geschlossen) Beckenverletzung (offen/geschlossen) TraumaRegister geschlossen offen Verletzung obere Extremität (Schweregrad) TraumaRegister-PK-Verletzung obere Extremität (Schweregrad) Verletzung obere Extremität (Schweregrad) TraumaRegister keine leicht mittel schwer Verletzung obere Extremität (offen/geschlossen) TraumaRegister-PK-Verletzung obere Extremität (offen/geschlossen) Verletzung obere Extremität (offen/geschlossen) TraumaRegister geschlossen offen Verletzung untere Extremität (Schweregrad) TraumaRegister-PK-Verletzung untere Extremität (Schweregrad) Verletzung untere Extremität (Schweregrad) TraumaRegister keine leicht mittel schwer Verletzung untere Extremität (offen/geschlossen) TraumaRegister-PK-Verletzung untere Extremität (offen/geschlossen) Verletzung untere Extremität (offen/geschlossen) TraumaRegister geschlossen offen Weichteilverletzung (Schweregrad) TraumaRegister-PK-Weichteilverletzung (Schweregrad) Weichteilverletzung (Schweregrad) TraumaRegister keine leicht mittel schwer Weichteilverletzung (offen/geschlossen) TraumaRegister-PK-Weichteilverletzung (offen/geschlossen) Weichteilverletzung (offen/geschlossen) TraumaRegister geschlossen offen Erstdiagnosen In der Papierversion vom Notfallprotokoll 2020 (Notarztprotokoll Version 6.0) werden nur Freitext Diagnosen angegeben.

Aus dem Bereich der "Erkrankungen" (Notfallprotokoll 2020 (Version 6.0)) können in der elektronischen Version die Diagnosen in der Software gerne als Schnellauswahl angeboten werden und mit der ICD übernommen werden!
Abschlussdiagnose Erstdiagnose Freitext der Erstdiagnose Abschlussdiagnose Führende Diagnose / Sequenznummer Sequenznummer zur aufsteigenden Nummerierung der Diagnosen. Diagnose mit Sequenznummer = 1 ist die Hauptdiagnose Führende Abschlussdiagnose / Sequenznummer Eine Abschlussdiagnose muss als führende Diagnose und damit Hauptdiagnose gekennzeichnet werden. ICD10 ICD10 Code options: X00.00 ICD10 Zusatzkennzeichen Ambulante Diagnosen die den ambulanten Abrechnungskriterien unterliegen können mit Zusatzkennzeichen erweitert werden.
Zusatzkennzeichen Verdachtsdiagnose V ausgeschlossene Diagnose A Zustand nach der Diagnose Z gesicherte Diagnose G
Führende Abschlussdiagnose / Sequenznummer
Ist diese Abschlussdiagnose die Hauptdiagnose?
Eine Abschlussdiagnose muss als führende Diagnose und damit Hauptdiagnose gekennzeichnet werden.

Führende Abschlussdiagnose: Sequenznummer = 1
Weitere Abschlussdiagnosen: Sequenznummer > 1
Scores Erster Glasgow Coma Scale Erste GCS Augenöffnen TraumaRegister-PK-GCS-Augenöffnung Erste Wert "Augenöffnen" des GCS in der prähospitalen Versorgung options: 1 = keine 2 = auf Schmerzreiz 3 = auf Aufforderung 4 = spontan GCS Augenöffnen Automatische Befüllung durch Dokumentationssystem, erster dokumentierter GCS Augenöffnen  keine auf Schmerzreiz auf Aufforderung spontan Erste GCS verbale Antwort TraumaRegister-PK-GCS-Verbale Antwort Erster Wert "verbale Antwort" des GCS der prähospitalen Versorgung options: 1 = keine 2 = unverständlich 3 = inadäquat 4 = verwirrt 5 = orientiert GCS verbale Antwort
Automatische Befüllung durch Dokumentationssystem, erster dokumentierter GCS verbale Antwort 

keine unverständlich inadäquat verwirrt orientiert
Erste GCS motorische Antwort TraumaRegister-PK-GCS-Motorische Antwort Parameter "motorische Antwort" der GCS Ansprechpartner: Kulla options: 1 = keine 2 = Streckbewegung auf Reize 3 = Beugebewegung auf Reize 4 = ungezielte Bewegung auf Schmerzreiz 5 = gezielte Bewegung auf Schmerzreiz 6 = Aufforderung GCS motorische Antwort
Automatische Befüllung durch Dokumentationssystem, erster dokumentierter GCS motorische Antwort 
keine motorische Antwort Streckbewegung auf Reize Beugebewegung auf Reize ungezielte Bewegung auf Schmerzreiz gezielte Bewegung auf Schmerzreiz Aufforderung
Erste GCS Summe TraumaRegister-PK-Glasgow Coma Scale Erster Glasgow Coma Scale Summe GCS Summe Summe von GCS Augenöffnen, GCS verbale Antwort, GCS motorische Antwort
Messwerte Erste Atemfrequenz (spontan) TraumaRegister-PK-Atemfrequenz Erste dokumentierte Atemfrequenz in der prähospitalen Versorgung Atemfrequenz Automatische Übernahme der ersten Atemfrequenz in der prähospitalen Versorgung Erste Sauerstoffsättigung (SpO2) TraumaRegister-PK-Sauerstoffsättigung (SpO2) Erste Sauerstoffsättigung (SpO2) in der prähospitalen Versorgung Sauerstoffsättigung Automatische Übernahme der ersten pulsoximetrischen Sauerstoffsättigung in der prähospitalen Versorgung Erster Herzfrequenz TraumaRegister-PK-Herzfrequenz Erste Herzfrequenz in der prähospitalen Versorgung Herzfrequenz Automatische Übernahme der ersten gemessenen Herzfrequenz in der prähospitalen Versorgung Erster Blutdruck systolisch TraumaRegister-PK-Blutdruck systolisch Erster systolische Blutdruck in der prähospitalen Versorgung Systolischer Blutdruck Automatische Übernahme des ersten systolischem Blutdruck in der prähospitalen Versorgung Kapnometrie durchgeführt TraumaRegister-PK-Kapnometrie durchgeführt Wurde in der prähospitalen Versorgung eine Kapnometrie durchgeführt? etCO2 Automatische Ableitung, wenn etCO2-Wert dokumentiert dann Ja, ansonsten Nein
Erste kombinierte Pupillenweite TraumaRegister-PK-Pupillenweite Erste kombinierte Pupillenweite in der prähospitalen Versorgung Ansprechpartner: Kulla TR-DGU 2013 SR-/OP-Phase 12 3 Pupillengröße (ohne li/re) QM = nein B_PUPIL_SIZE Numerisch 0 = Normal, 1 = Anisokorie, 2 = Beidseits weit Pupillenweite (rechts) Pupillenweite (links) Automatische Ableitung aus der ersten dokumentierten Pupillenweite links + rechts nach folgender Mappingtabelle:
Pupillenweite (links) Pupillenweite (rechts) TraumaRegister-PK-Pupillenweite
eng eng normal
eng mittel Anisokorie
eng weit Anisokorie
mittel eng Anisokorie
mittel mittel normal
mittel weit Anisokorie
weit eng Anisokorie
weit mittel Anisokorie
weit weit beidseits weit
Normal Anisokorie beidseits weit Projektleitung Dr. Dominik Brammen
 Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für Unfallchirurgie Leipziger Str. 44 39120 Magdeburg Tel. +49 017 3901856 Fax +49 391 67 15637 dominik.brammen@aktin.org weit mittel eng Unbekannt
Erste kombinierte Pupillenreaktion TraumaRegister-PK-Lichtreaktion Erste kombinierte Pupillenreaktion auf Licht TraumaRegister TR-DGU 2013 SR-/OP-Phase 13 4 Pupillenreaktion (ohne li/re) QM = nein B_PUPIL_REAK Numerisch 0 = Spontan, 1 = Verzögert, 3 = Lichtstarr Pupillenreaktion (rechts) Pupillenreaktion (links) Automatische Übernahme des ersten, wahrscheinlich pathologischeren Wert prompt=spontan>träge=verzögert>keine=lichtstarr spontan verzögert lichtstarr Projektleitung Dr. Dominik Brammen
 Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für Unfallchirurgie Leipziger Str. 44 39120 Magdeburg Tel. +49 017 3901856 Fax +49 391 67 15637 dominik.brammen@aktin.org spontan verzögert lichtstarr Unbekannt
Maßnahmen Medikamentöse Therapie Informationen zur medikamentösen Therapie  Medikamentöse Therapie Medikament Ein Medikament definiert durch seine Eigenschaften zur Dokumentation im Notaufnahmeprotokoll.
  • Wirkstoff-> Text und kodiert als z.B. ATC
  • Handelsname-> Text und kodiert z.B. als Pharmazentralnummer
  • Dosis und Dosiseinheit (z.B. 50 mg, etc.)
  • evtl Volumen und Volumeneinheit (z.B. 500ml)
  • Applikationsform (Spray, Tablette, etc.)
  • Applikationsart (po, iv, etc.)
  • Applikationszeit:
    • Zeitpunkt der Gabe
    • Startzeitpunkt der zeitabhängigen Gabe (Infusionsbeginn/Perfusorbeginn) mit Laufrate
    • Zeitpunkt der Laufratenänderung und Laufratenänderung
    • Stoppzeitpunkt der zeitabhängigen Gabe oder bei Perfusor Laufrate bei Übergabe
  • evtl Grund der Einnahme (z.B. Diagnose)
Aufnahme in Notaufnahmeprotokoll zur auswertbaren Medikamentendokumentation und Datenübernahme vom bundeseinheitlichen Medikationsplan entsprechend Sektionstreffen vom 30.10.2015 Medikament Wirkstoff Wirkstoff Wirkstoff Wirkstoff-Name Bezeichnung eines Wirkstoffes, der aus einer Wirkstoffklassifikation entnommen wird Wirkstoff-Name Wirkstoff-Code Code eines Wirkstoffes, der aus einer Wirkstoffklassifikation entnommen wird Wirkstoff-Code Wirkstärke Wirkstärke Wirkstärke Darreichungsform Darreichungsform AkdÄ MP 2.0: #26 Dafo-Code aus Anlage 6 Darreichungsform Arzneimittel Arzneimittel Arzneimittel Arzneimittel-Name Arzneimittelname oder auch Handelsname genannt. Bezeichnung eines Fertigarzneimittels Arzneimittel-Name Arzneimittel-Code Identifikation eines Fertigarzneimittels durch seinen Code Arzneimittel-Code Wirkstärke Wirkstärke Wirkstärke Darreichungsform Darreichungsform AkdÄ MP 2.0: #26 Dafo-Code aus Anlage 6 Darreichungsform Dosismenge und -einheit Menge und Einheit Dosis/Volumen Dosismenge und -einheit Kontinuierliche Gabe (Rate) Menge und Einheit Dosis/Volumen pro Zeit bei kontinuierlicher Gabe (Rate) Kontinuierliche Gabe (Rate) Vorzugsweise Volumen pro Zeiteinheit falls nicht anwendbar Dosis pro Zeiteinheit. 12 ml/h Arterenol mit 60µg/ml 1000 ml/h E153 50 µg/h Fentanylpflaster Applikationszeit Applikationszeit Applikationszeit (Start)zeitpunkt der Applikation Wann wurde die Gabe des Medikamentes begonnen bzw. bei einmaliger Gabe wann wurde das Medikament gegeben (Start)zeitpunkt der Applikation Stoppzeitpunkt der Applikation Wann wurde die Medikamentengabe beendet Stoppzeitpunkt der Applikation Bei einmaligen Medikamentengaben wie Tablette, Bolus, etc. muss der Stoppzeitpunkt nicht ausgefüllt werden. Applikationsform Applikationsform (Spray, Tablette, etc.) Applikationsform Applikationsart Applikationsart (po, iv, etc.) Applikationsart Grund der Einnahme Warum wird das Medikament eingenommen (z.B. Diagnose)? Grund der Einnahme
Antiepileptische Therapie Antiepileptische Therapie Wurde antiepileptische Therapie durchgeführt? Möglichst automatische Befüllung aus Medikamentendokumentation. Anfall medikamentös durchbrochen Wurde der/die Anfall/Anfälle medikamentös durchbrochen? Möglichst automatische Befüllung aus Medikamentendokumentation. Antiepileptische Medikation Welche Medikamente wurden zur Durchbrechung verwendet. Wirkstoff-Name
Abgeleitete Informationen zur Weitergabe ADSR Abgeleitete Informationen zur Weitergabe Summe Kristalloide TraumaRegister-PK-Kristalloide Summe der in der prähospitalen Versorgung infundierten Kristalloiden ADSR Information möglichst automatisch aus Medikamentendokumentation ableiten. Summe Kolloide TraumaRegister-PK-Kolloide Summe der prähospital infundierten Kolloide Information möglichst automatisch aus Medikamentendokumentation ableiten. Endotracheale Intubation TraumaRegister-PK-Intubation Wurde der Patient prähospital intubiert? TraumaRegister Möglichst automatische Ableitung aus prähospitaler Dokumentation Chirurgischer Atemweg TraumaRegister-PK-Chirurgischer Atemweg Wurde prähospital ein chirurgischer Atemweg angelegt TraumaRegister Alternative Atemwegssicherung TraumaRegister-PK-Alternativer Atemweg Wurde prähospital ein alternativer, supraglottischer Atemweg angelegt TraumaRegister HWS-Immobilisierung TraumaRegister-PK-HWS-Immobilisierung Wurde prähospital die HWS immobilisiert? TraumaRegister Nadeldekompression TraumaRegister-PK-Nadeldekompression Wurde prähospital eine Nadeldekompression eines Spannungspneumothorax durchgeführt? TraumaRegister Thoraxdrainage TraumaRegister-PK-Thoraxdrainage Wurde prähospital eine Thoraxdrainage angelegt TraumaRegister Beckengurt TraumaRegister-PK-Beckengurt Wurde prähospital ein Beckengurt angelegt? TraumaRegister Tourniquet TraumaRegister-PK-Tourniquet Wurde prähospital ein Tourniquet angelegt? TraumaRegister IO-Zugang TraumaRegister-PK-IO-Zugang Wurde prähospital ein intraossärer Zugang gelegt? TraumaRegister Reanimation B2HIR-Prähospitale Reanim. TraumaRegister-PK-Herzdruckmassage Wurde eine prähospitale Reanimation durchgeführt? Med. Doku, Reanimationsregister Art Wenn Thoraxkompression/Art in Notarztprotokoll ausgefüllt dann ja, ansonsten nein Präklinische Thorakotomie TraumaRegister-PK-Präklinische Thorakotomie Wurde prähospital eine Thorakotomie durchgeführt? TraumaRegister Gabe Tranexamsäure TraumaRegister-PK-Tranexamsäure Wurde prähospital Tranexamsäure appliziert? Information möglichst automatisch aus Medikamentendokumentation ableiten. Katecholamin-Gabe TraumaRegister-PK-Katecholamine Wurden prähospital Katecholamine appliziert? Information möglichst automatisch aus Medikamentendokumentation ableiten. Analgosedierung durch Notarzt TraumaRegister-PK-Analgosedierung Wurde vom Notarzt prähospital eine Analgosedierung durchgeführt Nur bei Notarztprotokollen Information möglichst automatisch aus Medikamentendokumentation ableiten.
Abgeleitete Informationen zur Weitergabe B2HIR-NEF-Diagnose B2HIR Erstdiagnosen Möglichst automatisches Mapping
STEMI = STEMI
alle anderen Diagnosen = and. Diagn.
STEMI and. Diagn.
Abgeleitete Informationen zur Weitergabe Zeitintervall Ereignis bis Aufnahme ADSR-Kategorien ADSR-17 Kategorisierte Zeitintervalle für das ADSR ADSR Aufnahmezeitpunkt Ereigniseintritt Automatische Berechnung von Ereigniseintritt-Aufnahmezeitpunkt
Inhouse-Stroke: Wenn Ereigniszeitpunkt - Aufnahmezeitpunkt >0
Keine Abschätzung möglich: Wenn Ereigniszeitpunkt nicht angegeben
<= 1 h 1 > 1 – 2 h 2 > 2 – 3 h 3 > 3 – 4 h 4 > 4 – 5 h 5 > 5 – 6 h 6 > 6 – 24 h 7 > 24 – 48 h 8 > 48 h 9 Inhouse-Stroke 10 keine Abschätzung möglich 11
Versorgungssituation vor Akutereignis ADSR-Kategorien ADSR-20
Versorgungssituation vor Akutereignis
ADSR Versorgungssituation im Alltag Automatisches Mapping nach folgenden Regeln:
Versorgung allein unabhängig zu Hause
Versorgung durch Angehörige unabhängig zu Hause
Pflege durch Angehörige Pflege zu Hause
Essen auf Rädern unabhängig zu Hause
Tagespflege Pflege zu Hause
Kurzzeitpflege Pflege in Institution
Pflegedienst Pflege in Institution
Pflegeheim Pflege in Institution
betreutes Wohnen Pflege in Institution
sonstiges
unabhängig zu Hause 1 Pflege zu Hause 2 Pflege in Institution 3
B2HIR-First Medical Contact Erster Zeitpunkt des Kontakts mit professionellem Mitarbeiter*in des Gesundheitswesens B2HIR Patientenkontakt Zeitpunkt erster Arztkontakt Zeitpunkt der Ersteinschätzung Möglichst automatische Übernahme des ersten dokumentierten Zeitstempels