Allgemeines Deutsches Schlaganfallregister In der Notaufnahme erhobene Daten für das Allgemeine Deutsche Schlaganfallregister Patient Demografische Informationen zum Patienten Patient Anschrift Adresse des Patienten Postleitzahl Postleitzahl der Patientenadresse Geburtsdatum ReanimationsRegister-GEBDAT Geburtsdatum des Patienten Altersberechnungen, Zusätzliche Identifikationsmerkmal  Geburtsdatum Geschlecht nokeda_gender TraumaRegister - SD-Geschlecht Administratives Geschlecht des Patienten nach Personenstandsregister Geschlecht männlich weiblich divers Projektleitung Dr. Dominik Brammen
 Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für Unfallchirurgie Leipziger Str. 44 39120 Magdeburg Tel. +49 017 3901856 Fax +49 391 67 15637 dominik.brammen@aktin.org weiblich männlich Undifferentiated Administrative Aufnahmeinformationen Einrichtung Informationen zur versorgenden Einrichtung. Institutionskennzeichen nokeda_ed IK-Nummer Aufnahmezeitpunkt B2HIR-Klinikankunft Datum/Zeit der administrativen Aufnahme im Krankenhaus. Dieser Zeitstempel kann durch den Aufnahmeevent vom KIS automatisch vom geliefert werden
KIS Aufnahmezeitpunkt Dieser Zeitpunkt kann je nach Prozess in der Notaufnahme vor oder nach der Ersteinschätzung oder dem Arztkontakt erfolgen und stellt damit nicht automatisch den minimalen Zeitstempel einer Episode dar.

In Notaufnahmen gibt es folgende bekannte Prozesse:
1. Aufnahme -> Ersteinschätzung -> Arztkontakt
2. Ersteinschätzung -> Aufnahme -> Arztkontakt
3. Ersteinschätzung -> Arztkontakt -> Aufnahme
4. Arztkontakt -> Aufnahme -> Ersteinschätzung
5. Arztkontakt -> Ersteinschätzung -> Aufnahme
Notfallanamnese Notfallanamnese Notfallanamnese Risikofaktoren Kardiovaskuläre Risikofaktoren Abgeleitete Daten zur Weitergabe Diabetes mellitus ADSR-Kategorien ADSR-54 ADSR Diabetes mellitus Mapping nach
Ja = Ja
Neu = Ja
Nein = Nein
Abgeleitete Informationen zur Weitergabe Zeitintervall Ereignis bis Aufnahme ADSR-Kategorien ADSR-17 Kategorisierte Zeitintervalle für das ADSR ADSR Aufnahmezeitpunkt Ereigniseintritt Automatische Berechnung von Ereigniseintritt-Aufnahmezeitpunkt
Inhouse-Stroke: Wenn Ereigniszeitpunkt - Aufnahmezeitpunkt >0
Keine Abschätzung möglich: Wenn Ereigniszeitpunkt nicht angegeben
<= 1 h 1 > 1 – 2 h 2 > 2 – 3 h 3 > 3 – 4 h 4 > 4 – 5 h 5 > 5 – 6 h 6 > 6 – 24 h 7 > 24 – 48 h 8 > 48 h 9 Inhouse-Stroke 10 keine Abschätzung möglich 11
Versorgungssituation vor Akutereignis ADSR-Kategorien ADSR-20
Versorgungssituation vor Akutereignis
ADSR Versorgungssituation im Alltag Automatisches Mapping nach folgenden Regeln:
Versorgung allein unabhängig zu Hause
Versorgung durch Angehörige unabhängig zu Hause
Pflege durch Angehörige Pflege zu Hause
Essen auf Rädern unabhängig zu Hause
Tagespflege Pflege zu Hause
Kurzzeitpflege Pflege in Institution
Pflegedienst Pflege in Institution
Pflegeheim Pflege in Institution
betreutes Wohnen Pflege in Institution
sonstiges
unabhängig zu Hause 1 Pflege zu Hause 2 Pflege in Institution 3
Scores Gruppe von Scores in der Notfallmedizin modified Rankin Skala Score Die Rankin Skala ist eine einfache Ordinalskala, die die funktionelle Einschränkung eines Patienten beschreibt, vor einer Akuterkrankung aber auch als Outcome nach z.B. Rehabilitation. Sie reicht von 0 bis 5 Punkten bei Aufnahme im Krankenhaus. 

- Keine Symptome, kann alle gewohnten Aufgaben und Aktivitäten verrichten (0 Punkte) - Keine wesentliche Funktionseinschränkung trotz Symptomen, kann alle gewohnten Aufgaben und Aktivitäten verrichten (1 Punkt) - Geringgradige Funktionseinschränkung, nicht alle früheren Aktivitäten möglich, aber unabhängig im täglichen Leben (2 Punkte) - Mäßiggradige Funktionseinschränkung, bedarf einiger Unterstützung, ist aber ohne Hilfe gehfähig (3 Punkte) - Mittelschwere Funktionseinschränkung, Hilfe zum Gehen und für eigene körperliche Bedürfnisse nötig (4 Punkte) - Schwere Funktionseinschränkung, bettlägrig, inkontinent, kontinuierliche Pflege notwendig (5 Punkte)
Rankin J. zerebral vascular accidents in people over the age of 60: Prognosis. Scott Med J. 1957;2:200-215 ADSR options: 0 = Rankin 0; 1 = Rankin 1; 2 = Rankin 2; 3 = Rankin 3; 4 = Rankin 4; 5 = Rankin 5; 6 = Rankin 6; Rankin Skala Score keine Symptome Rankin 0 keine wesentliche Funktionseinschränkung Rankin 1 geringgradige Funktionseinschränkung Rankin 2 mäßiggradige Funktionseinschränkung Rankin 3 mittelschwere Funktionseinschränkung Rankin 4 schwere Funktionseinschränkung Rankin 5 Tod Rankin 6
NIHSS-Score Der NIHSS als Score ist hier modelliert, damit der dokumentierte Score standardisiert weitergeben werden kann. Der NIHSS-Score sollte in einem Notaufnahmedokumentationssystem durch Ausfüllen des Befund/Neurostatus erfolgen. Aus diesem sollte der NIHSS-Score automatisch befüllt werden. ADSR Neurostatus Berechnung aus Neurostatus Summe des NIHSS ADSR-30> Stroke-Register; Lyseindikation
Diagnostik Diagnostik Diagnostik Abgeleitete Informationen über Diagnostik zur Weitergabe Zeitpunkt erstes Kopf-CT TraumaRegister-SR-CT-Kopf-Zeitpunkt ADSR-27&28 Wann wurde das erste Kopf-CT im Schockraum durchgeführt TraumaRegister Untersuchungsregion Untersuchungszeitpunkt Erster Untersuchungszeitpunkt wo Untersuchungsregion = Kopf Bildgebung durchgeführt ADSR-Kategorien ADSR-27 ADSR Untersuchungsregion Untersuchungszeitpunkt Möglichst automatische Bewertung von Untersuchungszeitpunkt in Bezug auf Aufnahmedatum für ein CT der Region Kopf
WENN Aufnahmezeit <= Untersuchungszeitpunkt DANN 1. Bildgebung im eigenen Haus
WENN Aufnahmezeit > Untersuchungszeitpunkt DANN 1. Bildgebung vor Aufnahme
WENN kein Kopf-CT dokumentiert DANN keine Bildgebung erfolgt
keine Bildgebung erfolgt 1. Bildgebung vor Aufnahme 1. Bildgebung im eigenen Haus
CT- bzw. MR- bzw. DS-Angiographie ADSR-31 Wurde und wenn wann wurde ein CT-/MR-/DS-Angiographie im Vergleich zur nativen Bildgebung durchgeführt worden? ADSR Untersuchungsregion Angiographie Angiographie Kontrastmittel Kontrastmittel Untersuchungsregion Untersuchungsregion Untersuchungszeitpunkt Möglichst automatische Bewertung:
nein WENN kein Angiographie dokumentiert
vor Aufnahme WENN Untersuchungszeitpunkt Angiographie < Aufnahmezeitpunkt
direkt im Anschluss an native Bildgebung WENN Untersuchungszeitpunkt Angiographie >= Aufnahmezeitpunkt UND Untersuchungszeitpunkt Kopf-CT = Untersuchungszeitpunkt Kontrastmittel
nicht direkt im Anschluss an native Bildgebung aber ≤ 24 h WENN Untersuchungszeitpunkt Angiographie >= Aufnahmezeitpunkt UND Angiographie-Aufnahmezeitpunkt <= 24 h UND Untersuchungszeitpunkt Kopf-CT = Untersuchungszeitpunkt Kontrastmittel
nicht direkt im Anschluss an native Bildgebung aber > 24 h WENN Untersuchungszeitpunkt Angiographie >= Aufnahmezeitpunkt UND Angiographie-Aufnahmezeitpunkt > 24 h UND Untersuchungszeitpunkt Kopf-CT = Untersuchungszeitpunkt Kontrastmittel
nein 0 vor Aufnahme 1 direkt im Anschluss an native Bildgebung 2 nicht direkt im Anschluss an native Bildgebung aber ≤ 24 h 3 nicht direkt im Anschluss an native Bildgebung aber > 24 h 4
Maßnahmen Maßnahmen, die in der Notaufnahme an dem Patienten durchgeführt werden Medikamentöse Therapie Informationen zur medikamentösen Therapie  Abgeleitete Informationen zur Weitergabe Intravenöse Thrombolyse Zusammengefasste Informationen zur Übermittlung ins Schlaganfallregister. Eigentlich für Szenario benötigt, da detaillierte Dokumentation medikamentenbezogen erfolgt. ADSR Intravenöse Thrombolyse - Beginn Zusammengefasste Informationen zur Übermittlung ins Schlaganfallregister. Eigentlich für Szenario benötigt, da detaillierte Dokumentation medikamentenbezogen erfolgt. Wann wurde mit der Thrombolyse-Therapie begonnen? ADSR Information möglichst automatisch aus Medikamentendokumentation übernehmen. Systemische Thrombolyse ADSR-Kategorien ADSR Grund der Verlegung in Krankenhaus Zeitpunkt Patient verlegt / entlassen nach Aufnahmezeitpunkt Intravenöse Thrombolyse - Beginn Möglichst automatische Ableitung
Nein WENN kein Beginn Intravenöse Thrombolyse dokumentiert
vor Aufnahme WENN Beginn Intravenöse Thrombolyse  < Aufnahmezeitpunkt
im eigenen Haus WENN Aufnahmezeitpunkt <= Beginn Intravenöse Thrombolyse <= Zeitpunkt Patient verlegt nach...
Verlegung zur Thrombolyse WENN Grund der Verlegung in Krankenhaus = zur systemischen Thrombolyse
Nein vor Aufnahme im eigenen Haus Verlegung zur Thrombolyse
Befund Abgeleitete Informationen zur Weitergabe Motorische Ausfälle bei Aufnahme (Arm/Hand u./o. Bein/Fuß) ADSR-Kategorien ADSR-21 ADSR Armkraft distal rechts Armkraft distal links Beinkraft distal rechts Beinkraft distal links Beinhalteversuch/Beinkraft proximal rechts Beinhalteversuch/Beinkraft proximal links Armhalteversuch/Armkraft proximal rechts Armhalteversuch/Armkraft proximal links JA, wenn ein Datenelement mit Inhalt < 5/5 dokumentiert
nicht bestimmbar: Wenn Beinhalteversuch/Beinkraft proximal rechts UND BHV/BK proximal links UND AHV/AK proximal rechts UND AHV/AK proximal links = nicht durchführbar
nein 0 ja 1 nicht bestimmbar 9
Sprachstörungen bei Aufnahme ADSR-Kategorien ADSR-22 Sprachstörungen bei Aufnahme ADSR Sprache Automatische Ableitung nach
keine Aphasie nein
nichtflüssige Aphasie ja
flüssige Aphasie ja
gemischte Aphasie ja
nicht beurteilbar nicht bestimmbar
nein 0 ja 1 nicht bestimmbar 9
Sprechstörungen bei Aufnahme ADSR-Kategorien ADSR-23 Sprechstörungen bei Aufnahme ADSR Sprechen Mapping nach
Ja Ja
Nein Nein
nicht ausgefüllt nicht bestimmbar

keine Dysarthrie =nein
Dysarthrie, noch zu verstehen = ja
Dys-/Anarthrie = ja
nicht beurteilbar = nicht bestimmbar
nicht möglich = nicht bestimmbar
nein 0 ja 1 nicht bestimmbar 9
Schluckstörung ADSR-Kategorien ADSR-24 Schluckstörungen bei Aufnahme ADSR Schlucken Mapping nach
ungestört nein
leicht/mäßig gestört ja
stark gestört/nicht möglich ja
leer nicht bestimmbar
nein 0 ja 1 nicht bestimmbar 9
Bewusstsein bei Aufnahme ADSR-Kategorien ADSR-25   ADSR Bewusstsein Mapping nach
wach wach
somnolent somnolent/soporös
soporös somnolent/soporös
komatös, Schmerzreaktion komatös
komatös, Dezerebrationszeichen auf Schmerzreiz komatös
komatös, keine Schmerzreaktion komatös
wach 1 somnolent/soporös 2 komatös 3
Abschlussdiagnosen Abschlussdiagnosen Abschlussdiagnosen Abgeleitete Informationen zur Weitergabe Hauptdiagnose ADSR-12 Hauptdiagnose ADSR Führende Abschlussdiagnose / Sequenznummer ICD10 ICD10 wenn Führende Abschlussdiagnose = 1