Dokument Basis-Modul Dokument konform Basis-Modul Patient Demografische Informationen zum Patienten Patient Patienten ID im Basismodul Eindeutige Patienten ID im KIS des Krankenhauses Ansprechpartner: Kulla Aufgabe des 1. Projektes des AKTIN: Harmonisierung der Datendefinition und Schaffung eines Interoperabilitätsstandards options: xxxx.xxxxx Patientenname Patientenname Ansprechpartner: Kulla options: Freitext Adresse Adresse zum Patienten Patientenadresse (Strasse) Adresse des Patienten (Strasse incl. Hausnummer) Ansprechpartner: Kulla Aufgabe des 1. Projektes des AKTIN: Harmonisierung der Datendefinition und Schaffung eines Interoperabilitätsstandards options: Freitext Patientenadresse (PLZ) Adresse des Patienten (Postleitzahl) Ansprechpartner: Walcher Aufgabe des 1. Projektes des AKTIN: Harmonisierung der Datendefinition und Schaffung eines Interoperabilitätsstandards options: Freitext Patientenadresse (Ort) Adresse des Patienten (Wohnort) Ansprechpartner: Kulla Aufgabe des 1. Projektes des AKTIN: Harmonisierung der Datendefinition und Schaffung eines Interoperabilitätsstandards options: Freitext Patientenadresse (Telefonnummer) Telefonnummer des Patienten Ansprechpartner: Kulla Aufgabe des 1. Projektes des AKTIN: Harmonisierung der Datendefinition und Schaffung eines Interoperabilitätsstandards options: Freitext Geburtsdatum Geburtsdatum des Patienten Ansprechpartner: Kulla options: tt.mm.jjjj Geschlecht Geschlecht des Patienten Ansprechpartner: Kulla options: 1 = männlich 2 = weiblich männlich weiblich unbestimmt Projektleitung Dr. Dominik Brammen
 Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für Unfallchirurgie Leipziger Str. 44 39120 Magdeburg Tel. +49 017 3901856 Fax +49 391 67 15637 dominik.brammen@aktin.org weiblich männlich unbestimmt Versicherung Versicherung zum Patienten Versicherungsname Name der Versicherung Ansprechpartner: Kulla - Abrechnung options: Freitext Versicherungsnummer Nummer, die der (Kranken-)Versicherung des Patienten zugewiesen wurde. Diese findet sich z.B. auf der Mitgliedskarte der Krankenkasse. * Abrechnung * Administration * dieses Item befindet sich auf dem Papierprotokoll (Basis-Modul) und war bisher nicht im Datensatz vertreten options: 0-100000000 Versicherungsträger Versicherungsstatus des Patienten Ansprechpartner: Walcher - Abrechnung options: 1 = selbst 2 = gesetzliche Krankenversicherung 3 = private Krankenversicherung 4 = Berufsgenossenschaft 5 = unentgeltliche truppenärztliche Versorgung selbst gesetzliche Krankenversicherung private Krankenversicherung Berufsgenossenschaft unentgeltliche truppenärztliche Versorgung Aufnahme Aufnahme Informationen zum Patienten Aufnahme Aufnahmezeit Datum und Uhrzeit der Aufnahme Ansprechpartner: Kulla options: tt.mm.jjjj options: tt.mm.jjjj Aufnahmedatum Aufnahmezeitpunkt Uhrzeit des ersten Kontaktes mit der Person welche die administrative Aufnahme durchgeführt hat Ansprechpartner: Kulla options: hh:mm Transportmittel Mit welchem Transportmittel des Gesundheitswesens hat der Patient die Notaufnahme erreicht? ohne KTW RTW NAW/NEF/ITW RTH/ITH Anderes Projektleitung Dr. Dominik Brammen
 Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für Unfallchirurgie Leipziger Str. 44 39120 Magdeburg Tel. +49 017 3901856 Fax +49 391 67 15637 dominik.brammen@aktin.org This artefact includes content from SNOMED Clinical Terms® (SNOMED CT®) which is copyright of the International Health Terminology Standards Development Organisation (IHTSDO). Implementers of these artefacts must have the appropriate SNOMED CT Affiliate license - for more information contact http://www.snomed.org/snomed-ct/getsnomed-ct or info@snomed.org. RTH/ITH RTW ohne Anderes Episodennummer Diese Aufenthalts-Identifikation oder Episodennummer wird bei jedem Kontakt eines Patienten mit einer Notaufnahme neu vergeben. Damit können z.B. bei mehreren ambulanten Kontakten eines Patienten mit einer Notaufnahme, die mit einer ambulanten Fallnummer pro Quartal zusammengefasst werden, die einzelnen Episoden in der Notaufnahme identifiziert werden.
Fallnummer Krankenhausinternes Kennzeichen des Behandlungsfalles, vulgo Fallnummer, die zur Zuordnung von Dokumenten zu einem Behandlungsfall innerhalb eines Krankenhauses verwendet wird.
Zuweisung Zuweisung Zuweisung Art der Zuweisung des Patienten Ansprechpartner: Kulla Vorschlag: 1 = ohne 2 = Vertragsarzt / Praxis 3 = Notarzt 4 = Klinik 5 = Hausnotfall Abstimmung innerhalb der Sektion Notaufnahmeprotokoll anhand von gängigen Beispielen. Fragen: Welcher Patient hatte vorher Kontakt zu einem Arzt? Erklärungstext zu Vertragsarzt: (Dominik Brammen) Diskussion: Notarzt-KV-Praxis -> sollte das ein eigenes Item werden options: 1 = selbst 2 = Hausarzt 3 = andere Klinik 4 = nichtärztlich besetztes Rettungsmittel 5 = ärztlich besetztes Rettungsmittel bodengebunden 6 = ärztlich besetztes Rettungsmittel Lufttransport 7 = krankenhausinterner Notfallpatient 8 = sonstiges selbst Hausarzt andere Klinik nichtärztlich besetztes Rettungsmittel ärztlich besetztes Rettungsmittel bodengebunden ärztlich besetztes Rettungsmittel Lufttransport krankenhausinterner Notfallpatient sonstiges Zuweiser (nähere Beschreibung) Freitextfeld für den Zuweiser (z.B. Anschrift des Arztes oder Benennung des Rettungsfahrzeuges) Ansprechpartner: Kulla options: Freitext Notfallanamnese Notfallanamnese Notfallanamnese Notfallanamnese des Patienten Notfallanamnese des Patienten Ansprechpartner: Kulla options: Freitext / Memo Zeitpunkt erster Arztkontakt Zeitpunkt des ersten Arztkontaktes in der Notaufnahme Ansprechpartner: Kulla options: hh:mm Beschwerden bei Vorstellung Beschwerden, die den Patienten in die Notaufnahme geführt haben.

Ursprünglich bis 29.09.2017:
Beschwerden, die der Patient bei der Vorstellung in der Notaufnahme vorbringt, synonym Grund der Vorstellung.
Die wissenschaftliche Frage ob ärztliche und nicht-ärztliche Erhebung des Vorstellungsgrundes unterschiedlich ist, kann nur durch Erhebung von zwei Datenpunkten bei einem Patienten erhoben werden. Eine zweite Erhebung durch einen Arzt könnte in der Diskussion am 29.09.2017 in Studiensettings (Behringer, Somasundaram, Wrede) sinnvoll, soll aber zunächst nicht aufgenommen.
Beschwerden bei Vorstellung Beschwerden bei Vorstellung (Freitext) Beschwerden, die der Patient bei der Vorstellung in der Notaufnahme vorbringt, synonym Grund der Vorstellung. Ansprechpartner: Kulla Konsens der (anwensenden) Sektionsmitglieder: Es soll ein Freitext-Feld geben, damit exakte Informationen über den Zustand des Patienten weitergegeben werden können. Zusätzlich soll ein Feld mit einem kodierten Wert (nach CEDIS) einfügt werden, um ein auswertbares Feld zu bekommen. Dieses soll auch in ein Register übermittelt werden, wobei hierbei auch die Information "nicht erhoben" oder "nicht ausgefüllt" bzw. "sonstige" zugelassen wird. Beschwerden bei Vorstellung (CEDIS) Die Beschwerden, die der Patient bei der Vorstellung in der Notaufnahme vorbringt. Diese soll nach dem Katalog CEDIS kodiert werden. Hierbei werden sowohl endständige Codes als auch Überschriften akzeptiert. Mit Entscheidung der Sektion Notaufnahmeprotokoll vom 30.10.2015 sollen nur endständige Codes und keine Überschriften als Auswahl akzeptiert werden.
options: XXX
Symptomdauer Zeitdauer des Hauptsymptoms Ansprechpartner: Kulla options: 0-98 Stunden 99 soll bei längerdauerenden Symptomen erfasst werden
Klinische Basisdaten Patient Klinische Basisdaten zum Patienten Klinische Basisdaten Patient Schwanger Patient ist schwanger, bzw. die Möglichkeit einer Schwangerschaft kann nicht ausgeschlossen werden. Ansprechpartner: Kulla * in Version 2013 TraumaRegister + QM der DGU ** DGU erfasst nur *** ja *** nein 28.3.2014: TR-DGU 2013 hat Ihren Datensatz upgedatet. Feld ist aktuell options: 1 = Patient ist schwanger 2 = Patient ist nicht schwanger 0 = Information nicht erhebbar Patient ist schwanger Patient ist nicht schwanger Information nicht erhebbar Projektleitung Dr. Dominik Brammen
 Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für Unfallchirurgie Leipziger Str. 44 39120 Magdeburg Tel. +49 017 3901856 Fax +49 391 67 15637 dominik.brammen@aktin.org Patient ist schwanger Patient ist nicht schwanger Information nicht erhebbar Tetanusschutz Status des Tetanusschutz Ansprechpartner: Kulla options: 1 = Patient hat Tetanusschutz 2 = Patient hat keinen Tetanusschutz 0 = Information nicht erhebbar Patient hat Tetanusschutz Patient hat keinen Tetanusschutz Information nicht erhebbar Rankin Skala Score Die Rankin Skala ist eine einfache Ordinalskala, die die funktionelle Einschränkung eines Patienten beschreibt, vor einer Akuterkrankung aber auch als Outcome nach z.B. Rehabilitation. Sie reicht von 0 bis 5 Punkten, bei der modifizierten Rankin Skala wird Tod (als Outcome) mit 6 Punkten kodiert. - Keine Symptome, kann alle gewohnten Aufgaben und Aktivitäten verrichten (0 Punkte) - Keine wesentliche Funktionseinschränkung trotz Symptomen, kann alle gewohnten Aufgaben und Aktivitäten verrichten (1 Punkt) - Geringgradige Funktionseinschränkung, nicht alle früheren Aktivitäten möglich, aber unabhängig im täglichen Leben (2 Punkte) - Mäßiggradige Funktionseinschränkung, bedarf einiger Unterstützung, ist aber ohne Hilfe gehfähig (3 Punkte) - Mittelschwere Funktionseinschränkung, Hilfe zum Gehen und für eigene körperliche Bedürfnisse nötig (4 Punkte) - Schwere Funktionseinschränkung, bettlägrig, inkontinent, kontinuierliche Pflege notwendig (5 Punkte) Quelle: Rankin J. zerebral vascular accidents in people over the age of 60: Prognosis. Scott Med J. 1957;2:200-215 Ansprechpartner: DGN - Qualitätsmanagement options: 0 = Rankin 0; 1 = Rankin 1; 2 = Rankin 2; 3 = Rankin 3; 4 = Rankin 4; 5 = Rankin 5; 6 = Rankin 6; Rankin 0 Rankin 1 Rankin 2 Rankin 3 Rankin 4 Rankin 5 Rankin 6 multiresistente Erreger multiresistente Erreger multiresistente Erreger Es sollen die multiresistenten Keime MRSA, 3-MRGN, 4-MRGN, VRE und Andere jeweils mit der Aussage Ja, V.a. oder Nein bewertet werden. Es sind immer alle 5 Keime auszufüllen.
Erregertyp Hier ist nur etwas einzutragen, wenn "multiresistenter Erreger" mit "Ja" beantwortet wurde. Die Liste der Erreger(-Gruppen) ist nicht vollständig und beschränkt sich auf die häufigsten. MRSA 3-MRGN 4-MRGN VRE andere Die folgenden Codes werden genutzt, um anzugeben, dass der Patient Träger eines Multi-resistenten Keimes ist. Projektleitung Dr. Dominik Brammen
 Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für Unfallchirurgie Leipziger Str. 44 39120 Magdeburg Tel. +49 017 3901856 Fax +49 391 67 15637 dominik.brammen@aktin.org Multiresistenter Keim Träger eines Multi-resistenten Keims, nicht näher bezeichnet MRSA Träger Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA)
3-MRGN Träger 3MRGN
4-MRGN Träger 4MRGN
VRE Träger Vancomycin-resistenten Enterokokken (VRE) andere Träger eines anderen Multi-resistenten Keims
multiresistenter Erreger Ja/Nein/Verdacht Der Verdacht auf eine Besiedelung (nach RKI Kriterien) ist "vermutet". Nein subsummiert keinen Verdacht und negative Testergebnisse. Ja Verdacht Nein
Vitalparameter und Scores Vitalparameter und Scores Vitalparameter und Scores Atemfrequenz Atemzüge des Patienten pro Minute bei Erstkontakt in der Notaufnahme Ansprechpartner: Kulla - Prognostischer Faktor (z.B. Inhalt des Pneumonieregisters, V.a. Sepsis; TRISS-Score; Traumaregister der DGU) options: 0-99 Sauerstoffsättigung Initiale Sauerstoffsättigung des Patienten bei Aufnahme in der Notaufnahme in Prozent (pulsxymetrisch bestimmt) [%] Ansprechpartner: Kulla Informationsweitergabe - prognosebestimmender Faktor (z.B. beim schweren SHT) options: 0-100 Systolischer Blutdruck Erster systolischer Blutdruck des Patienten in der Notaufnahme [mmHg] Ansprechpartner: Kulla options: 0-300 Herzfrequenz Initiale Herzfrequenz in der Notaufnahme bei Aufnahme des Patienten [Schläge/min] Ansprechpartner: Kulla Informationsweitergabe options: 0-300 Glasgow Coma Scale (GCS) Glasgow Coma Scale (GCS) GCS Augenöffnen Initialer Parameter "Augenöffnen" der GCS bei Aufnahme des Patienten in die Notaufnahme Ansprechpartner: Kulla options: 1 = keine 2 = auf Schmerzreiz 3 = auf Aufforderung 4 = spontan 1 keine 2 auf Schmerzreiz 3 auf Aufforderung 4 spontan GCS verbale Antwort Initialer Parameter "verbale Antwort" der GCS bei Aufnahme des Patienten in die Notaufnahme Ansprechpartner: Kulla options: 1 = keine 2 = unverständlich 3 = inadäquat 4 = verwirrt 5 = orientiert 1 keine 2 unverständlich 3 inadäquat 4 verwirrt 5 orientiert GCS motorische Antwort Initialer Parameter "motorische Antwort" der GCS bei Aufnahme des Patienten in die Notfallaufnahnme Ansprechpartner: Kulla options: 1 = keine 2 = Streckbewegung auf Reize 3 = Beugebewegung auf Reize 4 = ungezielte Bewegung auf Schmerzreiz 5 = gezielte Bewegung auf Schmerzreiz 6 = Aufforderung 1 keine 2 Streckbewegung auf Reize 3 Beugebewegung auf Reize 4 ungezielte Bewegung auf Schmerzreiz 5 gezielte Bewegung auf Schmerzreiz 6 Aufforderung GCS Summe Summe der GCS bei Aufnahme des Patienten Ansprechpartner: Kulla options: 3-15 Summe von item #13, #14 und #16 Pupillenweite Pupillenweite Pupillenweite (rechts) Pupillenweite (rechts) bei Aufnahme in die Notaufnahme Ansprechpartner: Kulla TR-DGU 2013 SR-/OP-Phase 12 3 Pupillengröße (ohne li/re) QM = nein B_PUPIL_SIZE Numerisch 0 = Normal, 1 = Anisokorie, 2 = Beidseits weit nicht ausgefüllt weit mittel eng Projektleitung Dr. Dominik Brammen
 Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für Unfallchirurgie Leipziger Str. 44 39120 Magdeburg Tel. +49 017 3901856 Fax +49 391 67 15637 dominik.brammen@aktin.org weit mittel eng nicht ausgefüllt Pupillenweite (links) Pupillenweite (links) bei Aufnahme in die Notaufnahme Ansprechpartner: Kulla TR-DGU 2013 SR-/OP-Phase 12 3 Pupillengröße (ohne li/re) QM = nein B_PUPIL_SIZE Numerisch 0 = Normal, 1 = Anisokorie, 2 = Beidseits weit nicht ausgefüllt weit mittel eng Projektleitung Dr. Dominik Brammen
 Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für Unfallchirurgie Leipziger Str. 44 39120 Magdeburg Tel. +49 017 3901856 Fax +49 391 67 15637 dominik.brammen@aktin.org weit mittel eng nicht ausgefüllt Pupillenreaktion Pupillenreaktion Pupillenreaktion (rechts) Pupillenreaktion (rechts) bei Aufnahme in der Notaufnahme Ansprechpartner: Kulla TR-DGU 2013 SR-/OP-Phase 13 4 Pupillenreaktion (ohne li/re) QM = nein B_PUPIL_REAK Numerisch 0 = Spontan, 1 = Verzögert, 3 = Lichtstarr nicht ausgefüllt prompt träge keine Projektleitung Dr. Dominik Brammen
 Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für Unfallchirurgie Leipziger Str. 44 39120 Magdeburg Tel. +49 017 3901856 Fax +49 391 67 15637 dominik.brammen@aktin.org prompt träge keine nicht ausgefüllt Pupillenreaktion (links) Pupillenreaktion (links) bei Aufnahme in der Notaufnahme Ansprechpartner: Kulla TR-DGU 2013 SR-/OP-Phase 13 4 Pupillenreaktion (ohne li/re) QM = nein B_PUPIL_REAK Numerisch 0 = Spontan, 1 = Verzögert, 3 = Lichtstarr nicht ausgefüllt prompt träge keine Projektleitung Dr. Dominik Brammen
 Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für Unfallchirurgie Leipziger Str. 44 39120 Magdeburg Tel. +49 017 3901856 Fax +49 391 67 15637 dominik.brammen@aktin.org prompt träge keine nicht ausgefüllt Körperkerntemperatur Gemessene Temperatur bei Aufnahme in die Notaufnahme [°C] Ansprechpartner: Kulla Datum des Traumaregister
options: 0,0 - 45,0 Körperkerntemperatur
Schmerz Schmerz des Patienten bei Ankunft in der Notaufnahme - Bestimmt mit Hilfe der "Numerischen Rating Skala" von 0 (kein Schmerz) bis 10 (maximal vorstellbarer Schmerz) Ansprechpartner: Kulla options: 0-10
Diagnostik Diagnostik Diagnostik Schnellübersicht Durchgeführte Diganostik als Schnellübersicht Ansprechpartner: Kulla options: Freitext / Memo Röntgen Thorax Röntgen Thorax Röntgen Thorax Röntgen Thorax in der Notaufnahme Ansprechpartner: Kulla - Qualitätsmanagement und Informationsweitergabe Feldname nicht normkonform, umbenannt Notaufnahme: Feldname redundant, Notaufnahme: entfernt Feld laut Sektionsbeschluss am 04.07.2014 in Basismodul verschoben options: 1 = Ja 2 = Nein Ja Nein Zeitpunkt Röntgen Thorax Zeitpunkt der konventionellen Röntgendiagnostik des Thorax in der Notaufnahme (Dokumentation wann das erste Bild angefertigt wird) Ansprechpartner: Kulla Informationsweitergabe und Qualitäsmanagement Feldname nicht normkonform, umbenannt in Notaufnahme: Feldname redundant, Notaufnahme: entfernt Feld laut Sektionsbeschluss am 04.07.2014 in Basismodul verschoben options: hh:mm Röntgen Thorax opB Röntgen Thorax opB options: ja/nein Ja Nein Projektleitung Dr. Dominik Brammen
 Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für Unfallchirurgie Leipziger Str. 44 39120 Magdeburg Tel. +49 017 3901856 Fax +49 391 67 15637 dominik.brammen@aktin.org Ja Nein Unbekannt Noch nicht verfügbar Röntgen WS Röntgen WS Röntgen WS Röntgen der Wirbelsäule im Rahmen der Notaufnahmeversorgung Ansprechpartner: Kulla - Qualitätsmanagement und Informationsweitergabe Feldname nicht normkonform, umbenannt in Notaufnahme: Feldname redundant, Notaufnahme: entfernt Feld laut Sektionsbeschluss am 04.07.2014 in Basismodul verschoben options: 1 = Ja 2 = Nein Ja Nein Zeitpunkt Röntgen WS Zeitpunkt der konventionellen Röntgendiagnostik der Wirbelsäule in der Notaufnahme (Dokumentation wann das erste Bild angefertigt wird) Ansprechpartner: Kulla Informationsweitergabe und Qualitäsmanagement Feldname nicht normkonform, umbenannt in Notaufnahme: Feldname redundant, Notaufnahme: entfernt Feld laut Sektionsbeschluss am 04.07.2014 in Basismodul verschoben options: hh:mm Röntgen WS opB Röntgen WS opB options: ja/nein Ja Nein Projektleitung Dr. Dominik Brammen
 Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für Unfallchirurgie Leipziger Str. 44 39120 Magdeburg Tel. +49 017 3901856 Fax +49 391 67 15637 dominik.brammen@aktin.org Ja Nein Unbekannt Noch nicht verfügbar Röntgen Becken Röntgen Becken Röntgen Becken Röntgen des Beckens in der Notaufnahme Ansprechpartner: Kulla - Qualitätsmanagement und Informationsweitergabe Feldname nicht normkonform, umbenannt in Notaufnahme: Feldname redundant, Notaufnahme: entfernt Feld laut Sektionsbeschluss am 04.07.2014 in Basismodul verschoben options: 1 = Ja 2 = Nein Ja Nein Zeitpunkt Röntgen Becken Zeitpunkt der konventionellen Röntgendiagnostik des Beckens in der Notaufnahme (Dokumentation wann das erste Bild angefertigt wird) Ansprechpartner: Kulla Informationsweitergabe und Qualitäsmanagement Feldname nicht normkonform, umbenannt in Notaufnahme: Feldname redundant, Notaufnahme: entfernt Feld laut Sektionsbeschluss am 04.07.2014 in Basismodul verschoben options: hh:mm Röntgen Becken opB Röntgen Becken opB options: ja/nein Ja Nein Projektleitung Dr. Dominik Brammen
 Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für Unfallchirurgie Leipziger Str. 44 39120 Magdeburg Tel. +49 017 3901856 Fax +49 391 67 15637 dominik.brammen@aktin.org Ja Nein Unbekannt Noch nicht verfügbar Röntgen Extremitäten Röntgen Extremitäten Röntgen Extremitäten Röntgen der Extremitäten in der Notaufnahme Ansprechpartner: Kulla - Qualitätsmanagement und Informationsweitergabe Feldname nicht normkonform, umbenannt in Notaufnahme: Feldname redundant, Notaufnahme: entfernt Feld laut Sektionsbeschluss am 04.07.2014 in Basismodul verschoben options: 1 = Ja 2 = Nein Ja Nein Zeitpunkt Röntgen Extremitäten Zeitpunkt der konventionellen Röntgendiagnostik der Extremitäten in der Notaufnahme (Dokumentation wann das erste Bild angefertigt wird) Ansprechpartner: Kulla Informationsweitergabe und Qualitäsmanagement Feldname nicht normkonform, umbenannt in Notaufnahme: Feldname redundant, Notaufnahme: entfernt Feld laut Sektionsbeschluss am 04.07.2014 in Basismodul verschoben options: hh:mm Röntgen Extremitäten opB Röntgen Extremitäten opB options: ja/nein Ja Nein Projektleitung Dr. Dominik Brammen
 Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für Unfallchirurgie Leipziger Str. 44 39120 Magdeburg Tel. +49 017 3901856 Fax +49 391 67 15637 dominik.brammen@aktin.org Ja Nein Unbekannt Noch nicht verfügbar Röntgen Sonstiges Röntgen Sonstiges Röntgen Sonstiges Sonstige Röntgenaufnahmen in der Notaufnahme Ansprechpartner: Kulla - Qualitätsmanagement und Informationsweitergabe Feldname nicht normkonform, umbenannt in Notaufnahme: Feldname redundant, Notaufnahme: entfernt Feld laut Sektionsbeschluss am 04.07.2014 in Basismodul verschoben options: 1 = Ja 2 = Nein Ja Nein Zeitpunkt Röntgen Sonstiges Zeitpunkt sonstiger Röntgendiagnostik in der Notaufnahme (Dokumentation wann das erste Bild angefertigt wird) Ansprechpartner: Kulla Informationsweitergabe und Qualitäsmanagement Feldname nicht normkonform, umbenannt in Notaufnahme: Feldname redundant, Notaufnahme: entfernt Feld laut Sektionsbeschluss am 04.07.2014 in Basismodul verschoben options: hh:mm Röntgen Sonstiges opB Röntgen Sonstiges opB options: ja/nein Ja Nein Projektleitung Dr. Dominik Brammen
 Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für Unfallchirurgie Leipziger Str. 44 39120 Magdeburg Tel. +49 017 3901856 Fax +49 391 67 15637 dominik.brammen@aktin.org Ja Nein Unbekannt Noch nicht verfügbar CCT CCT CCT CCT in der Notaufnahme Ansprechpartner: Kulla - Qualitätsmanagement und Informationsweitergabe Feldname nicht normkonform, umbenannt in Notaufnahme: Feldname redundant, Notaufnahme: entfernt Feld laut Sektionsbeschluss am 04.07.2014 in Basismodul verschoben options: 1 = Ja 2 = Nein Ja Nein Zeitpunkt CCT Zeitpunkt der CT Diagnostik des Schädels in der Notaufnahme (Dokumentation wann das erste Bild angefertigt wird) Ansprechpartner: Kulla Informationsweitergabe und Qualitäsmanagement Feldname nicht normkonform, umbenannt in Notaufnahme: Feldname redundant, Notaufnahme: entfernt Feld laut Sektionsbeschluss am 04.07.2014 in Basismodul verschoben options: hh:mm CCT opB CCT opB options: ja/nein Ja Nein Projektleitung Dr. Dominik Brammen
 Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für Unfallchirurgie Leipziger Str. 44 39120 Magdeburg Tel. +49 017 3901856 Fax +49 391 67 15637 dominik.brammen@aktin.org Ja Nein Unbekannt Noch nicht verfügbar Traumascan Traumascan Traumascan Traumascan in der Notaufnahme Ansprechpartner: Kulla - Qualitätsmanagement und Informationsweitergabe Feldname nicht normkonform, umbenannt in Notaufnahme: Feldname redundant, Notaufnahme: entfernt Feld laut Sektionsbeschluss am 04.07.2014 in Basismodul verschoben options: 1 = Ja 2 = Nein Ja Nein Zeitpunkt Traumascan Zeitpunkt der Traumascan in der Notaufnahme (Dokumentation wann das erste Bild angefertigt wird) Ansprechpartner: Kulla Informationsweitergabe und Qualitäsmanagement Feldname nicht normkonform, umbenannt in Notaufnahme: Feldname redundant, Notaufnahme: entfernt Feld laut Sektionsbeschluss am 04.07.2014 in Basismodul verschoben options: hh:mm Traumascan opB Traumascan opB options: ja/nein Ja Nein Projektleitung Dr. Dominik Brammen
 Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für Unfallchirurgie Leipziger Str. 44 39120 Magdeburg Tel. +49 017 3901856 Fax +49 391 67 15637 dominik.brammen@aktin.org Ja Nein Unbekannt Noch nicht verfügbar Labor Labor Labor Wurde ein Labor durgeführt? Ja Nein Zeitpunkt Labor Zeitpunkt Labor options: tt.mm.jjjj hh:mm Labor opB Labor opB options: ja/nein Ja Nein Projektleitung Dr. Dominik Brammen
 Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für Unfallchirurgie Leipziger Str. 44 39120 Magdeburg Tel. +49 017 3901856 Fax +49 391 67 15637 dominik.brammen@aktin.org Ja Nein Unbekannt Noch nicht verfügbar MRT MRT MRT Wurde ein MRT durgeführt? Ja Nein Zeitpunkt MRT Zeitpunkt MRT options: tt.mm.jjjj hh:mm MRT opB MRT opB options: ja/nein Ja Nein Projektleitung Dr. Dominik Brammen
 Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für Unfallchirurgie Leipziger Str. 44 39120 Magdeburg Tel. +49 017 3901856 Fax +49 391 67 15637 dominik.brammen@aktin.org Ja Nein Unbekannt Noch nicht verfügbar BGA BGA BGA Wurde eine Blutgasuntersuchung durchgeführt? Ja Nein Zeitpunkt BGA Zeitpunkt BGA options: tt.mm.jjjj hh:mm BGA opB War die Blutgasuntersuchung ohne pathologischen Befund? options: ja/nein Ja Nein Projektleitung Dr. Dominik Brammen
 Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für Unfallchirurgie Leipziger Str. 44 39120 Magdeburg Tel. +49 017 3901856 Fax +49 391 67 15637 dominik.brammen@aktin.org Ja Nein Unbekannt Noch nicht verfügbar Urinschnelltest Urinschnelltest Urinschnelltest Wurde ein Urinschnelltest durchgeführt? Ja Nein Zeitpunkt Urinschnelltest Zeitpunkt Urinschnelltest options: tt.mm.jjjj hh:mm Urinschnelltest opB War der Urinschnelltest ohne pathologischen Befund? options: ja/nein Ja Nein Projektleitung Dr. Dominik Brammen
 Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für Unfallchirurgie Leipziger Str. 44 39120 Magdeburg Tel. +49 017 3901856 Fax +49 391 67 15637 dominik.brammen@aktin.org Ja Nein Unbekannt Noch nicht verfügbar EKG EKG EKG Wurde ein 12-Kanal-EKG angefertigt? Ja Nein Zeitpunkt EKG Zeitpunkt EKG options: tt.mm.jjjj hh:mm EKG opB War das 12-Kanal-EKG ohne pathologischen Befund? options: ja/nein Ja Nein Projektleitung Dr. Dominik Brammen
 Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für Unfallchirurgie Leipziger Str. 44 39120 Magdeburg Tel. +49 017 3901856 Fax +49 391 67 15637 dominik.brammen@aktin.org Ja Nein Unbekannt Noch nicht verfügbar Sonographie Sonographie Sonographie Wurde eine Sonographie angefertigt? Ja Nein Zeitpunkt Sonographie Zeitpunkt Sonographie options: tt.mm.jjjj hh:mm Sonographie opB War die Sonographie ohne pathologischen Befund? options: ja/nein Ja Nein Projektleitung Dr. Dominik Brammen
 Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für Unfallchirurgie Leipziger Str. 44 39120 Magdeburg Tel. +49 017 3901856 Fax +49 391 67 15637 dominik.brammen@aktin.org Ja Nein Unbekannt Noch nicht verfügbar CT CT CT Wurde eine CT-Untersuchung durchgeführt? Ja Nein Zeitpunkt CT Zeitpunkt CT options: tt.mm.jjjj hh:mm CT opB War die CT-Untersuchung ohne pathologischen Befund? options: ja/nein Ja Nein Projektleitung Dr. Dominik Brammen
 Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für Unfallchirurgie Leipziger Str. 44 39120 Magdeburg Tel. +49 017 3901856 Fax +49 391 67 15637 dominik.brammen@aktin.org Ja Nein Unbekannt Noch nicht verfügbar Echokardiographie Echokardiographie Echokardiographie Wurde eine Echokardiographie durchgeführt? Ja Nein Zeitpunkt Echokardiographie Zeitpunkt Echokardiographie options: tt.mm.jjjj hh:mm Echokardiographie opB War die Echokardiographie-Untersuchung ohne pathologischen Befund? options: ja/nein Ja Nein Projektleitung Dr. Dominik Brammen
 Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für Unfallchirurgie Leipziger Str. 44 39120 Magdeburg Tel. +49 017 3901856 Fax +49 391 67 15637 dominik.brammen@aktin.org Ja Nein Unbekannt Noch nicht verfügbar Allergien Allergien Allergie (Anamnestisch) bestehnder Verdacht auf eine Allergie / Unverträglichkeit Ansprechpartner: Kulla options: Ankreuzfeld markiert bedeutet "Ja" Antibiotikaallergie Anamnestischer Verdacht oder bestehende Antibiotikaallergie Ansprechpartner: Kulla options: Ankreuzfeld markiert bedeutet "Ja" Kontrastmittelallergie Anamnestisch bestehende oder Verdacht auf eine Kontrastmittelallergie Ansprechpartner: Kulla options: Ankreuzfeld markiert bedeutet "Ja" Allergie Sonstige Anamnestisch besteht eine sonstige Unverträglichkeit / Allergie Ansprechpartner: Kulla options: Ankreuzfeld markiert bedeutet "Ja" Allergie Beschreibung Freitext für anamnestisch bestehende Unverträglichkeiten / Allergien Ansprechpartner: Kulla options: Freitext / Memo Befunde / Verlauf / durchgeführte Therapie Befunde / Verlauf / durchgeführte Therapie
Befunde / Verlauf / durchgeführte Therapie Befunde Befunde, Verlauf und durchgeführte Therapie Ansprechpartner: Kulla options: Freitext / Memo Zeitpunkt Therapiebeginn Zeitpunkt des Therapiebeginns in der Klinik (nicht Präklinik) Ansprechpartner: Kulla options: hh:mm Isolation Isolation des Patienten notwendig? Isolation Isolation Patient muss aufgrund einer (z.B. möglicherweise übertragbaren Erkrankung) isoliert werden. Ansprechpartner: Kulla options: 1 = Patient muss isoliert werden 2 = Patient muss nicht isoliert werden Isolation Patient muss isoliert werden Patient muss nicht isoliert werden Isolationstyp Isolation oder Umkehrisolation Isolation Umkehrisolation Projektleitung Dr. Dominik Brammen
 Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für Unfallchirurgie Leipziger Str. 44 39120 Magdeburg Tel. +49 017 3901856 Fax +49 391 67 15637 dominik.brammen@aktin.org Isolation Umkehrisolation Isolation Begründung Begründung und Beschreibung der Hintergründe der Patientenisolation Ansprechpartner: Kulla
  • Abbildung des Aufwandes für die Isolation
  • [Sekt. am 5.7.2014]
  • Einschätzung der Infektionsgefahr (für Personal und Patienten)
  • Dokumentation des Infektionsschutz
  • Einhaltung der Hygienerichtlinien
multiresistenter Keim Gastroenteritis Tuberkulose Meningitis Andere Projektleitung Dr. Dominik Brammen
 Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für Unfallchirurgie Leipziger Str. 44 39120 Magdeburg Tel. +49 017 3901856 Fax +49 391 67 15637 dominik.brammen@aktin.org This artefact includes content from SNOMED Clinical Terms® (SNOMED CT®) which is copyright of the International Health Terminology Standards Development Organisation (IHTSDO). Implementers of these artefacts must have the appropriate SNOMED CT Affiliate license - for more information contact http://www.snomed.org/snomed-ct/getsnomed-ct or info@snomed.org. multiresistenter Keim Gastroenteritis Tuberkulose Meningitis Influenza (disorder) Disease caused by severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (disorder) Neutropenic disorder (disorder) Standard precautions (procedure) Andere
Abschlussdiagnosen Abschlussdiagnosen Abschlussdiagnosen Abschlussdiagnose Abschlussdiagnose Abschlussdiagnose 1 Abschlussdiagnose Freitext der Abschlussdiagnose Ansprechpartner: Kulla options: Freitext / Memo Abschlussdiagnose 1 ICD10 ICD10 Code Ansprechpartner: Kulla options: X00.00 ICD10 1 Führende Abschlussdiagnose / Sequenznummer
Ist diese Abschlussdiagnose die Hauptdiagnose?
Eine Abschlussdiagnose muss als führende Diagnose und damit Hauptdiagnose gekennzeichnet werden.

Führende Abschlussdiagnose: Sequenznummer = 1
Weitere Abschlussdiagnosen: Sequenznummer > 1
Ersteinschätzung Ersteinschätzung Ersteinschätzung Ergebnis der Ersteinschätzung in einem standardisierten 5-stufigen System Ansprechpartner: Kulla - Manchester Triage Score oder ESI options: 1 = rot 2 = orange 3 = gelb 4 = grün 5 = blau rot orange gelb grün blau Projektleitung Dr. Dominik Brammen
 Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für Unfallchirurgie Leipziger Str. 44 39120 Magdeburg Tel. +49 017 3901856 Fax +49 391 67 15637 dominik.brammen@aktin.org rot orange gelb grün blau Projektleitung Dr. Dominik Brammen
 Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für Unfallchirurgie Leipziger Str. 44 39120 Magdeburg Tel. +49 017 3901856 Fax +49 391 67 15637 dominik.brammen@aktin.org rot orange gelb grün blau Zeitpunkt der Ersteinschätzung Zeitpunkt der Traige gem. MTS oder ESI Ansprechpartner: Walcher tt.mm.jjjj hh:mm verwendetes Ersteinschätzungssystem Welches Ersteinschätzungssystem findet Verwendung in der Notaufnahme MTS ESI sonstige keines Weiteres Procedere / Therapieempfehlung / Weiterbehandler Weiteres Procedere / Therapieempfehlung / Weiterbehandler Weiteres Procedere / Therapieempfehlung / Weiterbehandler Procedere Freitext für weiteres Procedere / Therapieempfehlung an den Weiterbehandler Ansprechpartner: Kulla options: Freitext / Memo Patient verlegt / entlassen nach Entlassung oder Verlegung des Patienten mit Entlassungsart bzw. Verlegungsziel Ansprechpartner: Kulla Informationsweitergabe + QM Entlassung gegen ärztlichen Rat / Behandlung durch Pat. abgebrochen: Patient hat entweder die weitere Behandlung abgelehnt oder hat während Diagnostik oder Therapie die Notaufnahme verlassen (für QM-Auswertungen sinnvoll) kein Arztkontakt: "left without being seen". Patient hat die Notaufnahme (wieder) verlassen, ohne ärztlich gesehen worden sein am 4.7.2014 durch die Sektion beraten und abgestimmt TR-DGU 2013 SR-/OP-Phase 42 35 Weiterverlegung aus SR QM = nein
options:
  • intern
    • OP / Intervention (z.B. Herzkatheter, Endoskopie, ...)
    • Überwachung (ICU / IMC / Chest-Pain-Unit / Stroke)
    • Normalstation
  • extern
    • OP / Intervention (z.B. Herzkatheter, Endoskopie, ...)
    • Überwachung (ICU / IMC / Chest-Pain-Unit / Stroke)
    • Normalstation
  • Tod
  • Entlassung gegen ärztlichen Rat
  • Behandlung durch Pat. abgebrochen
  • Entlassung nach Hause
  • kein Arztkontakt
  • Sonstiges
Typ Verlegung Typ Verlegung intern: OP / Intervention (z.B. Herzkatheter, Endoskopie, ...) intern: Überwachung (ICU / IMC / Chest-Pain-Unit / Stroke) intern: Normalstation extern: OP / Intervention (z.B. Herzkatheter, Endoskopie, ...) extern: Überwachung (ICU / IMC / Chest-Pain-Unit / Stroke) extern: Normalstation Sonstiges Projektleitung Dr. Dominik Brammen
 Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für Unfallchirurgie Leipziger Str. 44 39120 Magdeburg Tel. +49 017 3901856 Fax +49 391 67 15637 dominik.brammen@aktin.org This artefact includes content from SNOMED Clinical Terms® (SNOMED CT®) which is copyright of the International Health Terminology Standards Development Organisation (IHTSDO). Implementers of these artefacts must have the appropriate SNOMED CT Affiliate license - for more information contact http://www.snomed.org/snomed-ct/getsnomed-ct or info@snomed.org. Patient transfer, in-hospital (procedure) intern: OP / Intervention (z.B. Herzkatheter, Endoskopie, ...) intern: Überwachung (ICU / IMC / Chest-Pain-Unit / Stroke) intern - Beobachtungsstation der Notaufnahme/INZ intern: Normalstation Transfer of care to hospital (procedure) extern: Überwachung (ICU / IMC / Chest-Pain-Unit / Stroke) extern: OP / Intervention (z.B. Herzkatheter, Endoskopie, ...) extern: Normalstation Typ Entlassung Typ Entlassung Tod Entlassung gegen ärztlichen Rat Behandlung durch Pat. abgebrochen Entlassung nach Hause Entlassung zu weiterbehandelnden Arzt kein Arztkontakt Sonstige Entlassung Projektleitung Dr. Dominik Brammen
 Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für Unfallchirurgie Leipziger Str. 44 39120 Magdeburg Tel. +49 017 3901856 Fax +49 391 67 15637 dominik.brammen@aktin.org Tod Entlassung gegen ärztlichen Rat Behandlung durch Pat. abgebrochen Entlassung nach Hause Entlassung zu weiterbehandelnden Arzt kein Arztkontakt Sonstige Entlassung Zeitpunkt Patient verlegt / entlassen nach Wann wurde der Patient verlegt oder entlassen? Traumaregister 2014 options: Datum Uhrzeit
Zusatzmodule Zusatzmodule angelegt Modul Überwachung Ein Überwachungsmodul wurde angelegt Ansprechpartner: Kulla Modul Trauma Ein Traumamodul wurde angelegt Ansprechpartner: Kulla Modul Neurologie Eine fachneurologisches Modul wurde angelegt Ansprechpartner: Kulla Modul Konsil Ein Konsilmodul wurde angelegt Ansprechpartner: Kulla Modul Präklinik Eine präklinische Dokumentation existiert / liegt vor Ansprechpartner: Kulla Modul Anästhesie Ein Modul zur Anästhesiedokumentation wurde angelegt Ansprechpartner: Kulla Modul Chargendokumentation Eine krankenhausinterne Chargendokumentation wurde angelegt Ansprechpartner: Kulla