Dokument Basis-ModulDokument konform Basis-ModulPatientDemografische Informationen zum PatientenPatientPatienten ID im BasismodulEindeutige Patienten ID im KIS des KrankenhausesAufgabe des 1. Projektes des AKTIN: Harmonisierung der Datendefinition und Schaffung eines Interoperabilitätsstandardsoptions: xxxx.xxxxxPatientennamePatientennameoptions: FreitextAdresseAdresse zum PatientenPatientenadresse (Strasse)Adresse des Patienten (Strasse incl. Hausnummer)Aufgabe des 1. Projektes des AKTIN: Harmonisierung der Datendefinition und Schaffung eines Interoperabilitätsstandardsoptions: FreitextPatientenadresse (PLZ)Adresse des Patienten (Postleitzahl)Aufgabe des 1. Projektes des AKTIN: Harmonisierung der Datendefinition und Schaffung eines Interoperabilitätsstandardsoptions: FreitextPatientenadresse (Ort)Adresse des Patienten (Wohnort)Aufgabe des 1. Projektes des AKTIN: Harmonisierung der Datendefinition und Schaffung eines Interoperabilitätsstandardsoptions: FreitextPatientenadresse (Telefonnummer)Telefonnummer des PatientenAufgabe des 1. Projektes des AKTIN: Harmonisierung der Datendefinition und Schaffung eines Interoperabilitätsstandardsoptions: FreitextGeburtsdatumGeburtsdatum des Patientenoptions: tt.mm.jjjjGeschlechtGeschlecht des Patientenoptions: 1 = männlich 2 = weiblichmännlichweiblichunbestimmtProjektleitungDr. Dominik Brammen Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für UnfallchirurgieLeipziger Str. 4439120 MagdeburgTel. +49 017 3901856Fax +49 391 67 15637dominik.brammen@aktin.orgweiblichmännlichunbestimmtVersicherungVersicherung zum PatientenVersicherungsnameName der Versicherung- Abrechnungoptions: FreitextVersicherungsnummerNummer, die der (Kranken-)Versicherung des Patienten zugewiesen wurde. Diese findet sich z.B. auf der Mitgliedskarte der Krankenkasse.* Abrechnung * Administration* dieses Item befindet sich auf dem Papierprotokoll (Basis-Modul) und war bisher nicht im Datensatz vertretenoptions: 0-100000000VersicherungsträgerVersicherungsstatus des Patienten- Abrechnungoptions: 1 = selbst 2 = gesetzliche Krankenversicherung 3 = private Krankenversicherung 4 = Berufsgenossenschaft 5 = unentgeltliche truppenärztliche Versorgungselbstgesetzliche Krankenversicherungprivate KrankenversicherungBerufsgenossenschaftunentgeltliche truppenärztliche VersorgungAufnahmeAufnahme Informationen zum PatientenAufnahmeAufnahmezeitDatum und Uhrzeit der Aufnahmeoptions: tt.mm.jjjjoptions: tt.mm.jjjjAufnahmedatumAufnahmezeitpunktUhrzeit des ersten Kontaktes mit der Person welche die administrative Aufnahme durchgeführt hatoptions: hh:mmTransportmittelMit welchem Transportmittel des Gesundheitswesens hat der Patient die Notaufnahme erreicht?ohneKTWRTWNAW/NEF/ITWRTH/ITHAnderesProjektleitungDr. Dominik Brammen Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für UnfallchirurgieLeipziger Str. 4439120 MagdeburgTel. +49 017 3901856Fax +49 391 67 15637dominik.brammen@aktin.orgThis artefact includes content from SNOMED Clinical Terms® (SNOMED CT®) which is copyright of the International Health Terminology Standards Development Organisation (IHTSDO). Implementers of these artefacts must have the appropriate SNOMED CT Affiliate license - for more information contact http://www.snomed.org/snomed-ct/getsnomed-ct or info@snomed.org.RTH/ITHRTWohneAnderesEpisodennummerDiese Aufenthalts-Identifikation oder Episodennummer wird bei jedem Kontakt eines Patienten mit einer Notaufnahme neu vergeben. Damit können z.B. bei mehreren ambulanten Kontakten eines Patienten mit einer Notaufnahme, die mit einer ambulanten Fallnummer pro Quartal zusammengefasst werden, die einzelnen Episoden in der Notaufnahme identifiziert werden. FallnummerKrankenhausinternes Kennzeichen des Behandlungsfalles, vulgo Fallnummer, die zur Zuordnung von Dokumenten zu einem Behandlungsfall innerhalb eines Krankenhauses verwendet wird. ZuweisungZuweisungZuweisungArt der Zuweisung des PatientenVorschlag: 1 = ohne 2 = Vertragsarzt / Praxis 3 = Notarzt 4 = Klinik 5 = Hausnotfall Abstimmung innerhalb der Sektion Notaufnahmeprotokoll anhand von gängigen Beispielen. Fragen: Welcher Patient hatte vorher Kontakt zu einem Arzt? Erklärungstext zu Vertragsarzt: (Dominik Brammen) Diskussion: Notarzt-KV-Praxis -> sollte das ein eigenes Item
werdenoptions: 1 = selbst 2 = Hausarzt 3 = andere Klinik 4 = nichtärztlich besetztes Rettungsmittel 5 = ärztlich besetztes Rettungsmittel bodengebunden 6 = ärztlich besetztes Rettungsmittel Lufttransport 7 = krankenhausinterner Notfallpatient 8 = sonstigesselbstHausarztandere Kliniknichtärztlich besetztes Rettungsmittelärztlich besetztes Rettungsmittel bodengebundenärztlich besetztes Rettungsmittel Lufttransportkrankenhausinterner NotfallpatientsonstigesZuweiser (nähere Beschreibung)Freitextfeld für den Zuweiser (z.B. Anschrift des Arztes oder Benennung des Rettungsfahrzeuges)options: FreitextNotfallanamneseNotfallanamneseNotfallanamneseNotfallanamnese des PatientenNotfallanamnese des Patientenoptions: Freitext / MemoZeitpunkt erster ArztkontaktZeitpunkt des ersten Arztkontaktes in der Notaufnahmeoptions: hh:mmBeschwerden bei VorstellungBeschwerden, die den Patienten in die Notaufnahme geführt haben.
Ursprünglich bis 29.09.2017: Beschwerden, die der Patient bei der Vorstellung in der Notaufnahme vorbringt, synonym Grund der Vorstellung. Die wissenschaftliche Frage ob ärztliche und nicht-ärztliche Erhebung des Vorstellungsgrundes unterschiedlich ist, kann nur durch Erhebung von zwei Datenpunkten bei einem Patienten erhoben werden. Eine zweite Erhebung durch einen Arzt könnte in der Diskussion am 29.09.2017 in Studiensettings (Behringer, Somasundaram, Wrede) sinnvoll, soll aber zunächst
nicht aufgenommen. Beschwerden bei VorstellungBeschwerden bei Vorstellung (Freitext)Beschwerden, die der Patient bei der Vorstellung in der Notaufnahme vorbringt, synonym Grund der Vorstellung.Konsens der (anwensenden) Sektionsmitglieder: Es soll ein Freitext-Feld geben, damit exakte Informationen über den Zustand des Patienten weitergegeben werden können. Zusätzlich soll ein Feld mit einem kodierten Wert (nach CEDIS) einfügt werden, um ein auswertbares Feld zu bekommen. Dieses soll auch in ein Register übermittelt werden, wobei hierbei auch
die Information "nicht erhoben" oder "nicht ausgefüllt" bzw. "sonstige" zugelassen wird.Beschwerden bei Vorstellung (CEDIS)Die Beschwerden, die der Patient bei der Vorstellung in der Notaufnahme vorbringt. Diese soll nach dem Katalog CEDIS kodiert werden. Hierbei werden sowohl endständige Codes als auch Überschriften akzeptiert.Mit Entscheidung der Sektion Notaufnahmeprotokoll vom 30.10.2015 sollen nur endständige Codes und keine Überschriften als Auswahl akzeptiert werden. options: XXXSymptomdauerZeitdauer des Hauptsymptomsoptions: 0-98 Stunden 99 soll bei längerdauerenden Symptomen erfasst werdenKlinische Basisdaten PatientKlinische Basisdaten zum PatientenKlinische Basisdaten PatientSchwangerPatient ist schwanger, bzw. die Möglichkeit einer Schwangerschaft kann nicht ausgeschlossen werden.* in Version 2013 TraumaRegister + QM der DGU ** DGU erfasst nur *** ja *** nein 28.3.2014: TR-DGU 2013 hat Ihren Datensatz upgedatet. Feld ist aktuelloptions: 1 = Patient ist schwanger 2 = Patient ist nicht schwanger 0 = Information nicht erhebbarPatient ist schwangerPatient ist nicht schwangerInformation nicht erhebbarProjektleitungDr. Dominik Brammen Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für UnfallchirurgieLeipziger Str. 4439120 MagdeburgTel. +49 017 3901856Fax +49 391 67 15637dominik.brammen@aktin.orgPatient ist schwangerPatient ist nicht schwangerInformation nicht erhebbarTetanusschutzStatus des Tetanusschutzoptions: 1 = Patient hat Tetanusschutz 2 = Patient hat keinen Tetanusschutz 0 = Information nicht erhebbarPatient hat TetanusschutzPatient hat keinen TetanusschutzInformation nicht erhebbarRankin Skala ScoreDie Rankin Skala ist eine einfache Ordinalskala, die die funktionelle Einschränkung eines Patienten beschreibt, vor einer Akuterkrankung aber auch als Outcome nach z.B. Rehabilitation. Sie reicht von 0 bis 5 Punkten, bei der modifizierten Rankin Skala wird Tod (als Outcome) mit 6 Punkten kodiert. - Keine Symptome, kann alle gewohnten Aufgaben und
Aktivitäten verrichten (0 Punkte) - Keine wesentliche Funktionseinschränkung trotz Symptomen, kann alle gewohnten Aufgaben und Aktivitäten verrichten (1 Punkt) - Geringgradige Funktionseinschränkung, nicht alle früheren Aktivitäten möglich, aber unabhängig im täglichen Leben (2 Punkte) - Mäßiggradige Funktionseinschränkung, bedarf einiger Unterstützung, ist aber ohne Hilfe
gehfähig (3 Punkte) - Mittelschwere Funktionseinschränkung, Hilfe zum Gehen und für eigene körperliche Bedürfnisse nötig (4 Punkte) - Schwere Funktionseinschränkung, bettlägrig, inkontinent, kontinuierliche Pflege notwendig (5 Punkte) Quelle: Rankin J. zerebral vascular accidents in people over the age of 60: Prognosis. Scott Med J. 1957;2:200-215- Qualitätsmanagementoptions: 0 = Rankin 0; 1 = Rankin 1; 2 = Rankin 2; 3 = Rankin 3; 4 = Rankin 4; 5 = Rankin 5; 6 = Rankin 6;Rankin 0Rankin 1Rankin 2Rankin 3Rankin 4Rankin 5Rankin 6multiresistente Erregermultiresistente Erregermultiresistente ErregerEs sollen die multiresistenten Keime MRSA, 3-MRGN, 4-MRGN, VRE und Andere jeweils mit der Aussage Ja, V.a. oder Nein bewertet werden. Es sind immer alle 5 Keime auszufüllen. ErregertypHier ist nur etwas einzutragen, wenn "multiresistenter Erreger" mit "Ja" beantwortet wurde. Die Liste der Erreger(-Gruppen) ist nicht vollständig und beschränkt sich auf die häufigsten.MRSA3-MRGN4-MRGNVREandereDie folgenden Codes werden genutzt, um anzugeben, dass der Patient Träger eines Multi-resistenten Keimes ist.ProjektleitungDr. Dominik Brammen Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für UnfallchirurgieLeipziger Str. 4439120 MagdeburgTel. +49 017 3901856Fax +49 391 67 15637dominik.brammen@aktin.orgMultiresistenter KeimTräger eines Multi-resistenten Keims, nicht näher bezeichnetMRSATräger Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA) 3-MRGNTräger 3MRGN 4-MRGNTräger 4MRGN VRETräger Vancomycin-resistenten Enterokokken (VRE)andereTräger eines anderen Multi-resistenten Keims multiresistenter Erreger Ja/Nein/VerdachtDer Verdacht auf eine Besiedelung (nach RKI Kriterien) ist "vermutet". Nein subsummiert keinen Verdacht und negative Testergebnisse.JaVerdachtNeinVitalparameter und ScoresVitalparameter und ScoresVitalparameter und ScoresAtemfrequenzAtemzüge des Patienten pro Minute bei Erstkontakt in der Notaufnahme- Prognostischer Faktor (z.B. Inhalt des Pneumonieregisters, V.a. Sepsis; TRISS-Score; Traumaregister der DGU)options: 0-99SauerstoffsättigungInitiale Sauerstoffsättigung des Patienten bei Aufnahme in der Notaufnahme in Prozent (pulsxymetrisch bestimmt) [%]Informationsweitergabe - prognosebestimmender Faktor (z.B. beim schweren SHT)options: 0-100Systolischer BlutdruckErster systolischer Blutdruck des Patienten in der Notaufnahme [mmHg]options: 0-300HerzfrequenzInitiale Herzfrequenz in der Notaufnahme bei Aufnahme des Patienten [Schläge/min]Informationsweitergabeoptions: 0-300Glasgow Coma Scale (GCS)Glasgow Coma Scale (GCS)GCS AugenöffnenInitialer Parameter "Augenöffnen" der GCS bei Aufnahme des Patienten in die Notaufnahmeoptions: 1 = keine 2 = auf Schmerzreiz 3 = auf Aufforderung 4 = spontan1 keine2 auf Schmerzreiz3 auf Aufforderung4 spontanGCS verbale AntwortInitialer Parameter "verbale Antwort" der GCS bei Aufnahme des Patienten in die Notaufnahmeoptions: 1 = keine 2 = unverständlich 3 = inadäquat 4 = verwirrt 5 = orientiert1 keine2 unverständlich3 inadäquat4 verwirrt5 orientiertGCS motorische AntwortInitialer Parameter "motorische Antwort" der GCS bei Aufnahme des Patienten in die Notfallaufnahnmeoptions: 1 = keine 2 = Streckbewegung auf Reize 3 = Beugebewegung auf Reize 4 = ungezielte Bewegung auf Schmerzreiz 5 = gezielte Bewegung auf Schmerzreiz 6 = Aufforderung1 keine2 Streckbewegung auf Reize3 Beugebewegung auf Reize4 ungezielte Bewegung auf Schmerzreiz5 gezielte Bewegung auf Schmerzreiz6 AufforderungGCS SummeSumme der GCS bei Aufnahme des Patientenoptions: 3-15Summe von item #13, #14 und #16PupillenweitePupillenweitePupillenweite (rechts)Pupillenweite (rechts) bei Aufnahme in die NotaufnahmeTR-DGU 2013 SR-/OP-Phase 12 3 Pupillengröße (ohne li/re) QM = nein B_PUPIL_SIZE Numerisch 0 = Normal, 1 = Anisokorie, 2 = Beidseits weit nicht ausgefülltweitmittelengProjektleitungDr. Dominik Brammen Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für UnfallchirurgieLeipziger Str. 4439120 MagdeburgTel. +49 017 3901856Fax +49 391 67 15637dominik.brammen@aktin.orgweitmittelengnicht ausgefülltPupillenweite (links)Pupillenweite (links) bei Aufnahme in die NotaufnahmeTR-DGU 2013 SR-/OP-Phase 12 3 Pupillengröße (ohne li/re) QM = nein B_PUPIL_SIZE Numerisch 0 = Normal, 1 = Anisokorie, 2 = Beidseits weit nicht ausgefülltweitmittelengProjektleitungDr. Dominik Brammen Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für UnfallchirurgieLeipziger Str. 4439120 MagdeburgTel. +49 017 3901856Fax +49 391 67 15637dominik.brammen@aktin.orgweitmittelengnicht ausgefülltPupillenreaktionPupillenreaktionPupillenreaktion (rechts)Pupillenreaktion (rechts) bei Aufnahme in der NotaufnahmeTR-DGU 2013 SR-/OP-Phase 13 4 Pupillenreaktion (ohne li/re) QM = nein B_PUPIL_REAK Numerisch 0 = Spontan, 1 = Verzögert, 3 = Lichtstarr nicht ausgefülltpromptträgekeineProjektleitungDr. Dominik Brammen Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für UnfallchirurgieLeipziger Str. 4439120 MagdeburgTel. +49 017 3901856Fax +49 391 67 15637dominik.brammen@aktin.orgpromptträgekeinenicht ausgefülltPupillenreaktion (links)Pupillenreaktion (links) bei Aufnahme in der NotaufnahmeTR-DGU 2013 SR-/OP-Phase 13 4 Pupillenreaktion (ohne li/re) QM = nein B_PUPIL_REAK Numerisch 0 = Spontan, 1 = Verzögert, 3 = Lichtstarr nicht ausgefülltpromptträgekeineProjektleitungDr. Dominik Brammen Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für UnfallchirurgieLeipziger Str. 4439120 MagdeburgTel. +49 017 3901856Fax +49 391 67 15637dominik.brammen@aktin.orgpromptträgekeinenicht ausgefülltKörperkerntemperaturGemessene Temperatur bei Aufnahme in die Notaufnahme [°C]Datum des Traumaregister options: 0,0 - 45,0KörperkerntemperaturSchmerzSchmerz des Patienten bei Ankunft in der Notaufnahme - Bestimmt mit Hilfe der "Numerischen Rating Skala" von 0 (kein Schmerz) bis 10 (maximal vorstellbarer Schmerz)options: 0-10DiagnostikDiagnostikDiagnostik SchnellübersichtDurchgeführte Diganostik als Schnellübersichtoptions: Freitext / MemoRöntgen ThoraxRöntgen ThoraxRöntgen ThoraxRöntgen Thorax in der Notaufnahme- Qualitätsmanagement und InformationsweitergabeFeldname nicht normkonform, umbenannt Notaufnahme: Feldname redundant, Notaufnahme: entfernt Feld laut Sektionsbeschluss am 04.07.2014 in Basismodul verschobenoptions: 1 = Ja 2 = NeinJaNeinZeitpunkt Röntgen Thorax Zeitpunkt der konventionellen Röntgendiagnostik des Thorax in der Notaufnahme (Dokumentation wann das erste Bild angefertigt wird)Informationsweitergabe und QualitäsmanagementFeldname nicht normkonform, umbenannt in Notaufnahme: Feldname redundant, Notaufnahme: entfernt Feld laut Sektionsbeschluss am 04.07.2014 in Basismodul verschobenoptions: hh:mmRöntgen Thorax opBRöntgen Thorax opBoptions: ja/neinJaNeinProjektleitungDr. Dominik Brammen Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für UnfallchirurgieLeipziger Str. 4439120 MagdeburgTel. +49 017 3901856Fax +49 391 67 15637dominik.brammen@aktin.orgJaNeinUnbekanntNoch nicht verfügbarRöntgen WSRöntgen WSRöntgen WSRöntgen der Wirbelsäule im Rahmen der Notaufnahmeversorgung- Qualitätsmanagement und InformationsweitergabeFeldname nicht normkonform, umbenannt in Notaufnahme: Feldname redundant, Notaufnahme: entfernt Feld laut Sektionsbeschluss am 04.07.2014 in Basismodul verschoben options: 1 = Ja 2 = NeinJaNeinZeitpunkt Röntgen WSZeitpunkt der konventionellen Röntgendiagnostik der Wirbelsäule in der Notaufnahme (Dokumentation wann das erste Bild angefertigt wird)Informationsweitergabe und QualitäsmanagementFeldname nicht normkonform, umbenannt in Notaufnahme: Feldname redundant, Notaufnahme: entfernt Feld laut Sektionsbeschluss am 04.07.2014 in Basismodul verschobenoptions: hh:mmRöntgen WS opBRöntgen WS opBoptions: ja/neinJaNeinProjektleitungDr. Dominik Brammen Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für UnfallchirurgieLeipziger Str. 4439120 MagdeburgTel. +49 017 3901856Fax +49 391 67 15637dominik.brammen@aktin.orgJaNeinUnbekanntNoch nicht verfügbarRöntgen BeckenRöntgen BeckenRöntgen BeckenRöntgen des Beckens in der Notaufnahme- Qualitätsmanagement und InformationsweitergabeFeldname nicht normkonform, umbenannt in Notaufnahme: Feldname redundant, Notaufnahme: entfernt Feld laut Sektionsbeschluss am 04.07.2014 in Basismodul verschobenoptions: 1 = Ja 2 = NeinJaNeinZeitpunkt Röntgen BeckenZeitpunkt der konventionellen Röntgendiagnostik des Beckens in der Notaufnahme (Dokumentation wann das erste Bild angefertigt wird)Informationsweitergabe und QualitäsmanagementFeldname nicht normkonform, umbenannt in Notaufnahme: Feldname redundant, Notaufnahme: entfernt Feld laut Sektionsbeschluss am 04.07.2014 in Basismodul verschobenoptions: hh:mmRöntgen Becken opBRöntgen Becken opBoptions: ja/neinJaNeinProjektleitungDr. Dominik Brammen Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für UnfallchirurgieLeipziger Str. 4439120 MagdeburgTel. +49 017 3901856Fax +49 391 67 15637dominik.brammen@aktin.orgJaNeinUnbekanntNoch nicht verfügbarRöntgen ExtremitätenRöntgen ExtremitätenRöntgen ExtremitätenRöntgen der Extremitäten in der Notaufnahme- Qualitätsmanagement und InformationsweitergabeFeldname nicht normkonform, umbenannt in Notaufnahme: Feldname redundant, Notaufnahme: entfernt Feld laut Sektionsbeschluss am 04.07.2014 in Basismodul verschobenoptions: 1 = Ja 2 = NeinJaNeinZeitpunkt Röntgen ExtremitätenZeitpunkt der konventionellen Röntgendiagnostik der Extremitäten in der Notaufnahme (Dokumentation wann das erste Bild angefertigt wird)Informationsweitergabe und QualitäsmanagementFeldname nicht normkonform, umbenannt in Notaufnahme: Feldname redundant, Notaufnahme: entfernt Feld laut Sektionsbeschluss am 04.07.2014 in Basismodul verschoben options: hh:mmRöntgen Extremitäten opBRöntgen Extremitäten opBoptions: ja/neinJaNeinProjektleitungDr. Dominik Brammen Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für UnfallchirurgieLeipziger Str. 4439120 MagdeburgTel. +49 017 3901856Fax +49 391 67 15637dominik.brammen@aktin.orgJaNeinUnbekanntNoch nicht verfügbarRöntgen SonstigesRöntgen SonstigesRöntgen SonstigesSonstige Röntgenaufnahmen in der Notaufnahme- Qualitätsmanagement und InformationsweitergabeFeldname nicht normkonform, umbenannt in Notaufnahme: Feldname redundant, Notaufnahme: entfernt Feld laut Sektionsbeschluss am 04.07.2014 in Basismodul verschobenoptions: 1 = Ja 2 = NeinJaNeinZeitpunkt Röntgen SonstigesZeitpunkt sonstiger Röntgendiagnostik in der Notaufnahme (Dokumentation wann das erste Bild angefertigt wird)Informationsweitergabe und QualitäsmanagementFeldname nicht normkonform, umbenannt in Notaufnahme: Feldname redundant, Notaufnahme: entfernt Feld laut Sektionsbeschluss am 04.07.2014 in Basismodul verschoben options: hh:mmRöntgen Sonstiges opBRöntgen Sonstiges opBoptions: ja/neinJaNeinProjektleitungDr. Dominik Brammen Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für UnfallchirurgieLeipziger Str. 4439120 MagdeburgTel. +49 017 3901856Fax +49 391 67 15637dominik.brammen@aktin.orgJaNeinUnbekanntNoch nicht verfügbarCCTCCTCCTCCT in der Notaufnahme- Qualitätsmanagement und InformationsweitergabeFeldname nicht normkonform, umbenannt in Notaufnahme: Feldname redundant, Notaufnahme: entfernt Feld laut Sektionsbeschluss am 04.07.2014 in Basismodul verschobenoptions: 1 = Ja 2 = NeinJaNeinZeitpunkt CCTZeitpunkt der CT Diagnostik des Schädels in der Notaufnahme (Dokumentation wann das erste Bild angefertigt wird)Informationsweitergabe und QualitäsmanagementFeldname nicht normkonform, umbenannt in Notaufnahme: Feldname redundant, Notaufnahme: entfernt Feld laut Sektionsbeschluss am 04.07.2014 in Basismodul verschobenoptions: hh:mmCCT opBCCT opBoptions: ja/neinJaNeinProjektleitungDr. Dominik Brammen Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für UnfallchirurgieLeipziger Str. 4439120 MagdeburgTel. +49 017 3901856Fax +49 391 67 15637dominik.brammen@aktin.orgJaNeinUnbekanntNoch nicht verfügbarTraumascanTraumascanTraumascanTraumascan in der Notaufnahme- Qualitätsmanagement und InformationsweitergabeFeldname nicht normkonform, umbenannt in Notaufnahme: Feldname redundant, Notaufnahme: entfernt Feld laut Sektionsbeschluss am 04.07.2014 in Basismodul verschobenoptions: 1 = Ja 2 = NeinJaNeinZeitpunkt TraumascanZeitpunkt der Traumascan in der Notaufnahme (Dokumentation wann das erste Bild angefertigt wird)Informationsweitergabe und QualitäsmanagementFeldname nicht normkonform, umbenannt in Notaufnahme: Feldname redundant, Notaufnahme: entfernt Feld laut Sektionsbeschluss am 04.07.2014 in Basismodul verschobenoptions: hh:mmTraumascan opBTraumascan opBoptions: ja/neinJaNeinProjektleitungDr. Dominik Brammen Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für UnfallchirurgieLeipziger Str. 4439120 MagdeburgTel. +49 017 3901856Fax +49 391 67 15637dominik.brammen@aktin.orgJaNeinUnbekanntNoch nicht verfügbarLaborLaborLaborWurde ein Labor durgeführt?JaNeinZeitpunkt LaborZeitpunkt Laboroptions: tt.mm.jjjj hh:mmLabor opBLabor opBoptions: ja/neinJaNeinProjektleitungDr. Dominik Brammen Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für UnfallchirurgieLeipziger Str. 4439120 MagdeburgTel. +49 017 3901856Fax +49 391 67 15637dominik.brammen@aktin.orgJaNeinUnbekanntNoch nicht verfügbarMRTMRTMRTWurde ein MRT durgeführt?JaNeinZeitpunkt MRTZeitpunkt MRToptions: tt.mm.jjjj hh:mmMRT opBMRT opBoptions: ja/neinJaNeinProjektleitungDr. Dominik Brammen Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für UnfallchirurgieLeipziger Str. 4439120 MagdeburgTel. +49 017 3901856Fax +49 391 67 15637dominik.brammen@aktin.orgJaNeinUnbekanntNoch nicht verfügbarBGABGABGAWurde eine Blutgasuntersuchung durchgeführt?JaNeinZeitpunkt BGAZeitpunkt BGAoptions: tt.mm.jjjj hh:mmBGA opBWar die Blutgasuntersuchung ohne pathologischen Befund?options: ja/neinJaNeinProjektleitungDr. Dominik Brammen Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für UnfallchirurgieLeipziger Str. 4439120 MagdeburgTel. +49 017 3901856Fax +49 391 67 15637dominik.brammen@aktin.orgJaNeinUnbekanntNoch nicht verfügbarUrinschnelltestUrinschnelltestUrinschnelltestWurde ein Urinschnelltest durchgeführt?JaNeinZeitpunkt UrinschnelltestZeitpunkt Urinschnelltestoptions: tt.mm.jjjj hh:mmUrinschnelltest opBWar der Urinschnelltest ohne pathologischen Befund?options: ja/neinJaNeinProjektleitungDr. Dominik Brammen Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für UnfallchirurgieLeipziger Str. 4439120 MagdeburgTel. +49 017 3901856Fax +49 391 67 15637dominik.brammen@aktin.orgJaNeinUnbekanntNoch nicht verfügbarEKGEKGEKGWurde ein 12-Kanal-EKG angefertigt?JaNeinZeitpunkt EKGZeitpunkt EKGoptions: tt.mm.jjjj hh:mmEKG opBWar das 12-Kanal-EKG ohne pathologischen Befund?options: ja/neinJaNeinProjektleitungDr. Dominik Brammen Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für UnfallchirurgieLeipziger Str. 4439120 MagdeburgTel. +49 017 3901856Fax +49 391 67 15637dominik.brammen@aktin.orgJaNeinUnbekanntNoch nicht verfügbarSonographieSonographieSonographieWurde eine Sonographie angefertigt?JaNeinZeitpunkt SonographieZeitpunkt Sonographieoptions: tt.mm.jjjj hh:mmSonographie opBWar die Sonographie ohne pathologischen Befund?options: ja/neinJaNeinProjektleitungDr. Dominik Brammen Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für UnfallchirurgieLeipziger Str. 4439120 MagdeburgTel. +49 017 3901856Fax +49 391 67 15637dominik.brammen@aktin.orgJaNeinUnbekanntNoch nicht verfügbarCTCTCTWurde eine CT-Untersuchung durchgeführt?JaNeinZeitpunkt CTZeitpunkt CToptions: tt.mm.jjjj hh:mmCT opBWar die CT-Untersuchung ohne pathologischen Befund?options: ja/neinJaNeinProjektleitungDr. Dominik Brammen Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für UnfallchirurgieLeipziger Str. 4439120 MagdeburgTel. +49 017 3901856Fax +49 391 67 15637dominik.brammen@aktin.orgJaNeinUnbekanntNoch nicht verfügbarEchokardiographieEchokardiographieEchokardiographieWurde eine Echokardiographie durchgeführt?JaNeinZeitpunkt EchokardiographieZeitpunkt Echokardiographieoptions: tt.mm.jjjj hh:mmEchokardiographie opBWar die Echokardiographie-Untersuchung ohne pathologischen Befund?options: ja/neinJaNeinProjektleitungDr. Dominik Brammen Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für UnfallchirurgieLeipziger Str. 4439120 MagdeburgTel. +49 017 3901856Fax +49 391 67 15637dominik.brammen@aktin.orgJaNeinUnbekanntNoch nicht verfügbarAllergienAllergienAllergie(Anamnestisch) bestehnder Verdacht auf eine Allergie / Unverträglichkeitoptions: Ankreuzfeld markiert bedeutet "Ja"AntibiotikaallergieAnamnestischer Verdacht oder bestehende Antibiotikaallergieoptions: Ankreuzfeld markiert bedeutet "Ja"KontrastmittelallergieAnamnestisch bestehende oder Verdacht auf eine Kontrastmittelallergieoptions: Ankreuzfeld markiert bedeutet "Ja"Allergie SonstigeAnamnestisch besteht eine sonstige Unverträglichkeit / Allergieoptions: Ankreuzfeld markiert bedeutet "Ja"Allergie BeschreibungFreitext für anamnestisch bestehende Unverträglichkeiten / Allergienoptions: Freitext / MemoBefunde / Verlauf / durchgeführte TherapieBefunde / Verlauf / durchgeführte Therapie Befunde / Verlauf / durchgeführte TherapieBefundeBefunde, Verlauf und durchgeführte Therapieoptions: Freitext / MemoZeitpunkt TherapiebeginnZeitpunkt des Therapiebeginns in der Klinik (nicht Präklinik)options: hh:mmIsolationIsolation des Patienten notwendig?IsolationIsolationPatient muss aufgrund einer (z.B. möglicherweise übertragbaren Erkrankung) isoliert werden.options: 1 = Patient muss isoliert werden 2 = Patient muss nicht isoliert werdenIsolationPatient muss isoliert werdenPatient muss nicht isoliert werdenIsolationstypIsolation oder UmkehrisolationIsolationUmkehrisolationProjektleitungDr. Dominik Brammen Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für UnfallchirurgieLeipziger Str. 4439120 MagdeburgTel. +49 017 3901856Fax +49 391 67 15637dominik.brammen@aktin.orgIsolationUmkehrisolationIsolation BegründungBegründung und Beschreibung der Hintergründe der Patientenisolation
Abbildung des Aufwandes für die Isolation
[Sekt. am 5.7.2014]
Einschätzung der Infektionsgefahr (für Personal und Patienten)
Dokumentation des Infektionsschutz
Einhaltung der Hygienerichtlinien
multiresistenter KeimGastroenteritisTuberkuloseMeningitisAndereProjektleitungDr. Dominik Brammen Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für UnfallchirurgieLeipziger Str. 4439120 MagdeburgTel. +49 017 3901856Fax +49 391 67 15637dominik.brammen@aktin.orgThis artefact includes content from SNOMED Clinical Terms® (SNOMED CT®) which is copyright of the International Health Terminology Standards Development Organisation (IHTSDO). Implementers of these artefacts must have the appropriate SNOMED CT Affiliate license - for more information contact http://www.snomed.org/snomed-ct/getsnomed-ct or info@snomed.org.multiresistenter KeimGastroenteritisTuberkuloseMeningitisInfluenza (disorder)Disease caused by severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (disorder)Neutropenic disorder (disorder)Standard precautions (procedure)AndereAbschlussdiagnosenAbschlussdiagnosenAbschlussdiagnosenAbschlussdiagnoseAbschlussdiagnoseAbschlussdiagnose 1AbschlussdiagnoseFreitext der Abschlussdiagnoseoptions: Freitext / MemoAbschlussdiagnose 1ICD10ICD10 Codeoptions: X00.00ICD10 1Führende Abschlussdiagnose / Sequenznummer
Ist diese Abschlussdiagnose die Hauptdiagnose?
Eine Abschlussdiagnose muss als führende Diagnose und damit Hauptdiagnose gekennzeichnet werden.
Führende Abschlussdiagnose: Sequenznummer = 1 Weitere Abschlussdiagnosen: Sequenznummer > 1ErsteinschätzungErsteinschätzungErsteinschätzungErgebnis der Ersteinschätzung in einem standardisierten 5-stufigen System- Manchester Triage Score oder ESIoptions: 1 = rot 2 = orange 3 = gelb 4 = grün 5 = blaurotorangegelbgrünblauProjektleitungDr. Dominik Brammen Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für UnfallchirurgieLeipziger Str. 4439120 MagdeburgTel. +49 017 3901856Fax +49 391 67 15637dominik.brammen@aktin.orgrotorangegelbgrünblauProjektleitungDr. Dominik Brammen Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für UnfallchirurgieLeipziger Str. 4439120 MagdeburgTel. +49 017 3901856Fax +49 391 67 15637dominik.brammen@aktin.orgrotorangegelbgrünblauZeitpunkt der ErsteinschätzungZeitpunkt der Traige gem. MTS oder ESItt.mm.jjjj hh:mmverwendetes ErsteinschätzungssystemWelches Ersteinschätzungssystem findet Verwendung in der NotaufnahmeMTSESIsonstigekeinesWeiteres Procedere / Therapieempfehlung / WeiterbehandlerWeiteres Procedere / Therapieempfehlung / WeiterbehandlerWeiteres Procedere / Therapieempfehlung / WeiterbehandlerProcedereFreitext für weiteres Procedere / Therapieempfehlung an den Weiterbehandleroptions: Freitext / MemoPatient verlegt / entlassen nachEntlassung oder Verlegung des Patienten mit Entlassungsart bzw. VerlegungszielInformationsweitergabe + QM Entlassung gegen ärztlichen Rat / Behandlung durch Pat. abgebrochen: Patient hat entweder die weitere Behandlung abgelehnt oder hat während Diagnostik oder Therapie die Notaufnahme verlassen (für QM-Auswertungen sinnvoll) kein Arztkontakt: "left without being seen". Patient hat die Notaufnahme (wieder) verlassen, ohne
ärztlich gesehen worden sein am 4.7.2014 durch die Sektion beraten und abgestimmtTR-DGU 2013 SR-/OP-Phase 42 35 Weiterverlegung aus SR QM = nein options:
intern
OP / Intervention (z.B. Herzkatheter, Endoskopie, ...)
Typ VerlegungTyp Verlegungintern: OP / Intervention (z.B. Herzkatheter, Endoskopie, ...)intern: Überwachung (ICU / IMC / Chest-Pain-Unit / Stroke)intern: Normalstationextern: OP / Intervention (z.B. Herzkatheter, Endoskopie, ...)extern: Überwachung (ICU / IMC / Chest-Pain-Unit / Stroke)extern: NormalstationSonstigesProjektleitungDr. Dominik Brammen Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für UnfallchirurgieLeipziger Str. 4439120 MagdeburgTel. +49 017 3901856Fax +49 391 67 15637dominik.brammen@aktin.orgThis artefact includes content from SNOMED Clinical Terms® (SNOMED CT®) which is copyright of the International Health Terminology Standards Development Organisation (IHTSDO). Implementers of these artefacts must have the appropriate SNOMED CT Affiliate license - for more information contact http://www.snomed.org/snomed-ct/getsnomed-ct or info@snomed.org.Patient transfer, in-hospital (procedure)intern: OP / Intervention (z.B. Herzkatheter, Endoskopie, ...)intern: Überwachung (ICU / IMC / Chest-Pain-Unit / Stroke)intern - Beobachtungsstation der Notaufnahme/INZintern: NormalstationTransfer of care to hospital (procedure)extern: Überwachung (ICU / IMC / Chest-Pain-Unit / Stroke)extern: OP / Intervention (z.B. Herzkatheter, Endoskopie, ...)extern: NormalstationTyp EntlassungTyp EntlassungTodEntlassung gegen ärztlichen RatBehandlung durch Pat. abgebrochenEntlassung nach HauseEntlassung zu weiterbehandelnden Arztkein ArztkontaktSonstige EntlassungProjektleitungDr. Dominik Brammen Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für UnfallchirurgieLeipziger Str. 4439120 MagdeburgTel. +49 017 3901856Fax +49 391 67 15637dominik.brammen@aktin.orgTodEntlassung gegen ärztlichen RatBehandlung durch Pat. abgebrochenEntlassung nach HauseEntlassung zu weiterbehandelnden Arztkein ArztkontaktSonstige EntlassungZeitpunkt Patient verlegt / entlassen nachWann wurde der Patient verlegt oder entlassen?Traumaregister 2014options: Datum UhrzeitZusatzmoduleZusatzmodule angelegtModul ÜberwachungEin Überwachungsmodul wurde angelegtModul TraumaEin Traumamodul wurde angelegtModul NeurologieEine fachneurologisches Modul wurde angelegtModul KonsilEin Konsilmodul wurde angelegtModul PräklinikEine präklinische Dokumentation existiert / liegt vorModul AnästhesieEin Modul zur Anästhesiedokumentation wurde angelegtModul ChargendokumentationEine krankenhausinterne Chargendokumentation wurde angelegt