Transaction Erstellung eines Psychosomatisch-psychotherapeutischen Arztbriefs

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Name	ID[‑]	Mandatory[‑]	Conf[‑]	Card[‑]	Max[‑]	Datatype CC[‑]	Datatype[‑]	Codes[‑]	Description[‑]	Operationalizations[‑]	Comment[‑]	Condition[‑]	Status[‑]	Type[‑]	Parent concept[‑]
Anrede	teleneps-dataelement-7	-	R	0 … 1	1	0 … 1 R Text	Text						draft	Item
Patient	teleneps-dataelement-1	-	R	1 … 1	1	1 … 1 R Collection of data	Collection of data						draft	Item
Autor	teleneps-dataelement-2	-	R	1 … 1	1	1 … 1 R Collection of data	Collection of data						draft	Item
Dokument-verwaltenden Einrichtung	teleneps-dataelement-3	-	R	1 … 1	1	1 … 1 R Collection of data	Collection of data						draft	Item
Verantwortlicher Unterzeichner	teleneps-dataelement-4	-	R	1 … *	n	1 … * R Collection of data	Collection of data						draft	Item
Art der Versorgung (Art der Stellungnahme, Art der Betreuung, Art des Aufenthalts)	teleneps-dataelement-5	-	R	1 … 1	1	1 … 1 R Code	Code	stationär teil-stationär ambulant	Angabe zur Art der Versorgung bzw. der Stellungnahme				draft	Item
Vertraulichkeit (Vertraulichkeitsstufe, Vertraulichkeitsgrad)	teleneps-dataelement-26	-	R	1 … 1	1	1 … 1 R Code	Code	normal streng vertraulich	Angabe zur Vertraulichkeit der Patienteninformationen				draft	Item
Diagnosen	teleneps-dataelement-8	-	R	0 … *	n	0 … * R Collection of data	Collection of data		Aktuelle ICD-10 Diagnose mit Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit (G, V, A, Z)				draft	Item
Beschwerdebild und (Beschwerde-)Entwicklung	teleneps-dataelement-9	-	R	0 … 1	1	0 … 1 R Text	Text		Spontanbeschreibung und weiterführende Angaben zu Beschwerden der Patientin, des Patienten; Anlass des Hilfegesuches		Hinweis: Beim Verfassen hier insbesondere auf die Wortwahl achten. Ggf. Umschreibungen nutzen. Z.B. keine Namennennung, keine detaillierten Angaben zu sexualisierter Gewalt und zum Tathergang. Keine Angaben, die Rückschlüsse auf die Täterin, den Täter zulassen, sofern keine Verurteilung stattgefunden hat. Alle Formulierungen nur in Absprache mit der Patientin, dem Patienten. Bitte die Möglichkeit berücksichtigen, bestimmte Teile aus Patientinnen- und Patientenschutzgründen im Arztbrief unerwähnt zu lassen (z.B. bestimmte oder detaillierte Angaben zur Traumatisierung).Ggf. an unterschiedliche an unterschiedliche Adressatinnen und Adressaten (Mitbehandelnde, ärztlicher Dienst einer Behörde, ärztliche Stellungnahmen) unterschiedlich detaillierte Arztbriefe verfassen.		draft	Item
Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Anamnese	teleneps-dataelement-27	-	R	0 … 1	1	0 … 1 R			Eine Psychosomatisch-psychotherapeutische Anamnese kann folgenden Aspekte umfassen: Biografische Anamnese, Soziale Anamnese, Suchtanamnese, Anamnese des Essverhaltens, Anamnese selbstschädigendes Verhaltens, Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse, Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Vorbehandlungen				draft	Group
Biografische Anamnese	teleneps-dataelement-22	-	R	0 … 1	1	0 … 1 R Text	Text		Ist Teil der psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese. Umfasst Alter und Beruf der Eltern, Geschwister, Umstände und Beziehungen, Herkunftsfamilie, Lebensumstände, chronologischer Ablauf wichtiger Entwicklungsschritte (Schule, Studium, Beruf)				draft	Item	Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Anamnese
Soziale Anamnese	teleneps-dataelement-11	-	R	0 … 1	1	0 … 1 R Text	Text		Teil der Psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese Umfasst Angaben zur aktuellen Lebenssituation (aktuelle berufliche Situation, Partnerschaft), evtl. vorhandene Stressoren (Gerichtsverfahren, soziale Absicherung etc.)				draft	Item	Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Anamnese
Suchtanamnese	teleneps-dataelement-32	-	R	0 … 1	1	0 … 1 R Text	Text		Teil der Psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese. Zeitliche (anamnestisch bis aktuell) und teilweise mengen-/ umfangbezogene Angaben der Patientin, des Patienten zu stoffgebundenem und nicht stoffgebundenem (u.a. Computer, Internet, Kaufen, Glückspiel) Suchtverhalten				draft	Item	Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Anamnese
Anamnese des Essverhaltens	teleneps-dataelement-34	-	R	0 … 1	1	0 … 1 R Text	Text		Teil der Psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese. Angaben der Patientin, des Patienten zur Menge und Zusammensetzung der Mahlzeiten, Essstörungen, Purging				draft	Item	Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Anamnese
Anamnese selbstschädigendes Verhaltens	teleneps-dataelement-45	-	R	0 … 1	1	0 … 1 R Text	Text		Ist Teil der psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese. Selbstverletzendes Verhalten, Suizidversuche bzw. vergangene Suizidalität, fremdgefährdendes Verhalten, gesundheitsschädigendes Verhalten, Risikoverhalten				draft	Item	Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Anamnese
Sonstige psychische Anamnese	teleneps-dataelement-46	-	R	0 … 1	1	0 … 1 R Text	Text		Ist Teil der psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese. Zusätzliche Angaben aus psychischen Anamnesen mit besonderer Spezialisierung, bspw. forensische Anamnese				draft	Item	Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Anamnese
Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse (Traumaanamnese, Anamnese kritischer Lebensereignisse)	teleneps-dataelement-10	-	R	0 … 1	1	0 … 1 R Text	Text		Ist Teil der Psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese. Auflistung potenziell traumatischer Ereignisse oder kritischer Lebensumstände inkl. Zeitraum und ggf. kurze Umschreibung des Kontextes, ggf. Belastungsgrad		Hinweis: Beim Verfassen hier insbesondere auf die Wortwahl achten. Ggf. Umschreibungen nutzen. Z.B. keine Namennennung, keine detaillierten Angaben zu sexualisierter Gewalt und zum Tathergang. Keine Angaben, die Rückschlüsse auf die Täterin, den Täter zulassen, sofern keine Verurteilung stattgefunden hat. Alle Formulierungen nur in Absprache mit der Patientin, dem Patienten. Bitte die Möglichkeit berücksichtigen, bestimmte Teile aus Patientinnen- und Patientenschutzgründen im Arztbrief unerwähnt zu lassen (z.B. bestimmte oder detaillierte Angaben zur Traumatisierung).Ggf. an unterschiedliche an unterschiedliche Adressatinnen und Adressaten (Mitbehandelnde, ärztlicher Dienst einer Behörde, ärztliche Stellungnahmen) unterschiedlich detaillierte Arztbriefe verfassen.		draft	Item	Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Anamnese
Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Vorbehandlung	teleneps-dataelement-29	-	R	0 … 1	1	0 … 1 R Text	Text		Teil der Psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese. Umfasst Angaben zu vorangegangenen psychosomatischen, psychiatrischen, psychologischen Behandlungen sowie Angaben zum jeweiligen Versorgungssetting ((teil-)stationäre, ambulante Behandlungen, Rehabilitationsbehandlungen, geschützte Unterbringungen, Zwangsbehandlungen oder EKT-Vorbehandlungen), Zeitraum, ggf. Anlass, ggf. Bemerkungen seitens der Patientin, des Patienten dazu				draft	Item	Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Anamnese
Organmedizinische Anamnese	teleneps-dataelement-12	-	R	0 … 1	1	0 … 1 R			Die Organmedizinische Anamnese kann folgende Aspekte umfassen: Eigenanamnese, Familienanamnese, Vegetative Anamnese, Gynäkologische Anamnese, Sexualanamnese, Sonstige Anamnese, Medikamentenanamnese, Medikation bei Aufnahme				draft	Group
Eigenanamnese	teleneps-dataelement-30	-	R	0 … 1	1	0 … 1 R Text	Text		Teil der Organmedizinischen Anamnese. Erfassung und Verlauf bisheriger körperlicher Erkrankungen der Patientin, des Patienten				draft	Item	Organmedizinische Anamnese
Familienanamnese	teleneps-dataelement-14	-	R	0 … 1	1	0 … 1 R Text	Text		Teil der Organmedizinischen Anamnese. Kurze Zusammenfassung relevanter schwerer, ggf. vererbbarer körperlicher Erkrankungen leiblich verwandter Familienangehöriger der Patientin, des Patienten				draft	Item	Organmedizinische Anamnese
Vegetative Anamnese	teleneps-dataelement-13	-	R	0 … 1	1	0 … 1 R Text	Text		Teil der Organmedizinischen Anamnese. Angaben der Patientin, des Patienten zu Appetit, Gewicht, Allergien, Nachtschweiß, Stuhlgang, Miktion, Schlaf, ggf. Sexualität				draft	Item	Organmedizinische Anamnese
Gynäkologische Anamnese	teleneps-dataelement-31	-	R	0 … 1	1	0 … 1 R Text	Text		Teil der Organmedizinischen Anamnese. Angaben der Patientin zu Menstruation, Menarche, Menopause, Schwangerschaften, Geburten				draft	Item	Organmedizinische Anamnese
Sexualanamnese	teleneps-dataelement-33	-	R	0 … 1	1	0 … 1 R Text	Text		Teil der Organmedizinischen Anamnese. Angaben der Patientin, des Patienten zur Libido, Geschlechtsidentität, Schmerzen, Operationen				draft	Item	Organmedizinische Anamnese
Sonstige organmedizinische Anamnese	teleneps-dataelement-35	-	R	0 … 1	1	0 … 1 R Text	Text		Teil der Organmedizinischen Anamnese. Zusätzliche Angaben aus Anamnesen mit besonderer Spezialisierung bzw. oben noch nicht erwähnte Umstände				draft	Item	Organmedizinische Anamnese
Medikamentenanamnese	teleneps-dataelement-36	-	R	0 … 1	1	0 … 1 R Text	Text		Teil der Organmedizinischen Anamnese. Angaben über Medikamente, die die Patientin, der Patient früher bis jemals in seinem Leben eingenommen hat; Ggf. Angaben der Patientin, des Patienten zu Erfahrungen zur subjektiven Wirksamkeit, Verträglichkeit, Adhärenz				draft	Item	Organmedizinische Anamnese
Medikation bei Aufnahme (Medikamente bei Aufnahme)	teleneps-dataelement-15	-	R	0 … 1	1	0 … 1 R Text	Text		Teil der Organmedizinischen Anamnese. Aktuell (bei Aufnahme) eingenommene Medikation				draft	Item	Organmedizinische Anamnese
Befunde	teleneps-dataelement-37	-	R	0 … 1	1	0 … 1 R			Die Gruppe "Befunde" kann folgende Aspekte der konsolidierten Befundlage umfassen: Körperlicher Befund bei Aufnahme, Konsile, Organmedizinische Befunde, Labor, Psychischer Befund bei Aufnahme, Testpsychologische Diagnostik.				draft	Group
Körperlicher Befund bei Aufnahme (Körperlicher Befund)	teleneps-dataelement-16	-	R	0 … 1	1	0 … 1 R Text	Text		Ergebnisse der körperlichen Untersuchung				draft	Item	Befunde
Konsile (Konsiliarbefunde)	teleneps-dataelement-20	-	R	0 … 1	1	0 … 1 R Text	Text		Ergebnis einer interdisziplinären Untersuchung (anderes Fachgebiet) inkl. Behandlungsempfehlungen				draft	Item	Befunde
Organmedizinische Diagnostik (Organmedizinischer Befund)	teleneps-dataelement-38	-	R	0 … 1	1	0 … 1 R Text	Text		Umfasst Ergebnisse bspw. aus EKG, Sonographie, Bildgebungen bzw. radiologische Untersuchungen etc.				draft	Item	Befunde
Laborbefunde (Laborwerte)	teleneps-dataelement-17	-	R	0 … 1	1	0 … 1 R Text	Text		Laborbefunde; eventuell im Verlauf				draft	Item	Befunde
Psychischer Befund bei Aufnahme (Psychischer Befund)	teleneps-dataelement-18	-	R	0 … 1	1	0 … 1 R Text	Text		Ergebnisse psychischer Untersuchung bspw. nach AMDP; Funktionseinschränkungen im Alltag oder im Beruf (ICF)				draft	Item	Befunde
Testpsychologische Diagnostik	teleneps-dataelement-39	-	R	0 … 1	1	0 … 1 R Text	Text		Numerische und kurze verbale Ergebnisse von Fragebogenuntersuchungen/Interviewdiagnostik; Ergebnisse Verhaltensanalyse bzw. Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD), ggf. Evaluation des Therapiefortschritts: Zwischentestung, Zielerreichungsskala, psychologische Abschlusstestung				draft	Item	Befunde
Behandlung	teleneps-dataelement-21	-	R	0 … 1	1	0 … 1 R			Die Gruppe "Behandlung" kann folgende Aspekte umfassen: Behandlungseinheiten, Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext, Behandlungsverlauf				draft	Group
Behandlungseinheiten	teleneps-dataelement-40	-	R	0 … 1	1	0 … 1 R Text	Text		Teil der Angaben zur Gruppe „Behandlung“, enthält Angaben zu: Absolvierte Therapiemodule (z.B. Einzel-, Gruppe-, Kunst-, Körpertherapie, etc.) Therapieverfahren (z.B. Psychoanalyse, Verhaltenstherapie, Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, Systemisch, etc.) eingesetzte Therapiemethoden (z.B. Prolonged Exposure, EMDR, etc.)				draft	Item	Behandlung
Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext	teleneps-dataelement-41	-	R	0 … 1	1	0 … 1 R Text	Text		Teil der Angaben zur Gruppe „Behandlung“, Einordnung der persönlichen und sozialen Entwicklung sowie der krankheitsauslösenden Bedingungen in ein psychodynamisches oder verhaltensanalytisches Verständnis.				draft	Item	Behandlung
Behandlungsverlauf	teleneps-dataelement-42	-	R	0 … 1	1	0 … 1 R Count	Count		Ist Teil der Angaben zur Gruppe „Behandlung“ Umfasst Angaben zum therapeutischen Bündnis, Behandlungsmotivation, Behandlungsinhalten, Festlegung und Erreichung von vereinbarten Therapiezielen, Ergebnisse der Anwendung spezifischer Behandlungsmethoden				draft	Item	Behandlung
Entlassmanagement und Therapieempfehlung (stationär/teilstationär)	teleneps-dataelement-24	-	C	0 … 1	1	0 … 1 C Text	Text		Für stationären und teilstationären Arztbrief; Vorbereitung des poststationären Vorgehens der Patientin, des Patienten, bspw. Empfehlungen zur weiteren Verfahrensweise, Anbindung, Hinweise an die Nachbehandelnden	Bei stationärer bzw. teilstationärer Versorgung		0 … 1 R Versorgung stationär/teilstationär 0 … 0 NP Else	draft	Item
Diagnostische Einschätzung und Therapieempfehlung (ambulant)	teleneps-dataelement-43	-	C	0 … 1	1	0 … 1 C Text	Text		Für ambulanten Arztbrief; Schlussfolgerungen aus der Diagnostik und Behandlungsverlauf für Nachbehandelnde sowie Empfehlungen zum weiteren Vorgehen	Bei ambulanter Versorgung		0 … 1 R Versorgung ambulant 0 … 0 NP Else	draft	Item
Sozialmedizinische Einschätzung	teleneps-dataelement-44	-	R	0 … 1	1	0 … 1 R Text	Text		Kurze Einschätzung zur Arbeits- und Erwerbsfähigkeit (ggf. ICF), Maßnahmen zur sozialen Integration				draft	Item
Zusammenfassung (stationär/teilstationär)	teleneps-dataelement-23	-	C	0 … 1	1	0 … 1 C Text	Text		Für stationären und teilstationären Arztbrief; Ein kurzer Satz zum Behandlungsverlauf, zur Motivation/Compliance, weitere Schritte	Bei stationärer bzw. teilstationärer Versorgung		0 … 1 R Versorgung stationär/teilstationär 0 … 0 NP Else	draft	Item
Entlassungsmedikation	teleneps-dataelement-25	-	R	0 … 1	1	0 … 1 R Text	Text		Medikation zum Abschluss bzw. zum Zeitpunkt der Entlassung.				draft	Item