Data Set Outpatient Report

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Name	ID[‑]	Datatype[‑]	Property[‑]	Example[‑]	Codes[‑]	Description[‑]	Source[‑]	Rationale[‑]	Comment[‑]	Status[‑]	Type[‑]	Parent concept[‑]	Inherit from[‑]
Header (Administrative Metadaten)	elga-datenelement-930018					Header Elemente				draft	Group
Patient (Klient, Kunde)	elga-datenelement-929983					Der Patient repräsentiert eine Person, die von einem Gesundheitsdiensteanbieter (Arzt, einer Ärztin oder einem Angehörigen anderer Heilberufe) behandelt wird und über die bzw über deren Gesundheitsdaten im Dokument berichtet wird.			Im Kontext von ELGA-Gesundheitsdaten auch "ELGA-Teilnehmer"	draft	Group	Header	elgabbr-dataelement(v2)-4
LokaleID	elga-datenelement-929991	Identifier				Verpflichtend anzugeben (Ausnahme: De-Identifizierte Dokumente)				draft	Item	Patient	elgabbr-dataelement(v2)-5
SVNr	elga-datenelement-929992	Identifier				Verpflichtend, wenn vorhanden				draft	Item	Patient	elgabbr-dataelement(v2)-6
bPK-GH	elga-datenelement-929993	Identifier				Nur erforderlich für spezifische ELGA-Anwendungen (z.B. eMedikation)				draft	Item	Patient	elgabbr-dataelement(v2)-7
Adresse	elga-datenelement-929994					Adresse der Person (Subelemente: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort) Qualifier zur Bezeichnung der Art der Adresse: Wohnadresse, Arbeitsadresse, Pflege, Temporär...)				draft	Group	Patient	elgabbr-dataelement(v2)-8
Telekom	elga-datenelement-929995	String				Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...)				draft	Item	Patient	elgabbr-dataelement(v2)-9
Name	elga-datenelement-929996					Name der Person				draft	Group	Patient	elgabbr-dataelement(v2)-10
Titel (Präfix)	elga-datenelement-929997	String				Titel der Person				draft	Item	Name	elgabbr-dataelement(v2)-11
Vorname	elga-datenelement-929998	String				Vornamen der Person				draft	Item	Name	elgabbr-dataelement(v2)-12
Nachname	elga-datenelement-929999	String				Nachname der Person				draft	Item	Name	elgabbr-dataelement(v2)-13
TitelNachgestellt (Suffix)	elga-datenelement-930000	String				Nachgestellter Titel der Person				draft	Item	Name	elgabbr-dataelement(v2)-14
Geschlecht (Administatives Geschlecht)	elga-datenelement-930001	Code			M (Herr) F (Frau) UNK (Unbekannt)	Administatives Geschlecht der Person im Sinne der Anrede oder Adressierung zB Brief: "Herr" oder "Frau"			Werte: M, F. UNK (Unbekannt)	draft	Item	Patient	elgabbr-dataelement(v2)-15
Geburtstdatum	elga-datenelement-930002	Date/time	Timestamp precision: at least day (DD), month (MM) and year (YYYY)	19710203; 19710203145500+01		Geburtstdatum der Person				draft	Item	Patient	elgabbr-dataelement(v2)-16
Geburtsort (Birthplace)	elga-datenelement-930003					Geburtsort des Patienten (Adresse)				draft	Group	Patient	elgabbr-dataelement-105
Stadt (City)	elga-datenelement-930004	Count				Ort/Stadt				draft	Item	Geburtsort	elgabbr-dataelement-106
Land (Country)	elga-datenelement-930005	Count				Geburtsland				draft	Item	Geburtsort	elgabbr-dataelement-107
Familienstand (maritalStatusCode)	elga-datenelement-930006	Code				Familienstand des Patienten. Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_MaritalStatus“				draft	Item	Patient	elgabbr-dataelement(v2)-17
Religionsbekenntnis (Religionszugehörigkeit)	elga-datenelement-930007	Code				Religionsbekenntnis der Person Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_ReligiousAffiliation“				draft	Item	Patient	elgabbr-dataelement(v2)-18
Sprachfähigkeit (languageCommunication)	elga-datenelement-930008	Code				Sprache, die vom Patienten zu einem bestimmten Grad beherrscht wird (geschrieben oder gesprochen) Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_HumanLanguage“ aus Code-System „HL7:HumanLanguage. Weiters: Ausdrucksform der Sprache, Grad der Sprachkenntnis in der Sprache, Bevorzugte Sprache				draft	Item	Patient	elgabbr-dataelement(v2)-19
Vormund / Erwachsenenvertreter (guardian)	elga-datenelement-930009					Vormund oder Erwachsenenvertreter der Person Ein Vormund kann existieren, wenn die Person noch nie geschäftsfähig war (z.B. Kinder) Ein (gerichtlicher) Erwachsenenvertreter kann existieren, wenn die Person schon geschäftsfähig war, die Geschäftsfähigkeit aber entzogen wurde (z.B. alte Personen) Vormund/Erwachsenenvertreter kann entweder eine Person (guardianPerson) oder eine Organisation (guardianOrganization) sein. Beim Patient können optional ein oder mehrere Vormund/Erwachsenenvertreter Element(e) angegeben werden. Wenn ein Erwachsenenvertreter bekannt ist, SOLL diese Information auch angegeben werden				draft	Group	Patient	elgabbr-dataelement(v2)-20
Adresse	elga-datenelement-930010	Count				Adresse				draft	Item	Vormund / Erwachsenenvertreter	elgabbr-dataelement(v2)-21
Telekom	elga-datenelement-930011	String				Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...)				draft	Item	Vormund / Erwachsenenvertreter	elgabbr-dataelement(v2)-9
Name	elga-datenelement-930012	Collection of data				Name der Person oder der Organisation				draft	Item	Vormund / Erwachsenenvertreter	elgabbr-dataelement(v2)-23
Dokumententyp (Dokument-Typ, Dokumentenklasse)	elga-datenelement-930017	Code			51845-6 (Facharztbefund / Fachambulanzbefund, Outpatient Report) 34101-6 (Allgemeinmedizinischer Befund, General medicine Outpatient Consult note ) 24131-3 (Statusbericht, Outpatient Progress note) etc	Klassifikation des Dokuments		Überleitung in die XDS-Metadaten: DocumentType		draft	Item	Header
Titel (Dokumententitel)	elga-datenelement-930013	String		Dermatologischer Befund		TItel als Freitext. Der Sinn der Benennung MUSS mit der Dokumentklasse übereinstimmen.				draft	Item	Header
Erstellungsdatum (effectiveDate)	elga-datenelement-930015	Date/time	Timestamp precision: at least day (DD), month (MM) and year (YYYY)			Mit Erstellungsdatum ist jenes Datum gemeint, welches normalerweise im Briefkopf eines Schriftstückes angegeben wird. (z.B.: Wien, am …). Das Erstellungsdatum dokumentiert den Zeitpunkt, an dem das Dokument inhaltlich fertiggestellt wurde				draft	Item	Header	elgabbr-dataelement(v2)-42
Autor (author, auctor (principalis))	elga-datenelement-930016					Der Dokumentersteller (engl. „author“) ist in der Regel die „das Dokument verfassende Person“ oder ein „datenerstellendes Gerät“. Damit ist diejenige Person oder das Gerät gemeint, welche das Dokument „inhaltlich“ verfasst (z.B.: diktiert).				draft	Group	Header	elgabbr-dataelement(v2)-24
Schreibkraft (dataEnterer, auctor instrumentalis)	elga-datenelement-930032					Die das Dokument „schreibende“ Person (z.B. Schreibkraft, Ordinationshilfe, Sekretärin, Stationsschwester, …).				draft	Group	Header	elgabbr-dataelement(v2)-25
Verwahrer (Custodian)	elga-datenelement-930033					Der „Verwahrer des Dokuments“ ist diejenige Organisation, die „für die Verwahrung/Verwaltung des (Original-) Dokuments verantwortlich ist“. Beispiele: Das erstellende Krankenhaus ist selbst der Verwalter des Dokuments Der übergeordnete Krankenhausträger ist der Verwalter des Dokuments Die Ordination ist selbst Verwahrer des Dokuments Ein Dienstleister verwahrt die Dokumente einer Ordination				draft	Group	Header	elgabbr-dataelement(v2)-26
Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)	elga-datenelement-930019					Der „Rechtliche Unterzeichner“ oder Hauptunterzeichner ist jene Person, welche für das Dokument aus rechtlicher Sicht die Verantwortung übernimmt. Es muss organisatorisch sichergestellt werden, dass die Person, die als rechtlicher Unterzeichner eingetragen wird, über die entsprechende Berechtigung verfügt. Grundsätzlich MUSS der Hauptunterzeichner angegeben werden, in bestimmten Fällen kann dies aber unterbleiben. Diese Fälle sind in den jeweiligen speziellen Leitfaden entsprechend angegeben. Multidisziplinäre Befunde: Der CDA-Standard in Release 2.0 erlaubt nur die Angabe eines legalAuthenticator-Elements, es können jedoch beliebig viele (Mit-) Unterzeichner angegeben werden. Wenn kein eindeutiger Hauptunterzeichner ermittelt werden kann (z.B. bei multidisziplinären Befunden, die von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen verantwortet werden), kann die Angabe des Hauptunterzeichners entfallen, wenn mindestens zwei Mitunterzeichner angegeben werden. Automatisch erstellte Befunde: Bei Dokumenten, die von „Geräten“ erstellt wurden (wenn der Inhalt durch einen Algorithmus erzeugt und nicht von einer natürlichen Person freigegeben wurde), entfällt die Angabe aller Unterzeichner.				draft	Group	Header	elgabbr-dataelement(v2)-28
Weitere Unterzeichner (authenticator)	elga-datenelement-930020					Dokumente können neben dem verpflichtenden legalAuthenticator („rechtlichen Unterzeichner“, Hauptunterzeichner) auch beliebig viele weitere Mitunterzeichner beinhalten.				draft	Group	Header	elgabbr-dataelement(v2)-29
Fachlicher Ansprechpartner	elga-datenelement-930021					Der fachliche Ansprechpartner ist jene Kontaktperson oder –stelle, welche zur Kontaktaufnahme für fachliche Auskünfte zum betreffenden Dokument veröffentlicht wird. Diese Maßnahme dient zur Kanalisierung und Vereinheitlichung der Kommunikationsschiene zwischen dem Erzeuger und dem Empfänger der Dokumentation, beispielsweise für Rückfragen oder Einholung weiterer fachlicher Informationen. Die Angabe dieses Elements ist grundsätzlich optional, wobei in den speziellen Leitfäden eine verpflichtende Angabe spezifiziert sein kann. Bei Verwendung sollen möglichst präzise Kontaktdaten angegeben werden. Es obliegt der dokumenterzeugenden Organisation zu entscheiden, welchen Ansprechpartner sie veröffentlicht. Der fachliche Ansprechpartner soll auch angegeben werden, wenn er mit dem Rechtlichen Unterzeichner oder Verfasser / Autor übereinstimmt.			Wird im Referenz-Stylesheet speziell in einer Box angezeigt: "Für Fragen kontaktieren Sie bitte ..."	draft	Group	Header	elgabbr-dataelement(v2)-30
Zuweisender (Einweisender Arzt, Zuweisender Arzt, Überweisender Arzt, Auftraggeber)	elga-datenelement-930022					Der Arzt, der den aktuellen Patientenkontakt ausgelöst hat. Das kann in Form einer Überweisung, Zuweisung, Einweisung oder als Auftrag erfolgen.				draft	Group	Header	elgabbr-dataelement(v2)-31
Empfänger (informationRecipient)	elga-datenelement-930034					Beabsichtiger Empfänger des Dokuments. Mehrere Empfänger können angegeben werden. Der Typ des Informationsempfängers kann als Attribut angegeben werden. (Bsp: PRCP „Primärer Empfänger“) Wird das Attribut weggelassen, gilt der Empfänger als primärer Empfänger. Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_InformationRecipientType“				draft	Group	Header	elgabbr-dataelement(v2)-27
Hausarzt	elga-datenelement-930023					Arzt, den der Patient als "Hausarzt" angegeben hat.				draft	Group	Header	elgabbr-dataelement(v2)-32
Notfall-Kontakt (Auskunftsberechtigte Person, Vertrauensperson)	elga-datenelement-930024					Der Notfall-Kontakt entspricht in Österreich der „Auskunftsberechtigten Person“ (oder auch „Vertrauensperson“).				draft	Group	Header	elgabbr-dataelement(v2)-33
Angehörige	elga-datenelement-930025					Als Angehörige sind in Österreich jene Personen anzusehen, welche in einem Verwandtschaftsverhältnis zum Patienten stehen, aber nicht unter die Gruppe der „Auskunftsberechtig-ten Personen“ fallen				draft	Group	Header	elgabbr-dataelement(v2)-34
Betreuende Organisation	elga-datenelement-930026					Als betreuende Organisation ist jene Organisation (Trägerorganisation, Verein etc) anzusehen, welche den Patienten (nach der Entlassung) betreut. Beispiele: Mobile Hauskrankenpflege, Wohn- und Pflegeheime, Behinderteneinrichtungen, sozial betreutes Wohnen, ...				draft	Group	Header	elgabbr-dataelement(v2)-36
Weitere Behandler	elga-datenelement-930027					Über dieses Element können weitere an der medizinischen Behandlung maßgeblich beteiligte Personen angegeben werden. Das können Ärzte aus der gleichen oder einer anderen Abteilung sein, weiters niedergelassene behandelnde Ärzte (z.B. der behandelnde Internist oder Kinderarzt) aber auch nicht-ärztliche Behandler, wie z.B. Psychologen. Die Angabe dieses Elements ist grundsätzlich optional, wobei in den speziellen Leitfäden eine verpflichtende Angabe spezifiziert sein kann. Bei Verwendung sollen möglichst präzise Kontaktdaten angegebenwerden. Es obliegt der dokumenterzeugenden Organisation zu entscheiden, welche weitere Behandler sie veröffentlicht.				draft	Group	Header	elgabbr-dataelement(v2)-37
Fachrichtung	elga-datenelement-930028	Code		<functionCode code=" 130 " displayName=" Facharzt für Neurologie " codeSystem=" 1.2.40.0.34.5.160 " codeSystemName=" ELGA_Fachaerzte "/>		Fachrichtung des Behandlers ("Funktionscode"), z.B: „Facharzt für Neurologie“ Eigene Codes und Bezeichnungen dürfen verwendet werden. Vorgeschlagene Werte gemäß Value Set „ELGA_AuthorSpeciality“			Value Set 1.2.40.0.34.10.6ELGA_AuthorSpeciality	draft	Item	Weitere Behandler	elgabbr-dataelement(v2)-53
Versicherter/Versicherung	elga-datenelement-930029									draft	Group	Header	elgabbr-dataelement(v2)-35
Auftrag	elga-datenelement-930035					Bezug zum zugrundeliegenden Auftrag des Auftraggebers. Dies kann zum Beispiel eine Auftrags- oder Anforderungsnummer sein. Das Element erlaubt genau ein order Unterelement.	Allgemeiner Leitfaden			draft	Group	Header	elgabbr-dataelement(v2)-38
ID (Auftragsnummer, Anforderungsnummer)	elga-datenelement-930036	Identifier				Element zur dokumentation der zugrunde liegenden Auftragsnummer				draft	Item	Auftrag	elgabbr-dataelement(v2)-54
Patientenkontakt (Aufnahme)	elga-datenelement-930037					Informationen zur Aufnahme, zum Fall oder zum Behandlungskontakt. Wenn die Dokumentation ein Entlass- oder Verlegungsdokument ist, muss die Information in dieser Klasse mitgegeben werden, inklusive der Dauer des Aufenthalts (hier: nicht nur stationäre Aufenthalte, sondern auch Patientenkontakt in der Praxis eines Niedergelassenen beispielsweise) und der Einrichtung, wo der Patientenaufenthalt stattfand.				draft	Group	Header	elgabbr-dataelement(v2)-40
ID (Aufenthaltszahl, Fallnummer, Aufenthaltsnummer)	elga-datenelement-930038	Identifier		<id root="1.2.40.0.34.99.111.1.4" extension="Az123456" assigningAuthorityName ="Amadeus Spital" />		Identifikation des Aufenthalts				draft	Item	Patientenkontakt	elgabbr-dataelement(v2)-58
Ende des Patientenkontaktes (Entlassungsdatum)	elga-datenelement-930039	Date/time	Timestamp precision: at least day (DD), month (MM) and year (YYYY)			Ende des Patientenkontaktes				draft	Item	Patientenkontakt	elgabbr-dataelement(v2)-61
Beginn des Patientenkontaktes (Aufnahmedatum)	elga-datenelement-930040	Date/time	Timestamp precision: at least day (DD), month (MM) and year (YYYY)			Beginn des Patientenkontaktes				draft	Item	Patientenkontakt	elgabbr-dataelement(v2)-60
Art des Aufenthalts (Fallart)	elga-datenelement-930041	Code				Art des Patientenkontakts, zB Stationäre Aufnahme, Ambulanter Kontakt, Tagesklinische Aufnahme, ... Zulässige Werte gemäß Value Set „ELGA_ActEncounterCode“ Zugelassene nullFlavor: UNK				draft	Item	Patientenkontakt	elgabbr-dataelement(v2)-59
Verantwortliche Person	elga-datenelement-930042					Die verantwortliche Person für den Patientenkontakt				draft	Group	Patientenkontakt	elgabbr-dataelement(v2)-62
Verantwortliche Organisation	elga-datenelement-930043					Die Organisation, in deren Verantwortungsbereich der Patientenkontakt stattfand (z.B.: die entlassende Krankenanstalt mit Abteilung)				draft	Group	Patientenkontakt	elgabbr-dataelement(v2)-63
Gesundheitsdienstleistung (serviceEvent)	elga-datenelement-930044					Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung Mit diesem Element wird die eigentliche Gesundheitsdienstleistung repräsentiert, die in dem Dokument dokumentiert wird (z. B. eine Koloskopie, Appendektomie, etc.). Dies steht in engem Zusammenhang mit dem Dokumententyp und darf daher nicht im Widerspruch zum Dokumententyp stehen. Weiters kann der Zeitpunkt/Zeitraum der Gesundheitsdienstleistung angegeben werden. Da diese Informationen in die Registry (XDS-Metadaten) übernommen werden, ergeben sich folgende Implikationen: Die serviceEvents sind die einzigen (rein) medizinischen Informationen zum Dokument im Dokumentenregister Können daher als Such-/Filterkriterium verwendet werden Scheinen ggf. in den Ergebnissen der Suchabfragen auf Sollen eine wertvolle Information sein (für den Behandler!)				draft	Group	Header	elgabbr-dataelement(v2)-39
Code (Leistungscode)	elga-datenelement-930045	Code				Code der Gesundheitsdienstleistung. Das Value Set der möglichen Codes wird pro Dokumentenklasse / -Typ angegeben.				draft	Item	Gesundheitsdienstleistung	elgabbr-dataelement(v2)-55
Leistungszeitraum - von (ServiceStartTime)	elga-datenelement-930046	Date/time	Timestamp precision: at least day (DD), month (MM) and year (YYYY)			Beginn der Gesundheitsdienstleistung.				draft	Item	Gesundheitsdienstleistung	elgabbr-dataelement(v2)-56
Leistungszeitraum - bis (ServiceStopTime)	elga-datenelement-930047	Date/time	Timestamp precision: at least day (DD), month (MM) and year (YYYY)			Ende der Gesundheitsdienstleistung.				draft	Item	Gesundheitsdienstleistung	elgabbr-dataelement(v2)-57
Logo (Brieflogo, Signet)	elga-datenelement-930030	Binary				Logo, das die erstellende Organisation repräsentiert. Typischerweise erscheint das Logo rechts oben im Kopfteil des Dokumentes.				draft	Item	Header	elgabbr-dataelement(v2)-2
	elga-datenelement-930089									new	Item
Body (Medizinischer Inhalt, Inhaltliche Bausteine)	elga-datenelement-930014					Sammlung der inhaltlichen Bausteine		Überleitung in die XDS-Metadaten: DocumentType		draft	Group
Brieftext (Anrede)	elga-datenelement-930031	Text				Ein am Anfang des Briefes formulierter Freitext für eine Anrede oder Begrüßung. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT.				draft	Item	Body	elgabbr-dataelement(v2)-3
Konsultations- oder Überweisungsgrund (Überweisungsgrund, Beratungsanlass, Anlass des Besuches)	elga-datenelement-930048					Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung (z.B. Behandlung). Enthält eine kurze narrative Beschreibung des Hauptsymptoms des Patienten (eigene Beschreibung des Patienten) und/oder den Grund für den Patientenbesuch (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters). Weiters kann angegeben werden, ob der Kontakt geplant oder ungeplant zustande gekommen ist.			Beispiele: „Thoraxschmerz“, „Atemnot“, „Kopfweh“Gutes Beispiel: „Allergietest und Therapieeinleitung erbeten“Schlechtes Beispiel: „Fachärztliche Abklärung erbeten“46239-0, „Chief complaint+Reason for visit“Codierung: ICPC2 hier zulassen, Struktur wie IPS Problem Concern Entry1.2.40.0.34.11.14.2.3	draft	Group	Body	elgabbr-dataelement(v2)-44
Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme (Frühere Erkrankungen)	elga-datenelement-930079					Relevante vorbestehende Erkrankungen und Gesundheitsprobleme. Die Relevanz wird vom dokumentierenden GDA bestimmt.			Alle Einträge sind strukturiert anzugeben und optional zu codieren.LOINC: 11348-0, „History of past illness“OID 1.2.40.0.34.11.14.2.5	draft	Group	Body	elgabbr-dataelement(v2)-77
Bestehende Medikation (Bisherige Medikation, Laufende Medikation, Prämedikation)	elga-datenelement-930057					Die erhobene Angaben über die Medikation, die der Patient dauerhaft einnimmt bzw. derzeit eingenommen hat (damit ist also nicht der aktuelle Behandlungsvorschlag gemeint). Die Quelle der Information soll angeführt werden, damit der Leser die Zuverlässigkeit der Information einschätzen kann. Beispiel: „Angabe des Patienten“ oder „Aus Vorsystem übernommen“ Vorgeschlagene Standard-Texte: „Keine bestehende Medikation“ "Bestehende Medikation nicht erhoben oder nicht erhebbar"			Gutes Beispiel: Angabe wie bei empfohlener MedikationSchlechtes Beispiel: „drei Antihypertensiva“10160-0 "History of Medication use Narrative"1.2.40.0.34.11.14.2.7Codierung optional - wie im Patient Summary? Alternativ: Wie "Medikation bei Einweisung" im Entlassungsbrief Ärztlich	draft	Group	Body	elgabbr-dataelement-121
Allergien und Intoleranzen (Überempfindlichkeiten, Unverträglichkeiten)	elga-datenelement-92					Diese Sektion enthält relevante Allergien oder Intoleranzen des Patienten. Angegeben werden die Art der Reaktion (Hautausschlag, Anaphylaxie, Erbrechen,...), vorzugsweise die auslösende Substanz, die Kritikalität sowie eine Angabe, wie gesichert die Information ist. Grundsätzlich sollen nur relevante Allergien und Intoleranzen angeführt werden. Wenn keine relevanten Allergien oder Intoleranzen vorliegen oder keine Information verfügbar ist, soll das klar erkennbar dokumentiert werden. Nicht relevante Intoleranzen oder Allergien sollen nicht angegeben werden. Alle enthaltenen Informationen MÜSSEN auch maschinenlesbar verfügbar sein, wenn keine Informationen vorliegen, ist das ebenfalls mit einem Code auszudrücken.			Gutes Beispiel: „“ (codierte Angabe)Schlechtes Beispiel: „Heuschnupfen“Alle Einträge sind strukturiert anzugeben und optional zu codieren48765-2 = "Allergies and adverse reactions Document"	draft	Group	Body	elgabbr-dataelement(v2)-69
Liste der Allergien und Intoleranzen	elga-datenelement-929984					Codierte Angaben entsprechend International Patient Summary				draft	Group	Allergien und Intoleranzen	elgabbr-dataelement(v2)-71
Allergie oder Intoleranz	elga-datenelement-929985									draft	Group	Liste der Allergien und Intoleranzen	elgabbr-dataelement(v2)-73
Keine bekannte Allergie oder Intoleranz	elga-datenelement-929986	Code				No known allergies or intolerances (No known propensity to adverse reactions) No known allergies No known intolerances				draft	Item	Allergie oder Intoleranz	elgabbr-dataelement(v2)-75
Allergen	elga-datenelement-929987									draft	Group	Allergie oder Intoleranz	elgabbr-dataelement(v2)-74
Code	elga-datenelement-929988	Code				Code der Allergie- der Intoleranz-auslösenden Substanz			Codeliste aus SNOMED CT - 2.16.840.1.113883.11.22.11 Adverse Reaction Agents https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--hl7ips-?id=2.16.840.1.113883.11.22.11&effectiveDate=2017-03-29T00:00:00Descendants of 410942007 Drug or medicament (substance)116273005 Dietary substance (substance)406455002 Allergen class (substance)420111002 Contact metal agent (substance)373873005 Pharmaceutical / biologic product (product)	draft	Item	Allergen	elgabbr-dataelement(v2)-76
Keine Information über Allergien oder Intoleranzen	elga-datenelement-929989	Code				Es sind keine Informationen über Allergien oder Intoleranzen verfügbar (nicht erfragt, unbekannt)				draft	Item	Liste der Allergien und Intoleranzen	elgabbr-dataelement(v2)-72
Allergie Freitext	elga-datenelement-929990	Text								draft	Item	Allergien und Intoleranzen	elgabbr-dataelement(v2)-70
Anamnese (Aktuelle Anamnese)	elga-datenelement-930049					Die Anamnese enthält die professionelle Erfragung von potenziell medizinisch relevanten Informationen durch Fachpersonal (z.B. einen Arzt) basierend auf den Aussagen des Patienten (Eigenanamnese) oder einer dritten Person (Fremdanamnese) zum aktuellen Konsultationsanlass. Die Anamnese kann sich in mehrere Abschnitte gliedern, z.B. biografische Anamnese, allgemeine Anamnese, vegetative Anamnese, Ernährungsanamnese, Suchtanamnese, psychosoziale Anamnese, Sexualanamnese, Familienanamnese Sozialanamnese Fachspezifische Anamnese			Nur Freitext.Gutes Beispiel: „Thoraxschmerzen bei leichter Belastung seit zwei Wochen. Vorherige Herzprobleme bekannt.“Schlechtes Beispiel: Kopie sämtlicher VordiagnosenLOINC: 10164-2, „History of present illness“OID 1.2.40.0.34.11.14.2.6	draft	Group	Body	elgabbr-dataelement(v2)-45
Schwangerschaften	elga-datenelement-930085					Vergangene Schwangerschaften, Geburten und Abortus sowie aktuelle Schwangerschaft und erwarteter Geburtstermin.			10162-6 History of pregnancies	draft	Group	Anamnese	elgabbr-dataelement-137
Medizinische Geräte und Implantate	elga-datenelement-930083					Diese Sektion enthält Informationen über intra- und extrakorporale Medizinprodukte oder Medizingeräte, von denen der Gesundheitszustand des Patienten zur Zeit direkt abhängig ist. Das umfasst z.B. Implantate, Prothesen, Pumpen, Herzschrittmacher etc. von denen ein GDA Kenntnis haben soll.Es werden nur aktuell benötigte Medizinprodukte oder Medizingeräte mit dem Zeitpunkt, seit dem es benötigt wird, angegeben. Heilbehelfe wie Gehhilfen, Rollstuhl etc sind nicht notwendigerweise anzuführen.			46264-8 History of medical device use	draft	Group	Anamnese	elgabbr-dataelement-139
Beeinträchtigungen (Autonomie, Invalitität, Besondere Herausforderungen)	elga-datenelement-930084					Informationen über dauernde Beeinträchtigung der körperlichen und/oder geistigen Leistungsfähigkeit, Art und Grad von Behinderungen. Freitextangabe, Codierung (ICF) möglich. Beispiele: Taubheit links, Beeinträchtigung der körperlichen Mobilität (kann nur kurze Strecken zurücklegen)			Freitext Codierung erlauben (ICF) 47420-5 Functional status assessment	draft	Group	Anamnese	elgabbr-dataelement-138
Impfungen	elga-datenelement-930081					Diese Sektion enthält eine Beschreibung der Impfungen, die dem Patienten bisher verabreicht wurden.			11369-6 History of immunizations	draft	Group	Anamnese	elgabbr-dataelement-141
Lebensstil	elga-datenelement-930086					Informationen zu Lebensstil-Faktoren wie Alkohol und Nikotin			29762-2 Social history	draft	Group	Anamnese	elgabbr-dataelement-134
Alkohol (Alkoholkonsum)	elga-datenelement-930087					Angaben zum Alkoholkonsum. Erfassung der normalerweise konsumierten Anzahl von Gläsern pro Tag. (Ein Glas Alkohol entspricht 1 Seidl oder 1 kleinen Dose Bier, 1/8 Wein / Sekt, oder 1 einfachen Schnaps)			Codiert mit „Drinks/Tag“ (UCUM {drinks}/d oder {drinks}/wk)	draft	Group	Lebensstil	elgabbr-dataelement-135
Nikotin (Rauchen, Tabak)	elga-datenelement-930088					Angaben zum Rauchverhalten.			Als Auswahlliste umsetzen, Vorschläge:Current every day smokerCurrent some day smokerFormer smokerNever smoker (Never Smoked)Smoker, current status unknownUnknown if ever smokedHeavy tobacco smokerLight tobacco smoker	draft	Group	Lebensstil	elgabbr-dataelement-136
Willenserklärungen	elga-datenelement-930082					Diese Sektion enthält Hinweise auf Willenserklärungen des Patienten wie Patientenverfügung, Transplantationswiderspruch, Vorsorgevollmacht			Freitextliche Hinweise oder als Beilage42348-3, „Advance directives“- Allgemeiner Leitfaden	draft	Group	Anamnese	elgabbr-dataelement-140
Vorbefunde (Erhobene Befunde)	elga-datenelement-930071					Relevante Befunde, die im Rahmen von vorangegangenen Patientenkontakten von anderen GDA oder selbst erhoben wurden und als freitextliches Zitat (oder Beilage) angegeben werden.			30954-2 "Relevant diagnostic tests/laboratory data Narrative" (in IPS: This section assembles relevant observation results obtained on the patient. These may be laboratory results, anatomic pathology results, radiology results or other imaging or clinical results. The optional author and informant elements are used when necessary to convey the provenance and authoring of the section content in case it is different from what is announced in the CDA header."	draft	Group	Body	elgabbr-dataelement-108
Dekurs (decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf)	elga-datenelement-930066					Freitextliche Beschreibung des Krankheits- oder Problemverlaufes			Entsprechend LOINC 56825-3 Problem time coursehttps://s.details.loinc.org/LOINC/56825-3.html?sections=Comprehensive 1.2.40.0.34.11.14.2.8	draft	Group	Body	elgabbr-dataelement-118
Befunde (Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse)	elga-datenelement-930059					Medizinisch relevante, körperliche oder psychische Erscheinungen, Gegebenheiten, Veränderungen und Zustände eines Patienten, die durch Fachpersonal (Ärzte, anderes medizinisches Personal) im Rahmen der aktuellen Konsultation als Untersuchungsresultat erhoben werden. Mögliche Untersektionen Körperliche Untersuchung, Vitalparameter, Fachspezifische Diagnostik Körperliche Untersuchung Vitalparameter Fachspezifische Diagnostik			Gutes Beispiel: „38° Temperatur“SectionCode: unklar	draft	Group	Body	elgabbr-dataelement(v2)-46
Befund (Ergebnis, Diagnostik, Diagnose)	elga-datenelement-930060					Medizinisch relevante, körperliche oder psychische Erscheinungen, Gegebenheiten, Veränderungen und Zustände eines Patienten, die durch Fachpersonal (Ärzte, anderes medizinisches Personal) als Untersuchungsresultat erhoben werden. https://de.wikipedia.org/wiki/Befund_(Medizin)				draft	Group	Befunde	elgabbr-dataelement-115
Körperliche Untersuchung (Ganzkörperuntersuchung)	elga-datenelement-930061					Die körperliche Untersuchung ist die unmittelbare Untersuchung eines Patienten mit den Sinnen des Arztes und einfachen Hilfsmitteln (z.B. Stethoskop). Es ist eine orientierende und grobe Untersuchung des gesamten Körpers beziehungsweise seiner Organsysteme. Meist wird nach dem sogenannten IPPAF-Schema vorgegangen (Inspektion, Palpation, Perkussion, Auskultation, Funktionsprüfung)				draft	Group	Befunde	elgabbr-dataelement(v2)-47
Vitalparameter	elga-datenelement-930062					Größe, Gewicht, Blutdruck, Puls,Temperatur, ... Ergebnisse werden codiert angegeben				draft	Group	Befunde	elgabbr-dataelement(v2)-48
Fachspezifische Diagnostik	elga-datenelement-930063	Text				Platzhalter - kann für medizinische Fächer spezialisiert werden				draft	Item	Befunde	elgabbr-dataelement(v2)-49
Ausstehende Befunde (Ausständige Befunde)	elga-datenelement-930080					Befunde, die im Laufe des aktuellen Patientenkontakts angefordert wurden und noch nicht vorliegen.				draft	Group	Befunde	elgabbr-dataelement-133
Durchgeführte Maßnahmen (Durchgeführte Eingriffe & Therapien)	elga-datenelement-930064					Im Rahmen des aktuellen Patientenkontakts durchgeführte Maßnahmen, z.B: verabreichte Medikation (incl. Impfung), therapeutische Maßnahmen, Eingriffe, sowie diagnostische Maßnahmen, die nicht unter „aktuelle Befunde“ einzureihen sind. Angabe als Freitext, tabellarische Darstellung empfohlen. Codierte Angabe möglich.			Beispiele: "FSME Impfung", "Infiltration", "Nävus-Excision li Oberschenkel KAL QZ525"Für ausführliche Operationsberichte soll später ein eigener Leitfaden erarbeitet werden.29554-3 Procedure Narrative - wie Entlassungsbrief https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Entlassungsbrief_(%C3%84rztlich)#Durchgef.C3.BChrte_Ma.C3.9Fnahmen	draft	Group	Body	elgabbr-dataelement(v2)-51
Empfohlene Medikation (Weitere Medikation)	elga-datenelement-930050					Die im Rahmen des Patientenkontakts empfohlene oder verschriebene Medikation. Kann auch die bestehende Medikation enthalten. Beispiele: Diclofenac 50mg 1-0-0-0 Betablocker schleichend absetzen Zusätzlich Betablocker xy „Keine Änderung der bisherigen Medikation“ (Standardtext)			Entspricht strukturell Sektion "empfohlene Medikation" im Entlassungsbrief, mit anderem Section Code (statt 10183-2, „Hospital discharge medications“)75311-1 Discharge medications Narrative. (Medications that the patient is intended to take (or stop) after discharge. This may also include a patient's prescription history and indicate the source of the medication list, for example, from a pharmacy system versus from the patient.)	draft	Group	Body	elgabbr-dataelement-122
Empfohlene Maßnahmen (Empfehlungen, Plan, Therapieempfehlung, Weiteres Procedere)	elga-datenelement-930065					Empfehlungen für die weitere Behandlung des Patienten z.B. Anordnungen zum Wundmanagement, physikalische Therapien, Diätanordnungen, Präventionsmaßnahmen, etc. als Freitext. Exklusive Medikations-Empfehlungen Sind keine Informationen vorhanden, so wird dies als Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Keine weiteren Maßnahmen“). Mögliche Subsektionen: Termine, Kontrollen, Wiederbestellung Empfohlene Anordnungen Pflege Geplante Untersuchungen Konservative Therapie Chirurgische Therapie			Ähnlich wie Entlassungsbrief. https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Entlassungsbrief_(%C3%84rztlich)#Weitere_empfohlene_Ma.C3.9FnahmenCodierung zukünftig zulassen, derzeit nicht vorgesehen. 18776-5, „Treatment plan“	draft	Group	Body	elgabbr-dataelement(v2)-52
Empfohlene Medikation (Weitere Medikation)	elga-datenelement-930058					Die im Rahmen des Patientenkontakts empfohlene oder verschriebene Medikation. Kann auch die bestehende Medikation enthalten. Beispiele: Diclofenac 50mg 1-0-0-0 Betablocker schleichend absetzen Zusätzlich Betablocker xy „Keine Änderung der bisherigen Medikation“ (Standardtext)			Entspricht strukturell Sektion "empfohlene Medikation" im Entlassungsbrief, mit anderem Section Code (statt 10183-2, „Hospital discharge medications“)75311-1 Discharge medications Narrative. (Medications that the patient is intended to take (or stop) after discharge. This may also include a patient's prescription history and indicate the source of the medication list, for example, from a pharmacy system versus from the patient.)	draft	Group	Empfohlene Maßnahmen	elgabbr-dataelement-122
Zusammenfassende Beurteilung (aktuelle Diagnose, Ergebnis, Befundinterpretation)	elga-datenelement-930078					Zusammenfassende Gesamtschau und Beurteilung der erhobenen Befunde. Eine codierte Angabe der Diagnosen ist möglich.			Gutes Beispiel: „Die Zusammenschau von Anamnese und erhobenen Befunden spricht für ein inzipientes septisches Geschehen unklarer Ätiologie.“67781-5 "Summarization of encounter note Narrative" (besser weil Abschnitt)1.2.40.0.34.11.14.2.9	draft	Group	Body	elgabbr-dataelement-132
Probleme und Diagnosen	elga-datenelement-930072					Liste von einzelnen Diagnosen Codierung frei, z.B. ICD-10, ICPC2, SNOMED CT, ...				draft	Group	Zusammenfassende Beurteilung	elgabbr-dataelement(v2)-67
Diagnose-Code	elga-datenelement-930073	Code				Grundsätzlich sind alle Terminologien zugelassen ICD-10 ICPC2 SNOMED CT ...				draft	Item	Probleme und Diagnosen	elgabbr-dataelement(v2)-68
Keine bekannten Probleme (No known problems)	elga-datenelement-930074	Code				Codierte Angabe von "keine bekannten Probleme" - der Patient hat keine Probleme oder Diagnosen.				draft	Item	Probleme und Diagnosen	elgabbr-dataelement-123
Datum des Auftretens (Onset Date)	elga-datenelement-930075	Date	Timestamp precision: at least day (DD), month (MM) and year (YYYY)			Datum des ersten bekannten Auftretens des Problems				draft	Item	Probleme und Diagnosen	elgabbr-dataelement-124
Ende des Auftretens	elga-datenelement-930076	Date/time	Timestamp precision: at least day (DD), month (MM) and year (YYYY)			Datum, seit dem das Problem nicht mehr auftritt				draft	Item	Probleme und Diagnosen	elgabbr-dataelement-125
Problemstatus (Problem status)	elga-datenelement-930077	Code				Aktiv (gut/schlecht eingestellt, Wiederauftreten, Rückfall, ...) Inaktiv (Geheilt, tritt nicht mehr auf, in Besserung, ...)			Value Set IPSConditionStatusCodehttp://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--hl7ips-?id=2.16.840.1.113883.11.22.24&effectiveDate=2017-05-02T00:00:00	draft	Item	Probleme und Diagnosen	elgabbr-dataelement-126
Wichtige Hinweise (Alarminformation, Risiken)	elga-datenelement-930069	Count				Freitext für wichtige Hinweise oder Alarmhinwese für andere Behandler des Patienten.			Beispiele: „Sturzgefahr“, „Fremdaggressives Verhalten, Polizei wurde verständigt“Entsprechend LOINC 74018-3 Alert	draft	Item	Body	elgabbr-dataelement-116
Weitere Informationen (Hinweise)	elga-datenelement-930068	Count				Weitere freitextliche (nicht-medizinische) Informationen und Kontextinformationen für weitere Behandler			Beispiel: „Hat Rezept vergessen, bitte mitgeben“, Holt regelmäßig Medikamente für seine Frau ab"Entsprechend LOINC 86467-8 Report comment Narrative	draft	Item	Body	elgabbr-dataelement-117
Abschließende Bemerkungen (Grußformel)	elga-datenelement-930070	String				Ein am Ende des Briefes formulierter Freitext entsprechend einer Grußformel. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT.				draft	Item	Body	elgabbr-dataelement(v2)-81
Beilagen (Attachments)	elga-datenelement-930067					Sonstige beigelegte Dokumente, zB Messprotokolle. Exklusive der Dokumente, die in „Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente“ angegeben werden.			Mutlimedia-Content	draft	Group	Body	elgabbr-dataelement(v2)-41