Patient Summary Ein Patient Summary ist eine standardisierte Zusammenfassung von grundlegenden medizinischen Informationen zu einem Patienten, um Angehörigen von Gesundheitsberufen einen schnellen Überblick über die wesentlichen Fakten zum Gesundheitszustand des Patienten zu verschaffen.

Das Patient Summary soll zur sicheren und zuverlässigen Gesundheitsversorgung beitragen, sowohl im Fall von unerwarteten oder ungeplanten Behandlungen (Unfall, Notfall), als auch bei geplanten Behandlungen und bei der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung.

Ein Patient Summary enthält allgemeine demografische Daten des Patienten (z.B. Name, Geburtsdatum, Geschlecht), eine Zusammenfassung der für die weitere medizinische Behandlung wesentlichen Erkenntnisse und Inhalte aus den Krankenakten des Patienten (z.B. aktuelle medizinische Probleme, Allergien, größere chirurgische Eingriffe, medizinische Implantate) sowie die aktuelle Medikation.

Headerelemente Metadaten Administrative Daten des Patient Summary
Titel Dokumententitel Dokumententitel.
  • "Patient Summary" (human curated document) ODER
  • "ELGA Quick View" (software-assembled document)
Dokumententyp Dokument-Typ Dokumentenklasse Klassifikation des Dokuments
Überleitung in die XDS-Metadaten: DocumentType
Fix: 60591-5  ("Patient summary Document")
60591-5 Patient Summary Patient summary Document
Erstellungsdatum effectiveDate Mit Erstellungsdatum ist jenes Datum gemeint, welches normalerweise im Briefkopf eines Schriftstückes angegeben wird. (z.B.: Wien, am …). Das Erstellungsdatum dokumentiert den Zeitpunkt, an dem das Dokument inhaltlich fertiggestellt wurde
Patient Klient Kunde Der Patient repräsentiert eine Person, die von einem Gesundheitsdiensteanbieter (Arzt, einer Ärztin oder einem Angehörigen anderer Heilberufe) behandelt wird und über die bzw über deren Gesundheitsdaten im Dokument berichtet wird.
Im Kontext von ELGA-Gesundheitsdaten auch "ELGA-Teilnehmer"
LokaleID Verpflichtend anzugeben (Ausnahme: De-Identifizierte Dokumente)
SVNr Verpflichtend, wenn vorhanden
bPK-GH Nur erforderlich für spezifische ELGA-Anwendungen (z.B. eMedikation)
Adresse Adresse der Person (Subelemente: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
Qualifier zur Bezeichnung der Art der Adresse: Wohnadresse, Arbeitsadresse, Pflege, Temporär...)
Adresse
Adresse der Person (Subelemente: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
Qualifier zur Bezeichnung der Art der Adresse: Wohnadresse, Arbeitsadresse, Pflege, Temporär...)
Telekom Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...)
Name Name der Person
Titel Präfix Titel der Person
Vorname Vornamen der Person
Nachname Nachname der Person
TitelNachgestellt Suffix Nachgestellter Titel der Person
Geschlecht Administatives Geschlecht Administatives Geschlecht der Person im Sinne der Anrede oder Adressierung zB Brief: "Herr" oder "Frau" Werte: M, F. UNK (Unbekannt)
M Herr F Frau UNK Unbekannt
Geburtstdatum Geburtstdatum der Person
19710203 19710203145500+01
Geburtsort Birthplace Geburtsort des Patienten (Adresse)
Stadt City Ort/Stadt Land Country Geburtsland
Familienstand maritalStatusCode Familienstand des Patienten.
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_MaritalStatus“
Religionsbekenntnis Religionszugehörigkeit Religionsbekenntnis der Person

Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_ReligiousAffiliation“
Sprachfähigkeit languageCommunication Sprache, die vom Patienten zu einem bestimmten Grad beherrscht wird (geschrieben oder gesprochen)
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_HumanLanguage“ aus Code-System „HL7:HumanLanguage.

Weiters: Ausdrucksform der Sprache, Grad der Sprachkenntnis in der Sprache, Bevorzugte Sprache
Vormund / Erwachsenenvertreter guardian Vormund oder Erwachsenenvertreter der Person
  • Ein Vormund kann existieren, wenn die Person noch nie geschäftsfähig war (z.B. Kinder)
  • Ein (gerichtlicher) Erwachsenenvertreter kann existieren, wenn die Person schon geschäftsfähig war, die Geschäftsfähigkeit aber entzogen wurde (z.B. alte Personen)
Vormund/Erwachsenenvertreter kann entweder eine Person (guardianPerson) oder eine Organisation (guardianOrganization) sein.
Beim Patient können optional ein oder mehrere Vormund/Erwachsenenvertreter Element(e) angegeben werden. Wenn ein Erwachsenenvertreter bekannt ist, SOLL diese Information auch angegeben werden
Adresse Adresse Telekom Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...)
Name Name der Person oder der Organisation
Autor Ersteller Verfasser Der Dokumentersteller (engl. „author“) ist in der Regel die „das Dokument verfassende Person“ oder ein „datenerstellendes Gerät“. Damit ist diejenige Person oder das Gerät gemeint, welche das Dokument „inhaltlich“ verfasst (z.B.: diktiert).

Beim Patient Summary wird bei einem
„human-curated“ Dokument eine Person eingetragen, bei einem automatisiert erstellten Dokument („software-assembled“)  das Software-System, das das Dokument generiert hat.
Schreibkraft dataEnterer auctor instrumentalis Die das Dokument „schreibende“ Person (z.B. Schreibkraft, Ordinationshilfe, Sekretärin, Stationsschwester, …).
Verwahrer Custodian Der „Verwahrer des Dokuments“ ist diejenige Organisation, die „für die Verwahrung/Verwaltung des (Original-) Dokuments verantwortlich ist“.
Beispiele:
  • Das erstellende Krankenhaus ist selbst der Verwalter des Dokuments
  • Der übergeordnete Krankenhausträger ist der Verwalter des Dokuments
  • Die Ordination ist selbst Verwahrer des Dokuments
  • Ein Dienstleister verwahrt die Dokumente einer Ordination
Empfänger informationRecipient Beabsichtiger Empfänger des Dokuments. Mehrere Empfänger können angegeben werden.

Der Typ des Informationsempfängers kann als Attribut angegeben werden. (Bsp: PRCP „Primärer Empfänger“)
Wird das Attribut weggelassen, gilt der Empfänger als primärer Empfänger.

Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_InformationRecipientType“

Rechtlicher Unterzeichner legalAuthenticator Der „Rechtliche Unterzeichner“ oder Hauptunterzeichner ist jene Person, welche für das Dokument aus rechtlicher Sicht die Verantwortung übernimmt. Es muss organisatorisch sichergestellt werden, dass die Person, die als rechtlicher Unterzeichner eingetragen wird, über die entsprechende Berechtigung verfügt.
Grundsätzlich MUSS der Hauptunterzeichner angegeben werden, in bestimmten Fällen kann dies aber unterbleiben. Diese Fälle sind in den jeweiligen speziellen Leitfaden entsprechend angegeben.
  • Multidisziplinäre Befunde: Der CDA-Standard in Release 2.0 erlaubt nur die Angabe eines legalAuthenticator-Elements, es können jedoch beliebig viele (Mit-) Unterzeichner angegeben werden.
    Wenn kein eindeutiger Hauptunterzeichner ermittelt werden kann (z.B. bei multidisziplinären Befunden, die von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen verantwortet werden), kann die Angabe des Hauptunterzeichners entfallen, wenn mindestens zwei Mitunterzeichner angegeben werden.
  • Automatisch erstellte Befunde: Bei Dokumenten, die von „Geräten“ erstellt wurden (wenn der Inhalt durch einen Algorithmus erzeugt und nicht von einer natürlichen Person freigegeben wurde), entfällt die Angabe aller Unterzeichner.
wie Person
Weitere Unterzeichner Dokumente können neben dem verpflichtenden legalAuthenticator („rechtlichen Unterzeichner“, Hauptunterzeichner) auch beliebig viele weitere Mitunterzeichner beinhalten. Fachlicher Ansprechpartner Der fachliche Ansprechpartner ist jene Kontaktperson oder –stelle, welche zur Kontaktaufnahme für fachliche Auskünfte zum betreffenden Dokument veröffentlicht wird. Diese Maßnahme dient zur Kanalisierung und Vereinheitlichung der Kommunikationsschiene zwischen dem Erzeuger und dem Empfänger der Dokumentation, beispielsweise für Rückfragen oder Einholung weiterer fachlicher Informationen.
Die Angabe dieses Elements ist grundsätzlich optional, wobei in den speziellen Leitfäden eine verpflichtende Angabe spezifiziert sein kann. Bei Verwendung sollen möglichst präzise Kontaktdaten angegeben werden. Es obliegt der dokumenterzeugenden Organisation zu entscheiden, welchen Ansprechpartner sie veröffentlicht.
Der fachliche Ansprechpartner soll auch angegeben werden, wenn er mit dem Rechtlichen Unterzeichner oder Verfasser / Autor übereinstimmt.
Wird im Referenz-Stylesheet speziell in einer Box angezeigt: "Für Fragen kontaktieren Sie bitte ..."
Zuweisender Einweisender Arzt Zuweisender Arzt Überweisender Arzt Auftraggeber Der Arzt, der den aktuellen Patientenkontakt ausgelöst hat. Das kann in Form einer Überweisung, Zuweisung, Einweisung oder als Auftrag erfolgen.
Hausarzt Arzt, den der Patient als "Hausarzt" angegeben hat.
Notfall-Kontakt Auskunftsberechtigte Person Vertrauensperson Der Notfall-Kontakt entspricht in Österreich der „Auskunftsberechtigten Person“ (oder auch „Vertrauensperson“). Angehörige Als Angehörige sind in Österreich jene Personen anzusehen, welche in einem Verwandtschaftsverhältnis zum Patienten stehen, aber nicht unter die Gruppe der „Auskunftsberechtig-ten Personen“ fallen
Versicherter/Versicherung Betreuende Organisation Als betreuende Organisation ist jene Organisation (Trägerorganisation, Verein etc) anzusehen, welche den Patienten (nach der Entlassung) betreut.

Beispiele: Mobile Hauskrankenpflege, Wohn- und Pflegeheime, Behinderteneinrichtungen, sozial betreutes Wohnen, ...
Behandler Liste der GDA Informationen zu vergangenen Behandlungen
Abbildung über Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung / Service Events („documentationOf/serviceEvent“)
Aktueller Patientenkontakt encounter Aktueller Patientenkontakt - nur bei Erstellung durch einen Arzt ("human-curated")
Abbildung über encompassingEncounter
Weitere Beteiligte Weitere Beteiligte:
  • 0..1    O    Fachlicher Ansprechpartner = Autor, bei manueller Erstell.
  • 0..1    O    Hausarzt
  • 0..*    O    Notfall-Kontakt / Auskunftsberechtigte Person
  • 0..*    O    Angehörige
  • 0..*    O    Versicherter/Versicherung
  • 0..1    O    Betreuende Organisation
  • 0..1    NP    Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt
Body-Elemente Medizinischer Inhalt Gruppierung für medizinische Inhalte
Allergien und Intoleranzen Überempfindlichkeiten Unverträglichkeiten Diese Sektion enthält relevante Allergien oder Intoleranzen des Patienten. Angegeben werden die Art der Reaktion (Hautausschlag, Anaphylaxie, Erbrechen,...), vorzugsweise die auslösende Substanz, die Kritikalität sowie eine Angabe, wie gesichert die Information ist. Grundsätzlich sollen nur relevante Allergien und Intoleranzen angeführt werden. Wenn keine relevanten Allergien oder Intoleranzen vorliegen oder keine Information verfügbar ist, soll das klar erkennbar dokumentiert werden. Nicht relevante Intoleranzen oder Allergien sollen nicht angegeben werden.
Alle enthaltenen Informationen MÜSSEN auch maschinenlesbar verfügbar sein, wenn keine Informationen vorliegen, ist das ebenfalls mit einem Code auszudrücken.
Gutes Beispiel: „“ (codierte Angabe)
Schlechtes Beispiel: „Heuschnupfen“
Alle Einträge sind strukturiert anzugeben und optional zu codieren
48765-2 = "Allergies and adverse reactions Document"
Liste der Allergien und Intoleranzen Codierte Angaben entsprechend International Patient Summary
Allergie oder Intoleranz Keine bekannte Allergie oder Intoleranz
  • No known allergies or intolerances (No known propensity to adverse reactions)
  • No known allergies
  • No known intolerances
Allergen Code Code der Allergie- der Intoleranz-auslösenden Substanz
Codeliste aus SNOMED CT - 2.16.840.1.113883.11.22.11 Adverse Reaction Agents https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--hl7ips-?id=2.16.840.1.113883.11.22.11&effectiveDate=2017-03-29T00:00:00

  • Descendants of
410942007 Drug or medicament (substance)
116273005 Dietary substance (substance)
406455002 Allergen class (substance)
420111002 Contact metal agent (substance)
373873005 Pharmaceutical / biologic product (product)
Keine Information über Allergien oder Intoleranzen Es sind keine Informationen über Allergien oder Intoleranzen verfügbar (nicht erfragt, unbekannt)
Allergie Freitext
Gesundheitsprobleme & Risiken Diagnosen Probleme Diese Sektion enthält alle zum Zeitpunkt der Erstellung bekannten relevanten Gesundheitsprobleme der Patienten. Dies umfasst akute Diagnosen, Dauerdiagnosen, Infektionskrankheiten sowie Risiken.
Status Post-Diagnosen können ebenfalls in dieser Sektion erfasst werden, sofern sie für weitere Behandler relevant sind.

Gesundheitsprobleme & Risiken werden mit ihrem Status und Datum, sofern bekannt, dokumentiert, weiters mit dem Datum der Erfassung der Diagnose.
Problem Probleme nicht bekannt (keine Angabe) History of problems not known Es kann keine Angabe über Probleme gemacht werden
Kein bekanntes Problem No known problems Kennzeichen, dass kein relevantes Problem vorliegt
Auftreten Onset Date Datum der Entstehung Datum der ersten Beobachtung des Problems
Enddatum Enddate Ende des Auftretens des Problems
Problem codiert Problem Code Code, der das Problem, en Zustand oder die Diagnose identifiziert
  • ICD-10
  • ICPC2
  • "lokale Codes" (nur codierte Werte sind zugelassen, daher sind "lokale technische Identifikatoren" erlaubt)
Status des Problems Problem Status Aktueller Status des Problems, des Zustandes oder der Diagnose: "Aktiv", "Zustand nach",  "in Remission", "beseitigt/geheilt"
(wie IPSConditionStatusCode)
Gewissheit Certainty Diagnosesicherheit Gewissheit des Problems oder der Diagnose ("Verdacht auf", "Ausgeschlossen", "Nachgewiesen", ...)
Siehe IPSConditionVerificationStatus
Schweregrad Severity Schweregrad des Problems. Die Angabe erfolgt subjektiv durch den behandelnden Arzt. (gering, mäßig, schwer)
Siehe IPSProblemSeverity
Medikationsliste Die Medikationsliste enthält eine Zusammenfassung alle relevanten Informationen aus den „Verordnungen“, „Abgaben“ und „pharmazeutischen Empfehlungen“ der letzten 12 Monate.
Sie entspricht eriner aggregierten Medikationsliste der ELGA e-Medikation mit den Daten über Medikament, Dosierung, Dauermedikation, Einnahmezeitraum.
Abgesetzte Medikamente sind nicht enthalten, diese Information kann aus der vollständigen Medikationsliste der e-Medikation entnommen werden.
Die Angabe ist verpflichtend (automatisch aus eMedikation generiert). Der Detaillierungsgrad ist bewusst geringer gehalten als in der Medikationsliste, da die Details eben dort immer nachgesehen werden können.
Medikation nicht bekannt (keine Angabe) Drug treatment not known Keine Medikation No drug treatment Dauermedikation Kennzeichen, das für Arzneimittel gesetzt wird, für die kein Einnahmeende bekannt ist. Rezepte werden immer wieder erneuert, sofern das Medikament nicht abgesetzt oder ersetzt wird.
Umsetzung im PS über Einnahmezeitraum-Ende nicht anwendbar (NullFlavor N)
Einnahmezeitraum Beginn und Ende der Arzneimitteleinnahme
Dosierung Einnahmeregel Angabe der einzunehmenden Menge eines Medikaments und die Zeitpunkte der Einnahme
Arzneimittelspezialität Medikament Das Medikament mit seiner Handelsbezeichnung, Mengenart,  der PZN, Wirkstoff (ATC), ...
Wirkstoff Bezeichnung, ATC-Code, WIrkstoff-Code
Pharmazentralnummer PZN Die Pharmazentralnummer (PZN) ist ein einheitlicher Identifikationsschlüssel für Arzneimittel und andere Apothekenprodukte.
Medizinische Geräte & Implantate Diese Sektion enthält Informationen über intra- und extrakorporale Medizinprodukte oder Medizingeräte, von denen der Gesundheitszustand des Patienten zur Zeit direkt abhängig ist. Das umfasst z.B. Implantate, Prothesen, Pumpen, Herzschrittmacher etc. von denen ein GDA Kenntnis haben soll.
Es werden nur aktuell benötigte Medizinprodukte oder Medizingeräte mit dem Zeitpunkt, seit dem es benötigt wird, angegeben. Heilbehelfe wie Gehhilfen, Rollstuhl etc sind nicht notwendigerweise anzuführen.

Impfungen Immunizations Diese Sektion enthält eine Beschreibung der Impfungen, die dem Patienten bisher verabreicht wurden.
Eine automatische Übernahme aus dem eImpfpass ist angedacht.
Die Inhalte sollen codiert vorliegen.
Durchgeführte Eingriffe & Therapien History of Procedures Diese Sektion enthält relevante Eingriffe und Therapien wie Operationen und konservative Behandlungen.

Beispiele: Appendektomie, Colektomie, Chemotherapie, therapeutische Bestrahlungen, etc.
Verpflichtende Sektion, Codierung verpflichtend, Pseudocodes zulassen

Prozedur Datenelement: Codierte Prozedur, Datum (sofern bekannt)
Beeinträchtigungen Autonomie Invalitität Besondere Herausforderungen Autonomy and Invalidity Functional status Informationen über dauernde Beeinträchtigung der körperlichen und/oder geistigen Leistungsfähigkeit, Art und Grad von Behinderungen.

Beispiele: Taubheit links, Beeinträchtigung der körperlichen Mobilität (kann nur kurze Strecken zurücklegen)

Diagnostische Resultate Diagnostische Resultate, die dauerhaft von Bedeutung sind wie Größe, Gewicht, Blutgruppe, transfusions-relevante Antikörper, pharmakogenetische Informationen etc.
Nicht alle diagnostischen Resultate sind sinnvoll im Patient Summary, v.a. Laborwerte „veralten“ rasch
Schwangerschaften Pregnancy history Vergangene Schwangerschaften, Geburten und Abortus sowie aktuelle Schwangerschaft und erwarteter Geburtstermin.

Optionale Sektion, MUSS codiert angegeben werden

Schwangerschaften Pregnancy history Codierte Elemente
Aktuelle Schwangerschaft Pregnancy Status Informationen über eine aktuelle Schwangerschaft.
Angegeben wird ein Kennzeichen (ja/nein).

Liegt eine aktuelle Schwangerschaft vor (ja), kann auch der voraussichtliche Geburtstermin angegeben werden (Schätzung oder Berechnung nach letzter Regelblutung oder Eisprung) sowie das Datum der Schätzung/Berechnung.
A pregnancy status observation records whether the patient is currently pregnant or not. (11449-6 true/false)
If pregnant, an Expected Delivery Date may be specified as an subordinate observation IPSPregnancyExpectedDeliveryDateObservation
Delivery date Estimated
Delivery date Estimated from last menstrual period
Delivery date Estimated from ovulation date
Vergangene Schwangerschaften Pregnancy Outcome Angabe der Anzahl von Geburten, Schwangerschaften und Abortus. Erfasst wird die Anzahl in den vorgegebene Kategorien, kein Freitext.
A pregnancy outcome observation records a summary over all pregnancies
Angabe Anzahl v. Geburt, Schwangerschaft, Abortus etcSiehe Value Set

[#] Births.live
[#] Births.preterm
[#] Births.still living
[#] Births.term
[#] Births total
[#] Abortions
[#] Abortions.induced
[#] Abortions.spontaneous
[#] Ectopic pregnancy
Lebensstil Social History Informationen zu Lebensstil-Faktoren wie Alkohol und Nikotin epSOS hat noch Angaben zu : Ernährung, Toxic Exposure, Drug misuse, HealthRelatedBehaviour Alkohol Alkoholkonsum Angaben zum Alkoholkonsum.
Erfassung der normalerweise konsumierten Anzahl von Gläsern pro Tag. (Ein Glas Alkohol entspricht 1 Seidl oder 1 kleinen Dose Bier,  1/8  Wein / Sekt,  oder 1 einfachen Schnaps)
Codiert mit numerischen Wert (wie epSOS)
Vorschlag „Drinks/Tag“ (UCUM {drinks}/d oder {drinks}/wk)
Rauchen Tabak Nikotin Zigaretten Angaben zum Rauchverhalten.
Als Auswahlliste umsetzen, Vorschläge:
  • Current every day smoker
  • Current some day smoker
  • Former smoker
  • Never smoker (Never Smoked)
  • Smoker, current status unknown
  • Unknown if ever smoked
  • Heavy tobacco smoker
  • Light tobacco smoker
In epSOS: Packungen/Tag (numerische Angabe)
Soziale Umstände und Verhalten Informationen zum sozialen Umfeld und Verhalten des Patienten:
Alltagsbewältigung, Wohnsituation (Zustand oder Standard der Wohnung), Betreuungssituation (hat Familie oder nicht, …), Verwahrlosungstendenz
Freitext, kann aus Pflege-Entlassungsbrief übernommen werden
Willenserklärungen Patientenverfügungen Diese Sektion enthält Hinweise auf Willenserklärungen des Patienten wie Patientenverfügung, Transplantationswiderspruch, Vorsorgevollmacht
Behandlungen Liste bisheriger Behandlungen Behandelnde GDA Auflistung der behandelnden Gesundheitsdienstleister
Weitere Informationen Informationen und Hinweise, die sonst in keine Kategorie passen, wie zB "Patient ist bezüglich des Risikos einer Ruptur des Aortenaneurysmas aufgeklärt"
Frühere Erkrankungen History of past illness Diese Sektion Diese Sektion enthält Informationen über frühere, bereits abgeschlossene Gesundheitsprobleme.

Wird in Österreich nicht verwendet. Alle bekannten Diagnosen und Probleme werden in der in der in der Sektion Gesundheitsprobleme & Risiken mit ihrem Status und Datum, sofern bekannt, dokumentiert, weiters mit dem Datum der Erfassung der Diagnose.
Empfehlungen zur weiteren Behandlung Plan of Treatment Therapieempfehlungen nach der Entlassung (außer Medikation). z.B. Anordnungen zum Wundmanagement, physikalische Therapien, Diätanordnungen, Präventionsmaßnahmen, etc.
Sind keine Informationen vorhanden, so wird dies als Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Keine weiteren Maßnahmen“).

Wird nicht benötigt, da nur im Rahmen einer bestimmten Diagnose sinnvoll
Allgemeine Elemente Elemente, die in verschiedenen Bereichen verwendet werden können
Informationsquelle Herkunft der Informationen einer Section
  • 0..* Autor (section) - Name der Person oder der Software
  • 0..* Informant (section) - Person und ihre Beziehung zum Patienten
Dokumentenverweise Verweis auf das Quelldokument eines maschinenlesbaren Eintrags (Entry)



Technische Lösung über externalActChoice…/entry/reference/externalDocument
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0..* references pro entry
@id … OID des Dokuments
Kein Datum-Element!
@text – „Protokolleintrag“ mit Autor, Titel, Datum