Transaction Erstellung eines Psychosomatisch-psychotherapeutischen ArztbriefsID: 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.39.4.54Version Label: 2020-12-21T12:13:37Concepts: 43 (Groups: 4 - Items: 39) |
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Name | ID[‑] | Mandatory[‑] | Max[‑] | Datatype CC[‑] | Datatype[‑] | Property[‑] | Example[‑] | Codes[‑] | Description[‑] | Context[‑] | Source[‑] | Rationale[‑] | Operationalizations[‑] | Comment[‑] | Mapping[‑] | Enable when[‑] | Terminology[‑] | Value Set[‑] | Type[‑] | Parent concept[‑] | Inherit from[‑] |
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Anrede | teleneps-dataelement-7 | - | 1 | 0 … 1 R Text | Text |
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Item | |||||||||||||
Patient | teleneps-dataelement-1 | - | 1 | 1 … 1 R Collection of data | Collection of data |
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Item | |||||||||||||
Autor | teleneps-dataelement-2 | - | 1 | 1 … 1 R Collection of data | Collection of data |
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Item | |||||||||||||
Dokument-verwaltenden Einrichtung | teleneps-dataelement-3 | - | 1 | 1 … 1 R Collection of data | Collection of data |
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Item | |||||||||||||
Verantwortlicher Unterzeichner | teleneps-dataelement-4 | - | n | 1 … * R Collection of data | Collection of data |
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Item | |||||||||||||
Art der Versorgung (Art der Stellungnahme, Art der Betreuung, Art des Aufenthalts) | teleneps-dataelement-5 | - | 1 | 1 … 1 R Code | Code |
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Angabe zur Art der Versorgung bzw. der Stellungnahme |
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Item | |||||||||||
Vertraulichkeit (Vertraulichkeitsstufe, Vertraulichkeitsgrad) | teleneps-dataelement-26 | - | 1 | 1 … 1 R Code | Code |
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Angabe zur Vertraulichkeit der Patienteninformationen |
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Item | |||||||||||
Diagnosen | teleneps-dataelement-8 | - | n | 0 … * R Collection of data | Collection of data | Aktuelle ICD-10 Diagnose mit Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit (G, V, A, Z) |
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Item | ||||||||||||
Beschwerdebild und (Beschwerde-)Entwicklung | teleneps-dataelement-9 | - | 1 | 0 … 1 R Text | Text | Spontanbeschreibung und weiterführende Angaben zu Beschwerden der Patientin, des Patienten; Anlass des Hilfegesuches |
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Item | ||||||||||||
Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Anamnese | teleneps-dataelement-27 | - | 1 | 0 … 1 R | Eine Psychosomatisch-psychotherapeutische Anamnese kann folgenden Aspekte umfassen: Biografische Anamnese, Soziale Anamnese, Suchtanamnese, Anamnese des Essverhaltens, Anamnese selbstschädigendes Verhaltens, Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse, Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Vorbehandlungen |
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Group | |||||||||||||
Biografische Anamnese | teleneps-dataelement-22 | - | 1 | 0 … 1 R Text | Text |
Ist Teil der psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese. Umfasst
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Item | Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Anamnese | |||||||||||
Soziale Anamnese | teleneps-dataelement-11 | - | 1 | 0 … 1 R Text | Text | Teil der Psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese Umfasst Angaben zur aktuellen Lebenssituation (aktuelle berufliche Situation, Partnerschaft), evtl. vorhandene Stressoren (Gerichtsverfahren, soziale Absicherung etc.) |
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Item | Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Anamnese | |||||||||||
Suchtanamnese | teleneps-dataelement-32 | - | 1 | 0 … 1 R Text | Text | Teil der Psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese. Zeitliche (anamnestisch bis aktuell) und teilweise mengen-/ umfangbezogene Angaben der Patientin, des Patienten zu stoffgebundenem und nicht stoffgebundenem (u.a. Computer, Internet, Kaufen, Glückspiel) Suchtverhalten |
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Item | Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Anamnese | |||||||||||
Anamnese des Essverhaltens | teleneps-dataelement-34 | - | 1 | 0 … 1 R Text | Text | Teil der Psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese. Angaben der Patientin, des Patienten zur Menge und Zusammensetzung der Mahlzeiten, Essstörungen, Purging |
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Item | Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Anamnese | |||||||||||
Anamnese selbstschädigendes Verhaltens | teleneps-dataelement-45 | - | 1 | 0 … 1 R Text | Text | Ist Teil der psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese. Selbstverletzendes Verhalten, Suizidversuche bzw. vergangene Suizidalität, fremdgefährdendes Verhalten, gesundheitsschädigendes Verhalten, Risikoverhalten |
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Item | Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Anamnese | |||||||||||
Sonstige psychische Anamnese | teleneps-dataelement-46 | - | 1 | 0 … 1 R Text | Text | Ist Teil der psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese. Zusätzliche Angaben aus psychischen Anamnesen mit besonderer Spezialisierung, bspw. forensische Anamnese |
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Item | Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Anamnese | |||||||||||
Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse (Traumaanamnese, Anamnese kritischer Lebensereignisse) | teleneps-dataelement-10 | - | 1 | 0 … 1 R Text | Text | Ist Teil der Psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese. Auflistung potenziell traumatischer Ereignisse oder kritischer Lebensumstände inkl. Zeitraum und ggf. kurze Umschreibung des Kontextes, ggf. Belastungsgrad |
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Item | Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Anamnese | |||||||||||
Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Vorbehandlung | teleneps-dataelement-29 | - | 1 | 0 … 1 R Text | Text | Teil der Psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese. Umfasst Angaben zu vorangegangenen psychosomatischen, psychiatrischen, psychologischen Behandlungen sowie Angaben zum jeweiligen Versorgungssetting ((teil-)stationäre, ambulante Behandlungen, Rehabilitationsbehandlungen, geschützte Unterbringungen, Zwangsbehandlungen oder EKT-Vorbehandlungen), Zeitraum, ggf. Anlass, ggf. Bemerkungen seitens der Patientin, des Patienten dazu |
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Item | Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Anamnese | |||||||||||
Organmedizinische Anamnese | teleneps-dataelement-12 | - | 1 | 0 … 1 R | Die Organmedizinische Anamnese kann folgende Aspekte umfassen: Eigenanamnese, Familienanamnese, Vegetative Anamnese, Gynäkologische Anamnese, Sexualanamnese, Sonstige Anamnese, Medikamentenanamnese, Medikation bei Aufnahme |
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Group | |||||||||||||
Eigenanamnese | teleneps-dataelement-30 | - | 1 | 0 … 1 R Text | Text | Teil der Organmedizinischen Anamnese. Erfassung und Verlauf bisheriger körperlicher Erkrankungen der Patientin, des Patienten |
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Item | Organmedizinische Anamnese | |||||||||||
Familienanamnese | teleneps-dataelement-14 | - | 1 | 0 … 1 R Text | Text | Teil der Organmedizinischen Anamnese. Kurze Zusammenfassung relevanter schwerer, ggf. vererbbarer körperlicher Erkrankungen leiblich verwandter Familienangehöriger der Patientin, des Patienten |
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Item | Organmedizinische Anamnese | |||||||||||
Vegetative Anamnese | teleneps-dataelement-13 | - | 1 | 0 … 1 R Text | Text | Teil der Organmedizinischen Anamnese. Angaben der Patientin, des Patienten zu Appetit, Gewicht, Allergien, Nachtschweiß, Stuhlgang, Miktion, Schlaf, ggf. Sexualität |
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Item | Organmedizinische Anamnese | |||||||||||
Gynäkologische Anamnese | teleneps-dataelement-31 | - | 1 | 0 … 1 R Text | Text | Teil der Organmedizinischen Anamnese. Angaben der Patientin zu Menstruation, Menarche, Menopause, Schwangerschaften, Geburten |
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Item | Organmedizinische Anamnese | |||||||||||
Sexualanamnese | teleneps-dataelement-33 | - | 1 | 0 … 1 R Text | Text | Teil der Organmedizinischen Anamnese. Angaben der Patientin, des Patienten zur Libido, Geschlechtsidentität, Schmerzen, Operationen |
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Item | Organmedizinische Anamnese | |||||||||||
Sonstige organmedizinische Anamnese | teleneps-dataelement-35 | - | 1 | 0 … 1 R Text | Text | Teil der Organmedizinischen Anamnese. Zusätzliche Angaben aus Anamnesen mit besonderer Spezialisierung bzw. oben noch nicht erwähnte Umstände |
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Item | Organmedizinische Anamnese | |||||||||||
Medikamentenanamnese | teleneps-dataelement-36 | - | 1 | 0 … 1 R Text | Text | Teil der Organmedizinischen Anamnese. Angaben über Medikamente, die die Patientin, der Patient früher bis jemals in seinem Leben eingenommen hat; Ggf. Angaben der Patientin, des Patienten zu Erfahrungen zur subjektiven Wirksamkeit, Verträglichkeit, Adhärenz |
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Item | Organmedizinische Anamnese | |||||||||||
Medikation bei Aufnahme (Medikamente bei Aufnahme) | teleneps-dataelement-15 | - | 1 | 0 … 1 R Text | Text | Teil der Organmedizinischen Anamnese. Aktuell (bei Aufnahme) eingenommene Medikation |
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Item | Organmedizinische Anamnese | |||||||||||
Befunde | teleneps-dataelement-37 | - | 1 | 0 … 1 R | Die Gruppe "Befunde" kann folgende Aspekte der konsolidierten Befundlage umfassen: Körperlicher Befund bei Aufnahme, Konsile, Organmedizinische Befunde, Labor, Psychischer Befund bei Aufnahme, Testpsychologische Diagnostik. |
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Group | |||||||||||||
Körperlicher Befund bei Aufnahme (Körperlicher Befund) | teleneps-dataelement-16 | - | 1 | 0 … 1 R Text | Text | Ergebnisse der körperlichen Untersuchung |
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Item | Befunde | |||||||||||
Konsile (Konsiliarbefunde) | teleneps-dataelement-20 | - | 1 | 0 … 1 R Text | Text | Ergebnis einer interdisziplinären Untersuchung (anderes Fachgebiet) inkl. Behandlungsempfehlungen |
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Item | Befunde | |||||||||||
Organmedizinische Diagnostik (Organmedizinischer Befund) | teleneps-dataelement-38 | - | 1 | 0 … 1 R Text | Text | Umfasst Ergebnisse bspw. aus EKG, Sonographie, Bildgebungen bzw. radiologische Untersuchungen etc. |
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Item | Befunde | |||||||||||
Laborbefunde (Laborwerte) | teleneps-dataelement-17 | - | 1 | 0 … 1 R Text | Text | Laborbefunde; eventuell im Verlauf |
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Item | Befunde | |||||||||||
Psychischer Befund bei Aufnahme (Psychischer Befund) | teleneps-dataelement-18 | - | 1 | 0 … 1 R Text | Text | Ergebnisse psychischer Untersuchung bspw. nach AMDP; Funktionseinschränkungen im Alltag oder im Beruf (ICF) |
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Item | Befunde | |||||||||||
Testpsychologische Diagnostik | teleneps-dataelement-39 | - | 1 | 0 … 1 R Text | Text | Numerische und kurze verbale Ergebnisse von Fragebogenuntersuchungen/Interviewdiagnostik; Ergebnisse Verhaltensanalyse bzw. Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD), ggf. Evaluation des Therapiefortschritts: Zwischentestung, Zielerreichungsskala, psychologische Abschlusstestung |
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Item | Befunde | |||||||||||
Behandlung | teleneps-dataelement-21 | - | 1 | 0 … 1 R | Die Gruppe "Behandlung" kann folgende Aspekte umfassen: Behandlungseinheiten, Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext, Behandlungsverlauf |
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Group | |||||||||||||
Behandlungseinheiten | teleneps-dataelement-40 | - | 1 | 0 … 1 R Text | Text | Teil der Angaben zur Gruppe „Behandlung“, enthält Angaben zu:
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Item | Behandlung | |||||||||||
Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext | teleneps-dataelement-41 | - | 1 | 0 … 1 R Text | Text | Teil der Angaben zur Gruppe „Behandlung“, Einordnung der persönlichen und sozialen Entwicklung sowie der krankheitsauslösenden Bedingungen in ein psychodynamisches oder verhaltensanalytisches Verständnis. |
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Item | Behandlung | |||||||||||
Behandlungsverlauf | teleneps-dataelement-42 | - | 1 | 0 … 1 R Count | Count | Ist Teil der Angaben zur Gruppe „Behandlung“ Umfasst Angaben zum therapeutischen Bündnis, Behandlungsmotivation, Behandlungsinhalten, Festlegung und Erreichung von vereinbarten Therapiezielen, Ergebnisse der Anwendung spezifischer Behandlungsmethoden |
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Item | Behandlung | |||||||||||
Entlassmanagement und Therapieempfehlung (stationär/teilstationär) | teleneps-dataelement-24 | - | 1 | 0 … 1 C Text | Text | Für stationären und teilstationären Arztbrief; Vorbereitung des poststationären Vorgehens der Patientin, des Patienten, bspw. Empfehlungen zur weiteren Verfahrensweise, Anbindung, Hinweise an die Nachbehandelnden |
Bei stationärer bzw. teilstationärer Versorgung |
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Item | |||||||||||
Diagnostische Einschätzung und Therapieempfehlung (ambulant) | teleneps-dataelement-43 | - | 1 | 0 … 1 C Text | Text | Für ambulanten Arztbrief; Schlussfolgerungen aus der Diagnostik und Behandlungsverlauf für Nachbehandelnde sowie Empfehlungen zum weiteren Vorgehen |
Bei ambulanter Versorgung |
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Item | |||||||||||
Sozialmedizinische Einschätzung | teleneps-dataelement-44 | - | 1 | 0 … 1 R Text | Text | Kurze Einschätzung zur Arbeits- und Erwerbsfähigkeit (ggf. ICF), Maßnahmen zur sozialen Integration |
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Item | ||||||||||||
Zusammenfassung (stationär/teilstationär) | teleneps-dataelement-23 | - | 1 | 0 … 1 C Text | Text | Für stationären und teilstationären Arztbrief; Ein kurzer Satz zum Behandlungsverlauf, zur Motivation/Compliance, weitere Schritte |
Bei stationärer bzw. teilstationärer Versorgung |
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Item | |||||||||||
Entlassungsmedikation | teleneps-dataelement-25 | - | 1 | 0 … 1 R Text | Text | Medikation zum Abschluss bzw. zum Zeitpunkt der Entlassung. |
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Item |