Transaction Erstellung eines Psychosomatisch-psychotherapeutischen Arztbriefs

ID: 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.39.4.54Version Label: 2020-12-21T12:13:37Concepts: 43 (Groups: 4 - Items: 39)

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Anrede teleneps-dataelement-7 - 1 0 … 1 R Text Text
      Item
      Patient teleneps-dataelement-1 - 1 1 … 1 R Collection of data Collection of data
          Item
          Autor teleneps-dataelement-2 - 1 1 … 1 R Collection of data Collection of data
              Item
              Dokument-verwaltenden Einrichtung teleneps-dataelement-3 - 1 1 … 1 R Collection of data Collection of data
                  Item
                  Verantwortlicher Unterzeichner teleneps-dataelement-4 - n 1 … * R Collection of data Collection of data
                      Item
                      Art der Versorgung (Art der Stellungnahme, Art der Betreuung, Art des Aufenthalts) teleneps-dataelement-5 - 1 1 … 1 R Code Code
                      • stationär
                      • teil-stationär
                      • ambulant
                      Angabe zur Art der Versorgung bzw. der Stellungnahme 
                          Item
                          Vertraulichkeit (Vertraulichkeitsstufe, Vertraulichkeitsgrad) teleneps-dataelement-26 - 1 1 … 1 R Code Code
                          • normal
                          • streng vertraulich
                          Angabe zur Vertraulichkeit der Patienteninformationen
                              Item
                              Diagnosen teleneps-dataelement-8 - n 0 … * R Collection of data Collection of data Aktuelle ICD-10 Diagnose mit Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit (G, V, A, Z)
                                  Item
                                  Beschwerdebild und (Beschwerde-)Entwicklung teleneps-dataelement-9 - 1 0 … 1 R Text Text Spontanbeschreibung und weiterführende Angaben zu Beschwerden der Patientin, des Patienten; Anlass des Hilfegesuches
                                  • Hinweis: Beim Verfassen hier insbesondere auf die Wortwahl achten. Ggf. Umschreibungen nutzen. Z.B. keine Namennennung, keine detaillierten Angaben zu sexualisierter Gewalt und zum Tathergang. Keine Angaben, die Rückschlüsse auf die Täterin, den Täter zulassen, sofern keine Verurteilung stattgefunden hat. Alle Formulierungen nur in Absprache mit der Patientin, dem Patienten. Bitte die Möglichkeit berücksichtigen, bestimmte Teile aus Patientinnen- und Patientenschutzgründen im Arztbrief unerwähnt zu lassen (z.B. bestimmte oder detaillierte Angaben zur Traumatisierung).Ggf. an unterschiedliche an unterschiedliche Adressatinnen und Adressaten (Mitbehandelnde, ärztlicher Dienst einer Behörde, ärztliche Stellungnahmen) unterschiedlich detaillierte Arztbriefe verfassen.
                                    Item
                                    Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Anamnese teleneps-dataelement-27 - 1 0 … 1 R Eine Psychosomatisch-psychotherapeutische Anamnese kann folgenden Aspekte umfassen: Biografische Anamnese, Soziale Anamnese, Suchtanamnese, Anamnese des Essverhaltens, Anamnese selbstschädigendes Verhaltens, Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse, Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Vorbehandlungen
                                        Group
                                        Biografische Anamnese teleneps-dataelement-22 - 1 0 … 1 R Text Text Ist Teil der psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese. Umfasst
                                        • Alter und Beruf der Eltern,
                                        • Geschwister,
                                        • Umstände und Beziehungen,
                                        • Herkunftsfamilie,
                                        • Lebensumstände,
                                        • chronologischer Ablauf wichtiger Entwicklungsschritte (Schule, Studium, Beruf)
                                            Item Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Anamnese
                                            Soziale Anamnese teleneps-dataelement-11 - 1 0 … 1 R Text Text Teil der Psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese
                                            Umfasst Angaben zur aktuellen Lebenssituation (aktuelle berufliche Situation, Partnerschaft), evtl. vorhandene Stressoren (Gerichtsverfahren, soziale Absicherung etc.)
                                                Item Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Anamnese
                                                Suchtanamnese teleneps-dataelement-32 - 1 0 … 1 R Text Text Teil der Psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese.
                                                Zeitliche (anamnestisch bis aktuell) und teilweise mengen-/ umfangbezogene Angaben der Patientin, des Patienten zu stoffgebundenem und nicht stoffgebundenem (u.a. Computer, Internet, Kaufen, Glückspiel) Suchtverhalten
                                                    Item Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Anamnese
                                                    Anamnese des Essverhaltens teleneps-dataelement-34 - 1 0 … 1 R Text Text Teil der Psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese.
                                                    Angaben der Patientin, des Patienten zur Menge und Zusammensetzung der Mahlzeiten, Essstörungen, Purging
                                                        Item Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Anamnese
                                                        Anamnese selbstschädigendes Verhaltens teleneps-dataelement-45 - 1 0 … 1 R Text Text Ist Teil der psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese.
                                                        Selbstverletzendes Verhalten, Suizidversuche bzw. vergangene Suizidalität, fremdgefährdendes Verhalten, gesundheitsschädigendes Verhalten, Risikoverhalten
                                                            Item Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Anamnese
                                                            Sonstige psychische Anamnese teleneps-dataelement-46 - 1 0 … 1 R Text Text Ist Teil der psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese.
                                                            Zusätzliche Angaben aus psychischen Anamnesen mit besonderer Spezialisierung, bspw. forensische Anamnese 
                                                                Item Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Anamnese
                                                                Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse (Traumaanamnese, Anamnese kritischer Lebensereignisse) teleneps-dataelement-10 - 1 0 … 1 R Text Text Ist Teil der Psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese.
                                                                Auflistung potenziell traumatischer Ereignisse oder kritischer Lebensumstände inkl. Zeitraum und ggf. kurze Umschreibung des Kontextes, ggf. Belastungsgrad
                                                                • Hinweis: Beim Verfassen hier insbesondere auf die Wortwahl achten. Ggf. Umschreibungen nutzen. Z.B. keine Namennennung, keine detaillierten Angaben zu sexualisierter Gewalt und zum Tathergang. Keine Angaben, die Rückschlüsse auf die Täterin, den Täter zulassen, sofern keine Verurteilung stattgefunden hat. Alle Formulierungen nur in Absprache mit der Patientin, dem Patienten. Bitte die Möglichkeit berücksichtigen, bestimmte Teile aus Patientinnen- und Patientenschutzgründen im Arztbrief unerwähnt zu lassen (z.B. bestimmte oder detaillierte Angaben zur Traumatisierung).Ggf. an unterschiedliche an unterschiedliche Adressatinnen und Adressaten (Mitbehandelnde, ärztlicher Dienst einer Behörde, ärztliche Stellungnahmen) unterschiedlich detaillierte Arztbriefe verfassen.
                                                                  Item Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Anamnese
                                                                  Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Vorbehandlung teleneps-dataelement-29 - 1 0 … 1 R Text Text Teil der Psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese.
                                                                  Umfasst Angaben zu vorangegangenen psychosomatischen, psychiatrischen, psychologischen Behandlungen sowie Angaben zum jeweiligen Versorgungssetting ((teil-)stationäre, ambulante Behandlungen, Rehabilitationsbehandlungen, geschützte Unterbringungen, Zwangsbehandlungen oder EKT-Vorbehandlungen), Zeitraum, ggf. Anlass, ggf. Bemerkungen seitens der Patientin, des Patienten dazu
                                                                      Item Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Anamnese
                                                                      Organmedizinische Anamnese teleneps-dataelement-12 - 1 0 … 1 R Die Organmedizinische Anamnese kann folgende Aspekte umfassen: Eigenanamnese, Familienanamnese, Vegetative Anamnese, Gynäkologische Anamnese, Sexualanamnese, Sonstige Anamnese, Medikamentenanamnese, Medikation bei Aufnahme
                                                                          Group
                                                                          Eigenanamnese teleneps-dataelement-30 - 1 0 … 1 R Text Text Teil der Organmedizinischen Anamnese.
                                                                          Erfassung und Verlauf bisheriger körperlicher Erkrankungen der Patientin, des Patienten
                                                                              Item Organmedizinische Anamnese
                                                                              Familienanamnese teleneps-dataelement-14 - 1 0 … 1 R Text Text Teil der Organmedizinischen Anamnese.
                                                                              Kurze Zusammenfassung relevanter schwerer, ggf. vererbbarer körperlicher Erkrankungen leiblich verwandter Familienangehöriger der Patientin, des Patienten 
                                                                                  Item Organmedizinische Anamnese
                                                                                  Vegetative Anamnese teleneps-dataelement-13 - 1 0 … 1 R Text Text Teil der Organmedizinischen Anamnese.
                                                                                  Angaben der Patientin, des Patienten zu Appetit, Gewicht, Allergien, Nachtschweiß, Stuhlgang, Miktion, Schlaf, ggf. Sexualität
                                                                                      Item Organmedizinische Anamnese
                                                                                      Gynäkologische Anamnese teleneps-dataelement-31 - 1 0 … 1 R Text Text Teil der Organmedizinischen Anamnese.
                                                                                      Angaben der Patientin zu Menstruation, Menarche, Menopause, Schwangerschaften, Geburten
                                                                                          Item Organmedizinische Anamnese
                                                                                          Sexualanamnese teleneps-dataelement-33 - 1 0 … 1 R Text Text Teil der Organmedizinischen Anamnese.
                                                                                          Angaben der Patientin, des Patienten zur Libido, Geschlechtsidentität, Schmerzen, Operationen
                                                                                              Item Organmedizinische Anamnese
                                                                                              Sonstige organmedizinische Anamnese teleneps-dataelement-35 - 1 0 … 1 R Text Text Teil der Organmedizinischen Anamnese.
                                                                                              Zusätzliche Angaben aus Anamnesen mit besonderer Spezialisierung bzw. oben noch nicht erwähnte Umstände
                                                                                                  Item Organmedizinische Anamnese
                                                                                                  Medikamentenanamnese teleneps-dataelement-36 - 1 0 … 1 R Text Text Teil der Organmedizinischen Anamnese.
                                                                                                  Angaben über Medikamente, die die Patientin, der Patient früher bis jemals in seinem Leben eingenommen hat;

                                                                                                  Ggf. Angaben der Patientin, des Patienten zu Erfahrungen zur subjektiven Wirksamkeit, Verträglichkeit, Adhärenz

                                                                                                      Item Organmedizinische Anamnese
                                                                                                      Medikation bei Aufnahme (Medikamente bei Aufnahme) teleneps-dataelement-15 - 1 0 … 1 R Text Text Teil der Organmedizinischen Anamnese.
                                                                                                      Aktuell (bei Aufnahme) eingenommene Medikation
                                                                                                          Item Organmedizinische Anamnese
                                                                                                          Befunde teleneps-dataelement-37 - 1 0 … 1 R Die Gruppe "Befunde" kann folgende Aspekte der konsolidierten Befundlage umfassen: Körperlicher Befund bei Aufnahme, Konsile, Organmedizinische Befunde, Labor, Psychischer Befund bei Aufnahme, Testpsychologische Diagnostik.
                                                                                                              Group
                                                                                                              Körperlicher Befund bei Aufnahme (Körperlicher Befund) teleneps-dataelement-16 - 1 0 … 1 R Text Text Ergebnisse der körperlichen Untersuchung 
                                                                                                                  Item Befunde
                                                                                                                  Konsile (Konsiliarbefunde) teleneps-dataelement-20 - 1 0 … 1 R Text Text Ergebnis einer interdisziplinären Untersuchung (anderes Fachgebiet) inkl. Behandlungsempfehlungen
                                                                                                                      Item Befunde
                                                                                                                      Organmedizinische Diagnostik (Organmedizinischer Befund) teleneps-dataelement-38 - 1 0 … 1 R Text Text Umfasst Ergebnisse bspw. aus EKG, Sonographie, Bildgebungen bzw. radiologische Untersuchungen etc.
                                                                                                                          Item Befunde
                                                                                                                          Laborbefunde (Laborwerte) teleneps-dataelement-17 - 1 0 … 1 R Text Text Laborbefunde; eventuell im Verlauf
                                                                                                                              Item Befunde
                                                                                                                              Psychischer Befund bei Aufnahme (Psychischer Befund) teleneps-dataelement-18 - 1 0 … 1 R Text Text Ergebnisse psychischer Untersuchung bspw. nach AMDP; Funktionseinschränkungen im Alltag oder im Beruf (ICF)
                                                                                                                                  Item Befunde
                                                                                                                                  Testpsychologische Diagnostik teleneps-dataelement-39 - 1 0 … 1 R Text Text Numerische und kurze verbale Ergebnisse von Fragebogenuntersuchungen/Interviewdiagnostik; Ergebnisse Verhaltensanalyse bzw. Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD), ggf. Evaluation des Therapiefortschritts: Zwischentestung, Zielerreichungsskala, psychologische Abschlusstestung
                                                                                                                                      Item Befunde
                                                                                                                                      Behandlung teleneps-dataelement-21 - 1 0 … 1 R Die Gruppe "Behandlung" kann folgende Aspekte umfassen: Behandlungseinheiten, Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext, Behandlungsverlauf
                                                                                                                                          Group
                                                                                                                                          Behandlungseinheiten teleneps-dataelement-40 - 1 0 … 1 R Text Text Teil der Angaben zur Gruppe  „Behandlung“, enthält Angaben zu:
                                                                                                                                          • Absolvierte Therapiemodule (z.B. Einzel-, Gruppe-, Kunst-, Körpertherapie, etc.)
                                                                                                                                          • Therapieverfahren (z.B. Psychoanalyse, Verhaltenstherapie, Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, Systemisch, etc.) 
                                                                                                                                          • eingesetzte Therapiemethoden (z.B. Prolonged Exposure, EMDR, etc.)
                                                                                                                                              Item Behandlung
                                                                                                                                              Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext teleneps-dataelement-41 - 1 0 … 1 R Text Text Teil der Angaben zur Gruppe „Behandlung“, Einordnung der persönlichen und sozialen Entwicklung sowie der krankheitsauslösenden Bedingungen in ein psychodynamisches oder verhaltensanalytisches Verständnis.
                                                                                                                                                  Item Behandlung
                                                                                                                                                  Behandlungsverlauf teleneps-dataelement-42 - 1 0 … 1 R Count Count Ist Teil der Angaben zur Gruppe „Behandlung“
                                                                                                                                                  Umfasst Angaben zum therapeutischen Bündnis, Behandlungsmotivation, Behandlungsinhalten, Festlegung und Erreichung von vereinbarten Therapiezielen, Ergebnisse der Anwendung spezifischer Behandlungsmethoden
                                                                                                                                                      Item Behandlung
                                                                                                                                                      Entlassmanagement und Therapieempfehlung (stationär/teilstationär) teleneps-dataelement-24 - 1 0 … 1 C Text Text Für stationären und teilstationären Arztbrief;

                                                                                                                                                      Vorbereitung des poststationären Vorgehens der Patientin, des Patienten, bspw. Empfehlungen zur weiteren Verfahrensweise, Anbindung, Hinweise an die Nachbehandelnden

                                                                                                                                                      Bei stationärer bzw. teilstationärer Versorgung
                                                                                                                                                          Item
                                                                                                                                                          Diagnostische Einschätzung und Therapieempfehlung (ambulant) teleneps-dataelement-43 - 1 0 … 1 C Text Text Für ambulanten Arztbrief;

                                                                                                                                                          Schlussfolgerungen aus der Diagnostik und Behandlungsverlauf für Nachbehandelnde sowie Empfehlungen zum weiteren Vorgehen

                                                                                                                                                          Bei ambulanter Versorgung
                                                                                                                                                              Item
                                                                                                                                                              Sozialmedizinische Einschätzung teleneps-dataelement-44 - 1 0 … 1 R Text Text Kurze Einschätzung zur Arbeits- und Erwerbsfähigkeit (ggf. ICF), Maßnahmen zur sozialen Integration
                                                                                                                                                                  Item
                                                                                                                                                                  Zusammenfassung (stationär/teilstationär) teleneps-dataelement-23 - 1 0 … 1 C Text Text Für stationären und teilstationären Arztbrief;

                                                                                                                                                                  Ein kurzer Satz zum Behandlungsverlauf, zur Motivation/Compliance, weitere Schritte

                                                                                                                                                                  Bei stationärer bzw. teilstationärer Versorgung
                                                                                                                                                                      Item
                                                                                                                                                                      Entlassungsmedikation teleneps-dataelement-25 - 1 0 … 1 R Text Text Medikation zum Abschluss bzw. zum Zeitpunkt der Entlassung.
                                                                                                                                                                          Item