Stationärer Entlassungsbericht Stationärer Entlassungsbericht Verunfallte Person Daten zur verunfallten Person Name Titel, akademischer Grad Titel, akademischer Grad Baron Dr. Stationären Entlassungsbericht erzeugen Vornamen Sammlung offizieller Vornamen Johanna Henriette Maria Stationären Entlassungsbericht erzeugen Namenszusatz Namenszusatz (definiert in DEÜV Anlage 7)
Graf Stationären Entlassungsbericht erzeugen
Vorsatzwort Vorsatzwort (definiert in DEÜV Anlage 6) von Stationären Entlassungsbericht erzeugen Nachname Nachname der verunfallten Person Müller-Lüdenscheid Tollpatsch Stationären Entlassungsbericht erzeugen Stationären Entlassungsbericht erzeugen
Geburtsdatum Datum (ggf. Zeit, z. B. bei Neugeborenen), wann die Person geboren wurde. Datumsangabe kann auch ungenau sein. 14.03.2001 Stationären Entlassungsbericht erzeugen Geschlecht Angabe zum Geschlecht der Person. männlich weiblich undifferenziert unbekannt weiblich Stationären Entlassungsbericht erzeugen Anschrift Straße Straßenname Hans-Christian-Andersen-Weg Stationären Entlassungsbericht erzeugen Hausnummer Hausnummer 15 Stationären Entlassungsbericht erzeugen Zusätzliche Angaben zur Hausnummer Zeichen, Texte oder Ziffern, die notwendig sind zur näheren Bezeichnung der Adresse 3. Etage Stationären Entlassungsbericht erzeugen Postleitzahl Postleitzahl 50667 Stationären Entlassungsbericht erzeugen Ort Ort Köln Stationären Entlassungsbericht erzeugen Land Bezeichnung des Landes in dem sich die Adresse befindet Deutschland Stationären Entlassungsbericht erzeugen Stationären Entlassungsbericht erzeugen Kontaktdaten Telefon-Nr. Telefonnummer des Verunfallten, über die er am besten zu erreichen ist +49 2241 231 0 Stationären Entlassungsbericht erzeugen Stationären Entlassungsbericht erzeugen Staatsbürgerschaft Staatsangehörigkeit Staatsbürgerschaft der Person, rechtlichen Zugehörigkeit zur Gemeinschaft (Rechtsgemeinschaft) von Bürgern eines Staates, ISO 3166-1 alpha 2 DE Stationären Entlassungsbericht erzeugen Stationären Entlassungsbericht erzeugen
Autor des Dokuments Urheber des Inhaltes des Dokuments Name Titel, akademischer Grad Titel, akademischer Grad Baron Dr. Stationären Entlassungsbericht erzeugen Vorname Vorname des Dokumenterstellers Heinrich Stationären Entlassungsbericht erzeugen Nachname Nachname des Dokumenterstellers Böll Stationären Entlassungsbericht erzeugen Stationären Entlassungsbericht erzeugen LANR Lebenslange Arztnummer, wird von der Kassenärztlichen Vereinigung an jeden Arzt in Deutschland vergeben. 123456789 Stationären Entlassungsbericht erzeugen IK-Nummer Krankenhaus/Abteilung IK des Krankenhauses bzw.der Abteilung 123456789 Stationären Entlassungsbericht erzeugen Kontaktdaten Kontaktdaten des Dokumentenautors Telefon-Nr. Telefonnummer des Dokumentenautors +49 2241 231 0 Stationären Entlassungsbericht erzeugen Stationären Entlassungsbericht erzeugen Stationären Entlassungsbericht erzeugen D-Arzt verantwortlicher D-Arzt optional, aber zumindest anzugeben in Fällen der Unfallchirugie Name Titel, akademischer Grad Titel, akademischer Grad Baron Dr. Stationären Entlassungsbericht erzeugen Vorname Walther Stationären Entlassungsbericht erzeugen Nachname Bruch Stationären Entlassungsbericht erzeugen Stationären Entlassungsbericht erzeugen LANR Lebenslange Arztnummer, wird von der Kassenärztlichen Vereinigung an jeden Arzt in Deutschland vergeben
123456789 Stationären Entlassungsbericht erzeugen
IK-Nummer Krankenhaus/Abteilung IK des Krankenhauses bzw.der Abteilung 123456789 Stationären Entlassungsbericht erzeugen Kontaktdaten Kontaktdaten des D-Arztes Telefon-Nr. Telefonnummer des D-Arztes +49 2241 231 0 Stationären Entlassungsbericht erzeugen Stationären Entlassungsbericht erzeugen Stationären Entlassungsbericht erzeugen
Unterzeichner des Dokumentes immer zu befüllen Name Titel, akademischer Grad Titel, akademischer Grad Baron Dr. Stationären Entlassungsbericht erzeugen Vorname Elke Stationären Entlassungsbericht erzeugen Nachname Klein Stationären Entlassungsbericht erzeugen Stationären Entlassungsbericht erzeugen Stationären Entlassungsbericht erzeugen Rückfragekontakt/Ansprechpartner Ansprechpartner im Krankenhaus immer zu befüllen Name Titel, akademischer Grad Titel, akademischer Grad Baron Dr. Stationären Entlassungsbericht erzeugen Vorname Christiano Stationären Entlassungsbericht erzeugen Name Ronaldo Stationären Entlassungsbericht erzeugen Stationären Entlassungsbericht erzeugen Funktionseinheit Funktionseinheit wie z.B. Abteilung/Station/Sekretariat 
LANR Lebenslange Arztnummer, wird von der Kassenärztlichen Vereinigung an jeden Arzt in Deutschland vergeben. 123456789 Stationären Entlassungsbericht erzeugen IK-Nummer Krankenhaus/Abteilung IK-Nummer des Krankenhauses bzw. der Abteilung 123456789 Stationären Entlassungsbericht erzeugen Kontaktdaten Kontaktdaten des Ansprechpartners Telefon-Nr. Telefonnummer des Ansprechpartners +49 2241 231 0 Stationären Entlassungsbericht erzeugen Stationären Entlassungsbericht erzeugen Stationären Entlassungsbericht erzeugen
Unfallereignis Aktenzeichen PS2018/4711-01 Stationären Entlassungsbericht erzeugen Unfalldatum/-zeit Zeitpunkt des Unfalls 31.3.2018 3.2018 2018 Stationären Entlassungsbericht erzeugen Verletzungsart Liegt eine Verletzung nach dem Verletzungsartenverzeichnis vor Zu erheben zum Zeitpunkt der Dokumentenerstellung
DAV Es liegt keine Verletzung nach dem Verletzungsartenverfahren (VAV) vor / Stationäres Durchgangsarztverfahren (DAV) VAV Es liegt eine Verletzung nach dem Verletzungsartenfahren (VAV) vor. SAV Es liegt eine Verletzung nach dem Schwerstverletzungsartenfahren (SAV) vor. VAV Stationären Entlassungsbericht erzeugen
Schlüssel VAV/SAV Schlüssel VAV oder SAV Code Code nach VAV oder SAV 10.1(V) 10.1(S) Stationären Entlassungsbericht erzeugen Anzeigename Weichteilverletzung Stationären Entlassungsbericht erzeugen Stationären Entlassungsbericht erzeugen Stationären Entlassungsbericht erzeugen
Unfallhergang/Beschwerden bei Aufnahme Von der versicherten Person und/oder Angehörigen vorgetragener Unfallhergang und alle beklagten subjektiven Beschwerden Kommunikation zwischen Ärzten Freitext zu Unfallhergang/Beschwerden bei Aufnahme Schmerzen im rechten Unterarm Stationären Entlassungsbericht erzeugen Code Anzeigename Stationären Entlassungsbericht erzeugen Unfallbetrieb/Beschäftigung Unfallbetrieb Name, Anschrift und Telefon-Nr. des Arbeitgebers, der Kita, der (Hoch-)Schule, der pflegebedürftigen Person Name Name des Unfallbetriebes zum Unfallzeitpunkt, kann aber auch Begriffe wie arbeitslos, Hilfeleistung bei Notfällen, selbständig etc. enhalten Sanitäre Anlagen, Heizungsbau, Klima- und Schwimmbadtechnik Röhrich Stationären Entlassungsbericht erzeugen Anschrift Anschrift des Unfallbetriebes zum Unfallzeitpunkt. Mindestens Ort. Straße/Hausnummer, PLZ sind Kann-Angaben Straße Straßenname Hans-Christian-Andersen-Weg Stationären Entlassungsbericht erzeugen Hausnummer Hausnummer 15 Stationären Entlassungsbericht erzeugen Postleitzahl Postleitzahl 50667 Stationären Entlassungsbericht erzeugen Ort Ort Köln Stationären Entlassungsbericht erzeugen Land Bezeichnung des Landes in dem sich die Adresse befindet Deutschland Stationären Entlassungsbericht erzeugen Stationären Entlassungsbericht erzeugen Kontaktdaten Telefon-Nr. Telefonnummer des Unfallbetriebes zum Zeitpunkt des Unfallereignisses. +49 204 333 444 123 Stationären Entlassungsbericht erzeugen Stationären Entlassungsbericht erzeugen Stationären Entlassungsbericht erzeugen Beschäftigung Beschäftigungsverhältnis im Unfallbetrieb Beschäftigt als Aktuelle oder zuletzt ausgeübte Tätigkeit.
Freitextfeld mit möglichst konkreter Beschreibung der Tätigkeit
Maurer Rentner Installateurlehrling Unfallhelfer Schüler Rehabilitand Stationären Entlassungsbericht erzeugen
Beschäftigt seit Seit wann führt der Versicherte die Tätigkeit aus? 2001 01.2001 01.01.2010 Stationären Entlassungsbericht erzeugen Stationären Entlassungsbericht erzeugen
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Aufenthaltsinformationen Aufnahme im Krankenhaus Fallnummer UK2018/4711_12345 Stationären Entlassungsbericht erzeugen Eingetroffen am Aufnahme als stationärer Fall 06-11-2017 12:34 Stationäre Behandlung von 20.02.2018 Stationären Entlassungsbericht erzeugen Stationäre Behandlung bis Entlassungsdatum aus stationärer Behandlung 26.02.2018 Stationären Entlassungsbericht erzeugen Behandelnde Einrichtung Name, Anschrift und Institutionskennzeichen (IK) der behandelnden stationären Einrichtung Name Name der behandelnden stationären Einrichtung Universitätsklinikum Freiburg Stationären Entlassungsbericht erzeugen Station, Funktionseinheit Anschrift Anschrift Straße Straßenname Hans-Christian-Andersen-Weg Stationären Entlassungsbericht erzeugen Hausnummer Hausnummer 15 Stationären Entlassungsbericht erzeugen Postleitzahl Postleitzahl 50667 Stationären Entlassungsbericht erzeugen Ort Ort Köln Stationären Entlassungsbericht erzeugen Land Bezeichnung des Landes in dem sich die Adresse befindet Deutschland Stationären Entlassungsbericht erzeugen Stationären Entlassungsbericht erzeugen IK-Nummer 273456789 Stationären Entlassungsbericht erzeugen Stationären Entlassungsbericht erzeugen Weiterbehandelnder Arzt Name und Anschrift des weiterbehandelnden Arztes/der Einrichtung Name Anschrift Stationären Entlassungsbericht erzeugen Beteiligte Sozialversicherungsträger Krankenkasse, Pflegekasse, Unfallversicherungsträger UV Träger Unfallversicherungsträger Name Name des UV-Trägers Unfallkasse Hessen Stationären Entlassungsbericht erzeugen IK-Nummer IK des UV-Trägers 120692198 Stationären Entlassungsbericht erzeugen Stationären Entlassungsbericht erzeugen Privatversichterter? Ist die verunfallte Person privatversichert? Krankenkasse Krankenkasse, bei Privatversicherten Name der Privaten Krankenversicherung Name Name der Krankenkasse bzw. Krankenversicherung AOK Axa Stationären Entlassungsbericht erzeugen IK-Nummer Die Institutionskennzeichen (kurz: IK) sind bundesweit eindeutige, neunstellige Zahlen, mit deren Hilfe Abrechnungen und Qualitätssicherungsmaßnahmen im Bereich der deutschen Sozialversicherung einrichtungsübergreifend abgewickelt werden können. Hierbei erhalten alle Einrichtungen, die Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch (SGB) erbringen, auf Antrag ein IK. Damit ist die Grundlage der Abrechnung mittels elektronischer Datenverarbeitung gelegt. Das IK ist ein eindeutiges Merkmal für die Abrechnung mit den Trägern der Sozialversicherung. 120591481 Stationären Entlassungsbericht erzeugen Versichertenstatus: familienversichert? Ist der Verunfallte familienversichert Name des Mitglieds Name des Mitglieds bei der Krankenkasse Auszufüllen, wenn die verunfallte Person selbst nicht die versicherte Person ist Lisa Muttertier Stationären Entlassungsbericht erzeugen Stationären Entlassungsbericht erzeugen Pflegeunfall? Liegt ein Pflegeunfall vor? false Stationären Entlassungsbericht erzeugen Pflegekasse Pflegekasse der pflegebedürftigen Person, anzugeben wenn Pflegeunfall vorliegt. Name BARMER Pflegekasse Stationären Entlassungsbericht erzeugen IK-Nummer 180189688 Stationären Entlassungsbericht erzeugen Stationären Entlassungsbericht erzeugen Stationären Entlassungsbericht erzeugen Diagnosen/Probleme
Liste der Diagnosen/Probleme der verunfallten Person
Jargondiagnose Jargondiagnose/Freitext Die vom Arzt formulierte freitextliche Beschreibung der Unfallverletzung(en) Die klinische Untersuchung des linken Handgelenks zeigte eine sehr deutliche Schwellung, sowie eine tastbare Stufe im Bereich des distalen Radius. In diesem Bereich beklagte die Patientin auch starke Schmerzen. Sprunggelenksfraktur Weber-C Weitere Klassifikation Weitere Klassifikationen sind anzugeben, z.B. AO-Klassifikation bei bestimmten Frakturen. Typ der Klassifikation AO AO-Klassifikation, sollte angegeben werden, wenn als Diagnose eine (bestimmte) Fraktur vorliegt
W weitere Klassifikationen (müssen noch abgestimmt werden)
AO
Code AO-Klassifikation 23-C3 Zugehöriger Freitext Zugehöriger/ergänzender Freitext zur Klassifikation (momentan nur AO-Klassifikation) Schwere Fraktur des distalen Unterarmes, wobei sowohl Elle als auch Speiche mehrfach zersplittert sind (Trümmerfraktur des Handgelenkes)
Diagnose/Problem (ICD10) Diagnose/Problem der verunfallten Person Code Diagnosecode ICD-10 S52.50 LG Stationären Entlassungsbericht erzeugen Anzeigename Anzeigename laut Diagnosecode distale Radiusfraktur links Stationären Entlassungsbericht erzeugen Seitigkeit Links Rechts Beidseits L Stationären Entlassungsbericht erzeugen Sicherheit Verdachtsdiagnose Gesicherte Diagnose Zustand nach Ausschlussdiagnose Verdachtsdiagnose Stationären Entlassungsbericht erzeugen Stationären Entlassungsbericht erzeugen Nebendiagnose Weitere Behandlungsrelevante Diagnosen Jargondiagnose/Freitext Die vom Arzt formulierte freitextliche Beschreibung der Unfallverletzung(en) Offene Wunde des Unterarmes: Offene Wunde sonstiger Teile des Unterarmes: Weichteilschaden I. Grades bei geschlossener Fraktur oder Luxation des Unterarmes Code ICD-10 S51.84! Anzeigename Weichteilschaden I. Grades bei geschlossener Fraktur oder Luxation des Unterarmes Seitigkeit Links Rechts Beidseits Links Diagnosesicherheit Verdachtsdiagnose Gesicherte Diagnose Zustand nach Ausschlussdiagnose V Stationären Entlassungsbericht erzeugen
Therapien Code 5-794.k6:L Freitext zu durchgeführten Therapien Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens: Durch winkelstabile Platte: Radius distal Stationären Entlassungsbericht erzeugen Stationären Entlassungsbericht erzeugen Aufnahmebefund Befund bei Aufnahme Freitext zum Aufnahmebefund Pat. ist wach, ansprechbar und vollständig orientiert., GCS 15, Prellmarken Gesicht, Hände, Schürfwunde mit Bursaeröffnung links, mediale Oberarmwunde links, darunter instabiler Humerus. Pupillen rund, isocor, mittelweit, LR prompt, seitengleich, konsensuell, Kalotte frei, Hirnnerven und Okkulomotorik grob intakt, NAP, NNH, Nase, Jochbeine bds., Kiefergelenk bds. sowie Okklusion unauffällig, HWS im Stiffneck-Verband ruhiggestellt, kein Anhalt für sensomotorische Defizite, pDMS allseits intakt Herztöne rein und rhythmisch, keine Herzgeräusche, keine obere Einflussstauung; bds. Vesikuläratmen, keine Rasselgeräusche. Kein Bronchialatmen. Abdomen weich, kein Druckschmerz, kein Klopfschmerz, Peristaltik über allen 4 Quadranten regelrecht. Keine Resistenzen. Keine palpable Hepatosplenomegalie. Kein Klopfschmerz über dem Nierenlager Kein Klopfschmerz über der restl. Wirbelsäule. Thorax stabil, kein Kompressionsschmerz. Becken stabil, kein Kompressionsschmerz. Extremitäten seitengleich, werden kraftvoll in allen Ebenen bewegt. Keine peripheren Ödeme. Fast Sono: Kein Perikarderguss, keine freie Flüssigkeit, kein Pneu Stationären Entlassungsbericht erzeugen Stationären Entlassungsbericht erzeugen Komplikationen Komplikation Komplikationen oder Verzögerungen im Heilverlauf, oder Kontextfaktoren (z. B.: Hinweise für psychische Gesundheitsbeeinträchtigungen) Bezeichnung Wundheilungsstörung Behandlungsverlauf Behandlungsverlauf, inkl. Besonderheiten, die während der Behandlung aufgetreten sind Freitext zum Behandlungsverlauf Nach ausführlicher Aufklärung der Versicherten sowie Einwilligung durch diese, erfolgte am xx.xx.2018 o. g. operativer Eingriff in komplikationsloser Regionalanästhesie. Der weitere postoperative Verlauf war komplikationslos. Unter adäquater Schmerztherapie zeigten sich die Beschwerden der Patientin regredient, die Wundverhältnisse zeigten sich jederzeit reizlos, die Wundheilung erfolgte per primam. Die Erstmobilisation der Patientin erfolgte mithilfe der Physiotherapeuten. Die Entfernung der eingelegten Drainagen erfolgte zeitgerecht. Stationären Entlassungsbericht erzeugen Besonderheiten im Behandlungsverlauf Unfallunabhängige Sachverhalte, die möglicherweise den Heilverlauf beeinflussen könnten, z. B. bestimmte Medikamente Patient lebt allein Stationären Entlassungsbericht erzeugen Besonderheiten Stationären Entlassungsbericht erzeugen Erhobene Befunde Erhobene Befunde Freitext zu erhobene Befunde Zusammenfassung der erhobenen Befunde, typische Unterabschnitte sind hier möglich:
  • Radiologie / Bildgebende Befunde
  • Pathologie, z. B. Histologie
  • Labor
  • Mikrobiologie
Befund im bildgebenden Verfahren: Native CT des linken Handgelenkes mit MPR vom xx.xx.2018: Bekannte distale intraartikuläre Radiusfraktur mit Einstauchungskomponente sowie Impression der zentralen Gelenkfläche mit konsekutiver intraartikulärer Stufenbildung. Zudem Einstrahlen der Fraktur in das DRUG. Allenfalls dezenter Ulnavorschub, sonst regelrechte Gelenkstellungen. NB: Im Os triquetrum imponiert eine Aufhellung mit Nachweis einer Verdichtungsstruktur, am ehesten einem intraossären Ganglion entsprechend. Stationären Entlassungsbericht erzeugen
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Konsiliarbefunde Konsiliarbefunde Konsiliarbefund Datum Datum des Konsiliaruntersuchung 27.01.2018 Stationären Entlassungsbericht erzeugen Freitext zum Konsiliarbefund Zusammenfassung der Konsiliaruntersuchung unter Angabe des Fachgebiets Psychisch/ Neuropsychologisch: wach, zu Zeit, Ort, Person und Situation voll orientiert, kooperativ, Antrieb unauffällig, Mnestik orientierend intakt, Stimmung ausgeglichen, kein Anhalt für produktiv psychotisches Erleben. Neurologisch: Motorik OE: Untersuchung bei Fraktur im linken Arm nur eingeschränkt durchführbar, jedoch keine höhergradigen Paresen distal und proximal in beiden Armen, Tonus, Motilität seitengleich regelrecht, kein Absinken oder Pronation im AHV, Feinmotorik (sequentielle Opposition) seitengleich intakt, BSR rechts sicher, links bei liegenden Verbänden nicht sicher auslösbar, RPR, TSR, Trömner mittellebhaft seitengleich. Motorik UE: Keine höhergradigen Paresen, Tonus, Motilität seitengleich regelrecht, BHV ohne Absinken, AdSR, PSR, und ASR wiederum nur rechts auslösbar, da das linke Bein komplett bandagiert und verbunden ist. mittellebhaft, keine PBZ. Sensibilität: Im Bereich des Rumpfes und der Extremitäten Ästhesie, Algesie seitengleich intakt angegeben. Stationären Entlassungsbericht erzeugen Stationären Entlassungsbericht erzeugen Stationären Entlassungsbericht erzeugen Heil- und Hilfsmittel Bereits verordnete Heil- und Hilfsmittel z. B.:
Physiotherapie, EAP, ABMR, BGSW, Arbeitshilfen, Schuhversorgung, Schulbeförderung
Entlassungsbefund Befund bei Entlassung Freitext zum Entlassungsbefund Reizlose Wundverhältnisse bei bereits entferntem Nahtmaterial. Der Versicherte ist ohne orthopädische Hilfsmittel auf Stationsebene mobil. Anliegender Aspen-Collar. Periphere Durchblutung, Motorik, Sensibilität allseits intakt. Stationären Entlassungsbericht erzeugen Stationären Entlassungsbericht erzeugen Medikation bei Entlassung Medikationseintrag Medikationseintrag AkdÄ MP 2.0: D13 Eine konkrete Zeile der Medikationstabelle mit Daten zur Medikation. Alternativ kann dies ein Wirkstoff-, Arzneimittel- oder Rezeptureintrag, ein Sonstiger Hinweis oder auch eine Überschrift sein. Medikationseintrag Identifikation Status aktiv Medikament wird eingenommen
abgeschlossen Medikament wird nicht mehr eingenommen
geplant Einnahme des Medikaments ist geplant
unterbrochen Medikament temporär unterbrochen
abgebrochen Einnahme des Medikaments vor jeglicher Einnahme abgebrochen 
unbekannt Medikamenteneinnahme unbekannt
Arzneimittel/Wirkstoff/Rezeptur Arzneimittel Arzneimittel Arzneimittel Arzneimittel-Name Arzneimittelname oder auch Handelsname genannt. Bezeichnung eines Fertigarzneimittels Stationären Entlassungsbericht erzeugen Arzneimittel-Code Identifikation eines Fertigarzneimittels durch seinen Code, z. B. Pharmazentralnummer Arzneimittel-Code Stationären Entlassungsbericht erzeugen Wirkstärke Wirkstärke Stationären Entlassungsbericht erzeugen Stationären Entlassungsbericht erzeugen Rezeptur Rezeptur-Eintrag AkdÄ MP 2.0: D17 Datenfeld, um freitextlich eine Rezeptur als Medikationseintrag zu gestalten. Rezeptur-Eintrag Freitextzeile Freitextzeile Stationären Entlassungsbericht erzeugen Stationären Entlassungsbericht erzeugen Wirkstoff Wirkstoff Wirkstoff Wirkstoff-Name Bezeichnung eines Wirkstoffes, der aus einer Wirkstoffklassifikation entnommen wird Stationären Entlassungsbericht erzeugen Wirkstoff-Code Code eines Wirkstoffes, der aus einer Wirkstoffklassifikation entnommen wird Stationären Entlassungsbericht erzeugen Menge Wirkstärke Wirkstärke Stationären Entlassungsbericht erzeugen Darreichungsform Darreichungsform AkdÄ MP 2.0: #26 Dafo-Code aus Anlage 6 Stationären Entlassungsbericht erzeugen Stationären Entlassungsbericht erzeugen Darreichungsform Darreichungsform AkdÄ MP 2.0: #26 Dafo-Code aus Anlage 6 Stationären Entlassungsbericht erzeugen Bild des Medikaments Stationären Entlassungsbericht erzeugen Einnahmedauer Startdatum Einnahme Startdatum der Einnahme Startdatum Einnahme Kann nicht gleichzeitig mit "Dauer der Einnahme" angegeben werden Stationären Entlassungsbericht erzeugen Enddatum Einnahme Enddatum der Einnahme, bis zu welchem Tag einschließlich das Medikament eingenommen werden soll Enddatum Einnahme Kann nicht gleichzeitig mit "Dauer der Einnahme" angegeben werden Stationären Entlassungsbericht erzeugen Dauer der Einnahme Dauer (Intervall in Tagen, Wochen Monaten etc.) der Einnahme. Kann nicht gleichzeitig mit Startdatum/Enddatum angegeben werden Stationären Entlassungsbericht erzeugen Stationären Entlassungsbericht erzeugen Dosierung Reihenfolge Sequenznummer des Dosierungseintrags Freitext Dosierung im Freitext, wenn diese nicht strukturiert angegeben wird Stationären Entlassungsbericht erzeugen Zeitangabe Zeitangabe zur Einnahme als Teil des Dosierschemas AkdÄ MP 2.0: #27 Dosierschema X-Y-Z; Dosierschema W-X-Y-Z; Dosierschema als Freitext Dosierschema Zeitpunkt Stationären Entlassungsbericht erzeugen Ereignisbezogene Wiederholung Gibt ein periodisches Zeitintervall an, in dem die Wiederholung auf Aktivitäten des täglichen Lebens oder anderen wichtigen Ereignissen basiert, die zeitabhängig sind, jedoch nicht vollständig von der Zeit bestimmt werden Ereignis Ereignis, z. B. morgens, mittags, abends, zur Nacht Stationären Entlassungsbericht erzeugen Offset Offset zum Ereignis, z. B. 30 Minuten vorher Stationären Entlassungsbericht erzeugen Stationären Entlassungsbericht erzeugen Stationären Entlassungsbericht erzeugen Einnahme bei Bedarf Einnahme des Medikaments bei Bedarf Stationären Entlassungsbericht erzeugen Art der Anwendung Art der Anwendung des Arzneimittels intravenös subkutan Stationären Entlassungsbericht erzeugen Dosis Dosiermenge Dosiermenge mit standardisierter Einheit Stationären Entlassungsbericht erzeugen Dosiereinheit Dosiereinheit AkdÄ MP 2.0: #26 Code aus Anlage 7 Stationären Entlassungsbericht erzeugen Stationären Entlassungsbericht erzeugen Stationären Entlassungsbericht erzeugen Wirkstoff-Eintrag Wirkstoff-Eintrag AkdÄ MP 2.0: D15 Menge an notwendigen Daten, um einen rein wirkstoffbasierten Medikationseintrag zu gestalten. Bestandteile eines Wirkstoff-Eintrages sind: Wirkstoff, Wirkstärke, Darreichungsform, Dosierschema, Dosiereinheit, Hinweis und Behandlungsgrund Arzneimittel-Eintrag Fertigarzneimittel-Eintrag AkdÄ MP 2.0: D16 Menge an notwendigen Daten, um einen rein auf Fertigarzneimitteln (human) basierten Medikationseintrag zu gestalten. Bestandteile eines Arzneimittel-Eintrages sind: Wirkstoffname, Wirkstärke; Arzneimittel, Darreichungsform, Dosierschema, Dosiereinheit, Hinweis und Behandlungsgrund. Hinweis Hinweistext zu diesem Medikament AkdÄ MP 2.0: #29 Hinweis Stationären Entlassungsbericht erzeugen Behandlungsgrund Behandlungsgrund AkdÄ MP 2.0: #30 Behandlungsgrund Bezug zu Verordnung Bezug zu Verordnung Bezug zu Abgabe Bezug zu Abgabe Datum des Eintrags Autor/Informant des Eintrags Name Vorname, Nachname, Titel der Person Name Organisationsname Name der Organisation Adresse Adresse Adresse Straße Straßenname und Hausnummer Straße PLZ Postleitzahl Ort Ortsname Stationären Entlassungsbericht erzeugen
Stationären Entlassungsbericht erzeugen
Weiteres Vorgehen Procedere Empfehlungen für weitere therapeutische und diagnostische Maßnahmen wie regelmäßige Wundkontrolle, kardiologische Kontrolle, Konsiliaruntersuchungen etc. Freitext zu weiterem Vorgehen Stationären Entlassungsbericht erzeugen Stationären Entlassungsbericht erzeugen Weitere erforderliche Maßnahmen Weitere erforderliche noch durchzuführende medizinische und rehabilitative Maßnahmen z. B.: Diagnostik, Behandlung, Heil-, Hilfs- und Arbeitsmittel, Pflege Stationäre Reha-Maßnahme Code Berufsgenossenschaftliche stationäre Weiterbehandlung BGSW Komplexe stationäre Rehabilitation KSR Neurologische Frührehabilitation (Phase B) Neurologische Rehabilitation (Phase C) Neurologische Rehabilitation (Phase D) Sonstige stationäre Reha-Maßnahme BGSW Stationären Entlassungsbericht erzeugen Bezeichnung Berufsgenossenschaftliche Stationäre Weiterbehandlung Stationären Entlassungsbericht erzeugen Zeitrahmen sofort, d.h. innerhalb der nächsten 7 Tage später später Stationären Entlassungsbericht erzeugen Bereits verordnet/veranlasst Stationären Entlassungsbericht erzeugen Ambulante Reha-Maßnahme Code Erweiterte ambulante Physiotherapie EAP Arbeitsplatzbezogene muskuloskelettale Rehabilitation ABMR Psychotherapeutenverfahren Sonstige ambulante Reha-Maßnahme EAP Stationären Entlassungsbericht erzeugen Bezeichnung Erweiterte Ambulante Physiotherapie Stationären Entlassungsbericht erzeugen Bereits verordnet/veranlasst Stationären Entlassungsbericht erzeugen Heil-/Hilfsmittel Sonstige empfohlene Heil- und Hilfsmittel z. B.: Physiotherapie, Schuhversorgung
Bezeichnung Welches Heil-/Hilfsmittel Physiotherapie Orthese Schuhversorgung Ergotherapie Logopädie Handtherapie Medizinische Trainingstherapie Stationären Entlassungsbericht erzeugen Bereits verordnet? Im Zusammenhang mit dem stationären Aufenthalt bereits verordnet Stationären Entlassungsbericht erzeugen Auszuführen durch ausführender Leistungserbringer (z. B. Sanitätshaus), Berufsgenossenschaftliche stationäre weiterbehandelnde Klinik (BGSW-Klinik), Erweiterte Ambulante Physiotherapie (EAP-Einrichtungen) Berufsgenossenschaftliche stationäre weiterbehandelnde Klinik (BGSW-Klinik) Stationären Entlassungsbericht erzeugen
Weitere Maßnahme Weitere Maßnahmen im Kontext des Heilverfahrens (außer Reha-Maßnahmen oder Heil-/Hilfsmittel) Bezeichnung Schulbeförderung Arbeitshilfe Pflege häusliche Unterstützungsleistung FCE-Verfahren, z. B. EFL Reha-Sport Stationären Entlassungsbericht erzeugen Stationären Entlassungsbericht erzeugen Stationären Entlassungsbericht erzeugen
Weiterbehandlung Arzt / Einrichtung Weiterbehandelnder Arzt (z. B. D-Arzt, Allgemeinarzt), weiterbehandelnde Einrichtung Weiterbehandelnder Arzt Name Name des weiterbehandelnden Arztes Titel, akademischer Grad Titel, akademischer Grad Baron Dr. Stationären Entlassungsbericht erzeugen Vorname Walther Stationären Entlassungsbericht erzeugen Nachname Bruch Stationären Entlassungsbericht erzeugen Stationären Entlassungsbericht erzeugen Typ D-Arzt Andere D-Arzt Stationären Entlassungsbericht erzeugen LANR Lebenslange Arztnummer, wird von der Kassenärztlichen Vereinigung an jeden Arzt in Deutschland vergeben.
123456789 Stationären Entlassungsbericht erzeugen
Stationären Entlassungsbericht erzeugen
Weiterbehandelnde Einrichtung Name der weiterbehandelnden Einrichtung Name der weiterbehandelnden Einrichtung Stationären Entlassungsbericht erzeugen IK-Nummer Krankenhaus/Abteilung IK des Krankenhauses bzw.der Abteilung 123456789 Stationären Entlassungsbericht erzeugen Stationären Entlassungsbericht erzeugen Anschrift Straße Straßenname Hans-Christian-Andersen-Weg Stationären Entlassungsbericht erzeugen Hausnummer Hausnummer 15 Stationären Entlassungsbericht erzeugen Postleitzahl Postleitzahl 50667 Stationären Entlassungsbericht erzeugen Ort Ort Köln Stationären Entlassungsbericht erzeugen Land Bezeichnung des Landes in dem sich die Adresse befindet Deutschland Stationären Entlassungsbericht erzeugen Stationären Entlassungsbericht erzeugen Stationären Entlassungsbericht erzeugen
Arbeitsfähigkeit Arbeitsfähigkeit Arbeitsfähig Arbeitsunfähig Arbeitsunfähig Stationären Entlassungsbericht erzeugen Arbeitunsfähig von Beginn der Arbeitsunfähigkeit Arbeitsunfähigkeit bescheinigt bis Arbeitsunfähigkeit bescheinigt bis (Datum) 01.08.2018 Stationären Entlassungsbericht erzeugen Arbeitsunfähigkeitsdauer Voraussichtliche weitere Dauer in Wochen oder Monaten (ab Entlassung) 6 Wochen 3 Monate Stationären Entlassungsbericht erzeugen Stationären Entlassungsbericht erzeugen Berufliche Wiedereingliederung Ausübung der bisherigen Tätigkeit Bedenken Keine Bedenken, dass die bisherige Tätigkeit wieder ausgübt werden kann Bedenken, dass die bisherige Tätigkeit wieder ausgübt werden kann Derzeit noch nicht zu beurteilen Bedenken, dass die bisherige Tätigkeit wieder ausgeübt werden kann Stationären Entlassungsbericht erzeugen Begründung der Bedenken Begründung der Bedenken Dauerhafte Bewegungseinschränkung des linken Arms Stationären Entlassungsbericht erzeugen Begründung fehlende Beurteilungsmöglichkeit Begründung bei noch fehlender Beurteilungsmöglichkeit Stationären Entlassungsbericht erzeugen Stufenweise Wiedereingliederung Stufenweise Wiedereingliederung Stufenweise Wiedereingliederung Stufenweise Wiedereingliederung erforderlich Keine stufenweise Wiedereingliederung erforderlich Derzeit noch nicht zu beurteilen Derzeit noch nicht zu beurteilen Stationären Entlassungsbericht erzeugen Ab wann? 07.06.2018 Begründung Begründung bei noch fehlender Beurteilungsmöglichkeit Heilverlauf nicht abzusehen Stationären Entlassungsbericht erzeugen Stationären Entlassungsbericht erzeugen Bemerkungen Bemerkungen, z. B. Beratungsbedarf durch Reha-Management des UV-Trägers, Schul- und Schulsportfähigkeit, Kontextfaktoren, besondere Umstände Wegen psychischer Belastung durch Schmerzen und unklare Arbeitsplatzsituation Gespräch mit Reha-Manager empfohlen Stationären Entlassungsbericht erzeugen Stationären Entlassungsbericht erzeugen