Stationären Entlassungsbericht erzeugen Stationären Entlassungsbericht erzeugen Verunfallte Person Daten zur verunfallten Person Name Titel, akademischer Grad Titel, akademischer Grad Baron Dr. Vornamen Sammlung offizieller Vornamen Johanna Henriette Maria Namenszusatz Namenszusatz (definiert in DEÜV Anlage 7)
Graf
Vorsatzwort Vorsatzwort (definiert in DEÜV Anlage 6) von Nachname Nachname der verunfallten Person Müller-Lüdenscheid Tollpatsch
Geburtsdatum Datum (ggf. Zeit, z. B. bei Neugeborenen), wann die Person geboren wurde. Datumsangabe kann auch ungenau sein. 14.03.2001 Geschlecht Angabe zum Geschlecht der Person. männlich weiblich undifferenziert unbekannt weiblich Anschrift Straße Straßenname Hans-Christian-Andersen-Weg Hausnummer Hausnummer 15 Zusätzliche Angaben zur Hausnummer Zeichen, Texte oder Ziffern, die notwendig sind zur näheren Bezeichnung der Adresse 3. Etage Postleitzahl Postleitzahl 50667 Ort Ort Köln Land Bezeichnung des Landes in dem sich die Adresse befindet Deutschland Kontaktdaten Telefon-Nr. Telefonnummer des Verunfallten, über die er am besten zu erreichen ist +49 2241 231 0 Staatsbürgerschaft Staatsangehörigkeit Staatsbürgerschaft der Person, rechtlichen Zugehörigkeit zur Gemeinschaft (Rechtsgemeinschaft) von Bürgern eines Staates, ISO 3166-1 alpha 2 DE
Autor des Dokuments Urheber des Inhaltes des Dokuments Name Titel, akademischer Grad Titel, akademischer Grad Baron Dr. Vorname Vorname des Dokumenterstellers Heinrich Nachname Nachname des Dokumenterstellers Böll LANR Lebenslange Arztnummer, wird von der Kassenärztlichen Vereinigung an jeden Arzt in Deutschland vergeben. 123456789 IK-Nummer Krankenhaus/Abteilung IK des Krankenhauses bzw.der Abteilung 123456789 Kontaktdaten Kontaktdaten des Dokumentenautors Telefon-Nr. Telefonnummer des Dokumentenautors +49 2241 231 0 D-Arzt verantwortlicher D-Arzt optional, aber zumindest anzugeben in Fällen der Unfallchirugie Name Titel, akademischer Grad Titel, akademischer Grad Baron Dr. Vorname Walther Nachname Bruch LANR Lebenslange Arztnummer, wird von der Kassenärztlichen Vereinigung an jeden Arzt in Deutschland vergeben
123456789
IK-Nummer Krankenhaus/Abteilung IK des Krankenhauses bzw.der Abteilung 123456789 Kontaktdaten Kontaktdaten des D-Arztes Telefon-Nr. Telefonnummer des D-Arztes +49 2241 231 0
Unterzeichner des Dokumentes immer zu befüllen Name Titel, akademischer Grad Titel, akademischer Grad Baron Dr. Vorname Elke Nachname Klein Rückfragekontakt/Ansprechpartner Ansprechpartner im Krankenhaus immer zu befüllen Name Titel, akademischer Grad Titel, akademischer Grad Baron Dr. Vorname Christiano Name Ronaldo LANR Lebenslange Arztnummer, wird von der Kassenärztlichen Vereinigung an jeden Arzt in Deutschland vergeben. 123456789 IK-Nummer Krankenhaus/Abteilung IK-Nummer des Krankenhauses bzw. der Abteilung 123456789 Kontaktdaten Kontaktdaten des Ansprechpartners Telefon-Nr. Telefonnummer des Ansprechpartners +49 2241 231 0 Unfallereignis Aktenzeichen PS2018/4711-01 //hl7:ClinicalDocument/hl7:component/hl7:structuredBody/hl7:component[hl7:section[hl7:templateId[@root='1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.3.4']]]/hl7:section/hl7:entry[hl7:act[hl7:templateId[@root='1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.4.8']]]/hl7:act/hl7:effectiveTime //hl7:ClinicalDocument/hl7:component/hl7:structuredBody/hl7:component[hl7:section[hl7:templateId[@root='1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.3.4']]]/hl7:section/hl7:entry[hl7:act[hl7:templateId[@root='1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.4.8']]]/hl7:act/hl7:effectiveTime/hl7:low Unfalldatum/-zeit Zeitpunkt des Unfalls 31.3.2018 3.2018 2018 Verletzungsart Liegt eine Verletzung nach dem Verletzungsartenverzeichnis vor Zu erheben zum Zeitpunkt der Dokumentenerstellung
DAV Es liegt keine Verletzung nach dem Verletzungsartenverfahren (VAV) vor / Stationäres Durchgangsarztverfahren (DAV) VAV Es liegt eine Verletzung nach dem Verletzungsartenfahren (VAV) vor. SAV Es liegt eine Verletzung nach dem Schwerstverletzungsartenfahren (SAV) vor. VAV
Wenn Verletzungsart = VAV oder SAV Schlüssel VAV/SAV Schlüssel VAV oder SAV Code Code nach VAV oder SAV 10.1(V) 10.1(S) Anzeigename Weichteilverletzung
Unfallhergang/Beschwerden bei Aufnahme Von der versicherten Person und/oder Angehörigen vorgetragener Unfallhergang und alle beklagten subjektiven Beschwerden Kommunikation zwischen Ärzten Freitext zu Unfallhergang/Beschwerden bei Aufnahme Schmerzen im rechten Unterarm Unfallbetrieb/Beschäftigung Unfallbetrieb Name, Anschrift und Telefon-Nr. des Arbeitgebers, der Kita, der (Hoch-)Schule, der pflegebedürftigen Person Name Name des Unfallbetriebes zum Unfallzeitpunkt, kann aber auch Begriffe wie arbeitslos, Hilfeleistung bei Notfällen, selbständig etc. enhalten Sanitäre Anlagen, Heizungsbau, Klima- und Schwimmbadtechnik Röhrich Anschrift Anschrift des Unfallbetriebes zum Unfallzeitpunkt. Mindestens Ort. Straße/Hausnummer, PLZ sind Kann-Angaben Straße Straßenname Hans-Christian-Andersen-Weg Hausnummer Hausnummer 15 Postleitzahl Postleitzahl 50667 Ort Ort Köln Land Bezeichnung des Landes in dem sich die Adresse befindet Deutschland Kontaktdaten Telefon-Nr. Telefonnummer des Unfallbetriebes zum Zeitpunkt des Unfallereignisses. +49 204 333 444 123 Beschäftigung Beschäftigungsverhältnis im Unfallbetrieb Beschäftigt als Aktuelle oder zuletzt ausgeübte Tätigkeit.
Freitextfeld mit möglichst konkreter Beschreibung der Tätigkeit
Maurer Rentner Installateurlehrling Unfallhelfer Schüler Rehabilitand
Beschäftigt seit Seit wann führt der Versicherte die Tätigkeit aus? 2001 01.2001 01.01.2010
Aufenthaltsinformationen Aufnahme im Krankenhaus Fallnummer UK2018/4711_12345 Stationäre Behandlung von 20.02.2018 Stationäre Behandlung bis Entlassungsdatum aus stationärer Behandlung 26.02.2018 Behandelnde Einrichtung Name, Anschrift und Institutionskennzeichen (IK) der behandelnden stationären Einrichtung Name Name der behandelnden stationären Einrichtung Universitätsklinikum Freiburg Anschrift Anschrift Straße Straßenname Hans-Christian-Andersen-Weg Hausnummer Hausnummer 15 Postleitzahl Postleitzahl 50667 Ort Ort Köln Land Bezeichnung des Landes in dem sich die Adresse befindet Deutschland IK-Nummer 273456789 Beteiligte Sozialversicherungsträger Krankenkasse, Pflegekasse, Unfallversicherungsträger UV Träger Unfallversicherungsträger Name Name des UV-Trägers Unfallkasse Hessen IK-Nummer IK des UV-Trägers 120692198 Krankenkasse Krankenkasse, bei Privatversicherten Name der Privaten Krankenversicherung Name Name der Krankenkasse bzw. Krankenversicherung AOK Axa IK-Nummer Die Institutionskennzeichen (kurz: IK) sind bundesweit eindeutige, neunstellige Zahlen, mit deren Hilfe Abrechnungen und Qualitätssicherungsmaßnahmen im Bereich der deutschen Sozialversicherung einrichtungsübergreifend abgewickelt werden können. Hierbei erhalten alle Einrichtungen, die Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch (SGB) erbringen, auf Antrag ein IK. Damit ist die Grundlage der Abrechnung mittels elektronischer Datenverarbeitung gelegt. Das IK ist ein eindeutiges Merkmal für die Abrechnung mit den Trägern der Sozialversicherung. 120591481 Wenn familienversichert Name des Mitglieds Name des Mitglieds bei der Krankenkasse Auszufüllen, wenn die verunfallte Person selbst nicht die versicherte Person ist Lisa Muttertier Pflegeunfall? Liegt ein Pflegeunfall vor? false Wenn Pflegeunfall Pflegekasse Pflegekasse der pflegebedürftigen Person, anzugeben wenn Pflegeunfall vorliegt. Name BARMER Pflegekasse IK-Nummer 180189688 Diagnosen/Probleme
Liste der Diagnosen/Probleme der verunfallten Person
Diagnose/Problem (ICD10) Diagnose/Problem der verunfallten Person Code Diagnosecode ICD-10 S52.50 LG Anzeigename Anzeigename laut Diagnosecode distale Radiusfraktur links Seitigkeit Links Rechts Beidseits L Sicherheit Verdachtsdiagnose Gesicherte Diagnose Zustand nach Ausschlussdiagnose Verdachtsdiagnose
Therapien Freitext zu durchgeführten Therapien Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens: Durch winkelstabile Platte: Radius distal Aufnahmebefund Befund bei Aufnahme Freitext zum Aufnahmebefund Pat. ist wach, ansprechbar und vollständig orientiert., GCS 15, Prellmarken Gesicht, Hände, Schürfwunde mit Bursaeröffnung links, mediale Oberarmwunde links, darunter instabiler Humerus. Pupillen rund, isocor, mittelweit, LR prompt, seitengleich, konsensuell, Kalotte frei, Hirnnerven und Okkulomotorik grob intakt, NAP, NNH, Nase, Jochbeine bds., Kiefergelenk bds. sowie Okklusion unauffällig, HWS im Stiffneck-Verband ruhiggestellt, kein Anhalt für sensomotorische Defizite, pDMS allseits intakt Herztöne rein und rhythmisch, keine Herzgeräusche, keine obere Einflussstauung; bds. Vesikuläratmen, keine Rasselgeräusche. Kein Bronchialatmen. Abdomen weich, kein Druckschmerz, kein Klopfschmerz, Peristaltik über allen 4 Quadranten regelrecht. Keine Resistenzen. Keine palpable Hepatosplenomegalie. Kein Klopfschmerz über dem Nierenlager Kein Klopfschmerz über der restl. Wirbelsäule. Thorax stabil, kein Kompressionsschmerz. Becken stabil, kein Kompressionsschmerz. Extremitäten seitengleich, werden kraftvoll in allen Ebenen bewegt. Keine peripheren Ödeme. Fast Sono: Kein Perikarderguss, keine freie Flüssigkeit, kein Pneu Behandlungsverlauf Behandlungsverlauf, inkl. Besonderheiten, die während der Behandlung aufgetreten sind Freitext zum Behandlungsverlauf Nach ausführlicher Aufklärung der Versicherten sowie Einwilligung durch diese, erfolgte am xx.xx.2018 o. g. operativer Eingriff in komplikationsloser Regionalanästhesie. Der weitere postoperative Verlauf war komplikationslos. Unter adäquater Schmerztherapie zeigten sich die Beschwerden der Patientin regredient, die Wundverhältnisse zeigten sich jederzeit reizlos, die Wundheilung erfolgte per primam. Die Erstmobilisation der Patientin erfolgte mithilfe der Physiotherapeuten. Die Entfernung der eingelegten Drainagen erfolgte zeitgerecht. Besonderheiten im Behandlungsverlauf Unfallunabhängige Sachverhalte, die möglicherweise den Heilverlauf beeinflussen könnten, z. B. bestimmte Medikamente Patient lebt allein Erhobene Befunde Erhobene Befunde Freitext zu erhobene Befunde Zusammenfassung der erhobenen Befunde, typische Unterabschnitte sind hier möglich:
  • Radiologie / Bildgebende Befunde
  • Pathologie, z. B. Histologie
  • Labor
  • Mikrobiologie
Befund im bildgebenden Verfahren: Native CT des linken Handgelenkes mit MPR vom xx.xx.2018: Bekannte distale intraartikuläre Radiusfraktur mit Einstauchungskomponente sowie Impression der zentralen Gelenkfläche mit konsekutiver intraartikulärer Stufenbildung. Zudem Einstrahlen der Fraktur in das DRUG. Allenfalls dezenter Ulnavorschub, sonst regelrechte Gelenkstellungen. NB: Im Os triquetrum imponiert eine Aufhellung mit Nachweis einer Verdichtungsstruktur, am ehesten einem intraossären Ganglion entsprechend.
Konsiliarbefunde Konsiliarbefunde Konsiliarbefund Datum Datum des Konsiliaruntersuchung 27.01.2018 Freitext zum Konsiliarbefund Zusammenfassung der Konsiliaruntersuchung unter Angabe des Fachgebiets Psychisch/ Neuropsychologisch: wach, zu Zeit, Ort, Person und Situation voll orientiert, kooperativ, Antrieb unauffällig, Mnestik orientierend intakt, Stimmung ausgeglichen, kein Anhalt für produktiv psychotisches Erleben. Neurologisch: Motorik OE: Untersuchung bei Fraktur im linken Arm nur eingeschränkt durchführbar, jedoch keine höhergradigen Paresen distal und proximal in beiden Armen, Tonus, Motilität seitengleich regelrecht, kein Absinken oder Pronation im AHV, Feinmotorik (sequentielle Opposition) seitengleich intakt, BSR rechts sicher, links bei liegenden Verbänden nicht sicher auslösbar, RPR, TSR, Trömner mittellebhaft seitengleich. Motorik UE: Keine höhergradigen Paresen, Tonus, Motilität seitengleich regelrecht, BHV ohne Absinken, AdSR, PSR, und ASR wiederum nur rechts auslösbar, da das linke Bein komplett bandagiert und verbunden ist. mittellebhaft, keine PBZ. Sensibilität: Im Bereich des Rumpfes und der Extremitäten Ästhesie, Algesie seitengleich intakt angegeben. Entlassungsbefund Befund bei Entlassung Freitext zum Entlassungsbefund Reizlose Wundverhältnisse bei bereits entferntem Nahtmaterial. Der Versicherte ist ohne orthopädische Hilfsmittel auf Stationsebene mobil. Anliegender Aspen-Collar. Periphere Durchblutung, Motorik, Sensibilität allseits intakt. Medikation bei Entlassung Medikationseintrag Medikationseintrag AkdÄ MP 2.0: D13 Eine konkrete Zeile der Medikationstabelle mit Daten zur Medikation. Alternativ kann dies ein Wirkstoff-, Arzneimittel- oder Rezeptureintrag, ein Sonstiger Hinweis oder auch eine Überschrift sein. Medikationseintrag Arzneimittel/Wirkstoff/Rezeptur Arzneimittel Arzneimittel Arzneimittel Arzneimittel-Name Arzneimittelname oder auch Handelsname genannt. Bezeichnung eines Fertigarzneimittels Arzneimittel-Code Identifikation eines Fertigarzneimittels durch seinen Code, z. B. Pharmazentralnummer Arzneimittel-Code Wirkstärke Wirkstärke Rezeptur Rezeptur-Eintrag AkdÄ MP 2.0: D17 Datenfeld, um freitextlich eine Rezeptur als Medikationseintrag zu gestalten. Rezeptur-Eintrag Freitextzeile Freitextzeile Wirkstoff Wirkstoff Wirkstoff Wirkstoff-Name Bezeichnung eines Wirkstoffes, der aus einer Wirkstoffklassifikation entnommen wird Wirkstoff-Code Code eines Wirkstoffes, der aus einer Wirkstoffklassifikation entnommen wird Menge Wirkstärke Wirkstärke Darreichungsform Darreichungsform AkdÄ MP 2.0: #26 Dafo-Code aus Anlage 6 Darreichungsform Darreichungsform AkdÄ MP 2.0: #26 Dafo-Code aus Anlage 6 Einnahmedauer Startdatum Einnahme Startdatum der Einnahme Startdatum Einnahme Kann nicht gleichzeitig mit "Dauer der Einnahme" angegeben werden Enddatum Einnahme Enddatum der Einnahme, bis zu welchem Tag einschließlich das Medikament eingenommen werden soll Enddatum Einnahme Kann nicht gleichzeitig mit "Dauer der Einnahme" angegeben werden Dauer der Einnahme Dauer (Intervall in Tagen, Wochen Monaten etc.) der Einnahme. Kann nicht gleichzeitig mit Startdatum/Enddatum angegeben werden Dosierung Freitext Dosierung im Freitext, wenn diese nicht strukturiert angegeben wird Zeitangabe Zeitangabe zur Einnahme als Teil des Dosierschemas AkdÄ MP 2.0: #27 Dosierschema X-Y-Z; Dosierschema W-X-Y-Z; Dosierschema als Freitext Dosierschema Zeitpunkt Ereignisbezogene Wiederholung Gibt ein periodisches Zeitintervall an, in dem die Wiederholung auf Aktivitäten des täglichen Lebens oder anderen wichtigen Ereignissen basiert, die zeitabhängig sind, jedoch nicht vollständig von der Zeit bestimmt werden Ereignis Ereignis, z. B. morgens, mittags, abends, zur Nacht Offset Offset zum Ereignis, z. B. 30 Minuten vorher Einnahme bei Bedarf Einnahme des Medikaments bei Bedarf Art der Anwendung Art der Anwendung des Arzneimittels intravenös subkutan Dosis Dosiermenge Dosiermenge mit standardisierter Einheit Dosiereinheit Dosiereinheit AkdÄ MP 2.0: #26 Code aus Anlage 7 Hinweis Hinweistext zu diesem Medikament AkdÄ MP 2.0: #29 Hinweis Weiteres Vorgehen Procedere Empfehlungen für weitere therapeutische und diagnostische Maßnahmen wie regelmäßige Wundkontrolle, kardiologische Kontrolle, Konsiliaruntersuchungen etc. Freitext zu weiterem Vorgehen Weitere erforderliche Maßnahmen Weitere erforderliche noch durchzuführende medizinische und rehabilitative Maßnahmen z. B.: Diagnostik, Behandlung, Heil-, Hilfs- und Arbeitsmittel, Pflege Stationäre Reha-Maßnahme Code Berufsgenossenschaftliche stationäre Weiterbehandlung BGSW Komplexe stationäre Rehabilitation KSR Neurologische Frührehabilitation (Phase B) Neurologische Rehabilitation (Phase C) Neurologische Rehabilitation (Phase D) Sonstige stationäre Reha-Maßnahme BGSW Bezeichnung Berufsgenossenschaftliche Stationäre Weiterbehandlung Zeitrahmen sofort, d.h. innerhalb der nächsten 7 Tage später später Ambulante Reha-Maßnahme Code Erweiterte ambulante Physiotherapie EAP Arbeitsplatzbezogene muskuloskelettale Rehabilitation ABMR Psychotherapeutenverfahren Sonstige ambulante Reha-Maßnahme EAP Bezeichnung Erweiterte Ambulante Physiotherapie Heil-/Hilfsmittel Sonstige empfohlene Heil- und Hilfsmittel z. B.: Physiotherapie, Schuhversorgung
Bezeichnung Welches Heil-/Hilfsmittel Physiotherapie Orthese Schuhversorgung Ergotherapie Logopädie Handtherapie Medizinische Trainingstherapie Bereits verordnet? Im Zusammenhang mit dem stationären Aufenthalt bereits verordnet
Weitere Maßnahme Weitere Maßnahmen im Kontext des Heilverfahrens (außer Reha-Maßnahmen oder Heil-/Hilfsmittel) Bezeichnung Schulbeförderung Arbeitshilfe Pflege häusliche Unterstützungsleistung FCE-Verfahren, z. B. EFL Reha-Sport
Weiterbehandlung Arzt / Einrichtung Weiterbehandelnder Arzt (z. B. D-Arzt, Allgemeinarzt), weiterbehandelnde Einrichtung Weiterbehandelnder Arzt Name Name des weiterbehandelnden Arztes Titel, akademischer Grad Titel, akademischer Grad Baron Dr. Vorname Walther Nachname Bruch Typ D-Arzt Andere D-Arzt LANR Lebenslange Arztnummer, wird von der Kassenärztlichen Vereinigung an jeden Arzt in Deutschland vergeben.
123456789
Weiterbehandelnde Einrichtung Name der weiterbehandelnden Einrichtung Name der weiterbehandelnden Einrichtung IK-Nummer Krankenhaus/Abteilung IK des Krankenhauses bzw.der Abteilung 123456789 Anschrift Straße Straßenname Hans-Christian-Andersen-Weg Hausnummer Hausnummer 15 Postleitzahl Postleitzahl 50667 Ort Ort Köln Land Bezeichnung des Landes in dem sich die Adresse befindet Deutschland
Arbeitsfähigkeit Arbeitsfähigkeit Arbeitsfähig Arbeitsunfähig Arbeitsunfähig Wenn Arbeitsunfähig Arbeitsunfähigkeit bescheinigt bis Arbeitsunfähigkeit bescheinigt bis (Datum) 01.08.2018 Wenn Arbeitsunfähig Arbeitsunfähigkeitsdauer Voraussichtliche weitere Dauer in Wochen oder Monaten (ab Entlassung) 6 Wochen 3 Monate Berufliche Wiedereingliederung Ausübung der bisherigen Tätigkeit Bedenken Keine Bedenken, dass die bisherige Tätigkeit wieder ausgübt werden kann Bedenken, dass die bisherige Tätigkeit wieder ausgübt werden kann Derzeit noch nicht zu beurteilen Bedenken, dass die bisherige Tätigkeit wieder ausgeübt werden kann Wenn Bedenken Begründung der Bedenken Begründung der Bedenken Dauerhafte Bewegungseinschränkung des linken Arms Stufenweise Wiedereingliederung Stufenweise Wiedereingliederung Stufenweise Wiedereingliederung Stufenweise Wiedereingliederung erforderlich Keine stufenweise Wiedereingliederung erforderlich Derzeit noch nicht zu beurteilen Derzeit noch nicht zu beurteilen Bemerkungen Bemerkungen, z. B. Beratungsbedarf durch Reha-Management des UV-Trägers, Schul- und Schulsportfähigkeit, Kontextfaktoren, besondere Umstände Wegen psychischer Belastung durch Schmerzen und unklare Arbeitsplatzsituation Gespräch mit Reha-Manager empfohlen