Stationären Entlassungsbericht erzeugenStationären Entlassungsbericht erzeugenVerunfallte PersonDaten zur verunfallten PersonNameTitel, akademischer GradTitel, akademischer GradBaronDr.VornamenSammlung offizieller VornamenJohanna Henriette MariaNamenszusatzNamenszusatz (definiert in DEÜV Anlage 7) GrafVorsatzwortVorsatzwort (definiert in DEÜV Anlage 6)vonNachnameNachname der verunfallten PersonMüller-LüdenscheidTollpatschGeburtsdatumDatum (ggf. Zeit, z. B. bei Neugeborenen), wann die Person geboren wurde. Datumsangabe kann auch ungenau sein.14.03.2001GeschlechtAngabe zum Geschlecht der Person.männlichweiblichundifferenziertunbekanntweiblichAnschriftStraßeStraßennameHans-Christian-Andersen-WegHausnummerHausnummer15Zusätzliche Angaben zur HausnummerZeichen, Texte oder Ziffern, die notwendig sind zur näheren Bezeichnung der Adresse3. EtagePostleitzahlPostleitzahl50667OrtOrtKölnLandBezeichnung des Landes in dem sich die Adresse befindetDeutschlandKontaktdatenTelefon-Nr.Telefonnummer des Verunfallten, über die er am besten zu erreichen ist+49 2241 231 0StaatsbürgerschaftStaatsangehörigkeitStaatsbürgerschaft der Person, rechtlichen Zugehörigkeit zur Gemeinschaft (Rechtsgemeinschaft) von Bürgern eines Staates,ISO 3166-1 alpha 2DEAutor des DokumentsUrheber des Inhaltes des DokumentsNameTitel, akademischer GradTitel, akademischer GradBaronDr.VornameVorname des DokumenterstellersHeinrichNachnameNachname des DokumenterstellersBöllLANRLebenslange Arztnummer, wird von der Kassenärztlichen Vereinigung an jeden Arzt in Deutschland vergeben.123456789IK-Nummer Krankenhaus/AbteilungIK des Krankenhauses bzw.der Abteilung123456789KontaktdatenKontaktdaten des DokumentenautorsTelefon-Nr.Telefonnummer des Dokumentenautors+49 2241 231 0D-Arztverantwortlicher D-Arztoptional, aber zumindest anzugeben in Fällen der UnfallchirugieNameTitel, akademischer GradTitel, akademischer GradBaronDr.VornameWaltherNachnameBruchLANRLebenslange Arztnummer, wird von der Kassenärztlichen Vereinigung an jeden Arzt in Deutschland vergeben 123456789IK-Nummer Krankenhaus/AbteilungIK des Krankenhauses bzw.der Abteilung123456789KontaktdatenKontaktdaten des D-ArztesTelefon-Nr.Telefonnummer des D-Arztes+49 2241 231 0Unterzeichner des Dokumentesimmer zu befüllenNameTitel, akademischer GradTitel, akademischer GradBaronDr.VornameElkeNachnameKleinRückfragekontakt/AnsprechpartnerAnsprechpartner im Krankenhausimmer zu befüllenNameTitel, akademischer GradTitel, akademischer GradBaronDr.VornameChristianoNameRonaldoLANRLebenslange Arztnummer, wird von der Kassenärztlichen Vereinigung an jeden Arzt in Deutschland vergeben.123456789IK-Nummer Krankenhaus/AbteilungIK-Nummer des Krankenhauses bzw. der Abteilung123456789KontaktdatenKontaktdaten des AnsprechpartnersTelefon-Nr.Telefonnummer des Ansprechpartners+49 2241 231 0UnfallereignisAktenzeichenPS2018/4711-01//hl7:ClinicalDocument/hl7:component/hl7:structuredBody/hl7:component[hl7:section[hl7:templateId[@root='1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.3.4']]]/hl7:section/hl7:entry[hl7:act[hl7:templateId[@root='1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.4.8']]]/hl7:act/hl7:effectiveTime//hl7:ClinicalDocument/hl7:component/hl7:structuredBody/hl7:component[hl7:section[hl7:templateId[@root='1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.3.4']]]/hl7:section/hl7:entry[hl7:act[hl7:templateId[@root='1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.4.8']]]/hl7:act/hl7:effectiveTime/hl7:lowUnfalldatum/-zeitZeitpunkt des Unfalls31.3.20183.20182018VerletzungsartLiegt eine Verletzung nach dem Verletzungsartenverzeichnis vorZu erheben zum Zeitpunkt der Dokumentenerstellung DAVEs liegt keine Verletzung nach dem Verletzungsartenverfahren (VAV) vor / Stationäres Durchgangsarztverfahren (DAV)VAVEs liegt eine Verletzung nach dem Verletzungsartenfahren (VAV) vor.SAVEs liegt eine Verletzung nach dem Schwerstverletzungsartenfahren (SAV) vor.VAVWenn Verletzungsart = VAV oder SAVSchlüssel VAV/SAVSchlüssel VAV oder SAVCodeCode nach VAV oder SAV10.1(V)10.1(S)AnzeigenameWeichteilverletzungUnfallhergang/Beschwerden bei AufnahmeVon der versicherten Person und/oder Angehörigen vorgetragener Unfallhergang und alle beklagten subjektiven BeschwerdenKommunikation zwischen ÄrztenFreitext zu Unfallhergang/Beschwerden bei AufnahmeSchmerzen im rechten UnterarmUnfallbetrieb/BeschäftigungUnfallbetriebName, Anschrift und Telefon-Nr. des Arbeitgebers, der Kita, der (Hoch-)Schule, der pflegebedürftigen PersonNameName des Unfallbetriebes zum Unfallzeitpunkt, kann aber auch Begriffe wie arbeitslos, Hilfeleistung bei Notfällen, selbständig etc. enhaltenSanitäre Anlagen, Heizungsbau, Klima- und Schwimmbadtechnik RöhrichAnschriftAnschrift des Unfallbetriebes zum Unfallzeitpunkt. Mindestens Ort. Straße/Hausnummer, PLZ sind Kann-AngabenStraßeStraßennameHans-Christian-Andersen-WegHausnummerHausnummer15PostleitzahlPostleitzahl50667OrtOrtKölnLandBezeichnung des Landes in dem sich die Adresse befindetDeutschlandKontaktdatenTelefon-Nr.Telefonnummer des Unfallbetriebes zum Zeitpunkt des Unfallereignisses.+49 204 333 444 123BeschäftigungBeschäftigungsverhältnis im UnfallbetriebBeschäftigt alsAktuelle oder zuletzt ausgeübte Tätigkeit. Freitextfeld mit möglichst konkreter Beschreibung der TätigkeitMaurerRentnerInstallateurlehrlingUnfallhelferSchülerRehabilitandBeschäftigt seitSeit wann führt der Versicherte die Tätigkeit aus?200101.200101.01.2010AufenthaltsinformationenAufnahme im KrankenhausFallnummerUK2018/4711_12345Stationäre Behandlung von20.02.2018Stationäre Behandlung bisEntlassungsdatum aus stationärer Behandlung26.02.2018Behandelnde EinrichtungName, Anschrift und Institutionskennzeichen (IK) der behandelnden stationären EinrichtungNameName der behandelnden stationären EinrichtungUniversitätsklinikum FreiburgAnschriftAnschriftStraßeStraßennameHans-Christian-Andersen-WegHausnummerHausnummer15PostleitzahlPostleitzahl50667OrtOrtKölnLandBezeichnung des Landes in dem sich die Adresse befindetDeutschlandIK-Nummer273456789Beteiligte SozialversicherungsträgerKrankenkasse, Pflegekasse, UnfallversicherungsträgerUV TrägerUnfallversicherungsträgerNameName des UV-TrägersUnfallkasse HessenIK-NummerIK des UV-Trägers120692198KrankenkasseKrankenkasse, bei Privatversicherten Name der Privaten KrankenversicherungNameName der Krankenkasse bzw. KrankenversicherungAOKAxaIK-NummerDie Institutionskennzeichen (kurz: IK) sind bundesweit eindeutige, neunstellige Zahlen, mit deren Hilfe Abrechnungen und Qualitätssicherungsmaßnahmen im Bereich der deutschen Sozialversicherung einrichtungsübergreifend abgewickelt werden können. Hierbei erhalten alle Einrichtungen, die Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch (SGB) erbringen, auf Antrag ein IK. Damit ist die Grundlage der Abrechnung mittels elektronischer Datenverarbeitung gelegt. Das IK ist ein eindeutiges Merkmal für die Abrechnung mit den Trägern der Sozialversicherung.120591481Wenn familienversichertName des MitgliedsName des Mitglieds bei der KrankenkasseAuszufüllen, wenn die verunfallte Person selbst nicht die versicherte Person istLisa MuttertierPflegeunfall?Liegt ein Pflegeunfall vor?falseWenn PflegeunfallPflegekassePflegekasse der pflegebedürftigen Person, anzugeben wenn Pflegeunfall vorliegt.NameBARMER PflegekasseIK-Nummer180189688Diagnosen/Probleme
Liste der Diagnosen/Probleme der verunfallten Person
Diagnose/Problem (ICD10)Diagnose/Problem der verunfallten PersonCodeDiagnosecodeICD-10S52.50 LGAnzeigenameAnzeigename laut Diagnosecodedistale Radiusfraktur linksSeitigkeitLinksRechtsBeidseitsLSicherheitVerdachtsdiagnoseGesicherte DiagnoseZustand nachAusschlussdiagnoseVerdachtsdiagnoseTherapienFreitext zu durchgeführten TherapienOffene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens: Durch winkelstabile Platte: Radius distalAufnahmebefundBefund bei AufnahmeFreitext zum AufnahmebefundPat. ist wach, ansprechbar und vollständig orientiert., GCS 15, Prellmarken Gesicht, Hände, Schürfwunde mit Bursaeröffnung links, mediale Oberarmwunde links, darunter instabiler Humerus. Pupillen rund, isocor, mittelweit, LR prompt, seitengleich, konsensuell, Kalotte frei, Hirnnerven und Okkulomotorik grob intakt, NAP, NNH, Nase, Jochbeine bds., Kiefergelenk bds. sowie Okklusion unauffällig, HWS im Stiffneck-Verband ruhiggestellt, kein Anhalt für sensomotorische Defizite, pDMS allseits intakt Herztöne rein und rhythmisch, keine Herzgeräusche, keine obere Einflussstauung; bds. Vesikuläratmen, keine Rasselgeräusche. Kein Bronchialatmen. Abdomen weich, kein Druckschmerz, kein Klopfschmerz, Peristaltik über allen 4 Quadranten regelrecht. Keine Resistenzen. Keine palpable Hepatosplenomegalie. Kein Klopfschmerz über dem Nierenlager Kein Klopfschmerz über der restl. Wirbelsäule. Thorax stabil, kein Kompressionsschmerz. Becken stabil, kein Kompressionsschmerz. Extremitäten seitengleich, werden kraftvoll in allen Ebenen bewegt. Keine peripheren Ödeme. Fast Sono: Kein Perikarderguss, keine freie Flüssigkeit, kein PneuBehandlungsverlaufBehandlungsverlauf, inkl. Besonderheiten, die während der Behandlung aufgetreten sindFreitext zum BehandlungsverlaufNach ausführlicher Aufklärung der Versicherten sowie Einwilligung durch diese, erfolgte am xx.xx.2018 o. g. operativer Eingriff in komplikationsloser Regionalanästhesie. Der weitere postoperative Verlauf war komplikationslos. Unter adäquater Schmerztherapie zeigten sich die Beschwerden der Patientin regredient, die Wundverhältnisse zeigten sich jederzeit reizlos, die Wundheilung erfolgte per primam. Die Erstmobilisation der Patientin erfolgte mithilfe der Physiotherapeuten. Die Entfernung der eingelegten Drainagen erfolgte zeitgerecht.Besonderheiten im BehandlungsverlaufUnfallunabhängige Sachverhalte, die möglicherweise den Heilverlauf beeinflussen könnten, z. B. bestimmte MedikamentePatient lebt alleinErhobene BefundeErhobene BefundeFreitext zu erhobene BefundeZusammenfassung der erhobenen Befunde, typische Unterabschnitte sind hier möglich:
Radiologie / Bildgebende Befunde
Pathologie, z. B. Histologie
Labor
Mikrobiologie
Befund im bildgebenden Verfahren: Native CT des linken Handgelenkes mit MPR vom xx.xx.2018: Bekannte distale intraartikuläre Radiusfraktur mit Einstauchungskomponente sowie Impression der zentralen Gelenkfläche mit konsekutiver intraartikulärer Stufenbildung. Zudem Einstrahlen der Fraktur in das DRUG. Allenfalls dezenter Ulnavorschub, sonst regelrechte Gelenkstellungen. NB: Im Os triquetrum imponiert eine Aufhellung mit Nachweis einer Verdichtungsstruktur, am ehesten einem intraossären Ganglion entsprechend.KonsiliarbefundeKonsiliarbefundeKonsiliarbefundDatumDatum des Konsiliaruntersuchung27.01.2018Freitext zum KonsiliarbefundZusammenfassung der Konsiliaruntersuchung unter Angabe des FachgebietsPsychisch/ Neuropsychologisch: wach, zu Zeit, Ort, Person und Situation voll orientiert, kooperativ, Antrieb unauffällig, Mnestik orientierend intakt, Stimmung ausgeglichen, kein Anhalt für produktiv psychotisches Erleben. Neurologisch: Motorik OE: Untersuchung bei Fraktur im linken Arm nur eingeschränkt durchführbar, jedoch keine höhergradigen Paresen distal und proximal in beiden Armen, Tonus, Motilität seitengleich regelrecht, kein Absinken oder Pronation im AHV, Feinmotorik (sequentielle Opposition) seitengleich intakt, BSR rechts sicher, links bei liegenden Verbänden nicht sicher auslösbar, RPR, TSR, Trömner mittellebhaft seitengleich. Motorik UE: Keine höhergradigen Paresen, Tonus, Motilität seitengleich regelrecht, BHV ohne Absinken, AdSR, PSR, und ASR wiederum nur rechts auslösbar, da das linke Bein komplett bandagiert und verbunden ist. mittellebhaft, keine PBZ. Sensibilität: Im Bereich des Rumpfes und der Extremitäten Ästhesie, Algesie seitengleich intakt angegeben.EntlassungsbefundBefund bei EntlassungFreitext zum EntlassungsbefundReizlose Wundverhältnisse bei bereits entferntem Nahtmaterial. Der Versicherte ist ohne orthopädische Hilfsmittel auf Stationsebene mobil. Anliegender Aspen-Collar. Periphere Durchblutung, Motorik, Sensibilität allseits intakt.Medikation bei EntlassungMedikationseintragMedikationseintragMedikationseintragArzneimittel/Wirkstoff/RezepturArzneimittelArzneimittelArzneimittelArzneimittel-NameArzneimittelname oder auch Handelsname genannt. Bezeichnung eines FertigarzneimittelsArzneimittel-CodeIdentifikation eines Fertigarzneimittels durch seinen Code, z. B. PharmazentralnummerArzneimittel-CodeWirkstärkeWirkstärkeRezepturRezeptur-EintragRezeptur-EintragFreitextzeileFreitextzeileWirkstoffWirkstoffWirkstoffWirkstoff-NameBezeichnung eines Wirkstoffes, der aus einer Wirkstoffklassifikation entnommen wirdWirkstoff-CodeCode eines Wirkstoffes, der aus einer Wirkstoffklassifikation entnommen wirdMengeWirkstärkeWirkstärkeDarreichungsformDarreichungsformDarreichungsformDarreichungsformEinnahmedauerStartdatum EinnahmeStartdatum der EinnahmeStartdatum EinnahmeKann nicht gleichzeitig mit "Dauer der Einnahme" angegeben werdenEnddatum EinnahmeEnddatum der Einnahme, bis zu welchem Tag einschließlich das Medikament eingenommen werden sollEnddatum EinnahmeKann nicht gleichzeitig mit "Dauer der Einnahme" angegeben werdenDauer der EinnahmeDauer (Intervall in Tagen, Wochen Monaten etc.) der Einnahme.Kann nicht gleichzeitig mit Startdatum/Enddatum angegeben werdenDosierungFreitextDosierung im Freitext, wenn diese nicht strukturiert angegeben wirdZeitangabeZeitangabe zur Einnahme als Teil des DosierschemasDosierschemaZeitpunktEreignisbezogene WiederholungGibt ein periodisches Zeitintervall an, in dem die Wiederholung auf Aktivitäten des täglichen Lebens oder anderen wichtigen Ereignissen basiert, die zeitabhängig sind, jedoch nicht vollständig von der Zeit bestimmt werdenEreignisEreignis, z. B. morgens, mittags, abends, zur NachtOffsetOffset zum Ereignis, z. B. 30 Minuten vorherEinnahme bei BedarfEinnahme des Medikaments bei BedarfArt der AnwendungArt der Anwendung des ArzneimittelsintravenössubkutanDosisDosiermengeDosiermenge mit standardisierter EinheitDosiereinheitDosiereinheitHinweisHinweistext zu diesem MedikamentWeiteres VorgehenProcedereEmpfehlungen für weitere therapeutische und diagnostische Maßnahmen wie regelmäßige Wundkontrolle, kardiologische Kontrolle, Konsiliaruntersuchungen etc.Freitext zu weiterem VorgehenWeitere erforderliche MaßnahmenWeitere erforderliche noch durchzuführende medizinische und rehabilitative Maßnahmen z. B.: Diagnostik, Behandlung, Heil-, Hilfs- und Arbeitsmittel, PflegeStationäre Reha-MaßnahmeCodeBerufsgenossenschaftliche stationäre WeiterbehandlungBGSWKomplexe stationäre RehabilitationKSRNeurologische Frührehabilitation (Phase B)Neurologische Rehabilitation (Phase C)Neurologische Rehabilitation (Phase D)Sonstige stationäre Reha-MaßnahmeBGSWBezeichnungBerufsgenossenschaftliche Stationäre WeiterbehandlungZeitrahmensofort, d.h. innerhalb der nächsten 7 TagespäterspäterAmbulante Reha-MaßnahmeCodeErweiterte ambulante PhysiotherapieEAPArbeitsplatzbezogene muskuloskelettale RehabilitationABMRPsychotherapeutenverfahrenSonstige ambulante Reha-MaßnahmeEAPBezeichnungErweiterte Ambulante PhysiotherapieHeil-/HilfsmittelSonstige empfohlene Heil- und Hilfsmittel z. B.: Physiotherapie, Schuhversorgung BezeichnungWelches Heil-/HilfsmittelPhysiotherapieOrtheseSchuhversorgungErgotherapieLogopädieHandtherapieMedizinische TrainingstherapieBereits verordnet?Im Zusammenhang mit dem stationären Aufenthalt bereits verordnetWeitere MaßnahmeWeitere Maßnahmen im Kontext des Heilverfahrens (außer Reha-Maßnahmen oder Heil-/Hilfsmittel)BezeichnungSchulbeförderungArbeitshilfePflegehäusliche UnterstützungsleistungFCE-Verfahren, z. B. EFLReha-SportWeiterbehandlung Arzt / Einrichtung Weiterbehandelnder Arzt (z. B. D-Arzt, Allgemeinarzt), weiterbehandelnde EinrichtungWeiterbehandelnder ArztNameName des weiterbehandelnden ArztesTitel, akademischer GradTitel, akademischer GradBaronDr.VornameWaltherNachnameBruchTypD-ArztAndereD-ArztLANRLebenslange Arztnummer, wird von der Kassenärztlichen Vereinigung an jeden Arzt in Deutschland vergeben. 123456789Weiterbehandelnde EinrichtungName der weiterbehandelnden EinrichtungName der weiterbehandelnden EinrichtungIK-Nummer Krankenhaus/AbteilungIK des Krankenhauses bzw.der Abteilung123456789AnschriftStraßeStraßennameHans-Christian-Andersen-WegHausnummerHausnummer15PostleitzahlPostleitzahl50667OrtOrtKölnLandBezeichnung des Landes in dem sich die Adresse befindetDeutschlandArbeitsfähigkeitArbeitsfähigkeitArbeitsfähigArbeitsunfähigArbeitsunfähigWenn ArbeitsunfähigArbeitsunfähigkeit bescheinigt bisArbeitsunfähigkeit bescheinigt bis (Datum)01.08.2018Wenn Arbeitsunfähig ArbeitsunfähigkeitsdauerVoraussichtliche weitere Dauer in Wochen oder Monaten (ab Entlassung)6 Wochen3 MonateBerufliche WiedereingliederungAusübung der bisherigen TätigkeitBedenkenKeine Bedenken, dass die bisherige Tätigkeit wieder ausgübt werden kannBedenken, dass die bisherige Tätigkeit wieder ausgübt werden kannDerzeit noch nicht zu beurteilenBedenken, dass die bisherige Tätigkeit wieder ausgeübt werden kannWenn Bedenken Begründung der BedenkenBegründung der BedenkenDauerhafte Bewegungseinschränkung des linken ArmsStufenweise WiedereingliederungStufenweise WiedereingliederungStufenweise WiedereingliederungStufenweise Wiedereingliederung erforderlichKeine stufenweise Wiedereingliederung erforderlichDerzeit noch nicht zu beurteilenDerzeit noch nicht zu beurteilenBemerkungenBemerkungen, z. B. Beratungsbedarf durch Reha-Management des UV-Trägers, Schul- und Schulsportfähigkeit, Kontextfaktoren, besondere UmständeWegen psychischer Belastung durch Schmerzen und unklare Arbeitsplatzsituation Gespräch mit Reha-Manager empfohlen