Dataset Administrativer Inhalt Metadaten Dokumentenklasse/-typ Dokument-Typ
Klassifikation des Dokuments

Dokumentenklasse:
Laborbefund (kann grundsätzlich verwendet werden): 11502-2 - Laboratory report
Mikrobiologischer Befund (sollte verwendet werden, wenn reiner Mikrobiologiebefund): 18725-2 - Microbiology studies (set)

Dokumententyp (immer):
11502-2 - Laboratory report
Überleitung in die XDS-Metadaten: DocumentType
Dokumentenklasse 11502-2 Laborbefund Laborbefund
18725-2 Mikrobiologischer Befund
Laborbefund
Titel Dokumententitel
Der Titel des CDA Dokuments für den lesenden Empfänger. MUSS die Art des Dokuments (Dokumenttyp) widerspiegeln.

Vorgeschlagene Titel wären zum Beispiel "Laborbefund" oder "Mikrobiologiebefund" (je nach Dokumentenklasse).
    Status des Dokuments
    Labor- und Mikrobiologiebefunde sind grundsätzlich abgeschlossene bzw. "fertige" Dokumente - in diesen Fällen erübrigt sich die Angabe eines Status.

    Befunde, in denen die Ergebnisse bestimmter Analysen noch ausständig sind ("Wert folgt"), MUSS der Status des Dokuments ("sdtc:statusCode") auf "active" gesetzt werden und das Ergebnis der ausständigen Analyse MUSS den SNOMED-CT Code "255599008 - Incomplete (qualifier value)" erhalten.

    Erstellungsdatum effectiveDate Angabe des medizinisch zutreffendsten Datums - in der Regel das Abnahmedatum/-zeit des Untersuchungsmaterials. Sollte dieses nicht vorliegen, kann auf die andere möglichst passende Zeitpunkte zurückgegriffen werden: Auftragszeitpunkt, Laboreingangszeitpunkt, Vidierungszeitpunkt, etc.
    Erstellungsdatum
    Patient Klient Kunde Der Patient repräsentiert eine Person, die von einem Gesundheitsdiensteanbieter (Arzt, einer Ärztin oder einem Angehörigen anderer Heilberufe) behandelt wird und über die bzw über deren Gesundheitsdaten im Dokument berichtet wird. Im Kontext von ELGA-Gesundheitsdaten auch "ELGA-Teilnehmer" Patient LokaleID Verpflichtend anzugeben (Ausnahme: De-Identifizierte Dokumente)
    SVNr Verpflichtend, wenn vorhanden
    bPK-GH Gemäß eGovernment-Gesetz ist das bPk-GH der eindeutige Identifikator für den Gesundheitsbereich. Verpflichtende Angabe im CDA-Header für spezifische ELGA-Anwendungen (z.B. e-Medikation) EKVK Die Europäische Krankenversicherungskarte (EKVK) befindet sich auf der Rückseite der e-card. Mit der EKVK ist gesichert, dass in Österreich Versicherte nach den Regeln des jeweiligen Landes zu ärztlicher Betreuung kommen. Adresse
    Adresse der Person (Subelemente: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
    Qualifier zur Bezeichnung der Art der Adresse: Wohnadresse, Arbeitsadresse, Pflege, Temporär...)
    Adresse Straße Straße Hausnummer Hausnummer Postleitzahl Postleitzahl Stadt Stadt Bundesland Bundesland Land Land
    Kontaktdaten Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...) Telefon Mobil Telefon Mobil Telefon Festnetz Telefon Festnetz Mail Mail FAX FAX Name Name der Person
    Name Titel Präfix Titel der Person
    Titel Vorgestellt Vorgestellt Nachgestellt Nachgestellt
    Vorname Vornamen der Person
    Vorname
    Nachname Nachname der Person
    Nachname
    Geschlecht Administatives Geschlecht Codierung des Geschlechts des Patienten aus ValueSet "ELGA_AdministrativeGender".
    Werte: M, F. UNK (Unbekannt)
    M Herr F Frau UNK Unbekannt
    Geburtsdatum Geburtsdatum der Person
    19710203 19710203145500+01
    Geburtsort Birthplace Geburtsort des Patienten (Adresse, Granularitätsstufe 1 ausreichend) Geburtsort Adresse
    Adresse der Person (Subelemente: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
    Qualifier zur Bezeichnung der Art der Adresse: Wohnadresse, Arbeitsadresse, Pflege, Temporär...)
    Adresse Straße Straße Hausnummer Hausnummer Postleitzahl Postleitzahl Stadt Stadt Bundesland Bundesland Land Land
    Todesdatum Todesdatum der Person. Verstorben-Kennzeichen Kennzeichen, dass die Person verstorben ist. Kann alternativ zum Todesdatum angegeben werden, v.a. wenn der Todeszeitpunkt nicht bekannt ist.  Gesetzlicher Vertreter guardian Erwachsenenvertreter Vormund Obsorgeberechtigter Gesetzlicher Vertreter: Erwachsenenvertreter, Vormund, Obsorgeberechtigter.
    • Ein Vormund kann existieren, wenn die Person noch nie geschäftsfähig war (z.B. Kinder)
    • Ein (gerichtlicher) Erwachsenenvertreter kann existieren, wenn die Person schon geschäftsfähig war, die Geschäftsfähigkeit aber entzogen wurde (z.B. alte Personen)
    Vormund/Erwachsenenvertreter kann entweder eine Person (guardianPerson) oder eine Organisation (guardianOrganization) sein.
    Beim Patient können optional ein oder mehrere Vormund/Erwachsenenvertreter Element(e) angegeben werden. Wenn ein Erwachsenenvertreter bekannt ist, SOLL diese Information auch angegeben werden
    Adresse
    Adresse der Person (Subelemente: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
    Qualifier zur Bezeichnung der Art der Adresse: Wohnadresse, Arbeitsadresse, Pflege, Temporär...)
    Adresse Straße Straße Hausnummer Hausnummer Postleitzahl Postleitzahl Stadt Stadt Bundesland Bundesland Land Land
    Kontaktdaten Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...) Telefon Mobil Telefon Mobil Telefon Festnetz Telefon Festnetz Mail Mail FAX FAX Gesetzlicher Vertreter als Person Name Name der Person
    Name Titel Präfix Titel der Person
    Titel Vorgestellt Vorgestellt Nachgestellt Nachgestellt
    Vorname Vornamen der Person
    Vorname
    Nachname Nachname der Person
    Nachname
    Gesetzlicher Vertreter als Organisation Vormund / Erwachsenenvertreter als Organisation Name Name der Person oder der Organisation
    Familienstand maritalStatusCode Familienstand des Patienten.
    Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_MaritalStatus“
    www.hl7.at Divorced Married Never Married Domestic partner Widowed Unknown
    Religionsbekenntnis Religionszugehörigkeit Religionsbekenntnis der Person

    Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_ReligiousAffiliation“
    www.hl7.at Katholische Kirche (o.n.A.) Römisch-Katholisch Griechisch-Katholische Kirche Armenisch-Katholische Kirche Bulgarisch-Katholische Kirche Rumänische griechisch-katholische Kirche Russisch-Katholische Kirche Syrisch-Katholische Kirche Ukrainische Griechisch-Katholische Kirche Katholische Ostkirche (ohne nähere Angabe) Griechisch-Orientalische Kirchen Orthodoxe Kirchen (o.n.A.) Griechisch-Orthodoxe Kirche (Hl.Dreifaltigkeit) Griechisch-Orthodoxe Kirche (Hl.Georg) Bulgarisch-Orthodoxe Kirche Rumänisch-griechisch-orientalische Kirche Russisch-Orthodoxe Kirche Serbisch-griechisch-Orthodoxe Kirche Ukrainisch-Orthodoxe Kirche Orientalisch-Orthodoxe Kirchen Armenisch-apostolische Kirche Syrisch-orthodoxe Kirche Syrisch-orthodoxe Kirche Koptisch-orthodoxe Kirche Armenisch-apostolische Kirche Äthiopisch-Orthodoxe Kirche Evangelische Kirchen Österreich Evangelische Kirche (o.n.A.) Evangelische Kirche A.B. Evangelische Kirche H.B. Andere Christliche Kirchen Altkatholische Kirche Österreichs Anglikanische Kirche Evangelisch-methodistische Kirche (EmK) Sonstige Christliche Gemeinschaften Baptisten Bund evangelikaler Gemeinden in Österreich Freie Christengemeinde/Pfingstgemeinde Mennonitische Freikirche Kirche der Siebenten-Tags-Adventisten Christengemeinschaft Jehovas Zeugen Neuapostolische Kirche Mormonen Sonstige Christliche Gemeinschaften (O.n.A.) ELAIA Christengemeinden Pfingstkirche Gemeinde Gottes Nicht-christliche Gemeinschaften Israelitische Religionsgesellschaft Islamische Glaubensgemeinschaft Alevitische Religionsgesellschaft Buddhistische Religionsgesellschaft Baha‘ i Hinduistische Religionsgesellschaft Sikh Shintoismus Vereinigungskirche Pastafarianismus Andere religiöse Bekenntnisgemeinschaften Konfessionslos; ohne Angabe Konfessionslos Ohne Angabe Unknown
    Sprachfähigkeit languageCommunication Sprache, die vom Patienten zu einem bestimmten Grad beherrscht wird (geschrieben oder gesprochen)
    Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_HumanLanguage“ aus Code-System „HL7:HumanLanguage.

    Weiters: Ausdrucksform der Sprache, Grad der Sprachkenntnis in der Sprache, Bevorzugte Sprache
    Sprache www.hl7.at Danakil-Sprache Abchasisch Aceh-Sprache Acholi-Sprache Adangme-Sprache Adygisch Avestisch Afrikaans Hamitosemitische Sprachen (Andere) Afrihili Ainu-Sprache Akan-Sprache Akkadisch Aleutisch Algonkin-Sprachen (Andere) Altaisch Amharisch Aragonesisch Altenglisch Anga-Sprache Apachen-Sprachen Arabisch Aramäisch Arauka-Sprachen Arapaho-Sprache Kunstsprachen (Andere) Arawak-Sprachen Assamesisch Asturisch Athapaskische Sprachen (Andere) Australische Sprachen Awarisch Awadhi Aymará-Sprache Aserbeidschanisch Baschkirisch Banda-Sprachen (Ubangi-Sprachen) Bamileke-Sprachen Belutschisch Balinesisch Basaa-Sprache Baltische Sprachen (Andere) Weißrussisch Bedauye Bemba-Sprache Berbersprachen (Andere) Bulgarisch Bihari (Andere) Bhojpuri Beach-la-mar Bikol-Sprache Edo-Sprache Blackfoot-Sprache Bambara-Sprache Bengali Bantusprachen (Andere) Tibetisch Bretonisch Braj-Bhakha Bosnisch Batak-Sprache Burjatisch Bugi-Sprache Bilin-Sprache Katalanisch Caddo-Sprachen Indianersprachen, Zentralamerika (Andere) Karibische Sprachen Kaukasische Sprachen (Andere) Tschetschenisch Cebuano Keltische Sprachen (Andere) Chamorro-Sprache Chibcha-Sprachen Tschagataisch Trukesisch Tscheremissisch Chinook-Jargon Choctaw-Sprache Chipewyan-Sprache Cherokee-Sprache Cheyenne-Sprache Cham-Sprachen Korsisch Koptisch Kreolisch-Englisch (Andere) Kreolisch-Französisch (Andere) Kreolisch-Portugiesisch (Andere) Cree-Sprache Krimtatarisch Kreolische Sprachen; Pidginsprachen (Andere) Tschechisch Kaschubisch Kirchenslawisch Kuschitische Sprachen (Andere) Tschuwaschisch Kymrisch Dänisch Dakota-Sprache Darginisch Dajakisch Deutsch Delaware-Sprache Slave-Sprache Dogrib-Sprache Dinka-Sprache Dogri Drawidische Sprachen (Andere) Niedersorbisch Duala-Sprachen Mittelniederländisch Maledivisch Dyula-Sprache Dzongkha Ewe-Sprache Efik Ägyptisch Ekajuk Neugriechisch Elamisch Englisch Mittelenglisch Esperanto Spanisch Estnisch Baskisch Ewondo Persisch Pangwe-Sprache Fante-Sprache Ful Finnisch Pilipino Finnougrische Sprachen (Andere) Fidschi-Sprache Färöisch Fon-Sprache Französisch Mittelfranzösisch Altfranzösisch Nordfriesisch Ostfriesisch Friulisch Friesisch Irisch Ga-Sprache Gayo-Sprache Gbaya-Sprache Gälisch-Schottisch Germanische Sprachen (Andere) Altäthiopisch Gilbertesisch Galicisch Mittelhochdeutsch Guaraní-Sprache Althochdeutsch Gondi-Sprache Gorontalesisch Gotisch Grebo-Sprache Griechisch Schweizerdeutsch Gujarati-Sprache Manx Kutchin-Sprache Haussa-Sprache Haida-Sprache Hawaiisch Hebräisch Hindi Hiligaynon-Sprache Himachali Hethitisch Miao-Sprachen Hiri-Motu Kroatisch Obersorbisch Haïtien (Haiti-Kreolisch) Ungarisch Hupa-Sprache Armenisch Herero-Sprache Interlingua Iban-Sprache Bahasa Indonesia Interlingue Ibo-Sprache Lalo-Sprache Ijo-Sprache Inupik Ilokano-Sprache Indoarische Sprachen (Andere) Indogermanische Sprachen (Andere) Inguschisch Ido Iranische Sprachen (Andere) Irokesische Sprachen Isländisch Italienisch Inuktitut Japanisch Lojban Jüdisch-Persisch Jüdisch-Arabisch Javanisch Georgisch Karakalpakisch Kabylisch Kachin-Sprache Kamba-Sprache Karenisch Kawi Kabardinisch Kongo-Sprache Khasi-Sprache Khoisan-Sprachen (Andere) Sakisch Kikuyu-Sprache Kwanyama-Sprache Kasachisch Grönländisch Kambodschanisch Kimbundu-Sprache Kannada Koreanisch Konkani Kosraeanisch Kpelle-Sprache Kanuri-Sprache Karatschaiisch-Balkarisch Karelisch Kru-Sprachen (Andere) Oraon-Sprache Kaschmiri Kurdisch Kumükisch Kutenai-Sprache Komi-Sprache Kornisch Kirgisisch Latein Judenspanisch Lahnda Lamba-Sprache (Bantusprache) Luxemburgisch Lesgisch Ganda-Sprache Limburgisch Lingala Laotisch Mongo-Sprache Rotse-Sprache Litauisch Luba-Katanga-Sprache Lulua-Sprache Luiseño-Sprache Lunda-Sprache Luo-Sprache Lushai-Sprache Lettisch Maduresisch Khotta Maithili Makassarisch Malinke-Sprache Austronesische Sprachen (Andere) Massai-Sprache Mokscha-Sprache Mandaresisch Mende-Sprache Malagassi-Sprache Mittelirisch Marschallesisch Maori-Sprache Micmac-Sprache Minangkabau-Sprache Einzelne andere Sprachen Makedonisch Mon-Khmer-Sprachen (Andere) Malayalam Mongolisch Mandschurisch Meithei-Sprache Manobo-Sprachen Mohawk-Sprache Mossi-Sprache Marathi Malaiisch Maltesisch Mehrere Sprachen Mundasprachen (Andere) Muskogisch Mirandesisch Marwari Birmanisch Maya-Sprachen Erza-Mordwinisch Nauruanisch Nahuatl Indianersprachen, Nordamerika (Andere) Neapel / Mundart Bokmål Ndebele-Sprache (Simbabwe) Niederdeutsch Nepali Newari Ndonga Nias-Sprache Nigerkordofanische Sprachen (Andere) Niue-Sprache Niederländisch Nynorsk Norwegisch Nogaisch Altnorwegisch N'Ko Ndebele-Sprache (Transvaal) Pedi-Sprache Nubische Sprachen Navajo-Sprache Alt-Newari Nyanja-Sprache Nyamwezi-Sprache Nkole-Sprache Nyoro-Sprache Nzima-Sprache Okzitanisch Ojibwa-Sprache Galla-Sprache Oriya-Sprache Ossetisch Osage-Sprache Osmanisch Otomangue-Sprachen Pandschabi-Sprache Papuasprachen (Andere) Pangasinan-Sprache Mittelpersisch Pampanggan-Sprache Papiamento Palau-Sprache Altpersisch Philippinisch-Austronesisch (Andere) Phönikisch Pali Polnisch Ponapeanisch Prakrit Altokzitanisch Paschtu Portugiesisch Reserviert für lokale Verwendung Quechua-Sprache Rajasthani Osterinsel-Sprache Rarotonganisch Rätoromanisch Rundi-Sprache Rumänisch Romanische Sprachen (Andere) Romani (Sprache) Russisch Aromunisch Rwanda-Sprache Sanskrit Sandawe-Sprache Jakutisch Indianersprachen, Südamerika (Andere) Salish-Sprache Samaritanisch Sasak Santali Sardisch Sizilianisch Schottisch Sindhi-Sprache Nordsaamisch Selkupisch Semitische Sprachen (Andere) Sango-Sprache Altirisch Zeichensprachen Schan-Sprache Singhalesisch Sidamo-Sprache Sioux-Sprachen (Andere) Sinotibetische Sprachen (Andere) Slowakisch Slowenisch Slawische Sprachen (Andere) Samoanisch Südsaamisch Saamisch Lulesaamisch Inarisaamisch Skoltsaamisch Schona-Sprache Soninke-Sprache Somali Sogdisch Songhai-Sprache Albanisch Serbisch Sranantongo Serer-Sprache Swasi-Sprache Nilosaharanische Sprachen (Andere) Süd-Sotho-Sprache Sundanesisch Sukuma-Sprache Susu Sumerisch Schwedisch Swahili Syrisch Neuostaramäisch Tamil Thaisprachen (Andere) Telugu-Sprache Temne-Sprache Tereno-Sprache Tetum-Sprache Tadschikisch Thailändisch Tigrinja-Sprache Tigre-Sprache Tiv-Sprache Turkmenisch Tokelauanisch Tagalog Klingonisch Tlingit-Sprache Tamašeq Tswana-Sprache Tongaisch Tonga (Bantusprache, Sambia) Neumelanesisch Türkisch Tsonga-Sprache Tsimshian-Sprache Tatarisch Tumbuka-Sprache Tupi-Sprache Altaische Sprachen (Andere) Elliceanisch Twi-Sprache Tahitisch Tuwinisch Udmurtisch Uigurisch Ugaritisch Ukrainisch Mbundu-Sprache Nicht zu entscheiden Urdu Usbekisch Vai-Sprache Venda-Sprache Vietnamesisch Volapük Wotisch Wallonisch Wakash-Sprachen Walamo-Sprache Waray Washo-Sprache Sorbisch (Andere) Wolof-Sprache Kalmückisch Xhosa-Sprache Yao-Sprache (Bantusprache) Yapesisch Jiddisch Yoruba-Sprache Ypik-Sprachen Zhuang Zapotekisch Bliss-Symbol Zenaga Tamazight Chinesisch Zande-Sprachen Zulu-Sprache Zuñi-Sprache Kein linguistischer Inhalt Zazaki Grad der Sprachkenntnis Codes zur Angabe der Sprachfähigkeit von Patienten (Methode zum Ausdruck von Spache) www.hl7.at Expressed spoken Expressed written Received spoken Received written Sprachpräferenz Kennzeichnung, ob die Sprache in der angegebenen Ausdrucksform vom Patienten bevorzugt wird
    Autor author auctor (principalis) Der Dokumentersteller (engl. „author“) ist in der Regel die „das Dokument verfassende Person“ oder ein „datenerstellendes Gerät“. Damit ist diejenige Person oder das Gerät gemeint, welche das Dokument „inhaltlich“ verfasst (z.B.: diktiert). Zeitpunkt der Dokumentverfassung Der Zeitpunkt an dem das Dokument verfasst / erstellt wurde. ID des Verfassers Identifikation des Verfassers des Dokuments / des datenerstellenden Gerätes bzw. der Software im lokalen System. Organisation Organisation ID der Organisation ID der Organisation Name der Organisation Name der Organisation Kontaktdaten Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...) Telefon Mobil Telefon Mobil Telefon Festnetz Telefon Festnetz Mail Mail FAX FAX Adresse
    Adresse der Person (Subelemente: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
    Qualifier zur Bezeichnung der Art der Adresse: Wohnadresse, Arbeitsadresse, Pflege, Temporär...)
    Adresse Straße Straße Hausnummer Hausnummer Postleitzahl Postleitzahl Stadt Stadt Bundesland Bundesland Land Land
    Person als Autor Person als Autor Funktionscode des Verfassers Funktionscode des Verfassers des Dokuments z.B: „Diensthabender Oberarzt“, „Verantwortlicher Arzt für Dokumentation“, „Stationsschwester“, … Eigene Codes und Bezeichnungen können verwendet werden.
    Funktionscode des Verfassers
    Fachrichtung des Verfassers
    Angabe der Fachrichtung des Verfassers des Dokuments („Sonderfach“ gem. Ausbildungsordnung)
    z.B: „Facharzt/Fachärzting für Gynäkologie“, zugelassene Werte gemäß Value-Set „ELGA_ AuthorSpeciality“
    Wenn ein Autor mehreren ärztlichen Sonderfächern zugeordnet ist, kann das anzugebende Sonderfach gewählt werden. Additivfächer werden nicht angegeben.
    Fachrichtung des Verfassers "Fachärztin/Facharzt für Chirurgie"
    Kontaktdaten Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...) Telefon Mobil Telefon Mobil Telefon Festnetz Telefon Festnetz Mail Mail FAX FAX Name Name der Person
    Name Titel Präfix Titel der Person
    Titel Vorgestellt Vorgestellt Nachgestellt Nachgestellt
    Vorname Vornamen der Person
    Vorname
    Nachname Nachname der Person
    Nachname
    Gerät als Autor Gerät als Autor Name des Gerätes Name des Gerätes Name der Software Name der Software
    Schreibkraft dataEnterer auctor instrumentalis Die das Dokument „schreibende“ Person (z.B. Schreibkraft, Ordinationshilfe, Sekretärin, Stationsschwester, …).
    Schreibkraft Zeitpunkt des Schreibens Zeitpunkt des Schreibens Person Person ID der Person ID der Person Name Name der Person
    Name Titel Präfix Titel der Person
    Titel Vorgestellt Vorgestellt Nachgestellt Nachgestellt
    Vorname Vornamen der Person
    Vorname
    Nachname Nachname der Person
    Nachname
    Kontaktdaten Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...) Kontaktdaten Telefon Mobil Telefon Mobil Telefon Festnetz Telefon Festnetz Mail Mail FAX FAX Adresse
    Adresse der Person (Subelemente: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
    Qualifier zur Bezeichnung der Art der Adresse: Wohnadresse, Arbeitsadresse, Pflege, Temporär...)
    Adresse Straße Straße Hausnummer Hausnummer Postleitzahl Postleitzahl Stadt Stadt Bundesland Bundesland Land Land
    Organisation Organisation ID der Organisation ID der Organisation Name der Organisation Name der Organisation Kontaktdaten Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...) Telefon Mobil Telefon Mobil Telefon Festnetz Telefon Festnetz Mail Mail FAX FAX Adresse
    Adresse der Person (Subelemente: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
    Qualifier zur Bezeichnung der Art der Adresse: Wohnadresse, Arbeitsadresse, Pflege, Temporär...)
    Adresse Straße Straße Hausnummer Hausnummer Postleitzahl Postleitzahl Stadt Stadt Bundesland Bundesland Land Land
    Zeitpunkt Relevanter Zeitpunkt der Laboruntersuchung: Zeitpunkt der Abnahme des Materials (zu der der Patient in einem bestimmten Zustand war) 
    Der Zeitpunkt der Messung ist für die laborinterne Dokumentation und Qualitätskontrolle wichtig, aber nicht für den Laborbefund und die Auswertung der Laboruntersuchung.
    Zeitpunkt
    Verwahrer Custodian Der „Verwahrer des Dokuments“ ist diejenige Organisation, die „für die Verwahrung/Verwaltung des (Original-) Dokuments verantwortlich ist“.
    Beispiele:
    • Das erstellende Krankenhaus ist selbst der Verwalter des Dokuments
    • Der übergeordnete Krankenhausträger ist der Verwalter des Dokuments
    • Die Ordination ist selbst Verwahrer des Dokuments
    • Ein Dienstleister verwahrt die Dokumente einer Ordination
    Verwahrer Organisation Organisation ID der Organisation ID der Organisation Name der Organisation Name der Organisation Kontaktdaten Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...) Telefon Mobil Telefon Mobil Telefon Festnetz Telefon Festnetz Mail Mail FAX FAX Adresse
    Adresse der Person (Subelemente: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
    Qualifier zur Bezeichnung der Art der Adresse: Wohnadresse, Arbeitsadresse, Pflege, Temporär...)
    Adresse Straße Straße Hausnummer Hausnummer Postleitzahl Postleitzahl Stadt Stadt Bundesland Bundesland Land Land
    Empfänger informationRecipient Beabsichtiger Empfänger des Dokuments. Mehrere Empfänger können angegeben werden.

    Der Typ des Informationsempfängers kann als Attribut angegeben werden. (Bsp: PRCP „Primärer Empfänger“)
    Wird das Attribut weggelassen, gilt der Empfänger als primärer Empfänger.

    Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_InformationRecipientType“

    Empfänger Empfänger Typ
    Typ des Informationsempfängers. Bsp: PRCP „Primärer Empfänger“
    Wird das Attribut weggelassen, gilt der Empfänger als primärer Empfänger.
    Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_InformationRecipientType“
    Empfänger Typ
    ID des Empfängers Identifikation des beabsichtigten Empfängers (Person).
    ID des Empfängers
    Name Name der Person
    Titel Präfix Titel der Person
    Vorgestellt Vorgestellt Nachgestellt Nachgestellt
    Vorname Vornamen der Person
    Nachname Nachname der Person
    Organisation Organisation ID der Organisation ID der Organisation Name der Organisation Name der Organisation Kontaktdaten Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...) Telefon Mobil Telefon Mobil Telefon Festnetz Telefon Festnetz Mail Mail FAX FAX Adresse
    Adresse der Person (Subelemente: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
    Qualifier zur Bezeichnung der Art der Adresse: Wohnadresse, Arbeitsadresse, Pflege, Temporär...)
    Adresse Straße Straße Hausnummer Hausnummer Postleitzahl Postleitzahl Stadt Stadt Bundesland Bundesland Land Land
    Rechtlicher Unterzeichner legalAuthenticator Der „Rechtliche Unterzeichner“ oder Hauptunterzeichner ist jene Person, welche für das Dokument aus rechtlicher Sicht die Verantwortung übernimmt. Es muss organisatorisch sichergestellt werden, dass die Person, die als rechtlicher Unterzeichner eingetragen wird, über die entsprechende Berechtigung verfügt.
    Grundsätzlich MUSS der Hauptunterzeichner angegeben werden, in bestimmten Fällen kann dies aber unterbleiben. Diese Fälle sind in den jeweiligen speziellen Leitfaden entsprechend angegeben.
    • Multidisziplinäre Befunde: Der CDA-Standard in Release 2.0 erlaubt nur die Angabe eines legalAuthenticator-Elements, es können jedoch beliebig viele (Mit-) Unterzeichner angegeben werden.
      Wenn kein eindeutiger Hauptunterzeichner ermittelt werden kann (z.B. bei multidisziplinären Befunden, die von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen verantwortet werden), kann die Angabe des Hauptunterzeichners entfallen, wenn mindestens zwei Mitunterzeichner angegeben werden.
    • Automatisch erstellte Befunde: Bei Dokumenten, die von „Geräten“ erstellt wurden (wenn der Inhalt durch einen Algorithmus erzeugt und nicht von einer natürlichen Person freigegeben wurde), entfällt die Angabe aller Unterzeichner.
    wie Person
    Rechtlicher Unterzeichner Zeitpunkt der Unterzeichnung Der Zeitpunkt, an dem das Dokument unterzeichnet wurde. Zeitpunkt der Unterzeichnung Signatur Signatur ID des Unterzeichners ID des Unterzeichners Kontaktdaten Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...) Kontaktdaten Telefon Mobil Telefon Mobil Telefon Festnetz Telefon Festnetz Mail Mail FAX FAX Name Name der Person
    Name Titel Präfix Titel der Person
    Titel Vorgestellt Vorgestellt Nachgestellt Nachgestellt
    Vorname Vornamen der Person
    Vorname
    Nachname Nachname der Person
    Nachname
    Organisation Organisation ID der Organisation ID der Organisation Name der Organisation Name der Organisation Kontaktdaten Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...) Telefon Mobil Telefon Mobil Telefon Festnetz Telefon Festnetz Mail Mail FAX FAX Adresse
    Adresse der Person (Subelemente: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
    Qualifier zur Bezeichnung der Art der Adresse: Wohnadresse, Arbeitsadresse, Pflege, Temporär...)
    Adresse Straße Straße Hausnummer Hausnummer Postleitzahl Postleitzahl Stadt Stadt Bundesland Bundesland Land Land
    Weitere Unterzeichner Dokumente können neben dem verpflichtenden legalAuthenticator („rechtlichen Unterzeichner“, Hauptunterzeichner) auch beliebig viele weitere Mitunterzeichner beinhalten. Weitere Unterzeichner Zeitpunkt der Unterzeichnung Der Zeitpunkt, an dem das Dokument unterzeichnet wurde. Zeitpunkt der Unterzeichnung Signatur Signatur ID des Unterzeichners ID des Unterzeichners Kontaktdaten Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...) Kontaktdaten Telefon Mobil Telefon Festnetz Mail FAX Name Name der Person
    Name Titel Präfix Titel der Person
    Titel Vorgestellt Vorgestellt Nachgestellt Nachgestellt
    Vorname Vornamen der Person
    Vorname
    Nachname Nachname der Person
    Nachname
    Organisation Organisation ID der Organisation ID der Organisation Name der Organisation Name der Organisation Kontaktdaten Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...) Telefon Mobil Telefon Mobil Telefon Festnetz Telefon Festnetz Mail Mail FAX FAX Adresse
    Adresse der Person (Subelemente: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
    Qualifier zur Bezeichnung der Art der Adresse: Wohnadresse, Arbeitsadresse, Pflege, Temporär...)
    Adresse Straße Straße Hausnummer Hausnummer Postleitzahl Postleitzahl Stadt Stadt Bundesland Bundesland Land Land
    Weitere Beteiligte Weitere Beteiligte Fachlicher Ansprechpartner Der fachliche Ansprechpartner ist jene Kontaktperson oder –stelle, welche zur Kontaktaufnahme für fachliche Auskünfte zum betreffenden Dokument veröffentlicht wird. Diese Maßnahme dient zur Kanalisierung und Vereinheitlichung der Kommunikationsschiene zwischen dem Erzeuger und dem Empfänger der Dokumentation, beispielsweise für Rückfragen oder Einholung weiterer fachlicher Informationen.
    Die Angabe dieses Elements ist grundsätzlich optional, wobei in den speziellen Leitfäden eine verpflichtende Angabe spezifiziert sein kann. Bei Verwendung sollen möglichst präzise Kontaktdaten angegeben werden. Es obliegt der dokumenterzeugenden Organisation zu entscheiden, welchen Ansprechpartner sie veröffentlicht.
    Der fachliche Ansprechpartner soll auch angegeben werden, wenn er mit dem Rechtlichen Unterzeichner oder Verfasser / Autor übereinstimmt.
    Wird im Referenz-Stylesheet speziell in einer Box angezeigt: "Für Fragen kontaktieren Sie bitte ..."
    Fachlicher Ansprechpartner Adresse
    Adresse der Person (Subelemente: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
    Qualifier zur Bezeichnung der Art der Adresse: Wohnadresse, Arbeitsadresse, Pflege, Temporär...)
    Adresse Straße Straße Hausnummer Hausnummer Postleitzahl Postleitzahl Stadt Stadt Bundesland Bundesland Land Land
    Kontaktdaten Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...) Kontaktdaten Telefon Mobil Telefon Mobil Telefon Festnetz Telefon Festnetz Mail Mail FAX FAX Name Name der Person
    Name
    Organisation Organisation ID der Organisation ID der Organisation Name der Organisation Name der Organisation Telekom Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...)
    Telekom
    Adresse
    Adresse der Person (Subelemente: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
    Qualifier zur Bezeichnung der Art der Adresse: Wohnadresse, Arbeitsadresse, Pflege, Temporär...)
    Adresse Straße Straße Hausnummer Hausnummer Postleitzahl Postleitzahl Stadt Stadt Bundesland Bundesland Land Land
    Auftraggeber Ordering Provider Der Auftraggeber (IHE "Ordering Provider") ist die Organisation oder der Arzt, welche/welcher den Auftrag erstellt hat.
    Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt ID des Zuweisers ID des Zuweisers Adresse
    Adresse der Person (Subelemente: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
    Qualifier zur Bezeichnung der Art der Adresse: Wohnadresse, Arbeitsadresse, Pflege, Temporär...)
    Adresse Straße Straße Hausnummer Hausnummer Postleitzahl Postleitzahl Stadt Stadt Bundesland Bundesland Land Land
    Kontaktdaten Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...) Kontaktdaten Telefon Mobil Telefon Mobil Telefon Festnetz Telefon Festnetz Mail Mail FAX FAX Name Name der Person
    Name
    Organisation Organisation
    Hausarzt Arzt, den der Patient als "Hausarzt" angegeben hat.
    Hausarzt ID des Hausarztes ID des Hausarztes Name Name der Person
    Name
    Kontaktdaten Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...) Kontaktdaten Adresse
    Adresse der Person (Subelemente: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
    Qualifier zur Bezeichnung der Art der Adresse: Wohnadresse, Arbeitsadresse, Pflege, Temporär...)
    Adresse Straße Hausnummer Hausnummer Postleitzahl Postleitzahl Stadt Stadt Bundesland Land
    Notfall-Kontakt Auskunftsberechtigte Person Vertrauensperson Der Notfall-Kontakt entspricht in Österreich der „Auskunftsberechtigten Person“ (oder auch „Vertrauensperson“). Notfall-Kontakt Zeitraum der Verfügbarkeit - ab
    Zeitraum, in dem der angegebene Kontakt den Notfall-Kontakt darstellt.
    Wird nur angegeben, wenn der Kontakt bereits absehbar nur in einem eingeschränkten Zeitraum zur Verfügung steht.
    Zeitraum der Verfügbarkeit - ab
    Zeitraum der Verfügbarkeit - bis
    Zeitraum, in dem der angegebene Kontakt den Notfall-Kontakt darstellt.
    Wird nur angegeben, wenn der Kontakt bereits absehbar nur in einem eingeschränkten Zeitraum zur Verfügung steht.
    Zeitraum der Verfügbarkeit - bis
    Verwandtschaftsverhältnis Verwandtschaftsverhältnis Adresse
    Adresse der Person (Subelemente: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
    Qualifier zur Bezeichnung der Art der Adresse: Wohnadresse, Arbeitsadresse, Pflege, Temporär...)
    Adresse
    Kontaktdaten Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...) Kontaktdaten Name Name der Person
    Name
    Organisation
    Angehörige Als Angehörige sind in Österreich jene Personen anzusehen, welche in einem Verwandtschaftsverhältnis zum Patienten stehen, aber nicht unter die Gruppe der „Auskunftsberechtig-ten Personen“ fallen
    Angehörige Verwandtschaftsverhältnis Adresse
    Adresse der Person (Subelemente: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
    Qualifier zur Bezeichnung der Art der Adresse: Wohnadresse, Arbeitsadresse, Pflege, Temporär...)
    Kontaktdaten Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...) Name Name der Person Organisation
    Versicherter/Versicherung Versicherter/Versicherung Versicherungszeitraum - ab Gültigkeitszeitraum der Versicherungspolizze Versicherungszeitraum - bis
    Gültigkeitszeitraum der Versicherungspolizze
    Versicherungsnummer
    Sozialversicherungsnummer des Patienten oder der Person, bei der der Patient mitversichert ist 
    Es gibt Fälle, in denen der Patient keine Sozialversicherungsnummer hat (z.B. er ist Ausländer) oder diese vorhanden, aber unbekannt ist.
    Versicherungsverhältnis Versicherungsverhältnis codiert (z.B. Patient ist Selbstversichert, Patient ist Mitversichert) Adresse
    Adresse der Person (Subelemente: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
    Qualifier zur Bezeichnung der Art der Adresse: Wohnadresse, Arbeitsadresse, Pflege, Temporär...)
    Kontaktdaten Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...) Name Name der Person Versicherungsgesellschaft Versicherungsgesellschaft Organisation
    Betreuende Organisation Betreuende Organisation ID der Organisation Name der Organisation Telekom Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...) Adresse
    Adresse der Person (Subelemente: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
    Qualifier zur Bezeichnung der Art der Adresse: Wohnadresse, Arbeitsadresse, Pflege, Temporär...)
    Weitere Behandler Über dieses Element können weitere an der medizinischen Behandlung maßgeblich beteiligte Personen angegeben werden. Das können Ärzte aus der gleichen oder einer anderen Abteilung  sein, weiters niedergelassene behandelnde Ärzte (z.B.  der  behandelnde  Internist  oder Kinderarzt) aber auch nicht-ärztliche Behandler, wie z.B. Psychologen.
    Die Angabe dieses Elements ist grundsätzlich optional, wobei in den speziellen Leitfäden eine verpflichtende Angabe spezifiziert sein kann. Bei Verwendung sollen möglichst präzise Kontaktdaten angegebenwerden. 
    Es obliegt der dokumenterzeugenden Organisation zu entscheiden, welche weitere Behandler sie veröffentlicht.
    Weitere Behandler Fachrichtung Fachrichtung des Behandlers ("Funktionscode"), z.B: „Facharzt für Neurologie“

    Eigene Codes und Bezeichnungen dürfen verwendet werden.
    Vorgeschlagene Werte gemäß Value Set „ELGA_AuthorSpeciality“
    Value Set 1.2.40.0.34.10.6ELGA_AuthorSpeciality <functionCode code=" 130 " displayName=" Facharzt für Neurologie " codeSystem=" 1.2.40.0.34.5.160 " codeSystemName=" ELGA_Fachaerzte "/>
    Adresse
    Adresse der Person (Subelemente: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
    Qualifier zur Bezeichnung der Art der Adresse: Wohnadresse, Arbeitsadresse, Pflege, Temporär...)
    Kontaktdaten Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...) Name Name der Person Person Person Organisation
    Auftrag Bezug zum zugrundeliegenden Auftrag des Auftraggebers. Dies kann zum Beispiel eine Auftrags- oder Anforderungsnummer sein. Das Element erlaubt genau ein order Unterelement.
    Allgemeiner Leitfaden
    Auftrag ID Auftragsnummer Anforderungsnummer Element zur dokumentation der zugrunde liegenden Auftragsnummer
    Gesundheitsdienstleistung serviceEvent Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung
    Mit diesem Element wird die eigentliche Gesundheitsdienstleistung repräsentiert, die in dem Dokument dokumentiert wird (z. B. eine Koloskopie, Appendektomie, etc.).
    Dies steht in engem Zusammenhang mit dem Dokumententyp und darf daher nicht im Widerspruch zum Dokumententyp stehen.

    Weiters kann der Zeitpunkt/Zeitraum der Gesundheitsdienstleistung angegeben werden.

    Da diese Informationen in die Registry (XDS-Metadaten) übernommen werden, ergeben sich folgende Implikationen:
    • Die serviceEvents sind die einzigen (rein) medizinischen Informationen zum Dokument im Dokumentenregister
    • Können daher als Such-/Filterkriterium verwendet werden
    • Scheinen ggf. in den Ergebnissen der Suchabfragen auf
    • Sollen eine wertvolle Information sein (für den Behandler!)
    Gesundheitsdienstleistung Durchführendes Labor Optionale Angabe der Labors, die die Laboruntersuchungen durchgeführt haben. Durchführende Entität Zeitpunkt Zeitpunkt, an dem die Testdurchführung abgeschlossen wurde.

    Zeitpunkt Beginn
    Person Organisation
    Code Leistungscode Code der Gesundheitsdienstleistung.
    Das Value Set der möglichen Codes wird pro Dokumentenklasse / -Typ angegeben.
    Leistungszeitraum - von ServiceStartTime Beginn der Gesundheitsdienstleistung. Leistungszeitraum - bis ServiceStopTime Ende der Gesundheitsdienstleistung.
    Dokumentenersatz Wird ein Befund aktualisiert, weil z.B. zuvor noch Analyseergebnisse ausständig waren, MUSS angegeben werden, welches Dokument ersetzt werden soll.
    Patientenkontakt Aufnahme Informationen zur Aufnahme, zum Fall oder zum Behandlungskontakt.

    Wenn die Dokumentation ein Entlass- oder Verlegungsdokument ist, muss die Information in dieser Klasse mitgegeben werden, inklusive der Dauer des Aufenthalts (hier: nicht nur stationäre Aufenthalte, sondern auch Patientenkontakt in der Praxis eines Niedergelassenen beispielsweise) und der Einrichtung, wo der Patientenaufenthalt stattfand.
    Patientenkontakt ID Aufenthaltszahl Fallnummer Aufenthaltsnummer Identifikation des Aufenthalts <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.4" extension="Az123456" assigningAuthorityName ="Amadeus Spital" /> Beginn des Patientenkontaktes Aufnahmedatum Beginn des Patientenkontaktes Ende des Patientenkontaktes Entlassungsdatum Ende des Patientenkontaktes Art des Aufenthalts Fallart Art des Patientenkontakts, zB Stationäre Aufnahme, Ambulanter Kontakt, Tagesklinische Aufnahme, ...

    Zulässige Werte gemäß Value Set „ELGA_ActEncounterCode“
    Zugelassene nullFlavor: UNK
    Verantwortliche Person Die verantwortliche Person für den Patientenkontakt Verantwortliche Organisation Die Organisation, in deren Verantwortungsbereich der Patientenkontakt stattfand (z.B.: die entlassende Krankenanstalt mit Abteilung)
    Fachlicher Inhalt (Sections) Fachlicher Inhalt von Labor- und Mikrobiologiebefund
    Brieftext Anrede Ein am Anfang des Briefes formulierter Freitext für eine Anrede oder Begrüßung. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT.
    Brieftext
    Überweisungsgrund (optional codiert) Auftragsdiagnose und Fragestellung Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung (hier: Labor- bzw. Mikrobiologiebefund). Enthält eine narrative Beschreibung des Grundes für den Auftrag (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters) und/oder die eigene Beschreibung des Patienten (z.B. Hauptsymptom des Patienten)

    LOINC: 46239-0 - Chief complaint+Reason for visit

    Beispiele: „Thoraxschmerz“, „Atemnot“, „Kopfweh“
    Gutes Beispiel: „Allergietest und Therapieeinleitung erbeten“
    Schlechtes Beispiel: „Fachärztliche Abklärung erbeten“

    Konsultations- oder Überweisungsgrund Problem Probleme nicht bekannt (keine Angabe) History of problems not known Es kann keine Angabe über Probleme gemacht werden Kein bekanntes Problem No known problems Kennzeichen, dass kein relevantes Problem vorliegt Auftreten Onset Date Datum der Entstehung Datum der ersten Beobachtung des Problems Enddatum Enddate Ende des Auftretens des Problems Problem codiert Problem Code Code, der das Problem, en Zustand oder die Diagnose identifiziert
    • ICD-10
    • ICPC2
    • "lokale Codes" (nur codierte Werte sind zugelassen, daher sind "lokale technische Identifikatoren" erlaubt)
    Status des Problems Problem Status Aktueller Status des Problems, des Zustandes oder der Diagnose: "Aktiv", "Zustand nach",  "in Remission", "beseitigt/geheilt" (wie IPSConditionStatusCode) Gewissheit Certainty Diagnosesicherheit Gewissheit des Problems oder der Diagnose ("Verdacht auf", "Ausgeschlossen", "Nachgewiesen", ...) Siehe IPSConditionVerificationStatus Schweregrad Severity Schweregrad des Problems. Die Angabe erfolgt subjektiv durch den behandelnden Arzt. (gering, mäßig, schwer) Siehe IPSProblemSeverity
    Anamneseinformationen Diese Section dient zur Dokumentation der Anamnese. In erster Linie soll oberflächlich erfasst werden, ob für den Patienten gewisse Aspekte aus seiner Krankengeschichte zutreffen oder nicht. (z.B. hat der Patient einen chronischen Harnwegsinfekt? ist der Patient immunsupprimiert? etc.).

    LOINC: 10164-2 - History of Present illness Narrative

    Aspekt der Krankengeschichte Zutreffender / nicht zutreffender Aspekt der Krankengeschichte
    Angeforderte Untersuchungen (optional codiert)
    Die Section enthält die vom Auftraggeber angeforderten Untersuchungen bzw. das angeforderte Analysespektrum.
    Angabe als Freitext, tabellarische Darstellung empfohlen. Codierte Angabe möglich.

    Beispiele: "Kultur und Resistenz", "Pilzkultur", "Kultur auf spezielle Erreger", "MRSA-Screening"

    SNOMED-CT: 400999005 - Procedure requested (situation)

    Angeforderte Untersuchung Code Code der angeforderten Untersuchung. Es gibt kein vordefiniertes Value Set dafür.
    Untersuchungsmaterial Spezimen Probeninformation Der Inhalt dieser Sektion enthält sämtliche Information über das zu befundende Material, inklusive, soweit sinnvoll, Material-ID, Zeitpunkt der Probenentnahme, Materialart, Entnahmeort, die Person, welche die Entnahme durchgeführt hat, sowie Zeitpunkt der Materialannahme und ggf. einen Kommentar zur Probenqualität.

    Hinweis für mikrobiologische Befunde:
    Dieser Leitfaden unterstützt ausschließlich mikrobiologische Befunde mit EINEM Untersuchungsmaterial. Falls mehrere Untersuchungsmaterialien zu einem Auftrag eingesendet wurden, müssen diese auf mehrere Befunde aufgeteilt werden! Die Information kann in der Kommentar-Sektion festgehalten werden. Hintergrund: Die maschinenlesbare Angabe der Abhängigkeiten der Untersuchungsmaterialien und der zugehörigen Analysen würde sowohl für Dokumentenersteller als auch für die Nutzer der maschinenlesbaren Daten überaus komplex und daher zu fehleranfällig werden.
    Material ID Identifikator des Untersuchungsmaterials Entnahmedatum Zeitpunkt oder Zeitintervall der Gewinnung des Untersuchungsmaterials
    Muss nicht angegeben werden bzw darf „unbekannt“ sein.
    Format: dd.MM.yyyy hh24:mi
    Untersuchtes Material Art des Spezimens Specimen Type Materialart 

    Zulässiger Code aus Value Set „ELGA_Probenmaterial_VS“
    Kode
    Entnahmeort Entnahmestelle Herkunft Angabe der Körperstelle, von der das Untersuchungsmaterial stammt

    Zulässiger Code aus Value Set „ELGA_HumanActSite“ 
    Verantwortliche Person für Entnahme Entnehmende Person Person, welche die Entnahme des Untersuchungsmaterials durchgeführt hat Materialannahme Probeneingang Anmerkungen zur Qualität des Materials Kommentar zum Spezimen Anmerkungen zur Qualität des Untersuchungsmaterials.
    Geringe Menge Agglutiniert Eingetrocknet
    Eingangsdatum/-zeit Untersuchungsmaterial Zeitpunkt des Einlangen des Untersuchungsmaterials Eingangsdatum Probe
    Laborbefund Dieser Abschnitt gibt die Gliederung innerhalb des Laborbefundes wieder. Befundbereich (Laboratory Specialty Section) Diese Section umfasst die Analyseergebnisse eines Befundbereichs (z.B.: Blutgasanalytik, Hämatologie, etc.). Die Analyseergebnisse werden innerhalb des Befundbereiches in Befundgruppen untergliedert.

    Der Titel dieser Section ist für den jeweiligen Befundbereich passend zu wählen. Zulässige Werte sind im ELGA Value Set „ELGA_Laborstruktur“ auf Level 1 zu finden.
    Befundgruppe (Organizer) Laborgruppe, Analysengruppierung

    Der Titel dieser Befundgruppe ist abhängig von dem übergeordneten Befundbereich passend zu wählen. Zulässige Werte sind im ELGA Value Set „ELGA_Laborstruktur“ auf Level 2 zu finden.

    Gruppe Analyse Laboranalyse Laboruntersuchung Laborwert Einzelne Laboruntersuchung  Laboruntersuchung ID Identifikator der Laboruntersuchung, eindeutige Codierung des Tests ID Status Status der Laboruntersuchung (durchgeführt, storniert)

    In Arbeit befindliche Analysen können mit Hilfe des SNOMED-CT Codes 255599008 - Incomplete (qualifier value) angegeben werden.
    Status
    Laborparameter Laborparameter Code Code des Laborparameters (LOINC)

    Zulässiger Code aus Value Set „ELGA_Laborparameter“
    Code Translation genauere alternative Codierung (methodenspezifisch).
    Kann auch Analyse-Codes enthalten, die nicht im Value Set  ELGA_Laborparameter enthalten sind.
    Bezeichnung der Analyse Bezeichnung des Laborparameters
    aus dem Value Set ELGA_Laborparameter
    Bezeichnung
    Zeitpunkt Relevanter Zeitpunkt der Laboruntersuchung: Zeitpunkt der Abnahme des Materials (zu der der Patient in einem bestimmten Zustand war) 
    Der Zeitpunkt der Messung ist für die laborinterne Dokumentation und Qualitätskontrolle wichtig, aber nicht für den Laborbefund und die Auswertung der Laboruntersuchung.
    Zeitpunkt
    Messergebnis Wert Ergebnis (und Einheit) der Analyse (meist numerisch, kann aber auch textuell sein)  Messwert Wert Wert Wert Einheit Einheit des Messwerts.
    Muss in UCUM Notation angegeben werden
    Einheit
    Validierende Person Verantwortliche Person Befundinterpretation Bewertung Interpretations des Messwerts (Kennzeichen).

    Zulässiger Code aus Value Set „ELGA_ObservationInterpretation“

    Interpretation +
    Verweis auf vorherige Untersuchungen Mögliche Angabe früherer Messergebnisse für denselben Patient, denselben Test + Methode, gemessen in derselben Einheit.
    Referenzbereich Normalbereich Referenzbereich der Analyse.
    Meist ein Intervall (numerische Analysen)
    Referenzbereich
    Externes Labor Kennzeichnung, wenn die Analyse nicht vom Labor durchgeführt wurde, das den Befund ausgibt. Externes Labor Ergebniskommentar Analysekommentar Kommentar des Labors zu einem einzelnen Testergebnis

    Wenn der Name der Analysen keinen Rückschluss auf die Methode erlaubt, aber Untersuchungs- bzw Messverfahren dennoch angegeben werden sollen, soll dies als Kommentar zur Analyse erfolgen
    Kommentar
    Bemerkungen zu Befundgruppe
    Bemerkungen zu Befundbereich
    Mikrobiologiebefund
    Abbildung der Analysen, die dem üblichen Untersuchungsverlauf eines Mikrobiologiebefundes entsprechen:
    1. Beschreibung des entnommenen Materials (z.B. Mittelstrahlharn) inklusive makroskopischer Beurteilung (im Rahmen der "Probeninformation")
    2. Mikroskopische Analyse des Materials (z.B. Erythrozyten, Leukozyten, grampositive Bakterien)
    3. Kultureller Erregernachweis
          Benennung der Reinkulturen (Isolate) mit Nennung der taxonomischen Bestimmung der Mikroorganismen (z.B. Streptococcus pyogenes) ggf. mit Angabe des Serovars/Pathovars
          Angabe des Antibiogramms mit Interpretation (R, S, I) und/oder minimaler Hemmkonzentration (MHK)
    4. Molekulare Erregernachweise
    5. Infektionsserologie
    Mikroskopie (optional codiert) Eigenschaften des Materials Eigenschaften des Materials / Mikroskopie. Diese Sektion beschreibt Eigenschaften des zu befundenden Materials, welche mit Hilfe eines Lichtmikroskops ermittelt wurden. Es können sowohl qualitative als auch quantitative Eigenschaften festgehalten werden.

    Sollten mikroskopische Ergebnisse in einem "normalen" Laborbefund festgehalten werden, so sind diese dem entsprechenden Befundbereich und der passenden Befundgruppe zuzuordnen.

    SNOMED-CT: 395538009 - Microscopic specimen observation (finding)

    Zeitpunkt Relevanter Zeitpunkt der Laboruntersuchung: Zeitpunkt der Abnahme des Materials (zu der der Patient in einem bestimmten Zustand war) 
    Der Zeitpunkt der Messung ist für die laborinterne Dokumentation und Qualitätskontrolle wichtig, aber nicht für den Laborbefund und die Auswertung der Laboruntersuchung.
    Zeitpunkt
    Mikroskopischen Beobachtung Eigenschaft / Art der Untersuchung Zulässiger Code aus Value Set „ELGA_Laborparameter“
    Ergebnis Analyse Mikroskopischen Ergebnisses
    Grundsätzlich kann Value Set ELGA_NachweisErgebnis_VS verwendet werden. Theoretisch sind aber auch quantitative Ergebnisse möglich.
    Kultureller Erregernachweis Der Erregernachweis enthält Ergebnisse, welche mit Hilfe von Kulturen erlangt werden, und repräsentiert diese als Tabelle. Jede Zeile dieser Tabelle enthält die Bezeichnung des Erregers, die Methodik der Untersuchungsdurchführung sowie das Ergebnis (z.B. Keimzahl oder semiquantitative bzw. qualitative Beurteilung). Vorgeschlagene Methodiken wären zum Beispiel:
    • Kultur (nach Bedarf anaerob/aerob)
    • Pilzkultur
    • ...
    Sollten kulturelle Erregernachweise in einem "normalen" Laborbefund festgehalten werden, so sind diese dem entsprechenden Befundbereich und - wenn möglich - der passenden Befundgruppe zuzuordnen.

    SNOMED-CT: 446394004 - Microbial culture finding (finding)

    Zeitpunkt
    Medizinisch relevantes Datum und Zeit. 
    Zeitpunkt
    Erreger Mikroorganismen Zulässiger Code laut Value Set "ELGA_Mikroorganismen".
    Methode Zulässiger Code aus Value Set „ELGA_Laborparameter“ Keimzahl Antibiogramm und minimale Hemmkonzentration Die Section Antibiogramm enthält Angaben über die Bestimmung der Empfindlichkeit bzw. Resistenz von mikrobiellen Krankheitserregern gegenüber Antibiotika. Das Antibiogramm wird im Befund als Matrix tabellarisch dargestellt, um die Empfindlichkeit mehrerer Erreger gegen mehrere Antibiotika übersichtlich zu gestalten. Die Empfindlichkeit oder Resistenz wird mit Buchstaben ausgedrückt. Neben den Buchstaben kann auch die jeweilige minimale Hemmkonzentration (MHK) numerisch angegeben werden.

    SNOMED-CT: 365705006 - Finding of antimicrobial susceptibility (finding)
    Zeitpunkt
    Medizinisch relevantes Datum und Zeit. 
    Wirkstoff Zulässiger Code aus Value Set "ELGA_Antibiogramm_VS"

    Minimale Hemmkonzentration MHK Resistenzkennzeichen Zulässiger Code aus Value Set „ELGA_ObservationInterpretation“ - Knoten: ObservationInterpretationSusceptibility.
    Molekularer Erregernachweis
    Die Sektion Molekularer Erregernachweis enthält Ergebnisse, welche im Gegensatz zu klassischen Laborergebnissen die Angabe der Methodik als auch der/des Nachweisgrenze/Linearitätsbereichs beinhalten.
    Sollten Ergebnisse eines molekularen Erregernachweises in einem allgemeinen Laborbefund festgehalten werden, so sind diese als normale Laborergbnisse zu codieren.

    Sollten molekularee Erregernachweise in einem "normalen" Laborbefund festgehalten werden, so sind diese dem entsprechenden Befundbereich und der passenden Befundgruppe zuzuordnen.

    LOINC: 26435-8 - Molecular pathology studies (set)

    Analyse / Erreger / Methode Zulässiger Code aus Value Set „ELGA_Laborparameter“ Ergebnis und Einheit Analyse Codierung des Ergebnisses inklusive der Einheit (UCUM), wo möglich und sinnvoll.
    Referenzbereich / Nachweisgrenze / Linearitätsbereich Interpretation Zulässiger Code aus Value Set „ELGA_ObsevationInterpretation“
    Infektionsserologie
    Angaben zur Infektionsserologie.

    Sollten serologische Ergebnisse in einem "normalen" Laborbefund festgehalten werden, so sind diese dem entsprechenden Befundbereich und der passenden Befundgruppe zuzuordnen.

    SNOMED-CT: 722143004 - Infectious disease diagnostic study note (record artifact)

    Analyse / Erreger / Methode Zulässiger Code aus Value Set „ELGA_Laborparameter“ Ergebnis und Einheit Codierung des Ergebnisses inklusive der Einheit (UCUM), wo möglich und sinnvoll.
    Referenzbereich / Nachweisgrenze / Linearitätsbereich Interpretation Zulässiger Code aus Value Set „ELGA_ObsevationInterpretation“
    Labor- und Mikrobiologiebefund Medizinische Inhalte bzw. Analyseergebnisse, die sowohl für den Labor- als auch für den Mikrobiologiebefund zutreffend sein können. Meldepflichtige Erreger Dokumentation meldepflichtiger Erreger mittels des Value Sets "ELGA_SignificantPathogens_VS". Befundbewertung Kommentar Bemerkungen
    Fachliche Bemerkungen oder Kommentare, welche für den gesamten Befund von Bedeutung sind, werden in einer eigenen Sektion am Befundende geführt.
    Beilagen Attachments Sonstige beigelegte Dokumente, zB Messprotokolle.
    Exklusive der Dokumente, die in „Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente“ angegeben werden.
    Mutlimedia-Content
    Abschließende Bemerkungen Grußformel Ein am Ende des Briefes formulierter Freitext entsprechend einer Grußformel.
    Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT.
    Abschließende Bemerkungen
    dummy Untersuchungsmaterial Probe Zeitpunkt Ende Zeitpunkt, an dem der der Performer die Gesundheitsdienstleistung beendet. Einheit Erreger dummy Bemerkungen zu Befundgruppe dummy Ergebnis Angaben zum Patienten Bsp: Chronische Harnwegsinfektion, Organtransplantation, Antibiotikatherapie, Hospitalisierung
    klinische Angaben (meist unstrukturiert), Eingangs-Ausgangsdatum, Bearbeitungsdatum

    dummy
    dummy
    dummy dummy
    dummy Befundbereich (Laboratory Specialty Section) dummy Ergebnis dummy Laborbefund dummy Einheit dummy Interpretation