ELGA Basis-Dataset Basis Datensätze - Baukasten für ELGA Dokumente Gemeinsame Elemente Gemeinsame Elemente Common Fragments Elemente, die im Baukasten des Basis-Sets mehrfach vorkommen können Schweregrad Severity Schweregrad des Problems Gering Mild Mäßig Moderate Schwer Severe Diagnosesicherheit Certainty Gefährlichkeit Kritikalität Beschreibt die Schwere des potentiellen Risikos für zukünftige lebensbedrohliche Wirkungen bei Exposition zur Substanz, von der bekannt ist, dass sie beim Patienten eine (allergische) Reaktion auslöst. Kritisch Sehr kritisch high criticality Nicht kritisch Wenig kritisch low criticality Unklar unable to assess criticality Problemstatus Problem status Aktiv (gut/schlecht eingestellt, Wiederauftreten, Rückfall, ...) Inaktiv (Geheilt, tritt nicht mehr auf, in Besserung, ...) Value Set IPSConditionStatusCode
http://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--hl7ips-?id=2.16.840.1.113883.11.22.24&effectiveDate=2017-05-02T00:00:00
Person ID der Person Name Name der Person Kontaktdaten Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...) Adresse
Adresse der Person (Subelemente: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
Qualifier zur Bezeichnung der Art der Adresse: Wohnadresse, Arbeitsadresse, Pflege, Temporär...)
Organisation ID der Organisation Name der Organisation Telekom Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...) Adresse
Adresse der Person (Subelemente: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
Qualifier zur Bezeichnung der Art der Adresse: Wohnadresse, Arbeitsadresse, Pflege, Temporär...)
Name Name der Person Titel Präfix Titel der Person Vorgestellt Nachgestellt Vorname Vornamen der Person Nachname Nachname der Person TitelNachgestellt Suffix Nachgestellter Titel der Person Kontaktdaten Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...) Telefon Mobil Telefon Festnetz Mail FAX Adresse
Adresse der Person (Subelemente: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
Qualifier zur Bezeichnung der Art der Adresse: Wohnadresse, Arbeitsadresse, Pflege, Temporär...)
Straße Hausnummer Postleitzahl Stadt Bundesland Land
Header Elemente Dokumententyp Dokument-Typ Dokumentenklasse Klassifikation des Dokuments Überleitung in die XDS-Metadaten: DocumentType 11502-2 Laborbefund Laborbefund Laborbefund Titel Dokumententitel Dokumententitel. Der Sinn der Benennung MUSS mit der Dokumentklasse übereinstimmen. Erstellungsdatum effectiveDate Mit Erstellungsdatum ist jenes Datum gemeint, welches normalerweise im Briefkopf eines Schriftstückes angegeben wird. (z.B.: Wien, am …). Das Erstellungsdatum dokumentiert den Zeitpunkt, an dem das Dokument inhaltlich fertiggestellt wurde Vertraulichkeitscode confidentialityCode
Vertraulichkeitsstufe dieses Dokuments; fester Wert: N, aus ValueSet „ELGA_Confidentiality“
Sprachcode languageCode
Sprachcode des Dokuments, fester Wert: @code = de-AT aus ValueSet „ELGA_LanguageCode“
Patient Klient Kunde Der Patient repräsentiert eine Person, die von einem Gesundheitsdiensteanbieter (Arzt, einer Ärztin oder einem Angehörigen anderer Heilberufe) behandelt wird und über die bzw über deren Gesundheitsdaten im Dokument berichtet wird. Im Kontext von ELGA-Gesundheitsdaten auch "ELGA-Teilnehmer" LokaleID Verpflichtend anzugeben (Ausnahme: De-Identifizierte Dokumente) SVNr Verpflichtend, wenn vorhanden bPK-GH Gemäß eGovernment-Gesetz ist das bPk-GH der eindeutige Identifikator für den Gesundheitsbereich. Verpflichtende Angabe im CDA-Header für spezifische ELGA-Anwendungen (z.B. e-Medikation) Adresse
Adresse der Person (Subelemente: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
Qualifier zur Bezeichnung der Art der Adresse: Wohnadresse, Arbeitsadresse, Pflege, Temporär...)
Kontaktdaten Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...) Name Name der Person Adresse Adresse der Person (Subelemente: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
Qualifier zur Bezeichnung der Art der Adresse: Wohnadresse, Arbeitsadresse, Pflege, Temporär...)
Telekom Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...) Geschlecht Administatives Geschlecht Administatives Geschlecht der Person im Sinne der Anrede oder Adressierung zB Brief: "Herr" oder "Frau" Werte: M, F. UNK (Unbekannt) M Herr F Frau UNK Unbekannt Geburtsdatum Geburtsdatum der Person 19710203 19710203145500+01 Geburtsort Birthplace Geburtsort des Patienten (Adresse, Granularitätsstufe 1 ausreichend) Adresse
Adresse der Person (Subelemente: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
Qualifier zur Bezeichnung der Art der Adresse: Wohnadresse, Arbeitsadresse, Pflege, Temporär...)
Geburtsort Birthplace Geburtsort des Patienten (Adresse) Adresse
Adresse der Person (Subelemente: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
Qualifier zur Bezeichnung der Art der Adresse: Wohnadresse, Arbeitsadresse, Pflege, Temporär...)
Straße Hausnummer Postleitzahl Stadt Bundesland Land
Stadt City Ort/Stadt Land Country Geburtsland
Todesdatum Todesdatum der Person. Verstorben-Kennzeichen Kennzeichen, dass die Person verstorben ist. Kann alternativ zum Todesdatum angegeben werden, v.a. wenn der Todeszeitpunkt nicht bekannt ist.  Familienstand maritalStatusCode Familienstand des Patienten.
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_MaritalStatus“
Religionsbekenntnis Religionszugehörigkeit Religionsbekenntnis der Person

Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_ReligiousAffiliation“
Sprachfähigkeit languageCommunication Sprache, die vom Patienten zu einem bestimmten Grad beherrscht wird (geschrieben oder gesprochen)
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_HumanLanguage“ aus Code-System „HL7:HumanLanguage.

Weiters: Ausdrucksform der Sprache, Grad der Sprachkenntnis in der Sprache, Bevorzugte Sprache
Sprache Grad der Sprachkenntnis Sprachpräferenz Kennzeichnung, ob die Sprache in der angegebenen Ausdrucksform vom Patienten bevorzugt wird
Vormund / Erwachsenenvertreter guardian Vormund oder Erwachsenenvertreter der Person
  • Ein Vormund kann existieren, wenn die Person noch nie geschäftsfähig war (z.B. Kinder)
  • Ein (gerichtlicher) Erwachsenenvertreter kann existieren, wenn die Person schon geschäftsfähig war, die Geschäftsfähigkeit aber entzogen wurde (z.B. alte Personen)
Vormund/Erwachsenenvertreter kann entweder eine Person (guardianPerson) oder eine Organisation (guardianOrganization) sein.
Beim Patient können optional ein oder mehrere Vormund/Erwachsenenvertreter Element(e) angegeben werden. Wenn ein Erwachsenenvertreter bekannt ist, SOLL diese Information auch angegeben werden
Adresse
Adresse der Person (Subelemente: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
Qualifier zur Bezeichnung der Art der Adresse: Wohnadresse, Arbeitsadresse, Pflege, Temporär...)
Kontaktdaten Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...) Erwachsenenvertreter als Person Name Name der Person Vormund / Erwachsenenvertreter als Organisation Name Name der Person Adresse Adresse Adresse Telekom Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...) Name Name der Person oder der Organisation
Autor author auctor (principalis) Der Dokumentersteller (engl. „author“) ist in der Regel die „das Dokument verfassende Person“ oder ein „datenerstellendes Gerät“. Damit ist diejenige Person oder das Gerät gemeint, welche das Dokument „inhaltlich“ verfasst (z.B.: diktiert). Zeitpunkt der Dokumentverfassung Der Zeitpunkt an dem das Dokument verfasst / erstellt wurde. ID des Verfassers Identifikation des Verfassers des Dokuments / des datenerstellenden Gerätes bzw. der Software im lokalen System. Organisation Person als Autor Funktionscode des Verfassers Funktionscode des Verfassers des Dokuments z.B: „Diensthabender Oberarzt“, „Verantwortlicher Arzt für Dokumentation“, „Stationsschwester“, … Eigene Codes und Bezeichnungen können verwendet werden. Fachrichtung des Verfassers
Angabe der Fachrichtung des Verfassers des Dokuments („Sonderfach“ gem. Ausbildungsordnung)
z.B: „Facharzt/Fachärzting für Gynäkologie“, zugelassene Werte gemäß Value-Set „ELGA_ AuthorSpeciality“
Wenn ein Autor mehreren ärztlichen Sonderfächern zugeordnet ist, kann das anzugebende Sonderfach gewählt werden. Additivfächer werden nicht angegeben.
"Fachärztin/Facharzt für Chirurgie"
Kontaktdaten Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...) Name Name der Person
Gerät als Autor Name des Gerätes Name der Software Telekom des Verfassers Kontaktdaten des Verfassers des Dokuments Name des Verfassers Name der Person Name Name Name der Person oder der Organisation Name des Verfassers Name des Verfassers des Dokuments Name
Schreibkraft dataEnterer auctor instrumentalis Die das Dokument „schreibende“ Person (z.B. Schreibkraft, Ordinationshilfe, Sekretärin, Stationsschwester, …). Zeitpunkt des Schreibens ID der Schreibkraft Person Kontaktdaten Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...) Name Name der Person Name Organisation Zeitpunkt Relevanter Zeitpunkt der Laboruntersuchung: Zeitpunkt der Abnahme des Materials (zu der der Patient in einem bestimmten Zustand war) 
Der Zeitpunkt der Messung ist für die laborinterne Dokumentation und Qualitätskontrolle wichtig, aber nicht für den Laborbefund und die Auswertung der Laboruntersuchung.
Verwahrer Custodian Der „Verwahrer des Dokuments“ ist diejenige Organisation, die „für die Verwahrung/Verwaltung des (Original-) Dokuments verantwortlich ist“.
Beispiele:
  • Das erstellende Krankenhaus ist selbst der Verwalter des Dokuments
  • Der übergeordnete Krankenhausträger ist der Verwalter des Dokuments
  • Die Ordination ist selbst Verwahrer des Dokuments
  • Ein Dienstleister verwahrt die Dokumente einer Ordination
Organisation
Empfänger informationRecipient Beabsichtiger Empfänger des Dokuments. Mehrere Empfänger können angegeben werden.

Der Typ des Informationsempfängers kann als Attribut angegeben werden. (Bsp: PRCP „Primärer Empfänger“)
Wird das Attribut weggelassen, gilt der Empfänger als primärer Empfänger.

Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_InformationRecipientType“
Empfänger Typ
Typ des Informationsempfängers. Bsp: PRCP „Primärer Empfänger“
Wird das Attribut weggelassen, gilt der Empfänger als primärer Empfänger.
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_InformationRecipientType“
ID des Empfängers Identifikation des beabsichtigten Empfängers (Person). Name Name der Person Organisation
Rechtlicher Unterzeichner legalAuthenticator Der „Rechtliche Unterzeichner“ oder Hauptunterzeichner ist jene Person, welche für das Dokument aus rechtlicher Sicht die Verantwortung übernimmt. Es muss organisatorisch sichergestellt werden, dass die Person, die als rechtlicher Unterzeichner eingetragen wird, über die entsprechende Berechtigung verfügt.
Grundsätzlich MUSS der Hauptunterzeichner angegeben werden, in bestimmten Fällen kann dies aber unterbleiben. Diese Fälle sind in den jeweiligen speziellen Leitfaden entsprechend angegeben.
  • Multidisziplinäre Befunde: Der CDA-Standard in Release 2.0 erlaubt nur die Angabe eines legalAuthenticator-Elements, es können jedoch beliebig viele (Mit-) Unterzeichner angegeben werden.
    Wenn kein eindeutiger Hauptunterzeichner ermittelt werden kann (z.B. bei multidisziplinären Befunden, die von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen verantwortet werden), kann die Angabe des Hauptunterzeichners entfallen, wenn mindestens zwei Mitunterzeichner angegeben werden.
  • Automatisch erstellte Befunde: Bei Dokumenten, die von „Geräten“ erstellt wurden (wenn der Inhalt durch einen Algorithmus erzeugt und nicht von einer natürlichen Person freigegeben wurde), entfällt die Angabe aller Unterzeichner.
wie Person Zeitpunkt der Unterzeichnung Der Zeitpunkt, an dem das Dokument unterzeichnet wurde. Signatur ID des Unterzeichners Kontaktdaten Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...) Name Name der Person Organisation
Weitere Unterzeichner Dokumente können neben dem verpflichtenden legalAuthenticator („rechtlichen Unterzeichner“, Hauptunterzeichner) auch beliebig viele weitere Mitunterzeichner beinhalten. Rechtlicher Unterzeichner legalAuthenticator Der „Rechtliche Unterzeichner“ oder Hauptunterzeichner ist jene Person, welche für das Dokument aus rechtlicher Sicht die Verantwortung übernimmt. Es muss organisatorisch sichergestellt werden, dass die Person, die als rechtlicher Unterzeichner eingetragen wird, über die entsprechende Berechtigung verfügt.
Grundsätzlich MUSS der Hauptunterzeichner angegeben werden, in bestimmten Fällen kann dies aber unterbleiben. Diese Fälle sind in den jeweiligen speziellen Leitfaden entsprechend angegeben.
  • Multidisziplinäre Befunde: Der CDA-Standard in Release 2.0 erlaubt nur die Angabe eines legalAuthenticator-Elements, es können jedoch beliebig viele (Mit-) Unterzeichner angegeben werden.
    Wenn kein eindeutiger Hauptunterzeichner ermittelt werden kann (z.B. bei multidisziplinären Befunden, die von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen verantwortet werden), kann die Angabe des Hauptunterzeichners entfallen, wenn mindestens zwei Mitunterzeichner angegeben werden.
  • Automatisch erstellte Befunde: Bei Dokumenten, die von „Geräten“ erstellt wurden (wenn der Inhalt durch einen Algorithmus erzeugt und nicht von einer natürlichen Person freigegeben wurde), entfällt die Angabe aller Unterzeichner.
wie Person
Weitere Beiteiligte Fachlicher Ansprechpartner Der fachliche Ansprechpartner ist jene Kontaktperson oder –stelle, welche zur Kontaktaufnahme für fachliche Auskünfte zum betreffenden Dokument veröffentlicht wird. Diese Maßnahme dient zur Kanalisierung und Vereinheitlichung der Kommunikationsschiene zwischen dem Erzeuger und dem Empfänger der Dokumentation, beispielsweise für Rückfragen oder Einholung weiterer fachlicher Informationen.
Die Angabe dieses Elements ist grundsätzlich optional, wobei in den speziellen Leitfäden eine verpflichtende Angabe spezifiziert sein kann. Bei Verwendung sollen möglichst präzise Kontaktdaten angegeben werden. Es obliegt der dokumenterzeugenden Organisation zu entscheiden, welchen Ansprechpartner sie veröffentlicht.
Der fachliche Ansprechpartner soll auch angegeben werden, wenn er mit dem Rechtlichen Unterzeichner oder Verfasser / Autor übereinstimmt.
Wird im Referenz-Stylesheet speziell in einer Box angezeigt: "Für Fragen kontaktieren Sie bitte ..." Adresse
Adresse der Person (Subelemente: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
Qualifier zur Bezeichnung der Art der Adresse: Wohnadresse, Arbeitsadresse, Pflege, Temporär...)
Kontaktdaten Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...) Name Name der Person Organisation
Zuweisender Einweisender Arzt Zuweisender Arzt Überweisender Arzt Auftraggeber Der Arzt, der den aktuellen Patientenkontakt ausgelöst hat. Das kann in Form einer Überweisung, Zuweisung, Einweisung oder als Auftrag erfolgen. ID des Zuweisers Adresse
Adresse der Person (Subelemente: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
Qualifier zur Bezeichnung der Art der Adresse: Wohnadresse, Arbeitsadresse, Pflege, Temporär...)
Kontaktdaten Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...) Name Name der Person Organisation
Hausarzt Arzt, den der Patient als "Hausarzt" angegeben hat. ID des Hausarztes Name Name der Person Kontaktdaten Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...) Adresse
Adresse der Person (Subelemente: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
Qualifier zur Bezeichnung der Art der Adresse: Wohnadresse, Arbeitsadresse, Pflege, Temporär...)
Notfall-Kontakt Auskunftsberechtigte Person Vertrauensperson Der Notfall-Kontakt entspricht in Österreich der „Auskunftsberechtigten Person“ (oder auch „Vertrauensperson“). Zeitraum der Verfügbarkeit - ab
Zeitraum, in dem der angegebene Kontakt den Notfall-Kontakt darstellt.
Wird nur angegeben, wenn der Kontakt bereits absehbar nur in einem eingeschränkten Zeitraum zur Verfügung steht.
Zeitraum der Verfügbarkeit - bis
Zeitraum, in dem der angegebene Kontakt den Notfall-Kontakt darstellt.
Wird nur angegeben, wenn der Kontakt bereits absehbar nur in einem eingeschränkten Zeitraum zur Verfügung steht.
Verwandtschaftsverhältnis Adresse
Adresse der Person (Subelemente: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
Qualifier zur Bezeichnung der Art der Adresse: Wohnadresse, Arbeitsadresse, Pflege, Temporär...)
Kontaktdaten Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...) Name Name der Person Organisation
Angehörige Als Angehörige sind in Österreich jene Personen anzusehen, welche in einem Verwandtschaftsverhältnis zum Patienten stehen, aber nicht unter die Gruppe der „Auskunftsberechtig-ten Personen“ fallen Verwandtschaftsverhältnis Adresse
Adresse der Person (Subelemente: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
Qualifier zur Bezeichnung der Art der Adresse: Wohnadresse, Arbeitsadresse, Pflege, Temporär...)
Kontaktdaten Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...) Name Name der Person Organisation
Versicherter/Versicherung Versicherungszeitraum - ab Gültigkeitszeitraum der Versicherungspolizze Versicherungszeitraum - bis
Gültigkeitszeitraum der Versicherungspolizze
Versicherungsnummer
Sozialversicherungsnummer des Patienten oder der Person, bei der der Patient mitversichert ist 
Es gibt Fälle, in denen der Patient keine Sozialversicherungsnummer hat (z.B. er ist Ausländer) oder diese vorhanden, aber unbekannt ist.
Versicherungsverhältnis Versicherungsverhältnis codiert (z.B. Patient ist Selbstversichert, Patient ist Mitversichert) Adresse
Adresse der Person (Subelemente: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
Qualifier zur Bezeichnung der Art der Adresse: Wohnadresse, Arbeitsadresse, Pflege, Temporär...)
Kontaktdaten Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...) Name Name der Person Versicherungsgesellschaft Versicherungsgesellschaft Organisation
Betreuende Organisation Als betreuende Organisation ist jene Organisation (Trägerorganisation, Verein etc) anzusehen, welche den Patienten (nach der Entlassung) betreut.

Beispiele: Mobile Hauskrankenpflege, Wohn- und Pflegeheime, Behinderteneinrichtungen, sozial betreutes Wohnen, ...
Betreuende Organisation Organisation ID der Organisation Name der Organisation Telekom Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...) Adresse
Adresse der Person (Subelemente: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
Qualifier zur Bezeichnung der Art der Adresse: Wohnadresse, Arbeitsadresse, Pflege, Temporär...)
Weitere Behandler Über dieses Element können weitere an der medizinischen Behandlung maßgeblich beteiligte Personen angegeben werden. Das können Ärzte aus der gleichen oder einer anderen Abteilung  sein, weiters niedergelassene behandelnde Ärzte (z.B.  der  behandelnde  Internist  oder Kinderarzt) aber auch nicht-ärztliche Behandler, wie z.B. Psychologen.
Die Angabe dieses Elements ist grundsätzlich optional, wobei in den speziellen Leitfäden eine verpflichtende Angabe spezifiziert sein kann. Bei Verwendung sollen möglichst präzise Kontaktdaten angegebenwerden. 
Es obliegt der dokumenterzeugenden Organisation zu entscheiden, welche weitere Behandler sie veröffentlicht.
Fachrichtung Fachrichtung des Behandlers ("Funktionscode"), z.B: „Facharzt für Neurologie“

Eigene Codes und Bezeichnungen dürfen verwendet werden.
Vorgeschlagene Werte gemäß Value Set „ELGA_AuthorSpeciality“
Value Set 1.2.40.0.34.10.6ELGA_AuthorSpeciality <functionCode code=" 130 " displayName=" Facharzt für Neurologie " codeSystem=" 1.2.40.0.34.5.160 " codeSystemName=" ELGA_Fachaerzte "/>
Adresse
Adresse der Person (Subelemente: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
Qualifier zur Bezeichnung der Art der Adresse: Wohnadresse, Arbeitsadresse, Pflege, Temporär...)
Kontaktdaten Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...) Name Name der Person Person Person Organisation
Auftrag Bezug zum zugrundeliegenden Auftrag des Auftraggebers. Dies kann zum Beispiel eine Auftrags- oder Anforderungsnummer sein. Das Element erlaubt genau ein order Unterelement. Allgemeiner Leitfaden ID Auftragsnummer Anforderungsnummer Element zur dokumentation der zugrunde liegenden Auftragsnummer Gesundheitsdienstleistung serviceEvent Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung
Mit diesem Element wird die eigentliche Gesundheitsdienstleistung repräsentiert, die in dem Dokument dokumentiert wird (z. B. eine Koloskopie, Appendektomie, etc.).
Dies steht in engem Zusammenhang mit dem Dokumententyp und darf daher nicht im Widerspruch zum Dokumententyp stehen.

Weiters kann der Zeitpunkt/Zeitraum der Gesundheitsdienstleistung angegeben werden.

Da diese Informationen in die Registry (XDS-Metadaten) übernommen werden, ergeben sich folgende Implikationen:
  • Die serviceEvents sind die einzigen (rein) medizinischen Informationen zum Dokument im Dokumentenregister
  • Können daher als Such-/Filterkriterium verwendet werden
  • Scheinen ggf. in den Ergebnissen der Suchabfragen auf
  • Sollen eine wertvolle Information sein (für den Behandler!)
Code Leistungscode Code der Gesundheitsdienstleistung.
Das Value Set der möglichen Codes wird pro Dokumentenklasse / -Typ angegeben.
Zeitraum der Gesundheitsdienstleistung Durchführende Entität Durchführende Entität(en) der Gesundheitsdienstleistung. Zeitpunkt Beginn Zeitpunkt, an dem der der Performer die Gesundheitsdienstleistung beginnt. Zeitpunkt Ende Zeitpunkt, an dem der der Performer die Gesundheitsdienstleistung beendet. Person Organisation Leistungszeitraum - von ServiceStartTime Beginn der Gesundheitsdienstleistung. Leistungszeitraum - bis ServiceStopTime Ende der Gesundheitsdienstleistung.
Bezug zu vorgehenden Dokumenten Patientenkontakt Aufnahme Informationen zur Aufnahme, zum Fall oder zum Behandlungskontakt.

Wenn die Dokumentation ein Entlass- oder Verlegungsdokument ist, muss die Information in dieser Klasse mitgegeben werden, inklusive der Dauer des Aufenthalts (hier: nicht nur stationäre Aufenthalte, sondern auch Patientenkontakt in der Praxis eines Niedergelassenen beispielsweise) und der Einrichtung, wo der Patientenaufenthalt stattfand.
ID Aufenthaltszahl Fallnummer Aufenthaltsnummer Identifikation des Aufenthalts <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.4" extension="Az123456" assigningAuthorityName ="Amadeus Spital" /> Codierung des Patientenkontakts Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_ActEncounterCode“ Codierung des Patientenkontakts Beginn des Patientenkontaktes Aufnahmedatum Beginn des Patientenkontaktes Ende des Patientenkontaktes Entlassungsdatum Ende des Patientenkontaktes Art des Aufenthalts Fallart Art des Patientenkontakts, zB Stationäre Aufnahme, Ambulanter Kontakt, Tagesklinische Aufnahme, ...

Zulässige Werte gemäß Value Set „ELGA_ActEncounterCode“
Zugelassene nullFlavor: UNK
Verantwortliche Person Die verantwortliche Person für den Patientenkontakt Verantwortliche Organisation Die Organisation, in deren Verantwortungsbereich der Patientenkontakt stattfand (z.B.: die entlassende Krankenanstalt mit Abteilung)
Weitere Unterzeichner Dokumente können neben dem verpflichtenden legalAuthenticator („rechtlichen Unterzeichner“, Hauptunterzeichner) auch beliebig viele weitere Mitunterzeichner beinhalten. Weitere Unterzeichner authenticator Dokumente können neben dem verpflichtenden legalAuthenticator („rechtlichen Unterzeichner“, Hauptunterzeichner) auch beliebig viele weitere Mitunterzeichner beinhalten. Weitere Unterzeichner Dokumente können neben dem verpflichtenden legalAuthenticator („rechtlichen Unterzeichner“, Hauptunterzeichner) auch beliebig viele weitere Mitunterzeichner beinhalten. Weitere Behandler Über dieses Element können weitere an der medizinischen Behandlung maßgeblich beteiligte Personen angegeben werden. Das können Ärzte aus der gleichen oder einer anderen Abteilung  sein, weiters niedergelassene behandelnde Ärzte (z.B.  der  behandelnde  Internist  oder Kinderarzt) aber auch nicht-ärztliche Behandler, wie z.B. Psychologen.
Die Angabe dieses Elements ist grundsätzlich optional, wobei in den speziellen Leitfäden eine verpflichtende Angabe spezifiziert sein kann. Bei Verwendung sollen möglichst präzise Kontaktdaten angegebenwerden.
Es obliegt der dokumenterzeugenden Organisation zu entscheiden, welche weitere Behandler sie veröffentlicht.
Organisation Kontaktdaten Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...) Adresse
Adresse der Person (Subelemente: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
Qualifier zur Bezeichnung der Art der Adresse: Wohnadresse, Arbeitsadresse, Pflege, Temporär...)
Name Name der Person
Patient Klient Kunde Der Patient repräsentiert eine Person, die von einem Gesundheitsdiensteanbieter (Arzt, einer Ärztin oder einem Angehörigen anderer Heilberufe) behandelt wird und über die bzw über deren Gesundheitsdaten im Dokument berichtet wird. Im Kontext von ELGA-Gesundheitsdaten auch "ELGA-Teilnehmer" LokaleID Verpflichtend anzugeben (Ausnahme: De-Identifizierte Dokumente) SVNr Verpflichtend, wenn vorhanden bPK-GH Gemäß eGovernment-Gesetz ist das bPk-GH der eindeutige Identifikator für den Gesundheitsbereich. Verpflichtende Angabe im CDA-Header für spezifische ELGA-Anwendungen (z.B. e-Medikation) Adresse
Adresse der Person (Subelemente: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
Qualifier zur Bezeichnung der Art der Adresse: Wohnadresse, Arbeitsadresse, Pflege, Temporär...)
Kontaktdaten Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...) Name Name der Person Adresse Adresse der Person (Subelemente: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
Qualifier zur Bezeichnung der Art der Adresse: Wohnadresse, Arbeitsadresse, Pflege, Temporär...)
Telekom Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...) Geschlecht Administatives Geschlecht Administatives Geschlecht der Person im Sinne der Anrede oder Adressierung zB Brief: "Herr" oder "Frau" Werte: M, F. UNK (Unbekannt) M Herr F Frau UNK Unbekannt Geburtsdatum Geburtsdatum der Person 19710203 19710203145500+01 Geburtsort Birthplace Geburtsort des Patienten (Adresse, Granularitätsstufe 1 ausreichend) Adresse
Adresse der Person (Subelemente: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
Qualifier zur Bezeichnung der Art der Adresse: Wohnadresse, Arbeitsadresse, Pflege, Temporär...)
Geburtsort Birthplace Geburtsort des Patienten (Adresse) Adresse
Adresse der Person (Subelemente: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
Qualifier zur Bezeichnung der Art der Adresse: Wohnadresse, Arbeitsadresse, Pflege, Temporär...)
Straße Hausnummer Postleitzahl Stadt Bundesland Land
Stadt City Ort/Stadt Land Country Geburtsland
Familienstand maritalStatusCode Familienstand des Patienten.
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_MaritalStatus“
Religionsbekenntnis Religionszugehörigkeit Religionsbekenntnis der Person

Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_ReligiousAffiliation“
Sprachfähigkeit languageCommunication Sprache, die vom Patienten zu einem bestimmten Grad beherrscht wird (geschrieben oder gesprochen)
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_HumanLanguage“ aus Code-System „HL7:HumanLanguage.

Weiters: Ausdrucksform der Sprache, Grad der Sprachkenntnis in der Sprache, Bevorzugte Sprache
Vormund / Erwachsenenvertreter guardian Vormund oder Erwachsenenvertreter der Person
  • Ein Vormund kann existieren, wenn die Person noch nie geschäftsfähig war (z.B. Kinder)
  • Ein (gerichtlicher) Erwachsenenvertreter kann existieren, wenn die Person schon geschäftsfähig war, die Geschäftsfähigkeit aber entzogen wurde (z.B. alte Personen)
Vormund/Erwachsenenvertreter kann entweder eine Person (guardianPerson) oder eine Organisation (guardianOrganization) sein.
Beim Patient können optional ein oder mehrere Vormund/Erwachsenenvertreter Element(e) angegeben werden. Wenn ein Erwachsenenvertreter bekannt ist, SOLL diese Information auch angegeben werden
Adresse
Adresse der Person (Subelemente: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
Qualifier zur Bezeichnung der Art der Adresse: Wohnadresse, Arbeitsadresse, Pflege, Temporär...)
Kontaktdaten Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...) Erwachsenenvertreter als Person Name Name der Person Vormund / Erwachsenenvertreter als Organisation Adresse Adresse Adresse Telekom Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...) Name Name der Person oder der Organisation
Brieftext Anrede Ein am Anfang des Briefes formulierter Freitext für eine Anrede oder Begrüßung. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT. Logo Brieflogo Signet Logo, das die erstellende Organisation repräsentiert. Typischerweise erscheint das Logo rechts oben im Kopfteil des Dokumentes. Konsultations- oder Überweisungsgrund Überweisungsgrund Beratungsanlass Anlass des Besuches Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung (z.B. Behandlung), beinhaltet das Anliegen, die Beschwerden des Patienten, wenn er den Arzt aufsucht. 
Enthält eine kurze narrative Beschreibung des Hauptsymptoms des Patienten (eigene Beschreibung des Patienten) und/oder den Grund für den Patientenbesuch (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters). Weiters kann angegeben werden, ob der Kontakt geplant oder ungeplant zustande gekommen ist.
Beispiele: „Thoraxschmerz“, „Atemnot“, „Kopfweh“
Gutes Beispiel: „Allergietest und Therapieeinleitung erbeten“
Schlechtes Beispiel: „Fachärztliche Abklärung erbeten“

46239-0, „Chief complaint+Reason for visit“
Codierung: ICPC2 hier zulassen, Struktur  wie IPS Problem Concern Entry
1.2.40.0.34.11.14.2.3
Problem Probleme nicht bekannt (keine Angabe) History of problems not known Es kann keine Angabe über Probleme gemacht werden Kein bekanntes Problem No known problems Kennzeichen, dass kein relevantes Problem vorliegt Auftreten Onset Date Datum der Entstehung Datum der ersten Beobachtung des Problems Enddatum Enddate Ende des Auftretens des Problems Problem codiert Problem Code Code, der das Problem, en Zustand oder die Diagnose identifiziert
  • ICD-10
  • ICPC2
  • "lokale Codes" (nur codierte Werte sind zugelassen, daher sind "lokale technische Identifikatoren" erlaubt)
Status des Problems Problem Status Aktueller Status des Problems, des Zustandes oder der Diagnose: "Aktiv", "Zustand nach",  "in Remission", "beseitigt/geheilt" (wie IPSConditionStatusCode) Gewissheit Certainty Diagnosesicherheit Gewissheit des Problems oder der Diagnose ("Verdacht auf", "Ausgeschlossen", "Nachgewiesen", ...) Siehe IPSConditionVerificationStatus Schweregrad Severity Schweregrad des Problems. Die Angabe erfolgt subjektiv durch den behandelnden Arzt. (gering, mäßig, schwer) Siehe IPSProblemSeverity
Anamnese Aktuelle Anamnese Die Anamnese enthält die professionelle Erfragung von potenziell medizinisch relevanten Informationen durch Fachpersonal (z.B. einen Arzt) basierend auf den Aussagen des Patienten (Eigenanamnese) oder einer dritten Person (Fremdanamnese) zum aktuellen Konsultationsanlass. Die Anamnese kann sich in mehrere Abschnitte gliedern, z.B.
  • biografische Anamnese, allgemeine Anamnese,
  • vegetative Anamnese,
  • Ernährungsanamnese,
  • Suchtanamnese,
  • psychosoziale Anamnese,
  • Sexualanamnese,
  • Familienanamnese
  • Sozialanamnese
  • Fachspezifische Anamnese
Nur Freitext.
  • Gutes Beispiel: „Thoraxschmerzen bei leichter Belastung seit zwei Wochen. Vorherige Herzprobleme bekannt.“
  • Schlechtes Beispiel: Kopie sämtlicher Vordiagnosen

LOINC: 10164-2, „History of present illness“
OID 1.2.40.0.34.11.14.2.6

    Schwangerschaften Pregnancy history Vergangene Schwangerschaften, Geburten und Abortus sowie aktuelle Schwangerschaft und erwarteter Geburtstermin.

    Optionale Sektion, MUSS codiert angegeben werden
    Medizinische Geräte & Implantate Diese Sektion enthält Informationen über intra- und extrakorporale Medizinprodukte oder Medizingeräte, von denen der Gesundheitszustand des Patienten zur Zeit direkt abhängig ist. Das umfasst z.B. Implantate, Prothesen, Pumpen, Herzschrittmacher etc. von denen ein GDA Kenntnis haben soll.
    Es werden nur aktuell benötigte Medizinprodukte oder Medizingeräte mit dem Zeitpunkt, seit dem es benötigt wird, angegeben. Heilbehelfe wie Gehhilfen, Rollstuhl etc sind nicht notwendigerweise anzuführen.
    Medizinische Geräte und Implantate Diese Sektion enthält Informationen über intra- und extrakorporale Medizinprodukte oder Medizingeräte, von denen der Gesundheitszustand des Patienten zur Zeit direkt abhängig ist. Das umfasst z.B. Implantate, Prothesen, Pumpen, Herzschrittmacher etc. von denen ein GDA Kenntnis haben soll.Es werden nur aktuell benötigte Medizinprodukte oder Medizingeräte mit dem Zeitpunkt, seit dem es benötigt wird, angegeben. Heilbehelfe wie Gehhilfen, Rollstuhl etc sind nicht notwendigerweise anzuführen. 46264-8 History of medical device use Medizinische Geräte und Implantate Beeinträchtigungen Autonomie Invalitität Besondere Herausforderungen Autonomy and Invalidity Functional status Informationen über dauernde Beeinträchtigung der körperlichen und/oder geistigen Leistungsfähigkeit, Art und Grad von Behinderungen.

    Beispiele: Taubheit links, Beeinträchtigung der körperlichen Mobilität (kann nur kurze Strecken zurücklegen)
    Impfungen Immunizations Diese Sektion enthält eine Beschreibung der Impfungen, die dem Patienten bisher verabreicht wurden.
    Eine automatische Übernahme aus dem eImpfpass ist angedacht.
    Die Inhalte sollen codiert vorliegen.
    Lebensstil Social History Informationen zu Lebensstil-Faktoren wie Alkohol und Nikotin epSOS hat noch Angaben zu : Ernährung, Toxic Exposure, Drug misuse, HealthRelatedBehaviour Willenserklärungen Patientenverfügungen Diese Sektion enthält Hinweise auf Willenserklärungen des Patienten wie Patientenverfügung, Transplantationswiderspruch, Vorsorgevollmacht
    Gesundheitsprobleme Diagnose Behandlungsanlass Gesundheitsproblem, Behandlungsanlass, Diagnose, Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme Frühere Erkrankungen Relevante vorbestehende Erkrankungen und Gesundheitsprobleme. Die Relevanz wird vom dokumentierenden GDA bestimmt. Alle Einträge sind strukturiert anzugeben und optional zu codieren. Probleme und Diagnosen Liste von einzelnen Diagnosen
    Codierung frei, z.B. ICD-10, ICPC2, SNOMED CT, ...
    Diagnose-Code Grundsätzlich sind alle Terminologien zugelassen
    • ICD-10
    • ICPC2
    • SNOMED CT
    • ...
    Keine bekannten Probleme No known problems Codierte Angabe von "keine bekannten Probleme" - der Patient hat keine Probleme oder Diagnosen. Datum des Auftretens Onset Date Datum des ersten bekannten Auftretens des Problems Ende des Auftretens Datum, seit dem das Problem nicht mehr auftritt Problemstatus Problem status Aktiv (gut/schlecht eingestellt, Wiederauftreten, Rückfall, ...) Inaktiv (Geheilt, tritt nicht mehr auf, in Besserung, ...) Value Set IPSConditionStatusCode
    http://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--hl7ips-?id=2.16.840.1.113883.11.22.24&effectiveDate=2017-05-02T00:00:00
    Entlassungsdiagnose Entlassungsdiagnose (typischerweise bei stationären Patienten) ICD-10 Diagnose
    Allergien und Intoleranzen Überempfindlichkeiten Unverträglichkeiten Diese Sektion enthält relevante Allergien oder Intoleranzen des Patienten. Angegeben werden die Art der Reaktion (Hautausschlag, Anaphylaxie, Erbrechen,...), vorzugsweise die auslösende Substanz, die Kritikalität sowie eine Angabe, wie gesichert die Information ist. Grundsätzlich sollen nur relevante Allergien und Intoleranzen angeführt werden. Wenn keine relevanten Allergien oder Intoleranzen vorliegen oder keine Information verfügbar ist, soll das klar erkennbar dokumentiert werden. Nicht relevante Intoleranzen oder Allergien sollen nicht angegeben werden.
    Alle enthaltenen Informationen MÜSSEN auch maschinenlesbar verfügbar sein, wenn keine Informationen vorliegen, ist das ebenfalls mit einem Code auszudrücken.
    Gutes Beispiel: „“ (codierte Angabe)
    Schlechtes Beispiel: „Heuschnupfen“
    Alle Einträge sind strukturiert anzugeben und optional zu codieren
    48765-2 = "Allergies and adverse reactions Document"
    Liste der Allergien und Intoleranzen Codierte Angaben entsprechend International Patient Summary Allergie oder Intoleranz Keine bekannte Allergie oder Intoleranz
    • No known allergies or intolerances (No known propensity to adverse reactions)
    • No known allergies
    • No known intolerances
    Allergen Code Code der Allergie- der Intoleranz-auslösenden Substanz Codeliste aus SNOMED CT - 2.16.840.1.113883.11.22.11 Adverse Reaction Agents https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--hl7ips-?id=2.16.840.1.113883.11.22.11&effectiveDate=2017-03-29T00:00:00
    • Descendants of
    410942007 Drug or medicament (substance)
    116273005 Dietary substance (substance)
    406455002 Allergen class (substance)
    420111002 Contact metal agent (substance)
    373873005 Pharmaceutical / biologic product (product)
    Reaktionen Manifestationen @code aus  value set 2.16.840.1.113883.11.22.3Allergy Reaction Schweregrad Severity Schweregrad des Problems Gering Mild Mäßig Moderate Schwer Severe Problemstatus Problem status Aktiv (gut/schlecht eingestellt, Wiederauftreten, Rückfall, ...) Inaktiv (Geheilt, tritt nicht mehr auf, in Besserung, ...) Value Set IPSConditionStatusCode
    http://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--hl7ips-?id=2.16.840.1.113883.11.22.24&effectiveDate=2017-05-02T00:00:00
    Gefährlichkeit Kritikalität Beschreibt die Schwere des potentiellen Risikos für zukünftige lebensbedrohliche Wirkungen bei Exposition zur Substanz, von der bekannt ist, dass sie beim Patienten eine (allergische) Reaktion auslöst. Kritisch Sehr kritisch high criticality Nicht kritisch Wenig kritisch low criticality Unklar unable to assess criticality Diagnosesicherheit Certainty
    Keine Information über Allergien oder Intoleranzen Es sind keine Informationen über Allergien oder Intoleranzen verfügbar (nicht erfragt, unbekannt)
    Allergie Freitext
    Medikationsliste Aktuelle Medikation Zusammenfassung aktueller vorgeschriebenen Medikamente für einen Patienten zu einem bestimmten Zeitpunkt (wie am Ende eines Arztbesuches oder eines Krankenhausaufenthaltes), die dem Verfasser des Dokuments bekannt sind. 56445-0 Medication summary Document Bestehende Medikation Bisherige Medikation Laufende Medikation Prämedikation Die erhobene Angaben über die Medikation, die der Patient dauerhaft einnimmt bzw. derzeit eingenommen hat (damit ist also nicht der aktuelle Behandlungsvorschlag gemeint).

    Die Quelle der Information soll angeführt werden, damit der Leser die Zuverlässigkeit der Information einschätzen kann. Beispiel: „Angabe des Patienten“ oder „Aus Vorsystem übernommen“

    Vorgeschlagene Standard-Texte:
    • „Keine bestehende Medikation“
    • "Bestehende Medikation nicht erhoben oder nicht erhebbar"
    Gutes Beispiel: Angabe wie bei empfohlener Medikation
    Schlechtes Beispiel: „drei Antihypertensiva“

    10160-0 "History of Medication use Narrative"
    1.2.40.0.34.11.14.2.7

    Codierung optional - wie im Patient Summary? Alternativ: Wie "Medikation bei Einweisung" im Entlassungsbrief Ärztlich
    Medikation bei Einweisung Erhobene Medikation bei Aufnahme des Patienten.
    Eine zwingende Voraussetzung der Verwendung dieser Sektion ist, dass die Quelle der Information angeführt wird, damit der Doku-mentempfänger die Qualität der Information einschätzen kann.
    Beispiel: „Angabe des Patienten“ oder „Aus Vorsystem übernommen“.
    Existiert keine Medikation, so wird dies als Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Keine Medikation“).
    42346-7 "Medications on admission (narrative)"
    Empfohlene Medikation Weitere Medikation Die im Rahmen des Patientenkontakts empfohlene oder verschriebene Medikation. Kann auch die bestehende Medikation enthalten.

    Beispiele:
    • Diclofenac 50mg 1-0-0-0
    • Betablocker schleichend absetzen
    • Zusätzlich Betablocker xy
    • „Keine Änderung der bisherigen Medikation“ (Standardtext)
    Entspricht strukturell Sektion "empfohlene Medikation" im Entlassungsbrief, mit anderem Section Code (statt 10183-2, „Hospital discharge medications“)
    75311-1
      Discharge medications Narrative. (Medications that the patient is intended to take (or stop) after discharge. This may also include a patient's prescription history and indicate the source of the medication list, for example, from a pharmacy system versus from the patient.)
    Befunde Aktuell erhobene Befunde Diagnostik Untersuchungsergebnisse Diagnose Ergebnis

    Medizinisch relevante, körperliche oder psychische Erscheinungen, Gegebenheiten, Veränderungen und Zustände eines Patienten, die durch Fachpersonal (Ärzte, anderes medizinisches Personal) im Rahmen der aktuellen Konsultation als Untersuchungsresultat erhoben werden.

    https://de.wikipedia.org/wiki/Befund_(Medizin)

    Mögliche Untersektionen:

    • Körperliche Untersuchung
    • Vitalparameter
    • Fachspezifische Diagnostik
    • Ausstehende Befunde
    Gutes Beispiel: „38° Temperatur“
    SectionCode: unklar
    Befund Ergebnis Diagnostik Diagnose

    Medizinisch relevante, körperliche oder psychische Erscheinungen, Gegebenheiten, Veränderungen und Zustände eines Patienten, die durch Fachpersonal (Ärzte, anderes medizinisches Personal) als Untersuchungsresultat erhoben werden.

    https://de.wikipedia.org/wiki/Befund_(Medizin)

    Ausstehende Befunde Ausständige Befunde Befunde, die im Laufe des aktuellen Patientenkontakts angefordert wurden und noch nicht vorliegen. Körperliche Untersuchung Ganzkörperuntersuchung Die körperliche Untersuchung ist die unmittelbare Untersuchung eines Patienten mit den Sinnen des Arztes und einfachen Hilfsmitteln (z.B. Stethoskop). Es ist eine orientierende und grobe Untersuchung des gesamten Körpers beziehungsweise seiner Organsysteme.
    Meist wird nach dem sogenannten IPPAF-Schema vorgegangen (Inspektion, Palpation, Perkussion, Auskultation, Funktionsprüfung)
    Vitalparameter Größe, Gewicht, Blutdruck, Puls,Temperatur, ...
    Ergebnisse werden codiert angegeben
    Fachspezifische Diagnostik Platzhalter - kann für medizinische Fächer spezialisiert werden
    Erhobene Befunde Mögliche Untersektionen:
    • Ausstehende Befunde
    • Auszüge aus erhobenen Befunden
    • Operationsbericht
    • Beigelegte erhobene Befunde
    • Vitalparameter
    Vorbefunde Erhobene Befunde Relevante Befunde, die im Rahmen von vorangegangenen Patientenkontakten von anderen GDA oder selbst erhoben wurden und als freitextliches Zitat (oder Beilage) angegeben werden. 30954-2 "Relevant diagnostic tests/​laboratory data Narrative" (in IPS: This section assembles relevant observation results obtained on the patient. These may be laboratory results, anatomic pathology results, radiology results or other imaging or clinical results. The optional author and informant elements are used when necessary to convey the provenance and authoring of the section content in case it is different from what is announced in the CDA header." Dekurs decursus morbi Ablauf Zeitlicher Verlauf Freitextliche Beschreibung des Krankheits- oder Problemverlaufes Entsprechend LOINC 56825-3 Problem time course
    https://s.details.loinc.org/LOINC/56825-3.html?sections=Comprehensive
    1.2.40.0.34.11.14.2.8
    Zusammenfassende Beurteilung aktuelle Diagnose Ergebnis Befundinterpretation Beratungsergebnis Zusammenfassende Gesamtschau und Beurteilung der erhobenen Befunde. Eine codierte Angabe der Diagnosen ist möglich.

    Beratungsergebnis: Stellt nach ärztlicher Konsultation die „Übersetzung“ des Beratungsanlasses in eine (vorläufige) Arbeitshypothese oder Diagnose dar
    Gutes Beispiel: „Die Zusammenschau von Anamnese und erhobenen Befunden spricht für ein inzipientes septisches Geschehen unklarer Ätiologie.“
    67781-5 "Summarization of encounter note Narrative" (besser weil Abschnitt)
    1.2.40.0.34.11.14.2.9
    Pflege Informationen von / für die Pflege Entsprechend LOINC 27574-3 Skilled nursing treatment plan Progress note and attainment of goals (narrative
    )https://s.details.loinc.org/LOINC/27574-3.html?sections=Comprehensive
    Lebensstil Informationen zu Lebensstil-Faktoren wie Alkohol und Nikotin 29762-2 Social history Alkohol Alkoholkonsum Angaben zum Alkoholkonsum.
    Erfassung der normalerweise konsumierten Anzahl von Gläsern pro Tag. (Ein Glas Alkohol entspricht 1 Seidl oder 1 kleinen Dose Bier,  1/8  Wein / Sekt,  oder 1 einfachen Schnaps)
    Codiert mit „Drinks/Tag“ (UCUM {drinks}/d oder {drinks}/wk)
    Nikotin Rauchen Tabak Angaben zum Rauchverhalten. Als Auswahlliste umsetzen, Vorschläge:
    • Current every day smoker
    • Current some day smoker
    • Former smoker
    • Never smoker (Never Smoked)
    • Smoker, current status unknown
    • Unknown if ever smoked
    • Heavy tobacco smoker
    • Light tobacco smoker
    Durchgeführte Maßnahmen Durchgeführte Eingriffe & Therapien Im Rahmen des aktuellen Patientenkontakts durchgeführte Maßnahmen, z.B: verabreichte Medikation (incl. Impfung), therapeutische Maßnahmen, Eingriffe, sowie diagnostische Maßnahmen, die nicht unter „aktuelle Befunde“ einzureihen sind. Angabe als Freitext, tabellarische Darstellung empfohlen. Codierte Angabe möglich. Beispiele:  "FSME Impfung", "Infiltration", "Nävus-Excision li Oberschenkel     KAL QZ525"
    Für ausführliche Operationsberichte soll später ein eigener Leitfaden erarbeitet werden.
    29554-3  Procedure Narrative - wie Entlassungsbrief
    https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Entlassungsbrief_(%C3%84rztlich)#Durchgef.C3.BChrte_Ma.C3.9Fnahmen
    Schwangerschaften Vergangene Schwangerschaften, Geburten und Abortus sowie aktuelle Schwangerschaft und erwarteter Geburtstermin. 10162-6 History of  pregnancies Beeinträchtigungen Autonomie Invalitität Besondere Herausforderungen Informationen über dauernde Beeinträchtigung der körperlichen und/oder geistigen Leistungsfähigkeit, Art und Grad von Behinderungen. Freitextangabe, Codierung (ICF) möglich.

    Beispiele: Taubheit links, Beeinträchtigung der körperlichen Mobilität (kann nur kurze Strecken zurücklegen)
    Freitext
    Codierung erlauben (ICF)
    47420-5 Functional status assessment
    Medizinische Geräte und Implantate Diese Sektion enthält Informationen über intra- und extrakorporale Medizinprodukte oder Medizingeräte, von denen der Gesundheitszustand des Patienten zur Zeit direkt abhängig ist. Das umfasst z.B. Implantate, Prothesen, Pumpen, Herzschrittmacher etc. von denen ein GDA Kenntnis haben soll.Es werden nur aktuell benötigte Medizinprodukte oder Medizingeräte mit dem Zeitpunkt, seit dem es benötigt wird, angegeben. Heilbehelfe wie Gehhilfen, Rollstuhl etc sind nicht notwendigerweise anzuführen. 46264-8 History of medical device use Willenserklärungen Diese Sektion enthält Hinweise auf Willenserklärungen des Patienten wie Patientenverfügung, Transplantationswiderspruch, Vorsorgevollmacht Freitextliche Hinweise oder als Beilage
    42348-3, „Advance directives“- Allgemeiner Leitfaden
    Impfungen Diese Sektion enthält eine Beschreibung der Impfungen, die dem Patienten bisher verabreicht wurden. 11369-6  History of immunizations Empfohlene Maßnahmen Empfehlungen Plan Therapieempfehlung Weiteres Procedere Empfehlungen für die weitere Behandlung des Patienten z.B. Anordnungen zum Wundmanagement, physikalische Therapien, Diätanordnungen, Präventionsmaßnahmen, etc. als Freitext.
    Exklusive Medikations-Empfehlungen

    Sind keine Informationen vorhanden, so wird dies als Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Keine weiteren Maßnahmen“).

    Mögliche Subsektionen:
    • Termine, Kontrollen, Wiederbestellung
    • Empfohlene Anordnungen Pflege
    • Geplante Untersuchungen
    • Konservative Therapie
    • Chirurgische Therapie
    Ähnlich wie Entlassungsbrief.  https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Entlassungsbrief_(%C3%84rztlich)#Weitere_empfohlene_Ma.C3.9Fnahmen
    Codierung zukünftig zulassen, derzeit nicht vorgesehen.
    18776-5, „Treatment plan“
    Weitere Informationen Hinweise Weitere freitextliche (nicht-medizinische) Informationen und Kontextinformationen für weitere Behandler Beispiel: „Hat Rezept vergessen, bitte mitgeben“, Holt regelmäßig Medikamente für seine Frau ab"

    Entsprechend LOINC 86467-8 Report comment Narrative
    Wichtige Hinweise Alarminformation Risiken Freitext für wichtige Hinweise oder Alarmhinwese für andere Behandler des Patienten. Beispiele: „Sturzgefahr“, „Fremdaggressives Verhalten, Polizei wurde verständigt“
    Entsprechend LOINC 74018-3 Alert
    Beilagen Attachments Sonstige beigelegte Dokumente, zB Messprotokolle.
    Exklusive der Dokumente, die in „Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente“ angegeben werden.
    Mutlimedia-Content
    Abschließende Bemerkungen Grußformel Ein am Ende des Briefes formulierter Freitext entsprechend einer Grußformel.
    Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT.
    Laborbefund Laborbefund - Abbildung wie ELGA CDA Laborbefund Bereich Laborbereich Gruppe Laborgruppe Laboruntersuchung Laboranalyse Laborwert Einzelne Laboruntersuchung  ID Identifikator der Laboruntersuchung Status Status der Laboruntersuchung (durchgeführt, offen, storniert) Laborparameter Laborparameter Code Code des Laborparameters (LOINC) Bezeichnung Bezeichnung des Laborparameters Zeitpunkt Relevanter Zeitpunkt der Laboruntersuchung: Zeitpunkt der Abnahme des Materials (zu der der Patient in einem bestimmten Zustand war) 
    Der Zeitpunkt der Messung ist für die laborinterne Dokumentation und Qualitätskontrolle wichtig, aber nicht für den Laborbefund und die Auswertung der Laboruntersuchung.
    Messwert Ergebnis Wert der Analyse (meist numerisch, kann aber auch textuell sein) Wert Wert Einheit Einheit des Messwerts.
    Muss in UCUM Notation angegeben werden
    Referenzbereich Normalbereich Referenzbereich der Analyse.
    Meist ein Intervall (numerische Analysen)
    Mehrere Referenzbereiche sind möglich
    Interpretation Bewertung Interpretations des Messwerts (Kennzeichen) + Kommentar Analysekommentar Kommentierung der Laboruntersuchung Externes Labor Kennzeichnung, wenn die Analyse nicht vom Labor durchgeführt wurde, das den Befund ausgibt.