Data Set Stationärer Entlassungsbericht
ID: 1.2.276.0.76.3.1.261.1.77.1.1.2Version Label: 2022-09-07T19:34:51Concepts: 247 (Groups: 76 - Items: 171)
Data Set Stationärer EntlassungsberichtID: 1.2.276.0.76.3.1.261.1.77.1.1.2Version Label: 2022-09-07T19:34:51Concepts: 247 (Groups: 76 - Items: 171) |
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| Name | ID[‑] | Datatype[‑] | Property[‑] | Example[‑] | Codes[‑] | Description[‑] | Source[‑] | Rationale[‑] | Operationalizations[‑] | Comment[‑] | Terminology[‑] | Value Set[‑] | Type[‑] | Parent concept[‑] | Inherit from[‑] |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Verunfallte Person | dguvbbr-dataelement2-161 | Daten zur verunfallten Person |
|
|
Group | ||||||||||
| Name | dguvbbr-dataelement2-164 |
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Group | Verunfallte Person | ||||||||||
| Titel, akademischer Grad | dguvbbr-dataelement2-162 | Code | Baron; Dr. | Titel, akademischer Grad |
|
|
Item | Name | hl7de-dataelement-1.10100 | ||||||
| Vornamen | dguvbbr-dataelement2-167 | String | Johanna Henriette Maria | Sammlung offizieller Vornamen |
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|
Item | Name | hl7de-dataelement-1.10020 | ||||||
| Namenszusatz | dguvbbr-dataelement2-163 | String | Graf | Namenszusatz (definiert in DEÜV Anlage 7) |
|
|
Item | Name | |||||||
| Vorsatzwort | dguvbbr-dataelement2-165 | String | von | Vorsatzwort (definiert in DEÜV Anlage 6) |
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Item | Name | |||||||
| Nachname | dguvbbr-dataelement2-166 | String | Müller-Lüdenscheid; Tollpatsch | Nachname der verunfallten Person |
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Item | Name | |||||||
| Geburtsdatum | dguvbbr-dataelement2-170 | Date/time | 14.03.2001 | Datum (ggf. Zeit, z. B. bei Neugeborenen), wann die Person geboren wurde. Datumsangabe kann auch ungenau sein. |
|
|
Item | Verunfallte Person | hl7de-dataelement-1.20010 | ||||||
| Geschlecht | dguvbbr-dataelement2-179 | Code | weiblich |
|
Angabe zum Geschlecht der Person. |
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|
Item | Verunfallte Person | hl7de-dataelement-1.20040 | |||||
| Anschrift | dguvbbr-dataelement2-280 |
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|
Group | Verunfallte Person | ||||||||||
| Straße | dguvbbr-dataelement2-281 | String | Hans-Christian-Andersen-Weg | Straßenname |
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|
Item | Anschrift | hl7de-dataelement-1.30020 | ||||||
| Hausnummer | dguvbbr-dataelement2-291 | Count | 15 | Hausnummer |
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|
Item | Anschrift | hl7de-dataelement-1.30030 | ||||||
| Zusätzliche Angaben zur Hausnummer | dguvbbr-dataelement3- | String | 3. Etage | Zeichen, Texte oder Ziffern, die notwendig sind zur näheren Bezeichnung der Adresse |
|
|
Item | Anschrift | |||||||
| Postleitzahl | dguvbbr-dataelement2-282 | String | 50667 | Postleitzahl |
|
|
Item | Anschrift | hl7de-dataelement-1.30070 | ||||||
| Ort | dguvbbr-dataelement2-283 | String | Köln | Ort |
|
|
Item | Anschrift | hl7de-dataelement-1.30090 | ||||||
| Land | dguvbbr-dataelement2-284 | Code | Deutschland | Bezeichnung des Landes in dem sich die Adresse befindet |
|
|
Item | Anschrift | hl7de-dataelement-1.30110 | ||||||
| Kontaktdaten | dguvbbr-dataelement2-285 |
|
|
Group | Verunfallte Person | ||||||||||
| Telefon-Nr. | dguvbbr-dataelement2-286 | String | +49 2241 231 0 | Telefonnummer des Verunfallten, über die er am besten zu erreichen ist |
|
|
Item | Kontaktdaten | |||||||
| Staatsbürgerschaft (Staatsangehörigkeit) | dguvbbr-dataelement2-287 | Code | DE | Staatsbürgerschaft der Person, rechtlichen Zugehörigkeit zur Gemeinschaft (Rechtsgemeinschaft) von Bürgern eines Staates, | ISO 3166-1 alpha 2 |
|
|
Item | Verunfallte Person | hl7de-dataelement-1.50021 | |||||
| Autor des Dokuments | dguvbbr-dataelement2-289 | Urheber des Inhaltes des Dokuments |
|
|
Group | ||||||||||
| Name | dguvbbr-dataelement2-297 |
|
|
Group | Autor des Dokuments | ||||||||||
| Titel, akademischer Grad | dguvbbr-dataelement2-239 | Code | Baron; Dr. | Titel, akademischer Grad |
|
|
Item | Name | hl7de-dataelement-1.10100 | ||||||
| Vorname | dguvbbr-dataelement2-298 | String | Heinrich | Vorname des Dokumenterstellers |
|
|
Item | Name | |||||||
| Nachname | dguvbbr-dataelement2-240 | String | Böll | Nachname des Dokumenterstellers |
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|
Item | Name | |||||||
| LANR | dguvbbr-dataelement2-682 | Identifier |
|
123456789 | Lebenslange Arztnummer, wird von der Kassenärztlichen Vereinigung an jeden Arzt in Deutschland vergeben. |
|
|
Item | Autor des Dokuments | ||||||
| IK-Nummer Krankenhaus/Abteilung | dguvbbr-dataelement2-685 | Identifier |
|
123456789 | IK des Krankenhauses bzw.der Abteilung |
|
|
Item | Autor des Dokuments | ||||||
| Kontaktdaten | dguvbbr-dataelement2-676 | Kontaktdaten des Dokumentenautors |
|
|
Group | Autor des Dokuments | |||||||||
| Telefon-Nr. | dguvbbr-dataelement2-677 | String | +49 2241 231 0 | Telefonnummer des Dokumentenautors |
|
|
Item | Kontaktdaten | |||||||
| D-Arzt | dguvbbr-dataelement2-625 | verantwortlicher D-Arzt | optional, aber zumindest anzugeben in Fällen der Unfallchirugie |
|
|
Group | |||||||||
| Name | dguvbbr-dataelement2-630 |
|
|
Group | D-Arzt | ||||||||||
| Titel, akademischer Grad | dguvbbr-dataelement2-627 | Code | Baron; Dr. | Titel, akademischer Grad |
|
|
Item | Name | hl7de-dataelement-1.10100 | ||||||
| Vorname | dguvbbr-dataelement2-628 | String | Walther |
|
|
Item | Name | ||||||||
| Nachname | dguvbbr-dataelement2-629 | String | Bruch |
|
|
Item | Name | ||||||||
| LANR | dguvbbr-dataelement2-683 | Identifier |
|
123456789 | Lebenslange Arztnummer, wird von der Kassenärztlichen Vereinigung an jeden Arzt in Deutschland vergeben |
|
|
Item | D-Arzt | ||||||
| IK-Nummer Krankenhaus/Abteilung | dguvbbr-dataelement2-687 | Identifier |
|
123456789 | IK des Krankenhauses bzw.der Abteilung |
|
|
Item | D-Arzt | ||||||
| Kontaktdaten | dguvbbr-dataelement2-678 | Kontaktdaten des D-Arztes |
|
|
Group | D-Arzt | |||||||||
| Telefon-Nr. | dguvbbr-dataelement2-679 | String | +49 2241 231 0 | Telefonnummer des D-Arztes |
|
|
Item | Kontaktdaten | |||||||
| Unterzeichner des Dokumentes | dguvbbr-dataelement2-626 | immer zu befüllen |
|
|
Group | ||||||||||
| Name | dguvbbr-dataelement2-633 |
|
|
Group | Unterzeichner des Dokumentes | ||||||||||
| Titel, akademischer Grad | dguvbbr-dataelement2-637 | Code | Baron; Dr. | Titel, akademischer Grad |
|
|
Item | Name | hl7de-dataelement-1.10100 | ||||||
| Vorname | dguvbbr-dataelement2-638 | String | Elke |
|
|
Item | Name | ||||||||
| Nachname | dguvbbr-dataelement2-639 | String | Klein |
|
|
Item | Name | ||||||||
| Rückfragekontakt/Ansprechpartner | dguvbbr-dataelement2-631 | Ansprechpartner im Krankenhaus | immer zu befüllen |
|
|
Group | |||||||||
| Name | dguvbbr-dataelement2-632 |
|
|
Group | Rückfragekontakt/Ansprechpartner | ||||||||||
| Titel, akademischer Grad | dguvbbr-dataelement2-636 | Code | Baron; Dr. | Titel, akademischer Grad |
|
|
Item | Name | hl7de-dataelement-1.10100 | ||||||
| Vorname | dguvbbr-dataelement2-634 | String | Christiano |
|
|
Item | Name | ||||||||
| Name | dguvbbr-dataelement2-635 | String | Ronaldo |
|
|
Item | Name | ||||||||
| Funktionseinheit | dguvbbr-dataelement2-694 | String | Funktionseinheit wie z.B. Abteilung/Station/Sekretariat |
|
|
Item | Rückfragekontakt/Ansprechpartner | ||||||||
| LANR | dguvbbr-dataelement2-684 | Identifier |
|
123456789 | Lebenslange Arztnummer, wird von der Kassenärztlichen Vereinigung an jeden Arzt in Deutschland vergeben. |
|
|
Item | Rückfragekontakt/Ansprechpartner | ||||||
| IK-Nummer Krankenhaus/Abteilung | dguvbbr-dataelement2-686 | Identifier |
|
123456789 | IK-Nummer des Krankenhauses bzw. der Abteilung |
|
|
Item | Rückfragekontakt/Ansprechpartner | ||||||
| Kontaktdaten | dguvbbr-dataelement2-680 | Kontaktdaten des Ansprechpartners |
|
|
Group | Rückfragekontakt/Ansprechpartner | |||||||||
| Telefon-Nr. | dguvbbr-dataelement2-681 | String | +49 2241 231 0 | Telefonnummer des Ansprechpartners |
|
|
Item | Kontaktdaten | |||||||
| Unfallereignis | dguvbbr-dataelement2-299 |
|
|
Group | |||||||||||
| Aktenzeichen | dguvbbr-dataelement2-623 | String | PS2018/4711-01 |
|
|
Item | Unfallereignis | ||||||||
| Unfalldatum/-zeit | dguvbbr-dataelement2-141 | Date/time |
|
31.3.2018; 3.2018; 2018 | Zeitpunkt des Unfalls |
|
|
Item | Unfallereignis | ||||||
| Verletzungsart | dguvbbr-dataelement2-296 | Code | VAV |
|
Liegt eine Verletzung nach dem Verletzungsartenverzeichnis vor | Zu erheben zum Zeitpunkt der Dokumentenerstellung |
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|
Item | Unfallereignis | |||||
| Schlüssel VAV/SAV | dguvbbr-dataelement2-101 | Schlüssel VAV oder SAV |
|
|
Group | Unfallereignis | |||||||||
| Code | dguvbbr-dataelement2-102 | Code | 10.1(V); 10.1(S) | Code nach VAV oder SAV |
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|
Item | Schlüssel VAV/SAV | |||||||
| Anzeigename | dguvbbr-dataelement2-107 | String | Weichteilverletzung |
|
|
Item | Schlüssel VAV/SAV | ||||||||
| Unfallhergang/Beschwerden bei Aufnahme | dguvbbr-dataelement2-199 | Von der versicherten Person und/oder Angehörigen vorgetragener Unfallhergang und alle beklagten subjektiven Beschwerden | Kommunikation zwischen Ärzten |
|
|
Group | |||||||||
| Freitext zu Unfallhergang/Beschwerden bei Aufnahme | dguvbbr-dataelement2-210 | Text | Schmerzen im rechten Unterarm |
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|
Item | Unfallhergang/Beschwerden bei Aufnahme | ||||||||
| Unfallbetrieb/Beschäftigung | dguvbbr-dataelement2-544 |
|
|
Group | |||||||||||
| Unfallbetrieb | dguvbbr-dataelement2-518 | Name, Anschrift und Telefon-Nr. des Arbeitgebers, der Kita, der (Hoch-)Schule, der pflegebedürftigen Person |
|
|
Group | Unfallbetrieb/Beschäftigung | |||||||||
| Name | dguvbbr-dataelement2-519 | String | Sanitäre Anlagen, Heizungsbau, Klima- und Schwimmbadtechnik Röhrich | Name des Unfallbetriebes zum Unfallzeitpunkt, kann aber auch Begriffe wie arbeitslos, Hilfeleistung bei Notfällen, selbständig etc. enhalten |
|
|
Item | Unfallbetrieb | |||||||
| Anschrift | dguvbbr-dataelement2-520 | Anschrift des Unfallbetriebes zum Unfallzeitpunkt. Mindestens Ort. Straße/Hausnummer, PLZ sind Kann-Angaben |
|
|
Group | Unfallbetrieb | |||||||||
| Straße | dguvbbr-dataelement2-609 | String | Hans-Christian-Andersen-Weg | Straßenname |
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Item | Anschrift | hl7de-dataelement-1.30020 | ||||||
| Hausnummer | dguvbbr-dataelement2-610 | Count | 15 | Hausnummer |
|
|
Item | Anschrift | hl7de-dataelement-1.30030 | ||||||
| Postleitzahl | dguvbbr-dataelement2-611 | String | 50667 | Postleitzahl |
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|
Item | Anschrift | hl7de-dataelement-1.30070 | ||||||
| Ort | dguvbbr-dataelement2-612 | String | Köln | Ort |
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|
Item | Anschrift | hl7de-dataelement-1.30090 | ||||||
| Land | dguvbbr-dataelement2-614 | Code | Deutschland | Bezeichnung des Landes in dem sich die Adresse befindet |
|
|
Item | Anschrift | hl7de-dataelement-1.30110 | ||||||
| Kontaktdaten | dguvbbr-dataelement2-667 |
|
|
Group | Unfallbetrieb | ||||||||||
| Telefon-Nr. | dguvbbr-dataelement2-521 | String | +49 204 333 444 123 | Telefonnummer des Unfallbetriebes zum Zeitpunkt des Unfallereignisses. |
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|
Item | Kontaktdaten | |||||||
| Beschäftigung | dguvbbr-dataelement2-522 | Beschäftigungsverhältnis im Unfallbetrieb |
|
|
Group | Unfallbetrieb/Beschäftigung | |||||||||
| Beschäftigt als | dguvbbr-dataelement2-523 | String | Maurer; Rentner; Installateurlehrling; Unfallhelfer; Schüler; Rehabilitand | Aktuelle oder zuletzt ausgeübte Tätigkeit. Freitextfeld mit möglichst konkreter Beschreibung der Tätigkeit |
|
|
Item | Beschäftigung | |||||||
| Beschäftigt seit | dguvbbr-dataelement2-524 | Date |
|
2001; 01.2001; 01.01.2010 | Seit wann führt der Versicherte die Tätigkeit aus? |
|
|
Item | Beschäftigung | ||||||
| Aufenthaltsinformationen | dguvbbr-dataelement2-525 | Aufnahme im Krankenhaus |
|
|
Group | ||||||||||
| Fallnummer | dguvbbr-dataelement2-624 | Identifier | UK2018/4711_12345 |
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|
Item | Aufenthaltsinformationen | ||||||||
| Stationäre Behandlung von | dguvbbr-dataelement2-530 | Date |
|
20.02.2018 |
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|
Item | Aufenthaltsinformationen | |||||||
| Stationäre Behandlung bis | dguvbbr-dataelement2-531 | Date |
|
26.02.2018 | Entlassungsdatum aus stationärer Behandlung |
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|
Item | Aufenthaltsinformationen | ||||||
| Behandelnde Einrichtung | dguvbbr-dataelement2-658 | Name, Anschrift und Institutionskennzeichen (IK) der behandelnden stationären Einrichtung |
|
|
Group | Aufenthaltsinformationen | |||||||||
| Name | dguvbbr-dataelement2-661 | String | Universitätsklinikum Freiburg | Name der behandelnden stationären Einrichtung |
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|
Item | Behandelnde Einrichtung | |||||||
| Station, Funktionseinheit | dguvbbr-dataelement2-693 | String |
|
|
Item | Behandelnde Einrichtung | |||||||||
| Anschrift | dguvbbr-dataelement2-662 | Anschrift |
|
|
Group | Behandelnde Einrichtung | |||||||||
| Straße | dguvbbr-dataelement2-668 | String | Hans-Christian-Andersen-Weg | Straßenname |
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|
Item | Anschrift | hl7de-dataelement-1.30020 | ||||||
| Hausnummer | dguvbbr-dataelement2-669 | Count | 15 | Hausnummer |
|
|
Item | Anschrift | hl7de-dataelement-1.30030 | ||||||
| Postleitzahl | dguvbbr-dataelement2-670 | String | 50667 | Postleitzahl |
|
|
Item | Anschrift | hl7de-dataelement-1.30070 | ||||||
| Ort | dguvbbr-dataelement2-671 | String | Köln | Ort |
|
|
Item | Anschrift | hl7de-dataelement-1.30090 | ||||||
| Land | dguvbbr-dataelement2-672 | Code | Deutschland | Bezeichnung des Landes in dem sich die Adresse befindet |
|
|
Item | Anschrift | hl7de-dataelement-1.30110 | ||||||
| IK-Nummer | dguvbbr-dataelement2-663 | Identifier |
|
273456789 |
|
|
Item | Behandelnde Einrichtung | |||||||
| Beteiligte Sozialversicherungsträger | dguvbbr-dataelement2-527 | Krankenkasse, Pflegekasse, Unfallversicherungsträger |
|
|
Group | ||||||||||
| UV Träger | dguvbbr-dataelement2-664 | Unfallversicherungsträger |
|
|
Group | Beteiligte Sozialversicherungsträger | |||||||||
| Name | dguvbbr-dataelement2-665 | String | Unfallkasse Hessen | Name des UV-Trägers |
|
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Item | UV Träger | |||||||
| IK-Nummer | dguvbbr-dataelement2-666 | Identifier | 120692198 | IK des UV-Trägers |
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Item | UV Träger | |||||||
| Krankenkasse | dguvbbr-dataelement2-552 | Krankenkasse, bei Privatversicherten Name der Privaten Krankenversicherung |
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|
Group | Beteiligte Sozialversicherungsträger | |||||||||
| Name | dguvbbr-dataelement2-528 | String | AOK; Axa | Name der Krankenkasse bzw. Krankenversicherung |
|
|
Item | Krankenkasse | |||||||
| IK-Nummer | dguvbbr-dataelement2-529 | Identifier |
|
120591481 | Die Institutionskennzeichen (kurz: IK) sind bundesweit eindeutige, neunstellige Zahlen, mit deren Hilfe Abrechnungen und Qualitätssicherungsmaßnahmen im Bereich der deutschen Sozialversicherung einrichtungsübergreifend abgewickelt werden können. Hierbei erhalten alle Einrichtungen, die Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch (SGB) erbringen, auf Antrag ein IK. Damit ist die Grundlage der Abrechnung mittels elektronischer Datenverarbeitung gelegt. Das IK ist ein eindeutiges Merkmal für die Abrechnung mit den Trägern der Sozialversicherung. |
|
|
Item | Krankenkasse | ||||||
| Name des Mitglieds | dguvbbr-dataelement2-550 | String | Lisa Muttertier | Name des Mitglieds bei der Krankenkasse | Auszufüllen, wenn die verunfallte Person selbst nicht die versicherte Person ist |
|
|
Item | Krankenkasse | ||||||
| Pflegeunfall? | dguvbbr-dataelement2-551 | Boolean | false | Liegt ein Pflegeunfall vor? |
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Item | Beteiligte Sozialversicherungsträger | |||||||
| Pflegekasse | dguvbbr-dataelement2-554 | Pflegekasse der pflegebedürftigen Person, anzugeben wenn Pflegeunfall vorliegt. |
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|
Group | Beteiligte Sozialversicherungsträger | |||||||||
| Name | dguvbbr-dataelement2-555 | String | BARMER Pflegekasse |
|
|
Item | Pflegekasse | ||||||||
| IK-Nummer | dguvbbr-dataelement2-556 | Identifier |
|
180189688 |
|
|
Item | Pflegekasse | |||||||
| Diagnosen/Probleme | dguvbbr-dataelement2-100 |
Liste der Diagnosen/Probleme der verunfallten Person
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|
Group | ||||||||||
| Jargondiagnose | dguvbbr-dataelement2-697 |
|
|
Group | Diagnosen/Probleme | ||||||||||
| Jargondiagnose/Freitext | dguvbbr-dataelement2-113 | String | Die klinische Untersuchung des linken Handgelenks zeigte eine sehr deutliche Schwellung, sowie eine tastbare Stufe im Bereich des distalen Radius. In diesem Bereich beklagte die Patientin auch starke Schmerzen.; Sprunggelenksfraktur Weber-C | Die vom Arzt formulierte freitextliche Beschreibung der Unfallverletzung(en) |
|
|
Item | Jargondiagnose | |||||||
| Weitere Klassifikation | dguvbbr-dataelement2-560 | Weitere Klassifikationen sind anzugeben, z.B. AO-Klassifikation bei bestimmten Frakturen. |
|
|
Group | Jargondiagnose | |||||||||
| Typ der Klassifikation | dguvbbr-dataelement2-640 | Code | AO |
|
|
|
Item | Weitere Klassifikation | |||||||
| Code | dguvbbr-dataelement2-558 | Code | 23-C3 | AO-Klassifikation |
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|
Item | Weitere Klassifikation | |||||||
| Zugehöriger Freitext | dguvbbr-dataelement2-559 | String | Schwere Fraktur des distalen Unterarmes, wobei sowohl Elle als auch Speiche mehrfach zersplittert sind (Trümmerfraktur des Handgelenkes) | Zugehöriger/ergänzender Freitext zur Klassifikation (momentan nur AO-Klassifikation) |
|
|
Item | Weitere Klassifikation | |||||||
| Diagnose/Problem (ICD10) | dguvbbr-dataelement2-112 | Diagnose/Problem der verunfallten Person |
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|
Group | Diagnosen/Probleme | |||||||||
| Code | dguvbbr-dataelement2-114 | Code | S52.50 LG | Diagnosecode | ICD-10 |
|
|
Item | Diagnose/Problem (ICD10) | ||||||
| Anzeigename | dguvbbr-dataelement2-115 | String | distale Radiusfraktur links | Anzeigename laut Diagnosecode |
|
|
Item | Diagnose/Problem (ICD10) | |||||||
| Seitigkeit | dguvbbr-dataelement2-254 | Code | L |
|
|
|
Item | Diagnose/Problem (ICD10) | |||||||
| Sicherheit | dguvbbr-dataelement2-253 | Code | Verdachtsdiagnose |
|
|
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Item | Diagnose/Problem (ICD10) | |||||||
| Therapien | dguvbbr-dataelement2-127 |
|
|
Group | |||||||||||
| Freitext zu durchgeführten Therapien | dguvbbr-dataelement2-129 | Text | Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens: Durch winkelstabile Platte: Radius distal |
|
|
Item | Therapien | ||||||||
| Aufnahmebefund | dguvbbr-dataelement2-642 | Befund bei Aufnahme |
|
|
Group | ||||||||||
| Freitext zum Aufnahmebefund | dguvbbr-dataelement2-643 | Text | Pat. ist wach, ansprechbar und vollständig orientiert., GCS 15, Prellmarken Gesicht, Hände, Schürfwunde mit Bursaeröffnung links, mediale Oberarmwunde links, darunter instabiler Humerus. Pupillen rund, isocor, mittelweit, LR prompt, seitengleich, konsensuell, Kalotte frei, Hirnnerven und Okkulomotorik grob intakt, NAP, NNH, Nase, Jochbeine bds., Kiefergelenk bds. sowie Okklusion unauffällig, HWS im Stiffneck-Verband ruhiggestellt, kein Anhalt für sensomotorische Defizite, pDMS allseits intakt Herztöne rein und rhythmisch, keine Herzgeräusche, keine obere Einflussstauung; bds. Vesikuläratmen, keine Rasselgeräusche. Kein Bronchialatmen. Abdomen weich, kein Druckschmerz, kein Klopfschmerz, Peristaltik über allen 4 Quadranten regelrecht. Keine Resistenzen. Keine palpable Hepatosplenomegalie. Kein Klopfschmerz über dem Nierenlager Kein Klopfschmerz über der restl. Wirbelsäule. Thorax stabil, kein Kompressionsschmerz. Becken stabil, kein Kompressionsschmerz. Extremitäten seitengleich, werden kraftvoll in allen Ebenen bewegt. Keine peripheren Ödeme. Fast Sono: Kein Perikarderguss, keine freie Flüssigkeit, kein Pneu |
|
|
Item | Aufnahmebefund | ||||||||
| Behandlungsverlauf | dguvbbr-dataelement2-125 | Behandlungsverlauf, inkl. Besonderheiten, die während der Behandlung aufgetreten sind |
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|
Group | ||||||||||
| Freitext zum Behandlungsverlauf | dguvbbr-dataelement2-126 | Text | Nach ausführlicher Aufklärung der Versicherten sowie Einwilligung durch diese, erfolgte am xx.xx.2018 o. g. operativer Eingriff in komplikationsloser Regionalanästhesie. Der weitere postoperative Verlauf war komplikationslos. Unter adäquater Schmerztherapie zeigten sich die Beschwerden der Patientin regredient, die Wundverhältnisse zeigten sich jederzeit reizlos, die Wundheilung erfolgte per primam. Die Erstmobilisation der Patientin erfolgte mithilfe der Physiotherapeuten. Die Entfernung der eingelegten Drainagen erfolgte zeitgerecht. |
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|
Item | Behandlungsverlauf | ||||||||
| Besonderheiten im Behandlungsverlauf | dguvbbr-dataelement2-675 | String | Patient lebt allein | Unfallunabhängige Sachverhalte, die möglicherweise den Heilverlauf beeinflussen könnten, z. B. bestimmte Medikamente |
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|
Item | Behandlungsverlauf | |||||||
| Erhobene Befunde | dguvbbr-dataelement2-213 | Erhobene Befunde |
|
|
Group | ||||||||||
| Freitext zu erhobene Befunde | dguvbbr-dataelement2-214 | Text | Befund im bildgebenden Verfahren: Native CT des linken Handgelenkes mit MPR vom xx.xx.2018: Bekannte distale intraartikuläre Radiusfraktur mit Einstauchungskomponente sowie Impression der zentralen Gelenkfläche mit konsekutiver intraartikulärer Stufenbildung. Zudem Einstrahlen der Fraktur in das DRUG. Allenfalls dezenter Ulnavorschub, sonst regelrechte Gelenkstellungen. NB: Im Os triquetrum imponiert eine Aufhellung mit Nachweis einer Verdichtungsstruktur, am ehesten einem intraossären Ganglion entsprechend. | Zusammenfassung der erhobenen Befunde, typische Unterabschnitte sind hier möglich:
|
|
|
Item | Erhobene Befunde | |||||||
| Konsiliarbefunde | dguvbbr-dataelement2-644 | Konsiliarbefunde |
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Group | ||||||||||
| Konsiliarbefund | dguvbbr-dataelement2-649 |
|
|
Group | Konsiliarbefunde | ||||||||||
| Datum | dguvbbr-dataelement2-648 | Date/time |
|
27.01.2018 | Datum des Konsiliaruntersuchung |
|
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Item | Konsiliarbefund | ||||||
| Freitext zum Konsiliarbefund | dguvbbr-dataelement2-645 | Text | Psychisch/ Neuropsychologisch: wach, zu Zeit, Ort, Person und Situation voll orientiert, kooperativ, Antrieb unauffällig, Mnestik orientierend intakt, Stimmung ausgeglichen, kein Anhalt für produktiv psychotisches Erleben. Neurologisch: Motorik OE: Untersuchung bei Fraktur im linken Arm nur eingeschränkt durchführbar, jedoch keine höhergradigen Paresen distal und proximal in beiden Armen, Tonus, Motilität seitengleich regelrecht, kein Absinken oder Pronation im AHV, Feinmotorik (sequentielle Opposition) seitengleich intakt, BSR rechts sicher, links bei liegenden Verbänden nicht sicher auslösbar, RPR, TSR, Trömner mittellebhaft seitengleich. Motorik UE: Keine höhergradigen Paresen, Tonus, Motilität seitengleich regelrecht, BHV ohne Absinken, AdSR, PSR, und ASR wiederum nur rechts auslösbar, da das linke Bein komplett bandagiert und verbunden ist. mittellebhaft, keine PBZ. Sensibilität: Im Bereich des Rumpfes und der Extremitäten Ästhesie, Algesie seitengleich intakt angegeben. | Zusammenfassung der Konsiliaruntersuchung unter Angabe des Fachgebiets |
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Item | Konsiliarbefund | |||||||
| Entlassungsbefund | dguvbbr-dataelement2-646 | Befund bei Entlassung |
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Group | ||||||||||
| Freitext zum Entlassungsbefund | dguvbbr-dataelement2-647 | Text | Reizlose Wundverhältnisse bei bereits entferntem Nahtmaterial. Der Versicherte ist ohne orthopädische Hilfsmittel auf Stationsebene mobil. Anliegender Aspen-Collar. Periphere Durchblutung, Motorik, Sensibilität allseits intakt. |
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Item | Entlassungsbefund | ||||||||
| Medikation bei Entlassung | dguvbbr-dataelement2-243 |
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Group | |||||||||||
| Medikationseintrag | dguvbbr-dataelement2-561 | Medikationseintrag | AkdÄ MP 2.0: D13 Eine konkrete Zeile der Medikationstabelle mit Daten zur Medikation. Alternativ kann dies ein Wirkstoff-, Arzneimittel- oder Rezeptureintrag, ein Sonstiger Hinweis oder auch eine Überschrift sein. |
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Group | Medikation bei Entlassung | ||||||||
| Arzneimittel/Wirkstoff/Rezeptur | dguvbbr-dataelement2-564 |
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Group | Medikationseintrag | pmp-dataelement2017-6083 | |||||||||
| Arzneimittel | dguvbbr-dataelement2-565 | Arzneimittel |
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Group | Arzneimittel/Wirkstoff/Rezeptur | pmp-dataelement2017-440 | ||||||||
| Arzneimittel-Name | dguvbbr-dataelement2-566 | String | Arzneimittelname oder auch Handelsname genannt. Bezeichnung eines Fertigarzneimittels |
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Item | Arzneimittel | pmp-dataelement2017-4310 | |||||||
| Arzneimittel-Code | dguvbbr-dataelement2-567 | Code | Identifikation eines Fertigarzneimittels durch seinen Code, z. B. Pharmazentralnummer |
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Item | Arzneimittel | pmp-dataelement2017-4320 | |||||||
| Wirkstärke | dguvbbr-dataelement2-568 | String | Wirkstärke |
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Item | Arzneimittel | pmp-dataelement2017-4330 | |||||||
| Rezeptur | dguvbbr-dataelement2-569 | Rezeptur-Eintrag | AkdÄ MP 2.0: D17 Datenfeld, um freitextlich eine Rezeptur als Medikationseintrag zu gestalten. |
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Group | Arzneimittel/Wirkstoff/Rezeptur | pmp-dataelement2017-450 | |||||||
| Freitextzeile | dguvbbr-dataelement2-570 | String | Freitextzeile |
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Item | Rezeptur | pmp-dataelement2017-4510 | |||||||
| Wirkstoff | dguvbbr-dataelement2-571 | Wirkstoff |
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Group | Arzneimittel/Wirkstoff/Rezeptur | pmp-dataelement2017-420 | ||||||||
| Wirkstoff-Name | dguvbbr-dataelement2-572 | String | Bezeichnung eines Wirkstoffes, der aus einer Wirkstoffklassifikation entnommen wird |
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Item | Wirkstoff | pmp-dataelement2017-4010 | |||||||
| Wirkstoff-Code | dguvbbr-dataelement2-573 | Code | Code eines Wirkstoffes, der aus einer Wirkstoffklassifikation entnommen wird |
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Item | Wirkstoff | pmp-dataelement2017-4020 | |||||||
| Menge | dguvbbr-dataelement2-574 | Quantity | Wirkstärke |
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Item | Wirkstoff | pmp-dataelement2017-4030 | |||||||
| Darreichungsform | dguvbbr-dataelement2-576 | Code | Darreichungsform | AkdÄ MP 2.0: #26 Dafo-Code aus Anlage 6 |
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Item | Arzneimittel/Wirkstoff/Rezeptur | pmp-dataelement2017-4340 | ||||||
| Einnahmedauer | dguvbbr-dataelement2-578 |
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Group | Medikationseintrag | pmp-dataelement2017-6086 | |||||||||
| Startdatum Einnahme | dguvbbr-dataelement2-579 | Date | Startdatum der Einnahme | Kann nicht gleichzeitig mit "Dauer der Einnahme" angegeben werden |
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Item | Einnahmedauer | pmp-dataelement2017-460 | ||||||
| Enddatum Einnahme | dguvbbr-dataelement2-580 | Date | Enddatum der Einnahme, bis zu welchem Tag einschließlich das Medikament eingenommen werden soll | Kann nicht gleichzeitig mit "Dauer der Einnahme" angegeben werden |
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Item | Einnahmedauer | pmp-dataelement2017-461 | ||||||
| Dauer der Einnahme | dguvbbr-dataelement2-581 | Count |
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Dauer (Intervall in Tagen, Wochen Monaten etc.) der Einnahme. | Kann nicht gleichzeitig mit Startdatum/Enddatum angegeben werden |
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Item | Einnahmedauer | pmp-dataelement2017-6100 | |||||
| Dosierung | dguvbbr-dataelement2-582 |
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Group | Medikationseintrag | pmp-dataelement2017-6088 | |||||||||
| Freitext | dguvbbr-dataelement2-584 | String | Dosierung im Freitext, wenn diese nicht strukturiert angegeben wird |
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Item | Dosierung | pmp-dataelement2017-6090 | |||||||
| Zeitangabe | dguvbbr-dataelement2-585 | Zeitangabe zur Einnahme als Teil des Dosierschemas | AkdÄ MP 2.0: #27 Dosierschema X-Y-Z; Dosierschema W-X-Y-Z; Dosierschema als Freitext |
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Group | Dosierung | pmp-dataelement2017-465 | |||||||
| Zeitpunkt | dguvbbr-dataelement2-586 | Date/time |
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Item | Zeitangabe | pmp-dataelement2017-6097 | |||||||
| Ereignisbezogene Wiederholung | dguvbbr-dataelement2-587 | Gibt ein periodisches Zeitintervall an, in dem die Wiederholung auf Aktivitäten des täglichen Lebens oder anderen wichtigen Ereignissen basiert, die zeitabhängig sind, jedoch nicht vollständig von der Zeit bestimmt werden |
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Group | Zeitangabe | pmp-dataelement2017-6098 | ||||||||
| Ereignis | dguvbbr-dataelement2-588 | Code | Ereignis, z. B. morgens, mittags, abends, zur Nacht |
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Item | Ereignisbezogene Wiederholung | pmp-dataelement2017-6095 | |||||||
| Offset | dguvbbr-dataelement2-589 | Quantity | Offset zum Ereignis, z. B. 30 Minuten vorher |
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Item | Ereignisbezogene Wiederholung | pmp-dataelement2017-6096 | |||||||
| Einnahme bei Bedarf | dguvbbr-dataelement2-590 | Boolean | Einnahme des Medikaments bei Bedarf |
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Item | Dosierung | pmp-dataelement2017-6092 | |||||||
| Art der Anwendung | dguvbbr-dataelement2-591 | Code | intravenös; subkutan | Art der Anwendung des Arzneimittels |
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Item | Dosierung | pmp-dataelement2017-6093 | ||||||
| Dosis | dguvbbr-dataelement2-592 |
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Group | Dosierung | pmp-dataelement2017-6091 | |||||||||
| Dosiermenge | dguvbbr-dataelement2-593 | Quantity | Dosiermenge mit standardisierter Einheit |
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Item | Dosis | pmp-dataelement2017-6094 | |||||||
| Dosiereinheit | dguvbbr-dataelement2-594 | Code | Dosiereinheit | AkdÄ MP 2.0: #26 Code aus Anlage 7 |
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Item | Dosis | pmp-dataelement2017-466 | ||||||
| Hinweis | dguvbbr-dataelement2-597 | String | Hinweistext zu diesem Medikament | AkdÄ MP 2.0: #29 Hinweis |
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Item | Medikationseintrag | pmp-dataelement2017-467 | ||||||
| Weiteres Vorgehen (Procedere) | dguvbbr-dataelement2-659 | Empfehlungen für weitere therapeutische und diagnostische Maßnahmen wie regelmäßige Wundkontrolle, kardiologische Kontrolle, Konsiliaruntersuchungen etc. |
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Group | ||||||||||
| Freitext zu weiterem Vorgehen | dguvbbr-dataelement2-660 | Text |
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Item | Weiteres Vorgehen | |||||||||
| Weitere erforderliche Maßnahmen | dguvbbr-dataelement2-216 | Weitere erforderliche noch durchzuführende medizinische und rehabilitative Maßnahmen z. B.: Diagnostik, Behandlung, Heil-, Hilfs- und Arbeitsmittel, Pflege |
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Group | ||||||||||
| Stationäre Reha-Maßnahme | dguvbbr-dataelement2-651 |
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Group | Weitere erforderliche Maßnahmen | ||||||||||
| Code | dguvbbr-dataelement2-650 | Code | BGSW |
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Item | Stationäre Reha-Maßnahme | |||||||
| Bezeichnung | dguvbbr-dataelement2-652 | String | Berufsgenossenschaftliche Stationäre Weiterbehandlung |
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Item | Stationäre Reha-Maßnahme | ||||||||
| Zeitrahmen | dguvbbr-dataelement2-653 | Code | später |
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Item | Stationäre Reha-Maßnahme | |||||||
| Bereits verordnet/veranlasst | dguvbbr-dataelement2-695 | Boolean |
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Item | Stationäre Reha-Maßnahme | |||||||||
| Ambulante Reha-Maßnahme | dguvbbr-dataelement2-654 |
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Group | Weitere erforderliche Maßnahmen | ||||||||||
| Code | dguvbbr-dataelement2-655 | Code | EAP |
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Item | Ambulante Reha-Maßnahme | |||||||
| Bezeichnung | dguvbbr-dataelement2-656 | String | Erweiterte Ambulante Physiotherapie |
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Item | Ambulante Reha-Maßnahme | ||||||||
| Bereits verordnet/veranlasst | dguvbbr-dataelement2-696 | Boolean |
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Item | Ambulante Reha-Maßnahme | |||||||||
| Heil-/Hilfsmittel | dguvbbr-dataelement2-641 | Sonstige empfohlene Heil- und Hilfsmittel z. B.: Physiotherapie, Schuhversorgung |
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Group | Weitere erforderliche Maßnahmen | |||||||||
| Bezeichnung | dguvbbr-dataelement2-219 | String | Physiotherapie; Orthese; Schuhversorgung; Ergotherapie; Logopädie; Handtherapie; Medizinische Trainingstherapie | Welches Heil-/Hilfsmittel |
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Item | Heil-/Hilfsmittel | |||||||
| Bereits verordnet? | dguvbbr-dataelement2-220 | Boolean | Im Zusammenhang mit dem stationären Aufenthalt bereits verordnet |
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Item | Heil-/Hilfsmittel | ||||||||
| Weitere Maßnahme | dguvbbr-dataelement2-217 | Weitere Maßnahmen im Kontext des Heilverfahrens (außer Reha-Maßnahmen oder Heil-/Hilfsmittel) |
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Group | Weitere erforderliche Maßnahmen | |||||||||
| Bezeichnung | dguvbbr-dataelement2-657 | String | Schulbeförderung; Arbeitshilfe; Pflege; häusliche Unterstützungsleistung; FCE-Verfahren, z. B. EFL; Reha-Sport |
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Item | Weitere Maßnahme | ||||||||
| Weiterbehandlung Arzt / Einrichtung | dguvbbr-dataelement2-224 | Weiterbehandelnder Arzt (z. B. D-Arzt, Allgemeinarzt), weiterbehandelnde Einrichtung |
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Group | ||||||||||
| Weiterbehandelnder Arzt | dguvbbr-dataelement2-711 |
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Group | Weiterbehandlung Arzt / Einrichtung | ||||||||||
| Name | dguvbbr-dataelement2-225 | Name des weiterbehandelnden Arztes |
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Group | Weiterbehandelnder Arzt | |||||||||
| Titel, akademischer Grad | dguvbbr-dataelement2-690 | Code | Baron; Dr. | Titel, akademischer Grad |
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Item | Name | hl7de-dataelement-1.10100 | ||||||
| Vorname | dguvbbr-dataelement2-691 | String | Walther |
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Item | Name | ||||||||
| Nachname | dguvbbr-dataelement2-692 | String | Bruch |
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Item | Name | ||||||||
| Typ | dguvbbr-dataelement2-227 | Code | D-Arzt |
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Item | Weiterbehandelnder Arzt | |||||||
| LANR | dguvbbr-dataelement2-688 | Identifier |
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123456789 | Lebenslange Arztnummer, wird von der Kassenärztlichen Vereinigung an jeden Arzt in Deutschland vergeben. |
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Item | Weiterbehandelnder Arzt | ||||||
| Weiterbehandelnde Einrichtung | dguvbbr-dataelement2-710 |
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Group | Weiterbehandlung Arzt / Einrichtung | ||||||||||
| Name der weiterbehandelnden Einrichtung | dguvbbr-dataelement2-673 | String | Name der weiterbehandelnden Einrichtung |
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Item | Weiterbehandelnde Einrichtung | ||||||||
| IK-Nummer Krankenhaus/Abteilung | dguvbbr-dataelement2-689 | Identifier |
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123456789 | IK des Krankenhauses bzw.der Abteilung |
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Item | Weiterbehandelnde Einrichtung | ||||||
| Anschrift | dguvbbr-dataelement2-226 |
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Group | Weiterbehandlung Arzt / Einrichtung | ||||||||||
| Straße | dguvbbr-dataelement2-615 | String | Hans-Christian-Andersen-Weg | Straßenname |
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Item | Anschrift | hl7de-dataelement-1.30020 | ||||||
| Hausnummer | dguvbbr-dataelement2-616 | Count | 15 | Hausnummer |
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Item | Anschrift | hl7de-dataelement-1.30030 | ||||||
| Postleitzahl | dguvbbr-dataelement2-617 | String | 50667 | Postleitzahl |
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Item | Anschrift | hl7de-dataelement-1.30070 | ||||||
| Ort | dguvbbr-dataelement2-618 | String | Köln | Ort |
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Item | Anschrift | hl7de-dataelement-1.30090 | ||||||
| Land | dguvbbr-dataelement2-619 | Code | Deutschland | Bezeichnung des Landes in dem sich die Adresse befindet |
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Item | Anschrift | hl7de-dataelement-1.30110 | ||||||
| Arbeitsfähigkeit | dguvbbr-dataelement2-228 |
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Group | |||||||||||
| Arbeitsfähigkeit | dguvbbr-dataelement2-229 | Code | Arbeitsunfähig |
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Item | Arbeitsfähigkeit | |||||||
| Arbeitsunfähigkeit bescheinigt bis | dguvbbr-dataelement2-622 | Date |
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01.08.2018 | Arbeitsunfähigkeit bescheinigt bis (Datum) |
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Item | Arbeitsfähigkeit | ||||||
| Arbeitsunfähigkeitsdauer | dguvbbr-dataelement2-231 | Quantity |
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6 Wochen; 3 Monate | Voraussichtliche weitere Dauer in Wochen oder Monaten (ab Entlassung) |
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Item | Arbeitsfähigkeit | ||||||
| Berufliche Wiedereingliederung | dguvbbr-dataelement2-232 |
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Group | |||||||||||
| Ausübung der bisherigen Tätigkeit | dguvbbr-dataelement2-35 |
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Group | Berufliche Wiedereingliederung | ||||||||||
| Bedenken | dguvbbr-dataelement2-233 | Code | Bedenken, dass die bisherige Tätigkeit wieder ausgeübt werden kann |
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Item | Ausübung der bisherigen Tätigkeit | |||||||
| Begründung der Bedenken | dguvbbr-dataelement2-236 | String | Dauerhafte Bewegungseinschränkung des linken Arms | Begründung der Bedenken |
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Item | Ausübung der bisherigen Tätigkeit | |||||||
| Stufenweise Wiedereingliederung | dguvbbr-dataelement2-337 |
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Group | Berufliche Wiedereingliederung | ||||||||||
| Stufenweise Wiedereingliederung | dguvbbr-dataelement2-334 | Code | Derzeit noch nicht zu beurteilen |
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Stufenweise Wiedereingliederung |
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Item | Stufenweise Wiedereingliederung | ||||||
| Bemerkungen | dguvbbr-dataelement2-339 | String | Wegen psychischer Belastung durch Schmerzen und unklare Arbeitsplatzsituation Gespräch mit Reha-Manager empfohlen | Bemerkungen, z. B. Beratungsbedarf durch Reha-Management des UV-Trägers, Schul- und Schulsportfähigkeit, Kontextfaktoren, besondere Umstände |
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Item |