Id1.2.276.0.76.5.546Gültigkeit ab2022‑11‑30
Canonical URIhttp://dvmd.de/fhir/CodeSystem/kdl
Statusdeprecated VeraltetVersions-Label2023
Namecodesystem-kdl-2023BezeichnungKlinische Dokumentenklassen-Liste
Beschreibungen-US Diese CodeSystem-Ressource definiert alle in der Klinischen Dokumentenklassen-Liste
Copyrighten-US 2022 DVMD e.V.
Level/ TypStatusCodeDesignationsBeschreibung
0‑Sdraft Entwurf
AD
de-DE Preferred: Arztdokumentation
1‑Sdraft Entwurf
AD0101
de-DE Preferred: Arztberichte
2‑Ldraft Entwurf
AD010101
de-DE Preferred: Ärztliche Stellungnahme
Die Dokumentation beinhaltet die ärztliche Einschätzung zum Gesundheitszustand für nachfolgende Zwecke. Inkl.: Gutachten, Unfallanzeige, KBV Muster 36, PTV5/8 Exkl.: MD-Gutachten
2‑Ldraft Entwurf
AD010102
de-DE Preferred: Durchgangsarztbericht
Die Dokumentation beinhaltet die ärztliche Beurteilung des Arbeits- bzw. Wegeunfalls auf standardisiertem Formular. Inkl.: Ergänzungsberichte D-Arzt (z. B. F1002, F1004, F1006, F1010, F1030, F1040, DUV F2222) Exkl.: Nachschaubericht
2‑Ldraft Entwurf
AD010103
de-DE Preferred: Entlassungsbericht intern
Die Dokumentation beinhaltet die endgültige Zusammenfassung des stationären Aufenthaltes. Erstellt von der entlassenden Einrichtung. Exkl.: Verlegungsbericht intern
2‑Ldraft Entwurf
AD010104
de-DE Preferred: Entlassungsbericht extern
Die Dokumentation beinhaltet die endgültige Zusammenfassung des stationären Aufenthaltes. Erstellt von vorbehandelnden Einrichtungen. Exkl.: Verlegungsbericht extern
2‑Ldraft Entwurf
AD010105
de-DE Preferred: Reha-Bericht
Die Dokumentation beinhaltet die Zusammenfassung des Aufenthaltes während der Rehabilitation.
2‑Ldraft Entwurf
AD010106
de-DE Preferred: Verlegungsbericht intern
Die Dokumentation beinhaltet die endgültige Zusammenfassung des stationären Aufenthaltes für die Verlegung auf eine andere Station, Fachbereich oder Einrichtung. Exkl.: Entlassungsbericht intern
2‑Ldraft Entwurf
AD010107
de-DE Preferred: Verlegungsbericht extern
Die Dokumentation beinhaltet die endgültige Zusammenfassung des stationären Aufenthaltes für die Verlegung von einer anderen Einrichtung. Erstellt von der vorbehandelnden Einrichtung. Exkl.: Entlassungsbericht extern
2‑Ldraft Entwurf
AD010108
de-DE Preferred: Vorläufiger Arztbericht
Die Dokumentation beinhaltet die vorläufige Fassung des Entlassungsberichtes.
2‑Ldraft Entwurf
AD010109
de-DE Preferred: Ärztlicher Befundbericht
Die Dokumentation beinhaltet die ausführliche ärztliche Zusammenfassung von Befunden. Exkl.: Befundbogen
2‑Ldraft Entwurf
AD010110
de-DE Preferred: Ärztlicher Verlaufsbericht
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zum chronologischen Verlauf der Erkrankung und durchgeführten Maßnahmen aus Sicht des Arztes. Inkl.: Standardisierte Formulare zur ärztlichen Verlaufsdokumentation Exkl.: Visitenprotokoll
2‑Ldraft Entwurf
AD010111
de-DE Preferred: Ambulanzbrief
Die Dokumentation beinhaltet die Zusammenfassung einer ambulanten Behandlung.
2‑Ldraft Entwurf
AD010112
de-DE Preferred: Kurzarztbrief
Die Dokumentation beinhaltet die Zusammenfassung des stationären Aufenthaltes in Kurzform.
2‑Ldraft Entwurf
AD010113
de-DE Preferred: Nachschaubericht
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Nachbehandlung eines Arbeits- bzw. Wegeunfalls durch den Durchgangsarzt auf standardisiertem Formular. Exkl.: Durchgangsarztbericht
2‑Ldraft Entwurf
AD010114
de-DE Preferred: Interventionsbericht
Die Dokumentation beinhaltet diagnostische und therapeutische Interventionen/Eingriffe. Ekl.: Elektrokonvulsionstherapie, Herzkatheterprotokoll, Angiographiebefund, Punktionsprotokoll, OP Bericht
2‑Ldraft Entwurf
AD010199
de-DE Preferred: Sonstiger Arztbericht
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Autopsiebericht, Obduktionsbericht, Ärztliche Information (Briefform) des einweisenden bzw. überweisenden Arztes
1‑Sdraft Entwurf
AD0201
de-DE Preferred: Bescheinigungen
2‑Ldraft Entwurf
AD020101
de-DE Preferred: Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung
Die Dokumentation beinhaltet Angaben über die Arbeitsunfähigkeit. Inkl.: AU KV 52
2‑Ldraft Entwurf
AD020102
de-DE Preferred: Beurlaubung
Die Dokumentation beinhaltet die Erklärung über die Unterbrechung des stationären Aufenthaltes über einen festgelegten Zeitraum.
2‑Ldraft Entwurf
AD020103
de-DE Preferred: Todesbescheinigung
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zum Verstorbenen, zur Feststellung des Todes, zur Todesart sowie weiteren Zusatzangaben. Inkl.: Leichenbegleitschein, Sterbefallanzeige
2‑Ldraft Entwurf
AD020104
de-DE Preferred: Ärztliche Bescheinigung
Die Dokumentation beinhaltet Bescheinigungen vom Arzt über z. B. die stationäre Behandlung, Atteste, Krankheitszustand. Exkl.: Arbeitsunfähigkeit Inkl.: KBV Muster 3 (Zeugnis über den mutmaßlichen Tag der Entbindung), 9 (Bescheinigung einer Frühgeburt oder einer Behinderung des Kindes), 21 (Ärztliche Bescheinigung für den Bezug von Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes), 55 (Bescheinigung einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung)
2‑Ldraft Entwurf
AD020105
de-DE Preferred: Notfall-/Vertretungsschein
Die Dokumentation beinhaltet Diagnosen, Befunde, Therapien im Rahmen einer ambulanten Notfall-/Vertretungsbehandlung (KBV Muster 19). Exkl.: Abrechnungsschein, Überweisungsschein
2‑Ldraft Entwurf
AD020106
de-DE Preferred: Wiedereingliederungsplan
Die Dokumentation beinhaltet Maßnahmen zur Wiedereingliederung in das Erwerbsleben (KBV Muster 20).
2‑Ldraft Entwurf
AD020107
de-DE Preferred: Aufenthaltsbescheinigung
Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis, in welchem Zeitraum der stationäre Aufenthalt stattgefunden hat.
2‑Ldraft Entwurf
AD020108
de-DE Preferred: Geburtsanzeige
Die Dokumentation beinhaltet administrative Angaben über die Eltern sowie das neugeborene Kind, welche an das Standesamt übermittelt werden.
2‑Ldraft Entwurf
AD020199
de-DE Preferred: Sonstige Bescheinigung
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. z.B. Bescheinigungen, die auch von nicht-ärztlichen Berufsgruppen ausgestellt werden. Inkl.: Beratungsbescheinigung, administrative Bescheinigung über den Krankenhausaufenthalt, Schulbescheinigung Inkl.: KBV Muster 85 (Nachweis der Anspruchsberechtigung)
1‑Sdraft Entwurf
AD0202
de-DE Preferred: Befunderhebungen
2‑Ldraft Entwurf
AD020201
de-DE Preferred: Anatomische Skizze
Die Dokumentation beinhaltet anatomische Abbildungen, die zur Befunderhebung dienen.
2‑Ldraft Entwurf
AD020202
de-DE Preferred: Befundbogen
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse der ärztlichen Untersuchung. Exkl.: Funktionsdiagnostik, bildgebende Diagnostik, Funktionstest, Ärztlicher Befundbericht
2‑Ldraft Entwurf
AD020203
de-DE Preferred: Bericht Gesundheitsuntersuchung
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse der ärztlichen Untersuchung, die von öffentlichen Trägern vorgegeben wird. Inkl.: Vorsorgeuntersuchungen, Befundbogen von Nachuntersuchungen Exkl.: Krebsfrüherkennung, Durchgangsarztbericht, Nachschaubericht, Ärztlicher Befundbericht
2‑Ldraft Entwurf
AD020204
de-DE Preferred: Krebsfrüherkennung
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse von empfohlenen Untersuchungen gemäß §25 SGB V zur Krebsfrüherkennung. z.B. Brustkrebs, Prostata Inkl.: KBV Muster 39 (Krebsfrüherkennung Zervix-Karzinom) und 40 (Krebsfrüherkennung Männer)
2‑Ldraft Entwurf
AD020205
de-DE Preferred: Messblatt
Die Dokumentation beinhaltet Messungen von Teilen des Körpers, Gewicht und Körpergröße. Exkl.: Perzentilkurve
2‑Ldraft Entwurf
AD020206
de-DE Preferred: Belastungserprobung
Die Dokumentation beinhaltet die Regelung zur Art und Dauer der Rückkehr in das Berufsleben. Inkl.: KBV-Formular F3110 und F3112
2‑Ldraft Entwurf
AD020207
de-DE Preferred: Ärztlicher Fragebogen
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zu gezielten Fragen, die ausschließlich durch einen Arzt beantwortet werden. z.B. Ärztlicher Fragebogen zur Aufnahme in die vollstationäre Pflege, Kurzzeitpflege oder Tagespflege.
2‑Ldraft Entwurf
AD020208
de-DE Preferred: Befund extern
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse von verschiedenen ärztlichen/therapeutischen Untersuchungen und Befunderhebungen, welche in vorbehandelnden Einrichtungen/Praxen entstanden sind, aber nicht durch eine spezifischere KDL abgebildet werden kann. Exkl. Laborbefund extern
2‑Ldraft Entwurf
AD020299
de-DE Preferred: Sonstige ärztliche Befunderhebung
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
1‑Sdraft Entwurf
AD0601
de-DE Preferred: Fallbesprechungen
2‑Ldraft Entwurf
AD060101
de-DE Preferred: Konsilanforderung
Die Dokumentation beinhaltet die Anforderung/Anmeldung einer Befundung durch einen Facharzt aus einem weiteren Leistungsbereich.
2‑Ddeprecated Veraltet
AD060102
de-DE Preferred: Konsilanmeldung
n.a.
2‑Ldraft Entwurf
AD060103
de-DE Preferred: Konsilbericht intern
Die Dokumentation beinhaltet die Befundung und Empfehlung eines konsiliarischen Facharztes für den weiteren Behandlungsverlauf. Erstellt von der entlassenden Einrichtung.
2‑Ldraft Entwurf
AD060104
de-DE Preferred: Konsilbericht extern
Die Dokumentation beinhaltet die Zusammenfassung der Befundung und Empfehlung eines Facharztes für den weiteren Behandlungsverlauf. Erstellt von einer Fremdeinrichtung. Inkl.: KBV Muster 22 (Konsiliarbericht vor Aufnahme einer Psychotherapie)
2‑Ldraft Entwurf
AD060105
de-DE Preferred: Visitenprotokoll
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zu einer ärztlichen, therapeutischen und pflegerischen Besprechung zum aktuellen Zustand sowie weitere Maßnahmen. Visiten erfolgen in der Regel direkt im Beisein des zu Behandelnden. Exkl.: Ärztlicher Verlaufsbericht, Pflegevisite
2‑Ddeprecated Veraltet
AD060106
de-DE Preferred: Tumorkonferenzprotokoll
n.a.
2‑Ldraft Entwurf
AD060107
de-DE Preferred: Teambesprechungsprotokoll
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zu einer interdisziplinären Beratung über den aktuellen Gesundheitszustand mit Risikeinschätzung, Indikationsstellung und der Planung des weiteren Verlaufes/Vorgehens inkl. beteiligte Berufsgruppen/Facharztgruppen (z.B. Herzteam-Protokoll). Exkl.: Tumorkonferenzprotokoll
2‑Ldraft Entwurf
AD060108
de-DE Preferred: Anordnung/Verordnung
Die Dokumentation beinhaltet die Festlegung therapeutischer Maßnahmen. Inkl.: KBV Muster 63/64/65 (Verordnung spezialisierter ambulanter Palliativversorgung) Exkl.: Heil-/ Hilfsmittelverordnung, Rezept, Psychologische Therapieanordnung, Verordnung von Krankenhausbehandlung, Postoperative Verordnung, Bestrahlungsverordnung
2‑Ddeprecated Veraltet
AD060109
de-DE Preferred: Verordnung
n.a.
2‑Ldraft Entwurf
AD060199
de-DE Preferred: Sonstige Fallbesprechung
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Angehörigengespräch, Gesprächsnotiz
0‑Sdraft Entwurf
AM
de-DE Preferred: Administration
1‑Sdraft Entwurf
AM0101
de-DE Preferred: Abrechnungsdokumente
2‑Ldraft Entwurf
AM010101
de-DE Synonym: Bogen abrechnungsrelevanter Diagnosen / Prozeduren
de-DE Preferred: Übersicht abrechnungsrelevanter Diagnosen / Prozeduren
Die Dokumentation beinhaltet alle Diagnosen und Leistungen im Rahmen einer Behandlung, welche die Grundlage zur Abrechnung beim jeweiligen Kostenträger bilden.
2‑Ldraft Entwurf
AM010102
de-DE Preferred: G-AEP Kriterien
Die Dokumentation beinhaltet festgelegte Kriterien zur Feststellung der Notwendigkeit einer stationären Behandlung. Inkl.: Indikationsbogen zur Aufnahme
2‑Ldraft Entwurf
AM010103
de-DE Preferred: Kostenübernahmeverlängerung
Die Dokumentation beinhaltet die Bestätigung zur Kostenübernahme bei Weiterführung der Behandlung.
2‑Ldraft Entwurf
AM010104
de-DE Preferred: Schriftverkehr MD Kasse
Die Dokumentation beinhaltet sämtliche Korrespondenz in Bezug auf MD relevante Fälle zwischen MD und Krankenkasse. Exkl.: MD Prüfauftrag, MD Gutachten, Schriftverkehr MD Arzt
2‑Ldraft Entwurf
AM010105
de-DE Preferred: Abrechnungsschein
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die als Nachweis über die erfolgte ambulante Behandlung und deren Abrechnung dient. Inkl.: KBV Muster 5 Exkl.: Notfall-/Vertretungsschein, Überweisungsschein
2‑Ldraft Entwurf
AM010106
de-DE Preferred: Rechnung ambulante/stationäre Behandlung
Die Dokumentation beinhaltet eine individuelle Kostenerstellung der erbrachten Leistungen an den jeweiligen Kostenträger.
2‑Ldraft Entwurf
AM010107
de-DE Preferred: MD Prüfauftrag
Die Dokumentation beinhaltet die schriftliche Ankündigung zur Überprüfung eines abrechnungsrelevanten Sachverhaltes durch den Medizinischen Dienst. Exkl.: Schriftverkehr MD Kasse, MD Gutachten, Schriftverkehr MD Arzt
2‑Ldraft Entwurf
AM010108
de-DE Preferred: MD Gutachten
Die Dokumentation beinhaltet das Ergebnis einer Begutachtung durch den Medizinischen Dienst.
2‑Ldraft Entwurf
AM010199
de-DE Preferred: Sonstige Abrechnungsdokumentation
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Dokumentation erbrachte Leistungen (GOÄ), Einzahlungsquittung, Individual Checkliste, Liquidation, Zahlungsaufforderung, Checkliste Abrechnung, Entlassungsschein
1‑Sdraft Entwurf
AM0102
de-DE Preferred: Anträge
2‑Ldraft Entwurf
AM010201
de-DE Preferred: Antrag auf Rehabilitation
Die Dokumentation beinhaltet eine Anfrage an den zuständigen Kostenträger für Maßnahmen zum Erhalt oder Verbesserung des Gesundheitszustandes. Inkl.: KBV Muster 25 (Anregung einer ambulanten Vorsorgeleistung in anerkannten Kurorten)
2‑Ldraft Entwurf
AM010202
de-DE Preferred: Antrag auf Betreuung
Die Dokumentation beinhaltet eine Anfrage auf eine gesetzliche Vormundschaft durch das Gericht.
2‑Ldraft Entwurf
AM010203
de-DE Preferred: Antrag auf gesetzliche Unterbringung
Die Dokumentation beinhaltet eine Anfrage bei Gericht auf Unterbringung von Patient*innen aller Altersgruppen in eine geschlossene Einrichtung durch einen Arzt, wenn eifreiheitsentziehende Maßnahmen erforderlich sind.
2‑Ldraft Entwurf
AM010204
de-DE Preferred: Verlängerungsantrag
Die Dokumentation beinhaltet eine Anfrage zur Übernahme der Kosten bei Weiterführung der Behandlung / Rehabilitation.
2‑Ldraft Entwurf
AM010205
de-DE Preferred: Antrag auf Psychotherapie
Die Dokumentation beinhaltet eine Anfrage für eine gezielte professionelle Behandlung psychischer Störungen. Inkl.: KBV Muster PTV1/PTV2
2‑Ldraft Entwurf
AM010206
de-DE Preferred: Antrag auf Pflegeeinstufung
Die Dokumentation beinhaltet eine Anfrage an den MD zur Genehmigung eines Pflegegrades bei Pflegebedürftigkeit.
2‑Ldraft Entwurf
AM010207
de-DE Preferred: Kostenübernahmeantrag
Die Dokumentation beinhaltet eine Anfrage zur Kostenübernahme für eine geplante Behandlung. Inkl.: KBV Muster 56
2‑Ldraft Entwurf
AM010208
de-DE Preferred: Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung
Die Dokumentation beinhaltet einen Antrag zur Inanspruchnahme von Leistungen, welche durch die Pflegeversicherung übernommen werden sollen. Beispiel: Pflegegeld, Pflegehilfsmittel, etc.
2‑Ldraft Entwurf
AM010209
de-DE Preferred: Antrag auf Kurzzeitpflege
Die Dokumentation beinhaltet einen Antrag zur Inanspruchnahme einer begrenzten oder vollstationären Pflege einer pflegebedürftigen Person.
2‑Ldraft Entwurf
AM010210
de-DE Preferred: Antrag auf Fixierung/Isolierung beim Amtsgericht
Die Dokumentation beinhaltet die Anfrage beim Gericht auf notwendige Fixierungs- oder Isolierungsmaßnahmen.
2‑Ldraft Entwurf
AM010299
de-DE Preferred: Sonstiger Antrag
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Antrag auf Haushaltshilfe
1‑Sdraft Entwurf
AM0103
de-DE Preferred: Aufklärungen
2‑Ldraft Entwurf
AM010301
de-DE Preferred: Anästhesieaufklärungsbogen
Die Dokumentation beinhaltet Angaben über die Aufklärung der geplanten Anästhesie. Inkl.: Anamnese, Begleitmedikation, geplanter Eingriff, Vitaldaten, Präoperative Visite
2‑Ldraft Entwurf
AM010302
de-DE Preferred: Diagnostischer Aufklärungsbogen
Die Dokumentation beinhaltet Angaben über die Aufklärung der geplanten Diagnostik, inklusive anamnestischer Erhebungen.
2‑Ldraft Entwurf
AM010303
de-DE Preferred: Operationsaufklärungsbogen
Die Dokumentation beinhaltet Angaben über die Aufklärung der geplanten Operation, inklusive anamnestischer Erhebungen.
2‑Ldraft Entwurf
AM010304
de-DE Preferred: Aufklärungsbogen Therapie
Die Dokumentation beinhaltet Angaben über die Aufklärung der geplanten Therapie, inklusive anamnestischer Erhebungen.
2‑Ldraft Entwurf
AM010399
de-DE Preferred: Sonstiger Aufklärungsbogen
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Aufklärung - Zentralvenöser Katheter, Aufklärungsbogen - Geburtseinleitung, Aufklärung - Anwesenheit des Vaters/ einer Vertrauensperson bei der Entbindung, Aufklärung - Eigenblutspende einschließlich Eigenblutrückübertragung
1‑Sdraft Entwurf
AM0301
de-DE Preferred: Checklisten Administration
2‑Ldraft Entwurf
AM030101
de-DE Preferred: Aktenlaufzettel
Die Dokumentation beinhaltet einen Nachweis über den aktuellen Verbleib sowie den Aktenlauf.
2‑Ldraft Entwurf
AM030102
de-DE Preferred: Checkliste Entlassung
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, ob die zur Entlassung notwendigen Dokumente/Gegenstände vollständig sind.
2‑Ldraft Entwurf
AM030103
de-DE Preferred: Entlassungsplan
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Vorbereitung einer Entlassung nach stationärem Aufenthalt.
2‑Ldraft Entwurf
AM030104
de-DE Preferred: Patientenlaufzettel
Die Dokumentation beinhaltet einen Nachweis über Terminvereinbarungen, durchgeführte Diagnostiken, Behandlungen o.ä. während des Aufenthaltes.
2‑Ldraft Entwurf
AM030199
de-DE Preferred: Sonstige Checkliste Administration
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Aktendeckblatt, Aktencheckliste, Checkliste zur Archivierung der Krankengeschichte
1‑Sdraft Entwurf
AM0501
de-DE Preferred: Einwilligungen/Erklärungen
2‑Ldraft Entwurf
AM050101
de-DE Preferred: Datenschutzerklärung
Die Dokumentation beinhaltet eine Erklärung zum Schutz von sensiblen Daten und deren Verwendung .
2‑Ddeprecated Veraltet
AM050102
de-DE Preferred: Einverständniserklärung
n.a.
2‑Ddeprecated Veraltet
AM050103
de-DE Preferred: Erklärung Nichtansprechbarkeit Patienten
n.a.
2‑Ldraft Entwurf
AM050104
de-DE Preferred: Einverständniserklärung Abrechnung
Die Dokumentation beinhaltet die schriftliche Erlaubnis, sensible Daten zu Abrechnungszwecken an Dritte weiterzugeben.
2‑Ldraft Entwurf
AM050105
de-DE Preferred: Einverständniserklärung Behandlung
Die Dokumentation beinhaltet die schriftliche Erlaubnis um eine geplante Behandlung durchführen und dokumentieren zu können. Inkl.: Einwilligungserklärung Fotodokumentation, Einverständniserklärung Neugeborenenscreening.
2‑Ldraft Entwurf
AM050106
de-DE Preferred: Einwilligung und Datenschutzerklärung Entlassungsmanagement
Die Dokumentation beinhaltet ein bundeseinheitliches Formular zu Inhalten und Zielen des Entlassmanagement mit schriftlicher Einwilligung zur Datenübermittlung an die Krankenkasse mit Widerruf.
2‑Ldraft Entwurf
AM050107
de-DE Preferred: Schweigepflichtentbindung
Die Dokumentation beinhaltet die schriftliche Einwilligung um medizinische Daten, die der ärztlichen Schweigepflicht unterliegen, an Dritte weitergeben zu dürfen.
2‑Ldraft Entwurf
AM050108
de-DE Preferred: Entlassung gegen ärztlichen Rat
Die Dokumentation beinhaltet die schriftliche Einwilligung, die stationäre Behandlung vorzeitig gegen ärztlichen Rat abzubrechen.
2‑Ldraft Entwurf
AM050109
de-DE Preferred: Aufforderung zur Herausgabe der medizinischen Dokumentation
Die Dokumentation beinhaltet eine Anweisung die Akte/Daten des Mandanten herauszugeben (Art. 15 DSGVO).
2‑Ldraft Entwurf
AM050110
de-DE Preferred: Aufforderung zur Löschung der medizinischen Dokumentation
Die Dokumentation beinhaltet eine Anweisung die Akte/Daten des Mandanten zu löschen (Art. 17 DSGVO).
2‑Ldraft Entwurf
AM050111
de-DE Preferred: Aufforderung zur Berichtigung der medizinischen Dokumentation
Die Dokumentation beinhaltet eine Anweisung die Akte/Daten des Mandanten zu berichtigen (Art. 16 DSGVO).
2‑Ldraft Entwurf
AM050199
de-DE Preferred: Sonstige Einwilligung/Erklärung
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Abtretungserklärung, Aushändigung der Explantate, Einwilligung zum Tragen des Patientenidentifikationsarmbandes, Patientenerklärung Europäische Krankenversicherung, Zustimmungserklärung
1‑Sdraft Entwurf
AM1601
de-DE Preferred: Patienteneigene Dokumente
2‑Ldraft Entwurf
AM160101
de-DE Preferred: Blutgruppenausweis
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Blutgruppe und zum Rhesusfaktor.
2‑Ldraft Entwurf
AM160102
de-DE Preferred: Impfausweis
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zu durchgeführten Impfungen mit Angaben zur Charge.
2‑Ldraft Entwurf
AM160103
de-DE Preferred: Vorsorgevollmacht
Die Dokumentation beinhaltet die schriftliche Bevollmächtigung, bestimmte Interessen Dritter zu vertreten.
2‑Ldraft Entwurf
AM160104
de-DE Preferred: Patientenverfügung
Die Dokumentation beinhaltet den vorsorglich festgehaltenen letzten Willen.
2‑Ldraft Entwurf
AM160105
de-DE Preferred: Wertgegenständeverwaltung
Die Dokumentation beinhaltet eine Sachauflistung zu Gegenständen, die bei Aufnahme mit in die Einrichtung gebracht wurden. Inkl.: Nachweise über Ein- und Ausgang von Geld, Verlustmeldungen
2‑Ldraft Entwurf
AM160106
de-DE Preferred: Allergiepass
Die Dokumentation beinhaltet eine vollständige Auflistung zu bekannten Allergien in Form eines Ausweises.
2‑Ldraft Entwurf
AM160107
de-DE Preferred: Herzschrittmacherausweis
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zum implantierten Schrittmacher einer Person in Form eines Ausweises.
2‑Ldraft Entwurf
AM160108
de-DE Preferred: Nachlassprotokoll
Die Dokumentation beinhaltet ein Übergabeprotokoll, mit dem aufgelisteten Nachlass.
2‑Ldraft Entwurf
AM160109
de-DE Preferred: Mutterpass (Kopie)
Die Dokumentation beinhaltet Angaben in dem alle relevanten Daten zum Schwangerschaftsverlauf erfasst werden.
2‑Ldraft Entwurf
AM160110
de-DE Preferred: Ausweiskopie
Die Dokumentation beinhaltet die Kopie eines Ausweisdokumentes. Exkl.: Herzschrittmacherausweis, Implantat-Ausweis
2‑Ldraft Entwurf
AM160111
de-DE Preferred: Implantat-Ausweis
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zu Implantaten einer Person.
2‑Ldraft Entwurf
AM160112
de-DE Preferred: Betreuerausweis
Die Dokumentation beinhaltet Angaben über einen gesetzlichen Vertreter einer Person.
2‑Ldraft Entwurf
AM160113
de-DE Preferred: Patientenbild
Die Dokumentation beinhaltet Fotos von Patienten, welche aus administrativen Gründen angefertigt wurden. Für Fotografien, die im Zusammenhang mit der Behandlung stehen, sind die spezifischeren KDL-Kodes zu verwenden.
2‑Ldraft Entwurf
AM160199
de-DE Preferred: Sonstiges patienteneigenes Dokument
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Ausweis Antikoagulanzienbehandlung, Betreuerausweis, Urkunde (Notar), Zeugnis
1‑Sdraft Entwurf
AM1602
de-DE Preferred: Patienteninformationen
2‑Ldraft Entwurf
AM160201
de-DE Preferred: Belehrung
Die Dokumentation beinhaltet eine Aufklärung bzw. Anweisung wie, wann und wo eine bestimmte Handlung bzw. ein Verhalten auszuführen ist.
2‑Ldraft Entwurf
AM160202
de-DE Preferred: Informationsblatt
Die Dokumentation beinhaltet wichtige Hinweise, die für eine Behandlung oder stationären Aufenthalt notwendig sind. Inkl.: KBV Muster PTV 10/11
2‑Ldraft Entwurf
AM160203
de-DE Preferred: Informationsblatt Entlassungsmanagement
Die Dokumentation beinhaltet Informationen, die den Patienten über die lückenlose Anschlussversorgung nach dem Krankenhausaufenthalt aufklären.
2‑Ldraft Entwurf
AM160299
de-DE Preferred: Sonstiges Patienteninformationsblatt
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
1‑Sdraft Entwurf
AM1603
de-DE Preferred: Poststationäre Verordnungen
2‑Ldraft Entwurf
AM160301
de-DE Preferred: Heil- / Hilfsmittelverordnung
Die Dokumentation beinhaltet eine ärztliche Anweisung zur Durchführung von therapeutischen Behandlungen (Bsp. Physiotherapie, Ergotherapie, Logotherapie etc.) sowie die Verordnung von Hilfsmitteln zur therapeutischen Unterstützung (Bsp. Bandagen, Gehilfen, Prothesen etc.). Inkl.: KBV Muster 8 (Sehhilfenverordnung), 8a (Verordnung von vergrößernden Sehhilfen), 13 (Heilmittelverordnung Physikalische Th.), 14, 15 (Verordnung einer Hörhilfe), 18 (Verordnung Ergotherapie), 28 (Verordnung Soziotherapie)
2‑Ldraft Entwurf
AM160302
de-DE Preferred: Krankentransportschein
Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis über durchgeführte oder geplante Krankenbeförderungen.
2‑Ldraft Entwurf
AM160303
de-DE Preferred: Verordnung häusliche Krankenpflege
Die Dokumentation beinhaltet eine ärztliche Anweisung für die Krankenpflege zu Hause (KBV Muster 12).
2‑Ldraft Entwurf
AM160399
de-DE Preferred: Sonstige poststationäre Verordnung
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: KBV Muster 61, Verordnung von medizinischer Rehabilitation, Ärztliche Verordnung zur nachstationären Versorgung
1‑Sdraft Entwurf
AM1701
de-DE Preferred: Qualitätssicherungen
2‑Ldraft Entwurf
AM170101
de-DE Preferred: Dokumentationsbogen Meldepflicht
Die Dokumentation beinhaltet meldepflichtigen Daten an Dritte. Inkl.: Infektionserkrankungen, Krankheitserreger, unerwünschte Ereignisse durch Medizinprodukte
2‑Ldraft Entwurf
AM170102
de-DE Preferred: Hygienestandard
Die Dokumentation beinhaltet eine festgelegte Leitlinie bezüglich der Durchführung von Hygienemaßnahmen zum Vermeiden von Gesundheitsschäden durch Erreger.
2‑Ldraft Entwurf
AM170103
de-DE Preferred: Patientenfragebogen
Die Dokumentation beinhaltet Fragen bzgl. relevanter Informationen zur Verbesserung eines Behandlungsprozesses. Inkl.: Fragebogen Beckenboden präoperativ, Fragebogen zur Tagesschläfrigkeit, Patientenumfragen
2‑Ldraft Entwurf
AM170104
de-DE Preferred: Pflegestandard
Die Dokumentation beinhaltet standardisierte Vorgaben zur Durchführung von Pflegemaßnahmen.
2‑Ldraft Entwurf
AM170105
de-DE Preferred: Qualitätssicherungsbogen
Die Dokumentation beinhaltet gesetzlich vorgeschriebene Qualitätssicherungsverfahren. Inkl.: laut IQTIG
2‑Ldraft Entwurf
AM170199
de-DE Preferred: Sonstiges Qualitätssicherungsdokument
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Behandlungspfade, Komplikationsbogen, Leitfäden, Nachbehandlungsschema,
1‑Sdraft Entwurf
AM1901
de-DE Preferred: Schriftverkehr
2‑Ldraft Entwurf
AM190101
de-DE Preferred: Anforderung Unterlagen
Die Dokumentation beinhaltet eine Anforderung von Unterlagen, die für den aktuellen Behandlungsverlauf relevant sind. Exkl.: Anforderung Unterlagen MD
2‑Ldraft Entwurf
AM190102
de-DE Preferred: Schriftverkehr Amtsgericht
Die Dokumentation beinhaltet sämtliche Korrespondenz zwischen medizinischer Einrichtung und Amtsgericht. Inkl.: Bestellungsurkunde, Betreuer, Beschluss
2‑Ldraft Entwurf
AM190103
de-DE Preferred: Schriftverkehr MD Arzt
Die Dokumentation beinhaltet sämtliche Korrespondenz zwischen Arzt und Medizinischen Dienst. Inkl. KBV Muster 11 (Bericht für den Medizinischen Dienst), Muster 86 (Weiterleitungsbogen für angeforderte Befunde an den MD)
2‑Ldraft Entwurf
AM190104
de-DE Preferred: Schriftverkehr Krankenkasse
Die Dokumentation beinhaltet sämtliche Korrespondenz zwischen medizinischer Einrichtung und Krankenkasse. Inkl.: KBV Muster 50/51, PTV4 Exkl.: Widerspruchsbegründung
2‑Ldraft Entwurf
AM190105
de-DE Preferred: Schriftverkehr Deutsche Rentenversicherung
Die Dokumentation beinhaltet sämtliche Korrespondenz zwischen medizinischer Einrichtung und der deutschen Rentenversicherung.
2‑Ldraft Entwurf
AM190106
de-DE Preferred: Sendebericht
Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis über das Versenden eines Fax.
2‑Ldraft Entwurf
AM190107
de-DE Preferred: Empfangsbestätigung
Die Dokumentation beinhaltet einen Nachweis für den Empfang sowie über die Ausgabe von Dokumenten, Medikamenten, Hilfsmittel usw.
2‑Ldraft Entwurf
AM190108
de-DE Preferred: Handschriftliche Notiz
Die Dokumentation beinhaltet ausschließlich handschriftliche Informationen auf einem formlosen Bogen.
2‑Ldraft Entwurf
AM190109
de-DE Preferred: Lieferschein
Die Dokumentation beinhaltet Angaben über eine Lieferung.
2‑Ldraft Entwurf
AM190110
de-DE Preferred: Schriftverkehr Amt/Behörde/Anwalt
Die Dokumentation beinhaltet sämtliche Korrespondenzen von Ämtern, Behörden oder Anwälten. Inkl.: Schriftverkehr Strafverfolgung und Schadenersatz Exkl.: Schriftverkehr Amtsgericht, Schriftverkehr Strafverfolgung und Schadensersatz
2‑Ldraft Entwurf
AM190111
de-DE Preferred: Schriftverkehr Strafverfolgung und Schadensersatz
Die Dokumentation beinhaltet sämtliche Korrespondenzen mit Ämtern und Behörden, die im Rahmen der Strafverfolgung, Fahndung oder Schadensersatz entsteht. Exkl.: Schriftverkehr Amt/Behörde/Anwalt allgemein, Schriftverkehr Amtsgericht allgemein
2‑Ldraft Entwurf
AM190112
de-DE Preferred: Anforderung Unterlagen MD
Die Dokumentation beinhaltet eine Liste mit den zur Prüfung der Abrechnung notwendigen Unterlagen in der Klassifikation nach IHE/KDL (gem. Abschnitt 6.2, Anlage 1,eVV) Exkl.: Anforderung Unterlagen
2‑Ldraft Entwurf
AM190113
de-DE Preferred: Widerspruchsbegründung
Die Dokumentation beinhaltet den (medizinischen) Widerspruch gegen einen Leistungsentscheid. Exkl.: Ärztlicher Widerspruch im laufenden MD-Verfahren (Schriftkehr MD Arzt)
2‑Ldraft Entwurf
AM190199
de-DE Preferred: Sonstiger Schriftverkehr
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: KBV Muster 53 (Anfrage zum Zusammenhang von Arbeitsunfähigkeitszeiten), Mitteilung Termin, Übersendung Unterlagen, Mitteilung Termin stationäre Aufnahme
1‑Sdraft Entwurf
AM1902
de-DE Preferred: Sozialdienst
2‑Ldraft Entwurf
AM190201
de-DE Preferred: Beratungsbogen Sozialer Dienst
Die Dokumentation beinhaltet Angaben des Sozialdienstes zu empfohlenen Maßnahmen. Beinhaltet auch Notizen des Gesprächsverlaufes und festgelegte Vereinbarungen.
2‑Ldraft Entwurf
AM190202
de-DE Preferred: Soziotherapeutischer Betreuungsplan
Die Dokumentation beinhaltet Angaben mit Therapiezielen, verordneten empfohlenen Maßnahmen usw., welche durch den Sozialen Dienst an die Krankenkasse weitergeleitet werden. Inkl.: Muster 27 (KBV)
2‑Ldraft Entwurf
AM190203
de-DE Preferred: Einschätzung Sozialdienst
Die Dokumentation beinhaltet eine Einschätzung eines Patienten durch den Sozialdienst.
2‑Ldraft Entwurf
AM190204
de-DE Preferred: Abschlussbericht Sozialdienst
Die Dokumentation beinhaltet einen Bericht bzw. eine Zusammenfassung eines Patientenfalls bezüglich der nachstationären Betreuung oder weiteren Behandlung.
2‑Ldraft Entwurf
AM190299
de-DE Preferred: Sonstiges Dokument Sozialdienst
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Anforderung Sozialdienst, Meldung an Sozialdienst, Verlaufsdokumentation Sozialdienst
1‑Sdraft Entwurf
AM2201
de-DE Preferred: Verträge
2‑Ldraft Entwurf
AM220101
de-DE Preferred: Behandlungsvertrag
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zum Umfang einer Behandlung und die damit verbundenen Rechte und Pflichten zwischen Einrichtung und Patient.
2‑Ldraft Entwurf
AM220102
de-DE Preferred: Wahlleistungsvertrag
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zu zusätzlich gewählten Leistungen, während einer Behandlung, zwischen Einrichtung und Patient.
2‑Ldraft Entwurf
AM220103
de-DE Preferred: Heimvertrag
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zum Vertrag zwischen einer Einrichtung und einem Bewohner.
2‑Ldraft Entwurf
AM220104
de-DE Preferred: Angaben zur Vergütung von Mitarbeitenden
Die Dokumentation beinhaltet Namen und Vergütung der Mitarbeiter mit abgeschlossener Ausbildung, die zur Überwachung und/oder Behandlung von Patientinnen und Patienten eingesetzt werden.
2‑Ldraft Entwurf
AM220199
de-DE Preferred: Sonstiger Vertrag
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Allgemeine Vertragsbedingungen, Individuelle Vereinbarungen
0‑Sdraft Entwurf
AU
de-DE Preferred: Aufnahme
1‑Sdraft Entwurf
AU0101
de-DE Preferred: Aufnahmedokumente
2‑Ldraft Entwurf
AU010101
de-DE Preferred: Anamnesebogen
Die Dokumentation beinhaltet medizinische, relevante Informationen zur Vorgeschichte. Inkl.: Krankengeschichte
2‑Ldraft Entwurf
AU010102
de-DE Preferred: Anmeldung Aufnahme
Die Dokumentation beinhaltet persönliche und organisatorische Angaben zur Aufnahme. Inkl. KBV Muster PTV12
2‑Ldraft Entwurf
AU010103
de-DE Preferred: Aufnahmebogen
Die Dokumentation beinhaltet den Befund des aktuellen Zustands bei Aufnahme und Informationen zur Vorgeschichte. Inkl.: Aufahmebefund, Aufnahmeblatt, Krankenblatt
2‑Ldraft Entwurf
AU010104
de-DE Preferred: Checkliste Aufnahme
Die Dokumentation beinhaltet Angaben über erforderliche medizinische, organisatorische Maßnahmen zum Aufnahmezeitpunkt. Erfolgte Durchführungen werden gekennzeichnet.
2‑Ldraft Entwurf
AU010105
de-DE Preferred: Stammblatt
Die Dokumentation beinhaltet zusammengefasst administrative und persönliche Daten im Überblick.
2‑Ldraft Entwurf
AU010199
de-DE Preferred: Sonstige Aufnahmedokumentation
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Aufnahmegespräch, Übersicht über bisherigen Behandlungverlauf, Aufnahme/Mitaufnahme Begleitperson Exkl.: Covid Fragebogen (Dokumentation COVID)
1‑Sdraft Entwurf
AU0501
de-DE Preferred: Einweisungs-/ Überweisungsdokumente
2‑Ldraft Entwurf
AU050101
de-DE Preferred: Verordnung von Krankenhausbehandlung
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zum Grund der stationären Aufnahme. Standardisiertes Einweisungsdokument gemäß Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV Muster 2).
2‑Ldraft Entwurf
AU050102
de-DE Preferred: Überweisungsschein
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur geplanten Behandlungsart, Fachabteilung, Diagnosen, Behandlungsauftrag, Vertragsarzt. Inkl.: standardisierter Überweisungsschein gem. Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV Muster 6 und 7), Überweisung D-Arzt. Exkl.: Abrechnungsschein, Notfall/Vertretungsschein
2‑Ddeprecated Veraltet
AU050103
de-DE Preferred: Überweisungsschein Entlassung
n.a.
2‑Ldraft Entwurf
AU050104
de-DE Preferred: Verlegungsschein Intern
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur krankenhausinternen Verlegung auf eine andere Station oder einen Fachbereich. Exkl.: Verlegungsbericht, Ärztliche Stellungnahme
2‑Ldraft Entwurf
AU050199
de-DE Preferred: Sonstiges Einweisungs-/Überweisungsdokument
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden können. Inkl.: telefonische Überweisung, Patient Admission Form
1‑Sdraft Entwurf
AU1901
de-DE Preferred: Rettungsstelle
2‑Ldraft Entwurf
AU190101
de-DE Preferred: Einsatzprotokoll
Die Dokumentation beinhaltet Angaben über den notarztspezifischen Einsatz. Inkl.: Rettungsstellenprotokoll, Nothilfeprotokoll
2‑Ldraft Entwurf
AU190102
de-DE Preferred: Notaufnahmebericht
Die Dokumentation beinhaltet den ärztlichen Bericht über die Behandlung in der Notaufnahme.
2‑Ldraft Entwurf
AU190103
de-DE Preferred: Notaufnahmebogen
Die Dokumentation beinhaltet den Befund des aktuellen Zustands in der Notaufnahme (inkl. Triage)
2‑Ddeprecated Veraltet
AU190104
de-DE Preferred: Notfalldatensatz
n.a.
2‑Ldraft Entwurf
AU190105
de-DE Preferred: ISAR Screening
Die Dokumentation beinhaltet Angaben für das Screening zur Ermittlung des geriatrischen Hilfebedarfs.
2‑Ldraft Entwurf
AU190199
de-DE Preferred: Sonstige Dokumentation Rettungsstelle
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: ZNA Notfallschein, Checkliste Notfallambulanz
0‑Sdraft Entwurf
DG
de-DE Preferred: Diagnostik
1‑Sdraft Entwurf
DG0201
de-DE Preferred: Bildgebende Diagnostiken
2‑Ldraft Entwurf
DG020101
de-DE Preferred: Anforderung bildgebende Diagnostik
Die Dokumentation beinhaltet die Anforderung oder Anmeldung einer Diagnostik durch ärztliches Personal, bei der die Untersuchungsergebnisse bildlich dargestellt werden.
2‑Ldraft Entwurf
DG020102
de-DE Preferred: Angiographiebefund
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer speziellen radiologischen Untersuchung, bei der Arterien, Venen oder Lymphbahnen bildlich dargestellt und ausgewertet werden. Inkl.: Phlebographiebefund Exkl.: Herzkatheterprotokoll
2‑Ldraft Entwurf
DG020103
de-DE Preferred: CT-Befund
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer speziellen radiologischen Untersuchung. Es entsteht ein mehrdimensionaler Querschnitt von Knochen und Weichteilen, welcher bildlich dargestellt und ausgewertet wird. Exkl.: PET-Befund
2‑Ldraft Entwurf
DG020104
de-DE Preferred: Echokardiographiebefund
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer ultraschallgestützten Untersuchung der Struktur und Funktion des Herzens, welche bildlich dargestellt und ausgewertet werden.
2‑Ldraft Entwurf
DG020105
de-DE Preferred: Endoskopiebefund
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer Untersuchung bei der Körperhöhlen und Hohlorgane von innen bildlich dargestellt und ausgewertet werden.
2‑Ldraft Entwurf
DG020106
de-DE Preferred: Herzkatheterprotokoll
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer minimalinvasiven Untersuchung des Herzens, unter radiologischer Kontrolle, über einen speziellen Katheter. Exkl.: Angiographieprotokoll
2‑Ldraft Entwurf
DG020107
de-DE Preferred: MRT-Befund
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer speziellen radiologischen Untersuchung, bei der Schnittbilder von Knochen und Weichteilen im menschlichen Körper, mit Hilfe von Magnetfeldern, bildlich dargestellt und ausgewertet werden.
2‑Ldraft Entwurf
DG020108
de-DE Preferred: OCT-Befund
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer tomographischen Untersuchung, bei der mehrdimensionale Aufnahmen des Auges bildlich dargestellt und ausgewertet werden. Exkl.: Augenuntersuchung
2‑Ldraft Entwurf
DG020109
de-DE Preferred: PET-Befund
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer nuklearmedizinischen Untersuchung, welche zum größten Teil im Rahmen der Tumordiagnostik eingesetzt wird. Die Stoffwechselvorgänge im Gewebe werden bildlich dargestellt und ausgewertet. Es handelt sich um eine Positronen-Emissions-Tomographie. Exkl.: CT-Befund, SPECT-Befund, Szintigraphie
2‑Ldraft Entwurf
DG020110
de-DE Preferred: Röntgenbefund
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer radiologischen Untersuchung bei der Körperstrukturen wie Knochen, Gefäße und innere Organe mit Hilfe eines Röntgen-Gerätes durchleuchtet, bildlich dargestellt und ausgewertet werden. Exkl.: Mammographie, Angiographiebefund
2‑Ldraft Entwurf
DG020111
de-DE Preferred: Sonographiebefund
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer Untersuchung mittels Ultraschall, bei der organisches Gewebe bildlich dargestellt und ausgewertet werden. Exkl.: Echokardiographie, Inkl.: Doppler-, Duplexsonographie, Endosonographie
2‑Ldraft Entwurf
DG020112
de-DE Preferred: SPECT-Befund
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer nuklearmedizinischen Untersuchung, welche zum größten Teil im Rahmen der Tumordiagnostik eingesetzt wird. Die Stoffwechselvorgänge im Gewebe werden grafisch dargestellt und ausgewertet. Es handelt sich um eine Einzelphotonen-Emissionscomputertomographie. Exkl.: CT-Befund, PET-Befund, Szintigraphie
2‑Ldraft Entwurf
DG020113
de-DE Preferred: Szintigraphiebefund
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer nuklearmedizinischen Untersuchung, mittels Gabe einer radioaktiven Substanz, bei welcher Entzündungen oder Tumore in Organen und Knochen bildlich dargestellt und ausgewertet werden. Exkl.: PET-Befund, SPECT-Befund
2‑Ldraft Entwurf
DG020114
de-DE Preferred: Mammographiebefund
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer radiologischen Untersuchung bei der mittels Röntgenstrahlen das Brustgewebe durchleuchtet, bildlich dargestellt und ausgewertet wird. Exkl.: Röntgenbefund
2‑Ldraft Entwurf
DG020115
de-DE Preferred: Checkliste bildgebende Diagnostik
Die Dokumentation beinhaltet Angaben über Voraussetzungen, den Ablauf oder erforderliche bildgebende Diagnostiken. Erfolgte Durchführungen werden gekennzeichnet.
2‑Ldraft Entwurf
DG020199
de-DE Preferred: Sonstige Dokumentation bildgebende Diagnostik
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Kapillarmikroskopie
1‑Sdraft Entwurf
DG0601
de-DE Preferred: Funktionsdiagnostiken
2‑Ldraft Entwurf
DG060101
de-DE Preferred: Anforderung Funktionsdiagnostik
Die Dokumentation beinhaltet die Anforderung oder Anmeldung von Diagnostiken ohne bildgebende Darstellung.
2‑Ldraft Entwurf
DG060102
de-DE Preferred: Audiometriebefund
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse über die Messung der Funktionalität des Gehörs.
2‑Ldraft Entwurf
DG060103
de-DE Preferred: Befund evozierter Potentiale
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse von neurophysiologischen Untersuchungen, bei der Veränderungen der elektrischen Aktivität von Nerven, Rückenmark oder Gehirn dargestellt und ausgewertet werden. z.B.: VEP, AEP, SEP
2‑Ldraft Entwurf
DG060104
de-DE Preferred: Blutdruckprotokoll
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse von Messungen des arteriellen und venösen Drucks in den Blutgefäßen.
2‑Ldraft Entwurf
DG060105
de-DE Preferred: CTG-Ausdruck
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse von Messungen der Herztöne des ungeborenen Kindes sowie die Wehentätigkeit der Mutter.
2‑Ldraft Entwurf
DG060106
de-DE Preferred: Dokumentationsbogen Feststellung Hirntod
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zu den Voraussetzungen, den klinischen Symptomen und dem Irreversibillitätsnachweis zur Feststellung des Hirnfunktionsausfalls.
2‑Ldraft Entwurf
DG060107
de-DE Preferred: Dokumentationsbogen Herzschrittmacherkontrolle
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer Nachsorgeuntersuchung nach dem Einsetzen eines Herzschrittmacherimplantats.
2‑Ldraft Entwurf
DG060108
de-DE Preferred: Dokumentationsbogen Lungenfunktionsprüfung
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer Untersuchung zur Feststellung der Leistungsfähigkeit der Lunge. Inkl.: Bodyplethysmographie, Spirometrie
2‑Ldraft Entwurf
DG060109
de-DE Preferred: EEG-Auswertung
Die Dokumentation beinhaltet die Ergebnisse sowie die visuelle Darstellung der Aufzeichnung und Messung der elektrischen Ströme des Gehirns.
2‑Ldraft Entwurf
DG060110
de-DE Preferred: EMG-Befund
Die Dokumentation beinhaltet die Ergebnisse sowie die visuelle Darstellung der Aufzeichnung und Messung der elektrischen Muskelaktivität.
2‑Ldraft Entwurf
DG060111
de-DE Preferred: EKG-Auswertung
Die Dokumentation beinhaltet die Ergebnisse sowie die visuelle Darstellung der Aufzeichnung und Messung der elektrischen Aktivität des Herzens. Exkl.: Ergometriebefund, Belastungs-EKG
2‑Ldraft Entwurf
DG060112
de-DE Preferred: Manometriebefund
Die Dokumentation beinhaltet die Ergebnisse und die visuelle Darstellung einer physikalischen Druckmessung von Hohlorganen. Exkl.: Zystometrie, Rhinomanometrie
2‑Ldraft Entwurf
DG060113
de-DE Preferred: Messungsprotokoll Augeninnendruck
Die Dokumentation beinhaltet die Ergebnisse der Messung des Augeninnendrucks (Tonometrie) mittels Applationstonometer.
2‑Ldraft Entwurf
DG060114
de-DE Preferred: Neurographiebefund
Die Dokumentation beinhaltet die Ergebnisse der Messung der Nervenleitgeschwindigkeit peripherer Nerven. Dazu zählen Nerven, die Muskeln versorgen sowie Nerven für Sinnesempfindungen.
2‑Ldraft Entwurf
DG060115
de-DE Preferred: Rhinometriebefund
Die Dokumentation beinhaltet die Ergebnisse der Darstellung des Nasenquerschnittes um Engstellen zu lokalisieren und zu messen.
2‑Ldraft Entwurf
DG060116
de-DE Preferred: Schlaflabordokumentationsbogen
Die Dokumentation beinhaltet die Ergebnisse und Auswertung des Schlafverhaltens.
2‑Ldraft Entwurf
DG060117
de-DE Preferred: Schluckuntersuchung
Die Dokumentation beinhaltet die Ergebnisse einer Prüfung des Schluckverhaltens.
2‑Ldraft Entwurf
DG060118
de-DE Preferred: Checkliste Funktionsdiagnostik
Die Dokumentation beinhaltet Angaben über Voraussetzungen, den Ablauf oder erforderliche funktionelle Diagnostiken. Erfolgte Durchführungen werden gekennzeichnet.
2‑Ldraft Entwurf
DG060119
de-DE Preferred: Ergometriebefund
Die Dokumentation beinhaltet die Messergebnisse mittels EKG, wo unter körperlicher Belastung die Leistungsfähigkeit des Herz - Kreislaufsystem getestet wird. Inkl.: Spiroergometrie Exkl.: EKG-Auswertung Inkl.: Belastungs-EKG
2‑Ldraft Entwurf
DG060120
de-DE Preferred: Kipptischuntersuchung
Die Dokumentation beinhaltet die Ergebnisse eines medizinischen Verfahrens, dass zur Klärung von Synkopen dient, um die Veränderung von Blutdruck und Puls zu testen.
2‑Ldraft Entwurf
DG060121
de-DE Preferred: Augenuntersuchung
Die Dokumentation beinhaltet die Ergebnisse von diversen Untersuchungen des Auges. Exkl.: OCT-Befund, Messungsprotokoll Augeninnendruck
2‑Ldraft Entwurf
DG060122
de-DE Preferred: ICD-Kontrolle
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer Nachsorgeuntersuchung nach dem Einsetzen eines Defibrillators auf seine Funktion.
2‑Ldraft Entwurf
DG060123
de-DE Preferred: Zystometrie
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer Untersuchung, bei der Druck und Volumen der Harnblase gemessen wird.
2‑Ldraft Entwurf
DG060124
de-DE Preferred: Uroflowmetrie
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer urologischen Untersuchungsmethode, bei der eine Messung der Menge und Dauer des Harnflusses vorgenommen wird. Inkl.: Urodynamische Untersuchung
2‑Ldraft Entwurf
DG060199
de-DE Preferred: Sonstige Dokumentation Funktionsdiagnostik
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: PH Metrie, CNG-Analyse
1‑Sdraft Entwurf
DG0602
de-DE Preferred: Funktionstests
2‑Ldraft Entwurf
DG060201
de-DE Preferred: Schellong Test
Die Dokumentation beinhaltet Messergebnisse von Herzfrequenz und Blutdruck nach dem Wechsel aus der liegenden Position in den Stand. Inkl.: Anforderung Schellong Test
2‑Ldraft Entwurf
DG060202
de-DE Preferred: H2 Atemtest
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer Untersuchung der Atemgase zur Diagnostik von Magen-Darm Erkrankungen. Inkl.: Anforderung H2 Atemtest, C13 Atemtest
2‑Ldraft Entwurf
DG060203
de-DE Preferred: Allergietest
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse eines Verfahrens, mit dem man natürliche Abwehrreaktionen des Körpers nachweisen kann. Inkl.: Anforderung Allergietest
2‑Ldraft Entwurf
DG060204
de-DE Preferred: Zahlenverbindungstest
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse eines Tests auf kognitive Fähigkeiten beim Verbinden von Zahlen in einer bestimmten Reihenfolge. Dabei werden Dauer und Richtigkeit ausgewertet. Inkl.: Trail Making Test, Anforderung Zahlenverbindungstest
2‑Ldraft Entwurf
DG060205
de-DE Preferred: 6-Minuten-Gehtest
Die Dokumentation beinhaltet Messwerte der Herzfrequenz, des Blutdrucks und der Sauerstoffversorgung des Blutes vor und nach dem Zurücklegen einer Strecke. Inkl.: Gehstreckentest, Anforderung 6-Minuten-Gehtest
2‑Ddeprecated Veraltet
DG060209
de-DE Preferred: Sonstige Funktionstests
n.a.
2‑Ldraft Entwurf
DG060299
de-DE Preferred: Sonstige Funktionstests
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Kopfimpulstest, Riechtest, Gehstreckentest
0‑Sdraft Entwurf
ED
de-DE Preferred: Elektronische Dokumentation
1‑Sdraft Entwurf
ED0101
de-DE Preferred: Audiodokumentation
2‑Ldraft Entwurf
ED010199
de-DE Preferred: Sonstige Audiodokumentation
Die Dokumentation beinhaltet ausschließlich Audiodokumentation.
1‑Sdraft Entwurf
ED0201
de-DE Preferred: Bilddokumentation
2‑Ldraft Entwurf
ED020101
de-DE Preferred: Fotodokumentation Operation
Die Dokumentation beinhaltet die digitale direkte Fotodokumentation - Schwerpunkt: Operation
2‑Ldraft Entwurf
ED020102
de-DE Preferred: Fotodokumentation Dermatologie
Die Dokumentation beinhaltet die digitale direkte Fotodokumentation - Schwerpunkt: Dermatologie
2‑Ldraft Entwurf
ED020103
de-DE Preferred: Fotodokumentation Diagnostik
Die Dokumentation beinhaltet die digitale direkte Fotodokumentation - Schwerpunkt: Diagnostik
2‑Ldraft Entwurf
ED020104
de-DE Preferred: Videodokumentation Operation
Die Dokumentation beinhaltet die digitale direkte Videodokumentation - Schwerpunkt: Operation
2‑Ldraft Entwurf
ED020199
de-DE Preferred: Foto-/Videodokumentation Sonstige
Die Dokumentation beinhaltet die digitale direkte Foto- oder Videodokumentation, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Beispiel: Anforderung Fotolabor, Dermatologische Fotografie
1‑Sdraft Entwurf
ED1101
de-DE Preferred: KIS
2‑Ldraft Entwurf
ED110101
de-DE Preferred: Behandlungspfad
Die Dokumentation beinhaltet den im KIS definierten Behandlungsablauf. Elektronische Dokumentation. Ggf. informativer Ausdruck in Papierkrankenakte.
2‑Ldraft Entwurf
ED110102
de-DE Preferred: Notfalldatenmanagement (NFDM)
Die Dokumentation beinhaltet für den Notfall eine Übersicht über Vorerkrankungen, chronische Erkrankungen, Dauermedikation oder Allergien. Inkl.: Kontaktdaten behandelnde Ärzte, Angehörige, Persönliche Erklärungen - wie Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht. Detailinformationen: gematik (2021): https://fachportal.gematik.de/anwendungen/notfalldatenmanagement. Zugegriffen: 18.02.2022
2‑Ldraft Entwurf
ED110103
de-DE Preferred: Medikationsplan elektronisch (eMP)
Der eMP enthält einen strukturierten Überblick darüber, welche Medikamente ein Versicherter aktuell einnimmt. Darüber hinaus enthält der eMP medikationsrelevante Informationen, die wichtig sind, um unerwünschte Wechselwirkungen zu vermeiden, bspw. zu Allergien. Exkl.: Medikamentenplan. Detailinformationen: gematik (2021): https://fachportal.gematik.de/anwendungen/elektronischer-medikationsplan. Zugegriffen: 18.02.2022
2‑Ldraft Entwurf
ED110104
de-DE Preferred: eArztbrief
Die Dokumentation beinhaltet die Zusammenfassung einer ambulanten ärztlichen, psychotherapeutischen Behandlung. Exkl. Arztberichte der Unterklasse AD0101 Detailinformationen: KBV (2022): https://www.kbv.de/html/earztbrief.php. Zugegriffen: 18.02.2022
2‑Ldraft Entwurf
ED110105
de-DE Preferred: eImpfpass
Die Dokumentation beinhaltet alle durchgeführten Impfungen. Detailinformationen: KBV (2022): https://mio.kbv.de/display/IM. Zugegriffen: 18.02.2022
2‑Ldraft Entwurf
ED110106
de-DE Preferred: eZahnärztliches Bonusheft
Die Dokumentation beeinhaltet Informationen zu zahnärztlichen Kontrolluntersuchungen. Detailinformationen: KBV (2021): https://mio.kbv.de/display/ZB. Zugegriffen: 18.02.2022
2‑Ldraft Entwurf
ED110107
de-DE Preferred: eArbeitsunfähigkeitsbescheinigung
Die Dokumentation beinhaltet Angaben über die Arbeitsunfähigkeit. Exkl.: Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (papierbasiert) Detailinformationen: KBV (2022): https://www.kbv.de/html/e-au.php. Zugegriffen: 18.02.2022
2‑Ldraft Entwurf
ED110108
de-DE Preferred: eRezept
Die Dokumentation beinhaltet die ärztliche Verordnung von Arznei- oder Heilmitteln. Das elektronische Rezept wird seit Mitte 2021 stufenweise eingeführt. Exkl.: Rezept (KBV Muster 16) Detailinformationen: gematik (2021): https://fachportal.gematik.de/anwendungen/elektronisches-rezept. Zugegriffen: 18.02.2022
2‑Ldraft Entwurf
ED110109
de-DE Preferred: Pflegebericht
Nicht mehr zu verwenden! Ab KDL-2024 nicht mehr gültig, da keine Unterscheidung zwischen papierbasierten und elektronischen Pflegeberichten erforderlich ist. Pflegeberichte sind mit der KDL VL160105 zu kodieren.
2‑Ldraft Entwurf
ED110110
de-DE Preferred: eDMP
Die Dokumentation beeinhaltet den strukturierten Statusbericht der Behandlung chronisch Kranker (= Disease Management Program - DMP). Detailinformationen: KBV (2022): https://www.kbv.de/html/e-dmp.php. Zugegriffen: 18.02.2022
2‑Ldraft Entwurf
ED110111
de-DE Preferred: eMutterpass
Die Dokumentation beinhaltet die Ergebnisse der Vorsorgeuntersuchungen während der Schwangerschaft und nach der Entbindung. Exkl.: Mutterpass (Kopie) Detailinformationen: KBV (2021): https://mio.kbv.de/display/MP. Zugegriffen: 18.02.2022
2‑Ldraft Entwurf
ED110112
de-DE Preferred: KH-Entlassbrief
Die Dokumentation beinhaltet Informationen zum Anlass der Behandlung, zu diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen. Die Informationen umfassen weiterhin den klinischen Verlauf, die Medikation sowie Angaben zu nachstationären Maßnahmen. Exkl: Arztberichte der Unterklasse AD0101. Hinweis: Spezifikation ist in Planung. Detailinformationen: KBV (2021): https://mio.kbv.de/display/khe. Zugegriffen: 18.02.2022
2‑Ldraft Entwurf
ED110113
de-DE Preferred: U-Heft Untersuchungen
Die Dokumentation beeinhaltet die Ergebnisse von Früherkennungsuntersuchungen bei Kindern. Es umfasst Informationen beginnend mit der Geburt bis zum Alter von etwa fünf Jahren. Inkl. MIO Perzentilkurven Detailinformationen: KBV (2021): https://mio.kbv.de/display/UH. Zugegriffen: 18.02.2022
2‑Ldraft Entwurf
ED110114
de-DE Preferred: U-Heft Teilnahmekarte
Die Dokumentation beinhaltet das Datum der U-Untersuchung, an der teilgenommen wurde. Es entspricht einer Verlaufsdokumentation und wird als Gesamtdokumente in der ePA visualisiert. Detailinformationen: KBV (2021): https://mio.kbv.de/pages/viewpage.action?pageId=99746571#id-2.Teilnahmekarte-Teilnahmekarte. Zugegriffen: 28.02.2022
2‑Ldraft Entwurf
ED110115
de-DE Preferred: U-Heft Elternnotiz
Die Dokumentation beinhaltet narrative Notizen der Eltern zum Verhalten ihres Kindes. Detailinformationen: KBV (2021): https://mio.kbv.de/display/UH1X0X1/1.8+Elternnotiz. Zugegriffen: 28.02.2022
2‑Ldraft Entwurf
ED110116
de-DE Preferred: Überleitungsbogen
Die Dokumentation beeinhaltet pflege- und versorgungsrelevante Informationen über zu pflegende Personen. Exkl: Pflegeüberleitungsbogen (papierbasiert) Detailinformationen: KBV (2022): https://mio.kbv.de/display/ULB. Zugegriffen: 18.02.2022
2‑Ldraft Entwurf
ED110199
de-DE Preferred: Sonstige Dokumentation KIS
Die Dokumentation beinhaltet alle elektronischen Daten und Dokumententypen die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann, jedoch elektronisch direkt ausgetauscht wird.
1‑Sdraft Entwurf
ED1901
de-DE Preferred: Schriftverkehr elektronisch
2‑Ldraft Entwurf
ED190101
de-DE Preferred: E-Mail Befundauskunft
Die Dokumentation beinhaltet den Informationsaustausch per E-Mail - direkt elektronisch oder ausgedruckt in Papierkrankenakte. Schwerpunkt: Befundergebnisse
2‑Ldraft Entwurf
ED190102
de-DE Preferred: E-Mail Juristische Beweissicherung
Die Dokumentation beinhaltet den Informationsaustausch per E-Mail - direkt elektronisch oder ausgedruckt in Papierkrankenakte. Schwerpunkt: Juristische Beweissicherung
2‑Ldraft Entwurf
ED190103
de-DE Preferred: E-Mail Arztauskunft
Die Dokumentation beinhaltet den Informationsaustausch per E-Mail - direkt elektronisch oder ausgedruckt in Papierkrankenakte. Schwerpunkt: Arztauskunft ohne Befundergebnisse
2‑Ldraft Entwurf
ED190104
de-DE Preferred: E-Mail Sonstige
Die Dokumentation beinhaltet den Informationsaustausch per E-Mail - direkt elektronisch oder ausgedruckt in Papierkrankenakte - die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
2‑Ldraft Entwurf
ED190105
de-DE Preferred: Fax Befundauskunft
Die Dokumentation beinhaltet den Informationsaustausch per Fax - direkt elektronisch oder ausgedruckt in Papierkrankenakte. Inhaltlicher Schwerpunkt: Befundergebnisse
2‑Ldraft Entwurf
ED190106
de-DE Preferred: Fax Juristische Beweissicherung
Die Dokumentation beinhaltet den Informationsaustausch per Fax - direkt elektronisch oder ausgedruckt in Papierkrankenakte. Schwerpunkt: Juristische Beweissicherung
2‑Ldraft Entwurf
ED190107
de-DE Preferred: Fax Arztauskunft
Die Dokumentation beinhaltet den Informationsaustausch per Fax - direkt elektronisch oder ausgedruckt in Papierkrankenakte. Schwerpunkt: Arztauskunft ohne Befundergebnisse
2‑Ldraft Entwurf
ED190108
de-DE Preferred: Fax Sonstige
Die Dokumentation beinhaltet den Informationsaustausch per Fax - direkt elektronisch oder ausgedruckt in Papierkrankenakte - die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
2‑Ldraft Entwurf
ED190199
de-DE Preferred: Sonstiger elektronischer Schriftverkehr
Die Dokumentation beinhaltet den rein elektronischen Schriftverkehr, der nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
0‑Sdraft Entwurf
LB
de-DE Preferred: Labor
1‑Sdraft Entwurf
LB0201
de-DE Preferred: Blut
2‑Ldraft Entwurf
LB020101
de-DE Preferred: Blutgasanalyse
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse zur Gasverteilung im Blut.
2‑Ldraft Entwurf
LB020102
de-DE Preferred: Blutkulturenbefund
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer mikrobiologischen Untersuchung des Blutes, um Erreger nachzuweisen oder auszuschließen. Exkl.: Mikrobiologiebefund, Urinbefund, Virologiebefund
2‑Ldraft Entwurf
LB020103
de-DE Preferred: Herstellungs- und Prüfprotokoll von Blut und Blutprodukten
Die Dokumentation beinhaltet Angaben im Rahmen der Herstellung von Blut und Blutprodukten. Mindestinhalte sind: Datum, verantwortliche Person, Art des Blutes bzw. Blutproduktes
2‑Ldraft Entwurf
LB020104
de-DE Preferred: Serologischer Befund
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer Untersuchung, bei der das Blut auf Antigene und Antikörper getestet wird.
2‑Ldraft Entwurf
LB020199
de-DE Preferred: Sonstige Dokumentation Blut
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Aphareseprotokoll, Plasmaphereseprotokoll, Photophereseprotokoll
1‑Sdraft Entwurf
LB1201
de-DE Preferred: Laborbefunde
2‑Ldraft Entwurf
LB120101
de-DE Preferred: Glukosetoleranztestprotokoll
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse, wie gut der Körper eine festgelegte Menge Zucker verarbeiten kann.
2‑Ldraft Entwurf
LB120102
de-DE Preferred: Laborbefund extern
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse von Untersuchungen verschiedenster Materialien durch ein Fremdlabor/Praxis. Inkl.: Kumulativbefund, Vorbefund Exkl.: Laborbefund intern, Mikrobiologiebefund, Serologischer Befund
2‑Ldraft Entwurf
LB120103
de-DE Preferred: Laborbefund intern
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse von Untersuchungen verschiedenster Materialien durch ein hauseigenenes Labor. Inkl.: Kumulativbefund, Vorbefund, Exkl.: Laborbefund extern, Mikrobiologiebefund, Serologischer Befund
2‑Ldraft Entwurf
LB120104
de-DE Preferred: Anforderung Labor
Die Dokumentation beinhaltet die Anforderung einer Diagnostik zur Untersuchungen verschiedenster Materialien durch ein Labor auf standardisiertem KBV Formular (10A). Exkl.: Histologieanforderung, Zytologieanforderung, Molekularpathologieanforderung, Überweisungsschein Labor
2‑Ldraft Entwurf
LB120105
de-DE Preferred: Überweisungsschein Labor
Die Dokumentation beinhaltet den Auftrag zur Befundung verschiedenster Materialien durch ein Labor auf standardisiertem KBV Formular (10). Exkl.: Anforderung Labor, Histologieanforderung, Zytologieanforderung, Molekularpathologieanforderung
2‑Ldraft Entwurf
LB120199
de-DE Preferred: Sonstiger Laborbefund
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
1‑Sdraft Entwurf
LB1301
de-DE Preferred: Mikrobiologie
2‑Ldraft Entwurf
LB130101
de-DE Preferred: Mikrobiologiebefund
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse der Untersuchung von Proben auf Bakterien, Pilze oder Viren und dessen Empfindlichkeit gegenüber Antiinfektiva. Exkl.: Urinbefund, Virologiebefund, Blutkulturenbefund
2‑Ldraft Entwurf
LB130102
de-DE Preferred: Urinbefund
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse der Urin-Untersuchung, um Erkrankungen der Harnorgane und Stoffwechselstörungen festzustellen. Exkl.: Mikrobiologiebefund, Laborbefund intern/extern
1‑Sdraft Entwurf
LB2201
de-DE Preferred: Virologie
2‑Ddeprecated Veraltet
LB220101
de-DE Preferred: Befund über positive Infektionsmarker
n.a.
2‑Ldraft Entwurf
LB220102
de-DE Preferred: Virologiebefund
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse aus der Bestimmung von Viren in Untersuchungsmaterialien. Exkl.: Mikrobiologiebefund, Blutkulturenbefund
0‑Sdraft Entwurf
OP
de-DE Preferred: Operation
1‑Sdraft Entwurf
OP0101
de-DE Preferred: Anästhesie
2‑Ldraft Entwurf
OP010101
de-DE Preferred: Anästhesieprotokoll intraoperativ
Die Dokumentation beinhaltet Angaben über die Schmerzausschaltung und Bewusstseinslage während eines Eingriffs, Operation. Exkl.: Aufwachraumprotokoll, Präoperative Visite
2‑Ldraft Entwurf
OP010102
de-DE Preferred: Aufwachraumprotokoll
Die Dokumentation beinhaltet Angaben über die Aufwachphase nach einem Eingriff, Operation.
2‑Ldraft Entwurf
OP010103
de-DE Preferred: Checkliste Anästhesie
Die Dokumentation beinhaltet Angaben über die Voraussetzungen für die Durchführung einer Anästhesie.
2‑Ldraft Entwurf
OP010199
de-DE Preferred: Sonstige Anästhesiedokumentation
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Anästhesieausweis, Katheterprotokoll Anästhesie, PCEA Protokoll
1‑Sdraft Entwurf
OP1501
de-DE Preferred: OP-Dokumente
2‑Ldraft Entwurf
OP150101
de-DE Preferred: Chargendokumentation
Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis über verwendete Medizinprodukte und Arzneimittel während eines Eingriffes/Untersuchung. Exkl.: OP-Zählprotokoll
2‑Ldraft Entwurf
OP150102
de-DE Preferred: OP-Anmeldungsbogen
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Anmeldung eines Patienten für einen operativen Eingriff.
2‑Ldraft Entwurf
OP150103
de-DE Preferred: OP-Bericht
Die Dokumentation beinhaltet die Zusammenfassung des Operationsverlaufes durch den Arzt.
2‑Ldraft Entwurf
OP150104
de-DE Preferred: OP-Bilddokumentation
Die Dokumentation beinhaltet ausschließlich die bildlichen Darstellungen, die während eines operativen Eingriffes entstanden sind.
2‑Ldraft Entwurf
OP150105
de-DE Preferred: OP-Checkliste
Die Dokumentation beinhaltet Angaben über die Voraussetzungen und den Ablauf eines operativen Eingriffes.
2‑Ldraft Entwurf
OP150106
de-DE Preferred: OP-Protokoll
Die Dokumentation beinhaltet zusätzliche Angaben im Rahmen einer Operation. Inhalte sind u. a. OP-Team, Schnitt-Naht-Zeit, Materialverbrauch.
2‑Ldraft Entwurf
OP150107
de-DE Preferred: Postoperative Verordnung
Die Dokumentation beinhaltet Anweisungen für den weiteren Behandlungsverlauf nach einem operativen Eingriff.
2‑Ldraft Entwurf
OP150108
de-DE Preferred: OP-Zählprotokoll
Die Dokumentation beinhaltet Angaben über die Vollzähligkeit des verwendeten Materials während einer Operation. Exkl.: Chargendokumentation
2‑Ldraft Entwurf
OP150109
de-DE Preferred: Dokumentation ambulantes Operieren
Die Dokumentation beinhaltet alle Formulare im Bereich des ambulanten Operierens, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
2‑Ldraft Entwurf
OP150199
de-DE Preferred: Sonstige OP-Dokumentation
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Begleitschein für Explantate, OP Begleitzettel, OP Übergabeprotokoll, OP Vorbereitungsbogen, HLM Protokoll
1‑Sdraft Entwurf
OP2001
de-DE Preferred: Transplantationsdokumente
2‑Ldraft Entwurf
OP200101
de-DE Preferred: Transplantationsprotokoll
Die Dokumentation beinhaltet Nachweise über die Transplantation von Gewebe, Organen oder Körperteilen.
2‑Ldraft Entwurf
OP200102
de-DE Preferred: Spenderdokument
Die Dokumentation beinhaltet alle relevanten Angaben zum Spender für eine Transplantation. Exkl.: Blutspendeprotokoll
2‑Ldraft Entwurf
OP200199
de-DE Preferred: Sonstige Transplantationsdokumentation
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Anmeldung zur Transplantation, Transplantationsbegleitschein, Checkliste Transplantation
0‑Sdraft Entwurf
PT
de-DE Preferred: Pathologie
1‑Sdraft Entwurf
PT0801
de-DE Preferred: Histopathologie
2‑Ldraft Entwurf
PT080101
de-DE Preferred: Histologieanforderung
Die Dokumentation beinhaltet die Anforderung einer Untersuchung zur Bestimmung von Veränderungen anhand von Gewebeproben. Inkl.: Obduktionsantrag Exkl.: Laboranforderung, Zytologieanforderung, Molekularpathologieanforderung
2‑Ldraft Entwurf
PT080102
de-DE Preferred: Histologiebefund
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer Untersuchung zur Bestimmung von Veränderungen anhand von Gewebeproben.
1‑Sdraft Entwurf
PT1301
de-DE Preferred: Molekularpathologie
2‑Ldraft Entwurf
PT130101
de-DE Preferred: Molekularpathologieanforderung
Die Dokumentation beinhaltet die Anforderung einer Untersuchung zur Bestimmung von Veränderungen der Erbinformation. Exkl.: Histologieanforderung, Anforderung Labor, Zytologieanforderung
2‑Ldraft Entwurf
PT130102
de-DE Preferred: Molekularpathologiebefund
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer Untersuchung der Erbinformationen auf Veränderungen. Inkl.: Zytogenetikbefund
1‑Sdraft Entwurf
PT2601
de-DE Preferred: Zytopathologie
2‑Ldraft Entwurf
PT260101
de-DE Preferred: Zytologieanforderung
Die Dokumentation beinhaltet die Anforderung einer Untersuchung zur Bestimmung von Veränderungen anhand von Zellproben. Exkl.: Histologieanforderung, Laboranforderung, Molekularpathologieanforderung
2‑Ldraft Entwurf
PT260102
de-DE Preferred: Zytologiebefund
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer Untersuchung zur Bestimmung von Veränderungen anhand von Zellproben.
0‑Sdraft Entwurf
SD
de-DE Preferred: Spezielle Dokumentation
1‑Sdraft Entwurf
SD0701
de-DE Preferred: Geburtendokumente
2‑Ldraft Entwurf
SD070101
de-DE Preferred: Geburtenbericht
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zum Ablauf der Entbindung und unmittelbar danach, mit Angaben zur Mutter und zum Kind. Die Erfassung erfolgt nicht standardisiert als Freitext. Inkl.: Geburtenprotokoll
2‑Ddeprecated Veraltet
SD070102
de-DE Preferred: Geburtenprotokoll
n.a.
2‑Ldraft Entwurf
SD070103
de-DE Preferred: Geburtenverlaufskurve
Die Dokumentation beinhaltet Angaben über den Zeitraum der Entbindung. Vitalzeichen werden als Kurve dargestellt. Exkl.: Pflegekurve, Säuglingskurve
2‑Ldraft Entwurf
SD070104
de-DE Preferred: Neugeborenenscreening
Die Dokumentation beinhaltet Untersuchungen vom Neugeborenen. Dazu gehören neben Laboruntersuchungen von Stoffwechselerkrankungen auch Hörtest und Sonographie der Hüften. Inkl.: Apgar
2‑Ldraft Entwurf
SD070105
de-DE Preferred: Partogramm
Die Dokumentation beinhaltet die graphische Darstellung zur Geburtensituation und der Eröffnung des Muttermundes bei Entbindung.
2‑Ldraft Entwurf
SD070106
de-DE Preferred: Wiegekarte
Die Dokumentation beinhaltet die Kontrolle des Geburts- und Verlaufsgewichtes im 1. Lebensjahr.
2‑Ddeprecated Veraltet
SD070107
de-DE Preferred: Neugeborenendokumentationsbogen
n.a.
2‑Ldraft Entwurf
SD070108
de-DE Preferred: Säuglingskurve
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Erfassung von Vitalzeichen, Trinkverhalten, Laborwerten und Pflegemaßnahmen des Säuglings/Neugeborenen. Vitalzeichen werden als Kurve dargestellt. Exkl.: Pflegekurve, Intensivkurve, Inkl.: Neugeborenendokumentationsbogen
2‑Ldraft Entwurf
SD070109
de-DE Preferred: Geburtenbogen
Die Dokumentation beinhaltet standardisierte Angaben, die im Rahmen einer Entbindung erhoben werden. Exkl.: Geburtenverlaufskurve, Geburtenbericht
2‑Ldraft Entwurf
SD070110
de-DE Preferred: Perzentilkurve
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zum Verlauf von Gewicht, Länge und Kopfumfang. Exkl.: Messblatt
2‑Ddeprecated Veraltet
SD070111
de-DE Preferred: Entnahme Nabelschnurblut
n.a.
2‑Ldraft Entwurf
SD070112
de-DE Preferred: Datenblatt für den Pädiater
Die Dokumentation beinhaltet klinische sowie administrative Angaben des Neugeborenen wie Geburtenbuch Nr., Geburtsdauer, Geburtsgewicht, Apgar und Angaben zu Vater und Mutter. Die Daten werden auf einem standardisierten Formular erfasst. Exkl.: Geburtenbogen
2‑Ldraft Entwurf
SD070199
de-DE Preferred: Sonstige Geburtendokumentation
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.:Dokumentationsbogen Schulterdystokie, Geburtsplanung, Still- /Ernährungsprotokoll, Entnahme Nabelschnurblut
1‑Sdraft Entwurf
SD0702
de-DE Preferred: Geriatrische Dokumente
2‑Ldraft Entwurf
SD070201
de-DE Preferred: Barthel Index
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Ermittlung der eventuell benötigten Hilfestellung im Alltag. Die Auswertung erfolgt durch ein Punktesystem.
2‑Ldraft Entwurf
SD070202
de-DE Preferred: Dem Tect
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Untersuchung von kognitiven Fähigkeiten, zur Früherkennung von Demenz. Die Auswertung erfolgt durch ein Punktesystem.
2‑Ddeprecated Veraltet
SD070203
de-DE Preferred: ISAR Screening
n.a.
2‑Ldraft Entwurf
SD070204
de-DE Preferred: Sturzrisikoerfassungsbogen
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Ermittlung der Sturzgefahr und Festlegung vorbeugender Maßnahmen. Die Auswertung erfolgt durch ein Punktesystem. Exkl.: Mobilitätstest nach Tinetti
2‑Ldraft Entwurf
SD070205
de-DE Preferred: Geriatrische Depressionsskala
Die Dokumentation beinhaltet Fragen, um Hinweise auf eine evtl. vorhandene Altersdepression zu ermitteln. Die Auswertung erfolgt durch ein Punktesystem. Exkl.: Dokumentation Depression
2‑Ldraft Entwurf
SD070206
de-DE Preferred: Geriatrische Assessmentdokumentation
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Erfassung von erhaltenen Funktionen sowie Problemen im Alter. Exkl.: Barthel-Index, Tinetti-Test, GDS, Dem Tect, Uhrentest
2‑Ldraft Entwurf
SD070207
de-DE Preferred: Mobilitätstest nach Tinetti
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Messung des Sturzrisikos im Alter, nach festen Kriterien. Bewertet werden Gleichgewichtssinn und Gangbild. Die Auswertung erfolgt durch ein Punktesystem. Exkl.: Sturzrisikoerfassungsbogen
2‑Ldraft Entwurf
SD070208
de-DE Preferred: Timed Up and Go Test
Die Dokumentation beinhaltet die Erhebung und/oder die Beurteilung der Fortbeweglichkeit in einem bestimmten Zeitraum. Exkl.: Sturzrisikoerfassung, Mobilitätstest nach Tinetti
2‑Ldraft Entwurf
SD070299
de-DE Preferred: Sonstige geriatrische Dokumente
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Geriatrisches Screening
1‑Sdraft Entwurf
SD1101
de-DE Preferred: Komplexbehandlungen
2‑Ldraft Entwurf
SD110101
de-DE Preferred: Geriatrische Komplexbehandlungsdokumentation
Die Dokumentation beinhaltet eine ganzheitliche interdisziplinäre geriatrische Beurteilung mit Festlegung von Maßnahmen im Behandlungsverlauf.
2‑Ldraft Entwurf
SD110102
de-DE Preferred: Intensivmedizinische Komplexbehandlungsdokumentation
Die Dokumentation beinhaltet alle Angaben zu intensivmedizinischen Scores (bspw. TISS10 und SAPS II).
2‑Ldraft Entwurf
SD110103
de-DE Preferred: MRE/Nicht-MRE Komplexbehandlung
Die Dokumentation beinhaltet Angaben über den Mehraufwand bei einer Infektion durch multiresistente Keime.
2‑Ldraft Entwurf
SD110104
de-DE Preferred: Neurologische Komplexbehandlungsdokumentation
Die Dokumentation beinhaltet Angaben über eine mindestens 24-stündige Behandlung auf einer Stroke Unit Station, unter Gewährleistung von ständiger Anwesenheit eines Neurologen, zur kontinuierlichen Betreuung und Überwachung.
2‑Ldraft Entwurf
SD110105
de-DE Preferred: Palliativmedizinische Komplexbehandlungsdokumentation
Die Dokumentation beinhaltet standardisierte Angaben zu Symptom -und Schmerzlinderung bei geringer Lebenserwartung durch eine unheilbare Krankheit. Dies erfolgt unter Beteiligung unterschiedlicher ärztlicher und therapeutischer Fachbereiche. Inkl.: Palliativmedizinisches Basisassessment
2‑Ldraft Entwurf
SD110106
de-DE Preferred: PKMS-Dokumentation
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Abbildung hochaufwendiger Pflegemaßnahmen in definierten Leistungsbereichen (Standardisierter Pflegekomplexmaßnahmenscore).
2‑Ldraft Entwurf
SD110107
de-DE Preferred: Dokumentation COVID
Die Dokumentation beinhaltet Angaben über den Mehraufwand bei einer Infektion durch ein COVID-Virus. Stehen für diagnostische und/oder therapeutische Maßnahmen im Rahmen der COVID-Behandlung spezifischere KDL-Kodes zur Verfügung, sind diese zu verwenden. Inkl.: Long COVID Dokumentation, Exkl.: Dokumentation Meldepflicht
2‑Ldraft Entwurf
SD110199
de-DE Preferred: Sonstige Komplexbehandlungsdokumentation
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Multimodale Komplexbehandlung bei Diabetes mellitus, Rheumatologische Komplexbehandlung, Parkinson Komplexbehandlung
1‑Sdraft Entwurf
SD1301
de-DE Preferred: Maßregelvollzug
2‑Ldraft Entwurf
SD130101
de-DE Preferred: Vertrag Maßregelvollzug
Die Dokumentation beinhaltet Verträge im Rahmen des Maßregelvollzuges. Inkl.: Darlehnsvertrag Exkl.: Behandlungsvertrag, Wahlleistungsvertrag, Heimvertrag
2‑Ldraft Entwurf
SD130102
de-DE Preferred: Antrag Maßregelvollzug
Die Dokumentation beinhaltet Anträge im Rahmen des Maßregelvollzuges. Exkl.: Antrag auf Rehabilitation, Antrag auf Betreuung, Antrag auf gesetzliche Unterbringung, Verlängerungsantrag, Antrag auf Psychotherapie, Antrag auf Pflegeeinstufung, Kostenübernahmeantrag, Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung
2‑Ldraft Entwurf
SD130103
de-DE Preferred: Schriftverkehr Maßregelvollzug
Die Dokumentation beinhaltet sämtliche Korrespondenzen im Rahmen des Maßregelvollzuges. Exkl.: Schriftverkehr Amtsgericht, Schriftverkehr MDK Arzt, Schriftverkehr Krankenkasse, Schriftverkehr Deutsche Rentenversicherung, Schriftverkehr MDK Kasse
2‑Ldraft Entwurf
SD130104
de-DE Preferred: Einwilligung/Einverständniserklärung Maßregelvollzug
Die Dokumentation beinhaltet Einwilligungen und Einverständniserklärungen im Rahmen des Maßregelvollzuges. Exkl.: Schweigepflichtentbindung, Datenschutzerklärung, Einverständniserklärung Abrechnung, Einverständniserklärung Behandlung
2‑Ldraft Entwurf
SD130199
de-DE Preferred: Sonstiges Maßregelvollzugdokument
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
1‑Sdraft Entwurf
SD1501
de-DE Preferred: Onkologische Dokumente
2‑Ldraft Entwurf
SD150101
de-DE Preferred: Follow up-Bogen
Die Dokumentation beinhaltet Angaben im Rahmen der Nachsorge zur Erfassung der Verlaufskontrolle nach Abschluss der Behandlung.
2‑Ldraft Entwurf
SD150102
de-DE Preferred: Meldebogen Krebsregister
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Meldung von Krebserkrankungen an das Krebsregister.
2‑Ldraft Entwurf
SD150103
de-DE Preferred: Tumorkonferenzprotokoll
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse des Zusammentreffens von verschiedenen Fachärzten, über die Beratung der weiteren Behandlung von Tumorerkrankungen.
2‑Ldraft Entwurf
SD150104
de-DE Preferred: Tumorlokalisationsbogen
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Erfassung der Tumorposition - überwiegend manuelle Skizze.
2‑Ldraft Entwurf
SD150199
de-DE Preferred: Sonstiger onkologischer Dokumentationsbogen
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Checkliste für Tumorpatienten, Psychoonkologische Basisdokumentation, Tumorverlaufsblatt
1‑Sdraft Entwurf
SD1601
de-DE Synonym: Psychische Dokumente
de-DE Preferred: Dokumente Psychiatrie - Psychotherapie
2‑Ldraft Entwurf
SD160101
de-DE Synonym: Handschriftliches Patiententagebuch
de-DE Preferred: Patientenaufzeichnungen
Die Dokumentation beinhaltet eine persönliche, schriftliche Schilderung von Erlebnissen zur Therapieunterstützung.
2‑Ldraft Entwurf
SD160102
de-DE Synonym: (Neuro-) Psychologischer Erhebungsbogen
de-DE Preferred: Testpsychologische Diagnostik
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Feststellung einer (neuro-)psychischen Erkrankung sowie deren Schweregrad. Die Auswertung erfolgt durch ein Punktesystem.
2‑Ldraft Entwurf
SD160103
de-DE Synonym: Psychologische Therapieanordnung
de-DE Preferred: Psychiatrisch-psychotherapeutische Therapieanordnung
Die Dokumentation beinhaltet eine therapeutische Anordnung durch den Arzt zur Behandlung einer psychischen Erkrankung. Inkl.: Therapiepass, Therapieplanung
2‑Ldraft Entwurf
SD160104
de-DE Synonym: Psychologisches Therapiegesprächsprotokoll
de-DE Preferred: Psychiatrisch-psychotherapeutische Therapiedokumentation
Die Dokumentation beinhaltet Gesprächsinhalte, die im Rahmen einer psychiatrisch-psychotherapeutischen Therapiesitzung aufgekommen sind.
2‑Ldraft Entwurf
SD160105
de-DE Synonym: Psychologischer Verlaufsbogen
de-DE Preferred: Psychiatrisch-psychotherapeutischer Verlaufsbogen
Die Dokumentation beinhaltet Angaben über den Verlauf der psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung, gekennzeichnet durch Einträge zu verschiedenen Zeitpunkten. Inkl.: Komplexbehandlungsbogen Psych, Exkl.: Spezialtherapeutische Verlaufsdokumentation, Dokumentation Verhaltensanalyse
2‑Ldraft Entwurf
SD160106
de-DE Preferred: Spezialtherapeutische Verlaufsdokumentation
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Planung, Zielsetzung, Durchführung und freitextlichen Verlauf der spezialtherapeutischen Behandlungen einschließlich Zeitangaben und Therapieeinheiten. Inkl.: Musiktherapie, Kunsttherapie, Arbeitstherapie, Tanztherapie, Exkl.: Ergotherapie, Logopädie, Physiotherapie
2‑Ldraft Entwurf
SD160107
de-DE Preferred: Therapieeinheiten/Ärzte/Psychologen/Spezialtherapeuten
Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis zur Durchführung der psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlungen (z.B. Gesprächstherapie) einschließlich Zeitangaben und/oder spezialtherapeutischen Behandlungen (u.a. Musiktherapie).
2‑Ldraft Entwurf
SD160108
de-DE Preferred: 1:1 Betreuung/Einzelbetreuung/Psychiatrische Intensivbehandlung
Die Dokumentation beinhaltet die Nachweise über die Indikationsstellung, ärztliche und pflegerische Durchführung bei der 1:1-Betreuung, Einzel-/Gruppenbetreuung und Merkmale der Intensivbehandlung (z.B. Sicherungsmaßnahmen). Hinweis: Ergänzende Tagesentgelte, Exkl.: Fixierungsprotokoll
2‑Ldraft Entwurf
SD160109
de-DE Preferred: Checkliste für die Unterbringung psychisch Kranker
Die Dokumentation beinhaltet die Prüfung der Einhaltung von Anforderungen im Rahmen PsychKG.
2‑Ldraft Entwurf
SD160110
de-DE Preferred: Dokumentation Verhaltensanalyse
Die Dokumentation beinhaltet die Planung, Durchführung und Auswertung von Verhaltensanalysen im Rahmen psychiatrisch-psychotherapeutischer Behandlung.
2‑Ldraft Entwurf
SD160111
de-DE Preferred: Dokumentation Depression
Die Dokumentation beinhaltet die diagnostischen Fragenstellungen, die Einschätzung des Schweregrades im Rahmen psychiatrisch-psychotherapeutischer Behandlung. Inkl.: BDI, Goldberg, Früherkennung, Exkl.: Dem Tect, Geriatrische Depressionsskala
2‑Ldraft Entwurf
SD160112
de-DE Preferred: Dokumentation Stationsäquivalente Behandlung (StäB)
Die Dokumentation beinhaltet Nachweise für die Anforderungen entsprechend der Vereinbarung nach § 115d Absatz 2 SGB V Stationsäquivalente psychiatrische Behandlung. Inkl.: Häusliche Situation, Häusliche Behandlungsbedingungen, Eltern-Kind-Behandlung, Darlegung beteiligter Berufsgruppen mit Qualifikation, fachärztliche Behandlungsanleitung inkl. Qualifikation, Spezialdokumentation Patientenkontakt. Exkl.: Dokumentation aus spezifischeren Dokumentenklassen - wie bspw. Entlassungsbericht, Konsilbericht, Aufnahmbefund, Anamnesebogen, Therapieplan, Verlaufsdokumentation, Visitenprotokoll, Teambesprechungsprotokoll, diagnostische/therapeutische (Fremd-)Leistungen
2‑Ldraft Entwurf
SD160199
de-DE Synonym: Sonstige psychologische Dokumente
de-DE Preferred: Sonstige psychiatrisch-psychotherapeutischen Dokumente
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Psychischer Untersuchungsbefund, Psychopathologischer Befund, Therapieplan Psy
0‑Sdraft Entwurf
SF
de-DE Preferred: Studien/Forschung
1‑Sdraft Entwurf
SF0601
de-DE Preferred: Forschungsdokumente
2‑Ldraft Entwurf
SF060101
de-DE Preferred: Forschungsbericht
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zu allen Forschungsvorhaben in einem Zeitraum, die in einer Einrichtung durchgeführt wurden.
2‑Ldraft Entwurf
SF060199
de-DE Preferred: Sonstige Forschungsdokumentation
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
1‑Sdraft Entwurf
SF1901
de-DE Preferred: Studiendokumente
2‑Ldraft Entwurf
SF190101
de-DE Preferred: CRF-Bogen
Die Dokumentation beinhaltet Erhebungen für Klinische Studien. Diese sind inhaltlich unterschiedlich und abhängig von der Fragestellung der durchzuführenden Studie.
2‑Ldraft Entwurf
SF190102
de-DE Preferred: Einwilligung Studie
Die Dokumentation beinhaltet die unterzeichnete Einwilligungserklärung zur Teilnahme an einer Studie.
2‑Ldraft Entwurf
SF190103
de-DE Preferred: Protokoll Ein- und Ausschlusskriterien
Die Dokumentation beinhaltet präzise Kriterien, die eine Teilnahme an einer Studie ermöglichen oder ausschließen.
2‑Ldraft Entwurf
SF190104
de-DE Preferred: Prüfplan
Die Dokumentation beinhaltet die Beschreibung und Festlegung der wichtigsten Merkmale des Forschungsvorhabens.
2‑Ldraft Entwurf
SF190105
de-DE Preferred: SOP-Bogen
Die Dokumentation beinhaltet Arbeitsanweisungen zur Sicherstellung einheitlicher Arbeitsabläufe im Rahmen des Forschungsvorhabens.
2‑Ldraft Entwurf
SF190106
de-DE Preferred: Studienbericht
Die Dokumentation beinhaltet die Veröffentlichung einer durchgeführten Studie.
2‑Ldraft Entwurf
SF190199
de-DE Preferred: Sonstige Studiendokumentation
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
0‑Sdraft Entwurf
TH
de-DE Preferred: Therapie
1‑Sdraft Entwurf
TH0201
de-DE Preferred: Bestrahlungstherapien
2‑Ldraft Entwurf
TH020101
de-DE Preferred: Bestrahlungsplan
Die Dokumentation beinhaltet die individuelle Planung einer Bestrahlungstherapie mit Angaben über Lokalisation, Zeitraum und Dosis.
2‑Ldraft Entwurf
TH020102
de-DE Preferred: Bestrahlungsprotokoll
Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis über die Durchführung einer Bestrahlungstherapie und die Dosisleistung.
2‑Ldraft Entwurf
TH020103
de-DE Preferred: Bestrahlungsverordnung
Die Dokumentation beinhaltet die Anweisung einer Bestrahlungstherapie zur Behandlung.
2‑Ldraft Entwurf
TH020104
de-DE Preferred: Radiojodtherapieprotokoll
Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis der nuklearmedizinischen Therapie zur Behandlung von Schilddrüsenerkrankungen. Exkl.: Therapieprotokoll mit Radionukliden
2‑Ldraft Entwurf
TH020105
de-DE Preferred: Therapieprotokoll mit Radionukliden
Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis der nuklearmedizinischen Behandlung, bei der Patienten radioaktive Substanzen verabreicht bekommen. Exkl.: Radiojodtherapie
2‑Ldraft Entwurf
TH020199
de-DE Preferred: Sonstiges Bestrahlungstherapieprotokoll
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Anmeldung zur Strahlentherapie, Verlaufsbericht Strahlentherapie
1‑Sdraft Entwurf
TH0601
de-DE Preferred: Funktionstherapien
2‑Ldraft Entwurf
TH060101
de-DE Preferred: Ergotherapieprotokoll
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Planung, Zielsetzung und Durchführung der ergotherapeutischen Behandlung. Inkl.: Abschlussbericht, Exkl.: Anforderung Funktionstherapie
2‑Ldraft Entwurf
TH060102
de-DE Preferred: Logopädieprotokoll
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Planung, Zielsetzung und Durchführung der logopädischen Behandlung. Inkl.: Abschlussbericht, Exkl.: Anforderung Funktionstherapie
2‑Ldraft Entwurf
TH060103
de-DE Preferred: Physiotherapieprotokoll
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Planung, Zielsetzung und Durchführung der physiotherapeutischen Behandlung. Inkl.: Abschlussbericht, Exkl.: Anforderung Funktionstherapie
2‑Ldraft Entwurf
TH060104
de-DE Preferred: Anforderung Funktionstherapie
Die Dokumentation beinhaltet die Anforderung bzw. Anmeldung einer therapeutischen Behandlung.
2‑Ldraft Entwurf
TH060105
de-DE Preferred: Elektrokonvulsionstherapie
Die Dokumentation beinhaltet die fachärztliche Indikationsstellung, Durchführungs- und Überwachungsnachweise. Exkl.: Aufklärung (siehe Aufklärungsbogen Therapie)
2‑Ldraft Entwurf
TH060106
de-DE Preferred: Transkranielle Magnetstimulation
Die Dokumentation beinhaltet die fachärztliche Indikationsstellung, Durchführungs- und Überwachungsnachweise. Exkl.: Aufklärung
2‑Ldraft Entwurf
TH060199
de-DE Preferred: Sonstiges Funktionstherapieprotokoll
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Fototherapie, Hypothermiebogen, Reittherapie. Exkl.: Spezialtherapeutische Verlaufsdokumentation
1‑Sdraft Entwurf
TH1301
de-DE Preferred: Medikamentöse Therapien
2‑Ldraft Entwurf
TH130101
de-DE Preferred: Anforderung Medikation
Die Dokumentation beinhaltet die Anforderung von Arzneimitteln an eine dafür zuständige Ausgabestelle.
2‑Ldraft Entwurf
TH130102
de-DE Preferred: Apothekenbuch
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zum Medikament, verabreichte Menge, Chargennummer, Applikationsweg, Verabreichungsdatum, Empfänger. Inkl.: Auszüge aus einem Apothekenbuch
2‑Ldraft Entwurf
TH130103
de-DE Preferred: Chemotherapieprotokoll
Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis über die verabreichte Dosis der Zytostatika und die Anzahl der Zyklen.
2‑Ldraft Entwurf
TH130104
de-DE Preferred: Hormontherapieprotokoll
Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis über die verabreichte Dosis der Hormone und die Anzahl der Zyklen.
2‑Ddeprecated Veraltet
TH130105
de-DE Preferred: Medikamentenplan extern
n.a.
2‑Ddeprecated Veraltet
TH130106
de-DE Preferred: Medikamentenplan intern/extern (mit BTM)
n.a.
2‑Ldraft Entwurf
TH130107
de-DE Preferred: Medikamentenplan intern/extern
Die Dokumentation beinhaltet eine Übersicht über verordnete Arzneimittel. Exkl.: Medikamentenplan elektronisch (eMP) = bundeseinheitlicher Medikationsplan
2‑Ldraft Entwurf
TH130108
de-DE Preferred: Rezept
Die Dokumentation beinhaltet die Verschreibung des Arztes auf einem standardisiertem Formular von Arznei- oder Heilmitteln. (Muster 16 KBV)
2‑Ldraft Entwurf
TH130109
de-DE Preferred: Schmerztherapieprotokoll
Die Dokumentation beinhaltet Angaben über die Durchführung einer medikamentösen schmerzlindernden Therapie. Inkl.: Therapieplan Schmerztherapie
2‑Ldraft Entwurf
TH130110
de-DE Preferred: Prämedikationsprotokoll
Die Dokumentation beinhaltet Angaben über die Anordnung und Verabreichung von Medikamenten vor einer Maßnahme. Exkl.: Anästhesieaufklärungsbogen
2‑Ldraft Entwurf
TH130111
de-DE Preferred: Lyse Dokument
Die Dokumentation beinhaltet Angaben über die Durchführung einer medikamentösen Therapie zur Lösung von Blutgerinnseln. Inkl.: Checkliste Lysetherapie Exkl.: Dialyse
2‑Ldraft Entwurf
TH130199
de-DE Preferred: Sonstiges Dokument medikamentöser Therapie
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Lieferschein Medikation
1‑Sdraft Entwurf
TH1601
de-DE Preferred: Patientenschulungen
2‑Ldraft Entwurf
TH160101
de-DE Preferred: Protokoll Ernährungsberatung
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zu empfohlenen Nahrungsmitteln aufgrund verschiedener Indikationen.
2‑Ldraft Entwurf
TH160199
de-DE Preferred: Sonstiges Protokoll Patientenschulung
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Anmeldung Patientenschulung, Exkl.: Diabetesberatung
1‑Sdraft Entwurf
TH2001
de-DE Preferred: Transfusionsdokumente
2‑Ldraft Entwurf
TH200101
de-DE Preferred: Anforderung Blutkonserven
Die Dokumentation beinhaltet die Anforderung von benötigten Blutkonserven bei einer Blutbank.
2‑Ldraft Entwurf
TH200102
de-DE Preferred: Blutspendeprotokoll
Die Dokumentation beinhaltet alle relevanten Angaben zur Durchführung der Blutabgabe und des Spenders.
2‑Ldraft Entwurf
TH200103
de-DE Preferred: Bluttransfusionsprotokoll
Die Dokumentation beinhaltet alle relevanten Angaben zur Übertragung von Blut oder Blutbestandteilen an den Empfänger.
2‑Ldraft Entwurf
TH200104
de-DE Preferred: Konservenbegleitschein
Die Dokumentation beinhaltet alle relevanten Daten zu einer angeforderten Blutkonserve.
2‑Ldraft Entwurf
TH200199
de-DE Preferred: Sonstiges Transfusionsdokument
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Bericht über Transfusionsreaktion, Checkliste Transfusion, Konservenausgabeprotokoll
0‑Sdraft Entwurf
VL
de-DE Preferred: Verlauf
1‑Sdraft Entwurf
UB9999
de-DE Preferred: Sonstige Dokumentation
3‑Ldraft Entwurf
UB999996
de-DE Preferred: Nachweise (Zusatz-) Entgelte
Die Dokumentation beinhaltet die Nachweise (inkl. Dosis, Mengenangaben, Indikationsstellung) der durchgeführten diagnostischen, therapeutischen und/oder pflegerischen Maßnahmen von Entgelten, ZE oder ZP. Dieser KDL-Kode ist ausschließlich für die Anforderung von Unterlagen durch den MD zu verwenden.
3‑Ldraft Entwurf
UB999997
de-DE Preferred: Gesamtdokumentation stationäre Versorgung
Die Dokumentation beinhaltet eine Sammlung verschiedener Dokumententypen im Rahmen der stationären Versorgung. Diese KDL ist nur in Einzelfällen zu verwenden. Beispiel: elektronischer Austausch der gesamten Patientenakte
3‑Ldraft Entwurf
UB999998
de-DE Preferred: Gesamtdokumentation ambulante Versorgung
Die Dokumentation beinhaltet eine Sammlung verschiedener Dokumententypen im Rahmen der ambulanten Versorgung. Diese KDL ist nur in Einzelfällen zu verwenden. Beispiel: elektronischer Austausch der gesamten Ambulanzakte
3‑Ldraft Entwurf
UB999999
de-DE Preferred: Sonstige medizinische Dokumentation
Die Dokumentation beinhaltet alle Dokumententypen, die nicht in eine spezifischeren KDL aller Unterklassen abgebildet werden können. Inkl.: Patientenetiketten, Visitenkarte, Registerblätter
1‑Sdraft Entwurf
VL0101
de-DE Preferred: Assessmentbögen
2‑Ldraft Entwurf
VL010101
de-DE Preferred: Dekubitusrisikoeinschätzung
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Einschätzung des Risikos ein Druckgeschwür zu entwickeln.
2‑Ldraft Entwurf
VL010102
de-DE Preferred: Mini Mental Status Test inkl. Uhrentest
Die Dokumentation beinhaltet Testaufgaben zur Feststellung von Defiziten der Wahrnehmung, des Denkens sowie der kognitiven Fähigkeiten. Die Auswertung erfolgt über ein Punktesystem.
2‑Ldraft Entwurf
VL010103
de-DE Preferred: Schmerzerhebungsbogen
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zu Lokalisation, Stärke sowie Ursache von Schmerzen.
2‑Ldraft Entwurf
VL010104
de-DE Preferred: Ernährungsscreening
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Einschätzung des Ernährungszustands.
2‑Ldraft Entwurf
VL010105
de-DE Synonym: Aachener Aphasie Test
de-DE Preferred: Aphasiescreening
Die Dokumentation beinhaltet Testaufgaben, zur Diagnose und zum Verlauf einer erworbenen Sprachstörung bzw. zentralen Schädigung des Gehirns.
2‑Ldraft Entwurf
VL010106
de-DE Preferred: Glasgow Coma Scale
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Einschätzung einer Bewusstseins- und Hirnfunktionsstörung bei Erwachsenen nach Schädel-Hirn-Trauma.
2‑Ldraft Entwurf
VL010107
de-DE Preferred: NIH Stroke Scale
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Beurteilung eines akut aufgetretenen Schlaganfalls. Die Auswertung erfolgt mittels Punktesystem.
2‑Ldraft Entwurf
VL010108
de-DE Preferred: IPSS (Internationaler Prostata Symptom Score)
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Einschätzung des Harnverhalts. Die Auswertung erfolgt mittels Punktesystem.
2‑Ldraft Entwurf
VL010199
de-DE Preferred: Sonstiger Assessmentbogen
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Atemskala, COPD Assessment, Delirium Screening, Finnegan Score, Hornheider Screening Instrument, Karnofsky Index, Wortfindungstest, Schreibprobe, Dubowitz Score
1‑Sdraft Entwurf
VL0401
de-DE Preferred: Diabetesdokumente
2‑Ldraft Entwurf
VL040101
de-DE Preferred: Diabetiker Kurve
Die Dokumentation beinhaltet Messungen zur Kontrolle des Blutzuckers über einen bestimmten Zeitraum.
2‑Ldraft Entwurf
VL040102
de-DE Preferred: Insulinplan
Die Dokumentation beinhaltet Angaben über die Verabreichungsdauer und Verabreichungsart von Insulin.
2‑Ldraft Entwurf
VL040199
de-DE Preferred: Sonstige Diabetesdokumentation
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Diabetes Verlaufsdokumentation, Diabetologische Empfehlungen, Diabetesberatung
1‑Sdraft Entwurf
VL0402
de-DE Preferred: Dialysedokumente
2‑Ldraft Entwurf
VL040201
de-DE Preferred: Dialyseanforderung
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Anmeldung oder Anforderung eines Blutreinigungsverfahrens.
2‑Ldraft Entwurf
VL040202
de-DE Preferred: Dialyseprotokoll
Die Dokumentation beinhaltet die Durchführung eines Blutreinigungsverfahrens.
2‑Ldraft Entwurf
VL040299
de-DE Preferred: Sonstige Dialysedokumentation
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Dialysebegleitschreiben, Dialysevisite
1‑Sdraft Entwurf
VL0403
de-DE Preferred: Durchführungsnachweise
2‑Ldraft Entwurf
VL040301
de-DE Preferred: Ein- und Ausfuhrprotokoll
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zu Ein - und Ausfuhrmengen in einem bestimmten Zeitraum. Exkl.: Medikamentenplan, Sondenplan
2‑Ldraft Entwurf
VL040302
de-DE Preferred: Fixierungsprotokoll
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Art und Dauer einer freiheitsentziehenden Maßnahme. Inkl.: Fixierungsanordnung Exkl.: Antrag auf Fixierung
2‑Ldraft Entwurf
VL040303
de-DE Preferred: Isolierungsprotokoll
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Art und Dauer der Isolierungsmaßnahmen während der Behandlung.
2‑Ldraft Entwurf
VL040304
de-DE Preferred: Lagerungsplan
Die Dokumentation beinhaltet Angaben über festgelegte Lagerungsintervalle. Inkl.: Dekubitusprophylaxe, Bewegungsplan
2‑Ldraft Entwurf
VL040305
de-DE Preferred: Punktionsprotokoll
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zum Verlauf einer Punktion sowie Nachweise von Biopsien und Checklisten. Inkl.: diagnostischer oder therapeutischer Punktion, Anmeldung zur Punktion
2‑Ddeprecated Veraltet
VL040306
de-DE Preferred: Punktionsprotokoll therapeutisch
n.a.
2‑Ldraft Entwurf
VL040307
de-DE Preferred: Reanimationsprotokoll
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Art und Dauer der durchgeführten Wiederbelebungsmaßnahme.
2‑Ldraft Entwurf
VL040308
de-DE Preferred: Sondenplan
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Art und Dauer der zu verabreichenden Sondennahrung.
2‑Ldraft Entwurf
VL040309
de-DE Preferred: Behandlungsplan
Die Dokumentation beinhaltet eine Übersicht von geplanten Maßnahmen zur Behandlung. Inkl.: KBV Muster 70 (Behandlungsplan für Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung), Terminplan, Übersicht über Behandlungstermine
2‑Ldraft Entwurf
VL040310
de-DE Preferred: Infektionsdokumentationsbogen
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Art und Dauer der Behandlung von Infektionskrankheiten und Erregern. Inkl.: MRSA/MRE Screening und Sanierung Exkl.: Nosokomialdokumentation
2‑Ldraft Entwurf
VL040311
de-DE Preferred: Nosokomialdokumentation
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Art und Dauer der Behandlung von im Krankenhaus erworbenen Infektionskrankheiten und Erregern. Exkl.: Infektionsdokumentationsbogen
2‑Ldraft Entwurf
VL040312
de-DE Preferred: Stomadokumentation
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Erst-und Folgeversorgung eines künstlichen Ausganges.
2‑Ldraft Entwurf
VL040313
de-DE Preferred: Katheterdokument
Die Dokumentation beinhaltet Angaben über die Sondierung, Entleerung oder Spülung eines Hohlorgans. Weitere Inhalte können auch die Anlage oder Entfernung eines Venenkatheters sein. Exkl.: Katheterdokumentation zur Schmerztherapie, Dialyse, Herzkatheter
2‑Ldraft Entwurf
VL040314
de-DE Preferred: Kardioversion
Die Dokumentation beinhaltet eine kurze Zusammenfassung des Procedere, welches elektronisch oder medikamentös durchgeführt werden kann. Dokumentiert wird in Freitext oder auf standardisiertem Formular. Weitere Inhalte können Angaben zu den Vitaldaten und zur Sedierung während der Durchführung sein.
2‑Ldraft Entwurf
VL040399
de-DE Preferred: Sonstiger Durchführungsnachweis
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Blasenspülprotokoll, Cardioversion, Inhalationsplan
1‑Sdraft Entwurf
VL0901
de-DE Preferred: Intensivmedizinische Dokumente
2‑Ldraft Entwurf
VL090101
de-DE Preferred: Beatmungsprotokoll
Die Dokumentation beinhaltet standardisierte Angaben zur Art und Dauer von Beatmungsepisoden.
2‑Ldraft Entwurf
VL090102
de-DE Preferred: Intensivkurve
Die Dokumentation beinhaltet Angaben über einen Zeitraum von 24 Stunden während einer intensivmedizinischen Versorgung. Vitalzeichen werden als Kurve dargestellt. Weitere Inhalte sind unter anderem: Medikamentenverabreichung, Pflegemaßnahmen, Beatmungssituation und Laborwerte. Inkl.: Stroke Unit Kurve, IMC Kurve Exkl.: Pflegekurve, Säuglingskurve
2‑Ldraft Entwurf
VL090103
de-DE Preferred: Intensivpflegebericht
Die Dokumentation beinhaltet Angaben des Allgemeinzustands und der durchgeführten Maßnahmen während der intensivmedizinischen Versorgung. Die Erfassung erfolgt nicht standardisiert als Freitext. Exkl.: Pflegebericht
2‑Ldraft Entwurf
VL090104
de-DE Preferred: Monitoringausdruck
Die Dokumentation beinhaltet Aufzeichnungen von Vitalzeichen und der Sauerstoffsättigung. Der Ausdruck wird elektronisch über einen Vitaldatenmonitor erstellt. Exkl.: Überwachungsprotokoll
2‑Ldraft Entwurf
VL090105
de-DE Preferred: Intensivdokumentationsbogen
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur standardisierten Erfassung unter anderem von: Vitalzeichen, Medikamentenverabreichung, Pflegemaßnahmen, Beatmungssituation und Laborwerten.
2‑Ldraft Entwurf
VL090199
de-DE Preferred: Sonstiger Intensivdokumentationsbogen
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Dokumentation Therapiebegrenzung, Hämodynamische Verlaufsdokumentation, PICCO Protokoll.
1‑Sdraft Entwurf
VL1601
de-DE Preferred: Pflegedokumente
2‑Ldraft Entwurf
VL160101
de-DE Preferred: Auszug aus den medizinischen Daten
Die Dokumentation beinhaltet Angaben über Diagnostik, Krankheits- und den Behandlungsverlauf eines ausgewählten Zeitraumes, chronologisch erfasst.
2‑Ldraft Entwurf
VL160102
de-DE Preferred: Ernährungsplan
Die Dokumentation beinhaltet die Verordnung zur geplanten Ernährung.
2‑Ddeprecated Veraltet
VL160103
de-DE Preferred: Meldebogen Krebsregister
n.a.
2‑Ldraft Entwurf
VL160104
de-DE Preferred: Pflegeanamnesebogen
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zum aktuellen Pflegezustand bei Aufnahme.
2‑Ldraft Entwurf
VL160105
de-DE Preferred: Pflegebericht
Die Dokumentation beinhaltet eine freitextliche Berichterstattung zum pflegerischen Zustand während eines bestimmten Behandlungszeitraums.
2‑Ldraft Entwurf
VL160106
de-DE Preferred: Pflegekurve
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, über mehrere klinische Tage, zur Erfassung von Vitalzeichen, Medikamentengaben, Pflegemaßnahmen und Laborwerten. Vitalzeichen werden als Kurve dargestellt. Exkl.: Intensivkurve. Säuglingskurve
2‑Ldraft Entwurf
VL160107
de-DE Preferred: Pflegeplanung
Die Dokumentation beinhaltet einen Maßnahmenplan, der die strukturierte und zielgerichtete Vorgehensweise von Pflegekräften bei der Versorgung beschreibt.
2‑Ldraft Entwurf
VL160108
de-DE Preferred: Pflegeüberleitungsbogen
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zu sämtlichen pflegerelevanten Daten in Abhängigkeit von den Defiziten und Ressourcen. Sie dienen als Grundlage für die weiterbehandelnde Einrichtung.
2‑Ldraft Entwurf
VL160109
de-DE Preferred: Sturzprotokoll
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zu einem Sturz und den daraus resultierenden Maßnahmen.
2‑Ldraft Entwurf
VL160110
de-DE Preferred: Überwachungsprotokoll
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur engmaschigen, pflegerischen Überwachung über einen bestimmten Zeitraum. Exkl.: Monitoringausdruck
2‑Ldraft Entwurf
VL160111
de-DE Preferred: Verlaufsdokumentationsbogen
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zum chronologischen Verlauf des Gesundheitszustandes und der durchgeführten Maßnahmen.
2‑Ldraft Entwurf
VL160112
de-DE Preferred: Pflegevisite
Die Dokumentation beinhaltet die Erfassung von Änderungen im Pflegeprozess und den daraus resultierenden Maßnahmen.
2‑Ldraft Entwurf
VL160113
de-DE Preferred: Fallbesprechung Bezugspflegekraft
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zum aktuellen Pflegezustand und Planung von weiteren Maßnahmen.
2‑Ldraft Entwurf
VL160114
de-DE Preferred: Pflegenachweis
Die Dokumentation beinhaltet einen Nachweis von pflegerischen Leistungen. Exkl.: Pflegebericht
2‑Ldraft Entwurf
VL160199
de-DE Preferred: Sonstiger Pflegedokumentationsbogen
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
1‑Sdraft Entwurf
VL2301
de-DE Preferred: Wunddokumente
2‑Ldraft Entwurf
VL230101
de-DE Preferred: Wunddokumentationsbogen
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zu Hautdefekten, deren Lokalisation, Versorgung und Beschreibung. Inkl.: Wundkonsil
2‑Ddeprecated Veraltet
VL230102
de-DE Preferred: Bewegungs- und Lagerungsplan
n.a.
2‑Ldraft Entwurf
VL230103
de-DE Preferred: Fotodokumentation Wunden
Die Dokumentation beinhaltet den fotografierten Hautdefekt. Hier sind nur gedruckte Fotografien zu klassifizieren. Exkl. Fotodokumentation Dermatologie
2‑Ldraft Entwurf
VL230199
de-DE Preferred: Sonstige Wunddokumentation
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Anamnese Wunddokumentation, Aufnahme- und Kurzprotokoll Wundtherapie, Wundmanagement
0‑Sdraft Entwurf
UB
de-DE Preferred: Sonstiges
Legende: Typ L=leaf, S=specializable, A=abstract, D=deprecated. NullFlavor OTH (other) schlägt Text in originalText vor. HL7 V3: NullFlavors werden im @nullFlavor Attribut statt in @code angegeben.
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