Transaktion MI-Datensatz
ID: 2.16.840.1.113883.3.1937.777.24.4.10Versions-Label: Live VersionConzepte: 260 (Gruppen: 106 - Items: 154)
Transaktion MI-DatensatzID: 2.16.840.1.113883.3.1937.777.24.4.10Versions-Label: Live VersionConzepte: 260 (Gruppen: 106 - Items: 154) |
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| Name | ID[‑] | Datentyp CC[‑] | Eigenschaft[‑] | Beispiel[‑] | Codes[‑] | Beschreibung[‑] | Kontext[‑] | Quelle[‑] | Rationale[‑] | Operationalisierungen[‑] | Kommentar[‑] | Mapping[‑] | Condition[‑] | Aktiviert wann[‑] | Status[‑] | Terminologie[‑] | Value Set[‑] | Type[‑] | Elternkonzept[‑] | Erbt von[‑] | |||
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| Basismodule | mide-dataelement-1 | 1 … 1 R | Module des Kerndatensatzes der Medizininformatik-Initiative, deren Elemente im Zuge der Aufbau- und Vernetzungsphase konsortienübergreifend für Audit-Abfragen vorgehalten werden
sollen. |
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draft |
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Gruppe | ||||||||||||||||
| Person | mide-dataelement-2 | 1 … 1 R | Das Basismodul Person dient zur Strukturierung von Datenelementen, die zur Herstellung der Bezüge zu den anderen Modulen des Kerndatensatzes genutzt werden. | Konkretisierung des Inhalts:Der Kerndatensatz soll eine Mastertabelle mit der Bezeichnung PERSON enthalten, die zur Herstellung der Bezüge zu den anderen Modulen genutzt wird. Neben der Verwendung standortinterner Identifikatoren, kann die Tabelle Person bei Bedarf auch (direkte oder indirekte) Personenmerkmale für eine einrichtungs- und sektorenübergreifende (longitudinale) Integration enthalten. | Begründung der Zuordnung im Kerndatensatz:Der angestrebte Kerndatensatz soll so aufgebaut sein, dass nicht nur die Basisdaten eines einzelnen Krankenhausaufenthaltes aufbereitet und integriert werden können (vertikale Integration). Vielmehr soll auch die Verfolgung von Behandlungsverläufen über mehrere Aufenthalte ermöglicht werden (longitudinale Integration). Darüber hinaus kann das Modul “Person” bei Bedarf für eine datenschutzkonforme einrichtungs- und sektorenübergreifende Integration verwendet werden | Vorschläge für die Strukturierung und Codierung:In der Basiskonfiguration kann das Modul “Person” Identifikatoren aus dem lokalen Identitätsmanagement der Standorte oder bereits existierende eindeutige Schlüssel aus den anderen Modulen des Kerndatensatzes enthalten. Im Rahmen einer Herausgabe werden angemessene Datenschutzmaßnahmen (bspw. Pseudonymisierung) implementiert. Für die longitudinale Integration werden im Verlauf der MI-I datenschutzkonforme Vorgehensweisen entwickelt, die ebenfalls bei Bedarf im Modul “Person” implementiert werden können. |
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draft |
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Gruppe | Basismodule | ||||||||||||
| Demographie | mide-dataelement-4 | 1 … 1 R | Das Basismodul Demographie enthält demographische Parameter (Alter, Geschlecht etc.). | Konkretisierung des Inhalts:Konkretisierung des Inhalts Führende Demographieparameter sind (Geburtsdatum), Alter, Geschlecht und Vitalstatus (lebend/verstorben). Auch der Wohnort (ggfs. vergröbert nach Amtlichen Gemeindeschlüssel (AGS)) darf zu den engeren Basisdaten gezählt werden.Zu einem erweiterten Basisdatensatz können sozio-ökonomische Merkmale, Umweltfaktoren und Verwandtschaftsbeziehungen gezählt werden. | Begründung der Zuordnung im Kerndatensatz:Die engeren Basisdaten Alter und Geschlecht werden als Minimalangaben für eine Alters- und Geschlechtsadjustierung von Kennziffern wie Risikoindikatoren und Überlebensraten benötigt.Regionalkennzeichen zu Wohnort und Leistungsort werden im Versorgungsmonitoring für die Analyse regionaler Gleichheiten und Unterschiede benötigt. | Vorschläge für die Strukturierung und Kodierung:Demographiedaten fallen im Lebenslauf in unveränderlicher und veränderlicher Form an. Die engeren demografischen Kerndaten (Minimum Basic Data Set) können mit Strukturierung und Kodierung für Krankenhausaufenthalte eins zu eins aus der Tabelle “Fall” des Basisdatensatz gemäß § 21 Krankenhausentgeltgesetz (kurz: P21) in den MI-I-Kerndatensatz übernommen werden.Strukturierung und Kodierung von demografischen Kerndaten aus dem ambulanten Sektor (eventuell auch Pflege, Rettungsdienst, Berufsgenossenschaftlich, Rehabilitation) können angleichend transformiert werden.Die Ergänzung einer eigenen Tabelle für unveränderliche Demographiedaten in einem erweiterten Kerndatensatz sollte nicht ausgeschlossen werden. |
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draft |
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Gruppe | Person | ||||||||||||
| Administratives Geschlecht | mide-dataelement-5 | 1 … 1 R Kode | M |
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Administratives Geschlecht der Person |
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draft |
Gender identity (Logical Observation Identifier Names and Codes: 76691-5)
Gender (observable entity) (SNOMED Clinical Terms: 263495000)
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Administrative Gender (HL7 V3) 2022-05-30T10:04:59 (dynamisch)
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Item | Demographie | ||||||||||||
| Geburtsdatum | mide-dataelement-110 | 1 … 1 R Datum/Zeit |
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01.01.2010 |
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Dokumentierendes System: Bspw. Medico |
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draft |
Birth date (Logical Observation Identifier Names and Codes: 21112-8)
Date of birth (observable entity) (SNOMED Clinical Terms: 184099003)
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Item | Demographie | ||||||||||||
| Vitalstatus | mide-dataelement-447 | 1 … 1 R | Gibt an, ob ein Patient verstorben ist. Falls ja, zudem den Zeitpunkt. |
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draft |
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Gruppe | Demographie | |||||||||||||||
| Patient verstorben | mide-dataelement-59 | 1 … 1 R Boolescher Wert | 0; 1 |
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draft |
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Item | Vitalstatus | ||||||||||||||
| Todeszeitpunkt | mide-dataelement-448 | 1 … 1 R Datum/Zeit |
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21.05.1900 | Gibt den Todeszeitpunkt des Patienten an, falls dieser im KH verstorben ist. Ansonsten "Null Flavor". |
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draft |
Date and time of death [TimeStamp] (Logical Observation Identifier Names and Codes: 81956-5)
Time of death (observable entity) (SNOMED Clinical Terms: 398299004)
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Item | Vitalstatus | |||||||||||||
| Fall | mide-dataelement-6 | 1 … 1 R | Das Basismodul Fall vereint Merkmale eines Aufenthaltes in einer Gesundheitseinrichtung wie Aufnahmedatum, Entlassdatum, Entlassungsart etc. | Konkretisierung des Inhalts:Die Medizinische Dokumentation verwendet regelmäßig die Unterscheidung Person - Patient - Fall (Visit_occurence); ferner die Unterscheidung von administrativen und medizinischen Fällen.Für das Basismodul des MI-I-Kerndatensatzes bietet sich die Füllung einer Tabelle “Fall” analog zum P21- Datensatz sowie zur Tabelle “Visit_occurence” im OMOP Common Data Model an. Der P21-Datensatz orientiert sich für die Abrechnung von stationären Fällen an den Definitionen der Administration. Ein “Fall” beginnt mit der Aufnahme ins Krankenhaus an einem Aufnahmedatum und endet mit der Entlassung an einem Entlassungsdatum. Zu den Falldaten gehören in diesem Sinne verschiedene 1:1-Merkmale eines Aufenthaltes - unter anderem die Entlassungsart mit der möglichen Ausprägung “verstorben”. Wertvolle demografische Merkmale in der Tabelle Fall sind Alter, Geschlecht und Wohnort (PLZ). Enthalten sind auch die Versichertennummer und der führende Leistungsträger. Während eines Aufenthaltes im Krankenhauses ist für jeden Fall jederzeit eine Fachabteilung hauptsächlich zuständig. Dies wird durch die Tabelle FAB (Fachabteilung) im Datensatz nach § 21 KHEntgG ziemlich genau dokumentiert und kann aus deren Grundlage in eine Ergänzung der Falldaten im MI-I-Kerndatensatz übernommen werden. Im ambulanten Sektor grenzen sich Fälle einer Person entsprechend der Honorierungsart regelmäßig durch Quartalsgrenzen voneinander ab. Im Kerndatensatz sollte trotzdem eine möglichst große Ähnlichkeit der Abbildung angestrebt werden.Eine entsprechende Ergänzung der Falldaten im ambulanten Sektor könnten im Rahmen des Quartalsfalles die tatsächlichen Arztbesuche darstellen. | Begründung der Zuordnung im Kerndatensatz:Die Falldaten (Merkmale in der Tabelle Fall) werden insbesondere für die sektorale, zeitliche und räumliche Zuordnung sowie für die Provenance der Daten benötigt. Sie bilden das Rückgrat des Datenmodells. | Vorschläge für die Strukturierung und Codierung:Die Strukturierung und Kodierung der Tabelle Fall darf sich stark an die Tabellen “FALL” und “FAB” des P21- Datensatzes anlehnen.Für ambulante Fälle sollte eine Integration in dieses Format unter Berücksichtigung eines besonderen Provenance-Merkmals angestrebt werden. |
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draft |
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Gruppe | Basismodule | ||||||||||||
| Fallnummer | mide-dataelement-319 | 1 … 1 R Identifikator | Encounter ID. Jeder Fall hat (eine eindeutige) Fallnummer. |
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cancelled |
Encounter identifier (Logical Observation Identifier Names and Codes: 75519-9)
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Item | Fall | |||||||||||||||
| Gesundheitseinrichtung | mide-dataelement-193 | 1 … 1 R |
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cancelled |
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Gruppe | Fall | ||||||||||||||||
| Aufnahmedatum | mide-dataelement-7 | 1 … 1 R Datum/Zeit |
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01.01.2010 | Datum (ggf. genaue Uhrzeit) der administrativen Aufnahme im Krankenhaus. |
Dokumentierendes System: Bspw. UKA Medico |
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cancelled |
Admission date (Logical Observation Identifier Names and Codes: 52455-3)
Time of arrival at hospital (observable entity) (SNOMED Clinical Terms: 405799000)
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Item | Gesundheitseinrichtung | ||||||||||||
| Entlass-/Verlegungsdatum | mide-dataelement-8 | 1 … 1 R Datum/Zeit |
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31.01.2010 | Datum (ggf. genaue Uhrzeit) der administrativen Entlassung oder Verlegung aus dem Krankenhaus. |
Dokumentierendes System: |
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cancelled |
Hospital discharge date (Logical Observation Identifier Names and Codes: 8649-6)
Date of discharge (observable entity) (SNOMED Clinical Terms: 442864001)
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Item | Gesundheitseinrichtung | ||||||||||||
| Fachabteilung (FAB) | mide-dataelement-63 | 1 … 1 R |
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cancelled |
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Gruppe | Gesundheitseinrichtung | ||||||||||||||||
| FAB-Aufnahmedatum | mide-dataelement-64 | 1 … 1 R Datum/Zeit |
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01.01.2011 |
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cancelled |
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Item | Fachabteilung (FAB) | ||||||||||||||
| FAB-Entlassungsdatum | mide-dataelement-60 | 1 … 1 R Datum/Zeit |
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31.01.2011 |
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cancelled |
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Item | Fachabteilung (FAB) | ||||||||||||||
| Aufenthaltsdauer | mide-dataelement-321 | 1 … 1 R Quantität |
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30 Tage | Wie lange befand sich der Patient in der Betreuung der Fachabteilung. |
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cancelled |
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Item | Fachabteilung (FAB) | |||||||||||||
| FAB-Entlassung | mide-dataelement-291 | 1 … 1 R | Informationen zur Entlassung aus der Fachabteilung |
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cancelled |
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Gruppe | Fachabteilung (FAB) | |||||||||||||||
| Diagnose | mide-dataelement-36 | 1 … 1 R | Das Basismodul Diagnosen enthält Diagnosen als Behandlungsbegründungen und abrechnungsbasiertes Gliederungsmerkmal, z.B. als Hauptdiagnose, Nebendiagnose, Quartalsdiagnose etc. | Konkretisierung des Inhalts:Diagnosen repräsentieren die Behandlungsbegründung im Gesundheitssystem und sind ein zentrales Gliederungsmerkmal.Im stationären Sektor werden die Haupt- und Nebendiagnosen in den KIS-Systemen für vielfältige Verwendungszwecke zusammengestellt, darunter auch zum Export in Form der Basisdaten gemäß P21- Datensatz.Im ambulanten Sektor wird von jedem behandelnden Arzt je Fall in der Regel nur eine “Quartalsdiagnose” in den Abrechnungsdaten (= existierende Routinedaten) dokumentiert. | Begründung der Zuordnung im Kerndatensatz:Die Diagnosen sind die wichtigste (meist) unabhängige Variable in vielen Fragestellungen. | Vorschläge für die Strukturierung und Codierung:Strukturierung und Kodierung einer Tabelle “Diagnosen” als Tochtertabelle der Tabelle “Fall” (Visit_occurence) können sich im MI-I-Kerndatensatz weitgehend an der Tabelle ICD im stationären P21- Datensatz orientieren. Zu jeder Diagnose sollte die Ergänzung der Merkmale “present-at-admission” und “present-at-discharge” oder eines Gültigkeitszeitraumes (Verzeitlichung) angestrebt werden. Der den Deutschen Kodierrichtlinien folgende Ausschluss von aufwandsfreien, nicht abrechnungskonformen Nebendiagnosen aus dem P21- Datensatz sollte nicht in den MI-I-Datensatz übernommen werden (Neutralisierung). Zeitnah sollte eine Kodierung nach SNOMED CT die ICD-Kodierung ergänzen (Internationalisierung). Für die Einbeziehung von Diagnosenangaben aus dem ambulanten Sektor sollte ein ähnliches Format wie für den stationären Sektor angestrebt werden. |
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draft |
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Gruppe | Basismodule | ||||||||||||
| Identifikation | mide-dataelement-53 | 1 … 1 R Identifikator | Diagnose-Identifikation |
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cancelled |
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Item | Diagnose | |||||||||||||||
| ICD-10-GM Diagnose kodiert | mide-dataelement-40 | 1 … 1 R | Im Bereich der administrativen und statistischen Auswertung wird die Diagnose mit Hilfe von Codiersystemen verschlüsselt. So wird z.B. bei der Abrechnung nach §301 und §295 SGB V die Codierung von Diagnosen mittels ICD-10 GM gesetzlich vorgeschrieben. Weitere Codiersysteme sind z.B. die „Alpha-ID", SNOMED CT und ID MACS. Die Kodierung einer Diagnose mittels verschiedener Kodesysteme sollte möglich sein. |
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draft |
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Gruppe | Diagnose | |||||||||||||||
| Vollständiger Diagnosekode | mide-dataelement-41 | 1 … 1 R Kode | J45.0 Asthma ICD-10-GM 2020; A54.4+ M73.0*; F16.1 U69.32! | A value for code, an identifier for the terminology or ontology it belongs to and at least one textual representation (display name). |
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draft |
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Item | ICD-10-GM Diagnose kodiert | ||||||||||||||
| Codesystem | mide-dataelement-42 | 1 … 1 R Identifikator | ICD10GM2020 | Codesystem (inkl. Versionsnummer/Jahresangabe) für den Diagnosecode, in Deutschland vorrangig ICD-10-GM, aber auch weitere Codesysteme wie Orphanet sollten möglich sein. |
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cancelled |
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Item | ICD-10-GM Diagnose kodiert | ||||||||||||||
| Katalogtext Diagnosecode | mide-dataelement-43 | 1 … 1 R Zeichenkette | Vorwiegend allergisches Asthma bronchiale | Zum Diagnosecode kann der assoziierte Text im Codiersystem (Klassentext, Displaytext/-name, Preferred Name, etc.) angegeben werden. Dieser Text entspricht nicht (unbedingt) der freitextlichen Beschreibung einer Diagnose und kann automatisch von einem System anhand des Codes angegeben werden. |
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cancelled |
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Item | ICD-10-GM Diagnose kodiert | ||||||||||||||
| Primärkode (Ätiologiekode) | mide-dataelement-49 | 1 … 1 R Kode | E10.30+ Diabetes mellitus, Typ 1: Mit Augenkomplikationen | Ätiologie (Auslöser), z. B. welcher Erreger. Der Code für die Ätiologie einer Erkrankung kann in der ICD-Codierung mit einem Kreuz (†) gekennzeichnet werden. |
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draft |
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Item | ICD-10-GM Diagnose kodiert | ||||||||||||||
| Manifestationskode | mide-dataelement-50 | 1 … 1 R Kode | H36.0* | Zusatzangabe zum Ätiologiecode ICD-10: Manifestationen. Der Code für die Organmanifestation einer Erkrankung wird in der ICD-Codierung mit einem Stern (*) gekennzeichnet |
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draft |
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Item | ICD-10-GM Diagnose kodiert | ||||||||||||||
| Diagnosensicherheit | mide-dataelement-37 | 1 … 1 R Kode |
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Die Diagnosensicherheit, d.h. wie sicher die Diagnose im Einzelfall zu werten ist, kann unterschiedlich angegeben werden. Für Abrechnungszwecke in der ambulanten Versorgung muss obligatorisch ein Zusatzkennzeichen für die Diagnosensicherheit (A, G, V oder Z) angegeben werden, d. h. die Angabe ist obligatorisch. In der stationären Versorgung sind diese Zusatzkennzeichen für die Angabe der Diagnosensicherheit für Abrechnungszwecke dagegen nicht zulässig. |
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draft |
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Diagnosesicherheit 2018-06-13T13:05:22 (dynamisch / Erforderlich/CNE)
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Item | ICD-10-GM Diagnose kodiert | |||||||||||||
| Seitenlokalisation (Seitigkeit) | mide-dataelement-39 | 1 … 1 R Kode | R |
Zusatzkennzeichen für die Seitigkeit:R (Rechts) , L (Links) und B (Beidseitig) |
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draft |
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Item | ICD-10-GM Diagnose kodiert | ||||||||||||||
| Freitextbeschreibung | mide-dataelement-52 | 1 … 1 R Zeichenkette | Allergisches Asthma | Diagnose im Klartext. Im Bereich der medizinischen Dokumentation sollte die Textbeschreibung obligatorisch sein. Bei der sekundären Übernahme einer kodierten Diagnose aus der Primärdokumentation kann eine Freitextbeschreibung fehlen. |
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draft |
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Item | Diagnose | ||||||||||||||
| Diagnoseerläuterung | mide-dataelement-54 | 1 … 1 R Zeichenkette | Damit soll dem Arzt die Möglichkeit gegeben werden, umfangreichere Angaben zusätzlich zu einer Diagnose abzufassen. |
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draft |
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Item | Diagnose | |||||||||||||||
| Begründung von Ausnahmen | mide-dataelement-51 | 1 … 1 R Zeichenkette | Unter bestimmten Umständen ist es erforderlich, das Auftreten einer Diagnose zu Abrechnungszwecken zu begründen, z.B. für geschlechtsspezifische Plausibilitätsprüfungen. Eine Codierung für Ausnahmebegründungen gibt es zurzeit nicht, d.h. diese erfolgt in Freitext. |
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cancelled |
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Item | Diagnose | |||||||||||||||
| Dokumentationsdatum | mide-dataelement-48 | 1 … 1 R Datum | 1. November 2015 | Das Datum ist der Zeitpunkt, an dem eine Krankheit z. B. durch einen Arzt dokumentiert wurde. Hinweis: Wenn zwischen Feststellung der Diagnose und Dokumentationsdatum nicht unterschieden werden muss, ist das Datum der Feststellung der Diagnose (Diagnosedatum) anzugeben. |
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draft |
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Item | Diagnose | ||||||||||||||
| Klinisch relevanter Zeitraum | mide-dataelement-45 | 1 … 1 R | Der Zeitraum wird durch zwei Datumsangaben beschrieben, das heißt, von wann bis wann ein Patient an der diagnostizierten Krankheit litt. Über den Zeitraum kann auch ausgedrückt werden, seit wann ein Patient an einer Krankheit leidet, indem nur das Startdatum des Zeitraums angegeben wird. Das Startdatum des Zeitraums kann abweichen von dem Diagnosedatum. Datumsangaben zu Diagnosen können in unterschiedlicher Präzision vorhanden sein. |
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draft |
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Gruppe | Diagnose | |||||||||||||||
| Feststellungsdatum | mide-dataelement-44 | 1 … 1 R Datum | 1. November 2015 | Das Datum ist der Zeitpunkt, an dem eine Krankheit z. B. durch einen Arzt festgestellt wurde. Dies wird im Folgenden mit Diagnosedatum bezeichnet. |
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draft |
Date of diagnosis [PhenX] (Logical Observation Identifier Names and Codes: 63931-0)
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Item | Diagnose | ||||||||||||||
| Diagnosetyp | mide-dataelement-38 | 1 … 1 R Zeichenkette | Entlassungsdiagnose | Über den Diagnosetyp wird angegeben, um welche Art von Diagnose es sich handelt. Der Diagnosetyp wird codiert angegeben. Bei der Angabe des Diagnosetyps ist darauf zu achten, dass dieser auch im richtigen Kontext verwendet wird. Zum Beispiel wird es bei der Beschreibung einer Diagnose im Rahmen einer Überweisung nicht den Diagnosetyp „Entlassungsdiagnose" geben. |
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cancelled |
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Item | Diagnose | ||||||||||||||
| Prozedur | mide-dataelement-55 | 1 … 1 R | Das Basismodul Prozeduren umfasst die Beschreibung diagnostischer oder therapeutischer Maßnahmen, die als Leistungskomplexe auch für die Abrechnung dokumentiert und kodiert werden, z.B. Operationen. | Konkretisierung des Inhalts:Prozeduren repräsentieren große Leistungskomplexe der Diagnostik und der Therapien. Die wichtigsten Prozeduren sind die Operationen. Aus honorierungstechnischen Gründen werden im stationären P21- Datensatz auch einige wenige teure Medikamente als Prozeduren geführt.Die Zuordnung von Medikationen zu den “Prozeduren” oder ihre Pflege in einer eigenen Tabelle “Medikamente” muss im Laufe der Entwicklung entschieden werden. Inwieweit die Tabelle Prozeduren auch für ambulante Fälle gepflegt wird, muss gesondert entschieden werden. | Begründung der Zuordnung im Kerndatensatz:Die Prozeduren repräsentieren die wichtigsten Interventionen im Gesundheitssystem und gehören bei vielen Fragestellungen zu den entscheidenden Einflussgrößen. | Vorschläge für die Strukturierung und Codierung:Strukturierung und Kodierung einer Tabelle “Prozeduren” kann sich weitgehend an der Tabelle “OPS” des P21-Datensatzes orientieren. Eine Transformation von Leistungsangaben für ambulante Fälle in eine Tabelle Prozeduren sollte angestrebt werden. |
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draft |
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Gruppe | Basismodule | ||||||||||||
| OPS Prozedur kodiert | mide-dataelement-139 | 1 … 1 R |
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draft |
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Gruppe | Prozedur | ||||||||||||||||
| Vollständiger Prozedurenkode | mide-dataelement-140 | 1 … 1 R Kode | 5-086.0 | Der vollständige Prozedurenkode: Tripel aus OPS-Kode, Kodesystem (inkl. Version!) und Katalogtext |
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draft |
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Item | OPS Prozedur kodiert | ||||||||||||||
| Codesystem | mide-dataelement-141 | 1 … 1 R Identifikator | ops2020 | Die Version ist anzugeben. |
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cancelled |
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Item | OPS Prozedur kodiert | ||||||||||||||
| Katalogtext Prozedurencode | mide-dataelement-142 | 1 … 1 R Zeichenkette | Anlegen eines aortokoronaren Bypass, dreifach mit autogenen Venen |
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cancelled |
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Item | OPS Prozedur kodiert | |||||||||||||||
| Seitenlokalisation | mide-dataelement-135 | 1 … 1 R Kode |
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Seitenlokalisation für die durchgeführte Prozedur gemäß DIMDI. R L B Gilt nur für mit Doppelpfeil ausgewiesene Kodes im OPS. |
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draft | Item | OPS Prozedur kodiert | |||||||||||||||
| Prozedurentyp | mide-dataelement-138 | 1 … 1 R Kode | vorgesehen für Klassifikationen wie ambulante / stationäre Prozedur, ggf. auch diagnostische / therapeutische / theragnostische Prozedur |
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cancelled |
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Item | Prozedur | |||||||||||||||
| Durchführungsdatum | mide-dataelement-137 | 1 … 1 R Datum |
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01.11.2018 |
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draft |
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Item | Prozedur | ||||||||||||||
| Dokumentationsdatum | mide-dataelement-136 | 1 … 1 R Datum |
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01.11.2018 |
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draft |
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Item | Prozedur | ||||||||||||||
| Medikationsrelation | mide-dataelement-134 | 1 … 1 R Identifikator | Hier geht es nur um eine Beziehung zu einer Medikation (Relation) Bezug einer durchgeführten Prozedur zu einer im Rahmen dieser verabreichten Medikation (z.B. Kontrastmittelgabe). Diese wird im Basismodul Medikation selbst näher spezifiziert. |
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cancelled |
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Item | Prozedur | |||||||||||||||
| Diagnoserelation | mide-dataelement-133 | 1 … 1 R Identifikator | Bezug einer durchgeführten Prozedur zu einer Diagnose (im Rahmen von diagnostischen Verfahren auch zu einer Verdachtsdiagnose) |
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cancelled |
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Item | Prozedur | |||||||||||||||
| Begründung von Ausnahmen | mide-dataelement-132 | 1 … 1 R Zeichenkette |
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cancelled |
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Item | Prozedur | ||||||||||||||||
| Freitextbeschreibung | mide-dataelement-131 | 1 … 1 R Zeichenkette |
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draft |
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Item | Prozedur | ||||||||||||||||
| Identifikation | mide-dataelement-130 | 1 … 1 R Identifikator |
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cancelled |
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Item | Prozedur | ||||||||||||||||
| Laborbefund | mide-dataelement-35 | 1 … 1 R | Das Basismodul Laborbefunde enthält strukturierte Informationen zu Laboruntersuchungen. | Konkretisierung des Inhalts:Zu nahezu jedem stationär behandelten Patienten werden Laboruntersuchungen durchgeführt; die resultierenden Laborbefunddaten liegen zum großen Teil zentral vor. Patienten- und fallbezogen sollten je Laboruntersuchung folgende Informationen in das DIZ überführt werden: Durchgeführte Untersuchung - Analysename mit eindeutiger Untersuchungs-ID (mittels LOINC, s.u.)UntersuchungsdatumErgebnis (Messwert) der Untersuchung - mit normierter Einheit (mittels UCUM, s.u.)Interpretation: Kennzeichnung, ob pathologischer Wert (empfohlen)Skalentyp (optional)Referenzbereich (empfohlen)Herkunftslabor (optional)Über den Bereich der klassischen klinisch-chemischen und hämatologischen Labordaten hinaus können weitere klinische Untersuchungen, mikrobiologische Befunde und Vitalparameter gleichermaßen abgebildet werden. Sukzessiv kann die LOINC-Normierung und normierte Datennutzung auf weitere Beobachtungen (z.B. in Radiologie, Pathologie) bis hin zur deskriptiven medizinischen Dokumentation (LOINC Clinical Document Ontology) ausgebaut werden. | Begründung der Zuordnung im Kerndatensatz:Dieser Datenkörper kann in großer Breite und für einen sehr großen Anteil der Fälle die Datenbestände analog zu § 21 KHEntG ergänzen und medizinisch relevante Fragestellungen zu beantworten helfen (z.B. im Bereich Pharmakovigilanz, symptomatisches Screening, Evaluierung medizinischer Dokumentation/Diagnosesicherung, Therapieüberwachung, Infektionsforschung, Ein- und Ausschlusskriterien zu klinischen Studien, Entwicklung und Validierung neuer Referenzbereiche). Ein früher Einschluss und eine frühe Nutzung dieses Datenkörpers erscheinen vielversprechend und sinnvoll, da die Normierung zumindest im ersten Schritt (Subset klinisch-chemische Laboruntersuchungen, s.u.) nicht in menschliche Dokumentationsprozesse eingreift, sondern apparativ generiert werden kann. Des Weiteren existiert für weite Teile von LOINC eine deutsche Übersetzung durch das DIMDI. | Vorschläge für die Strukturierung und Codierung:LOINC + UCUM (Laborparameter und Einheiten) a) LOINC: LOINC (Logical Observation Identifiers Names and Codes) enthält eine flache Tabelle mit international eindeutigen IDs für klinische Untersuchungen und Beobachtungen, die eine hohe Diskrimination zwischen Untersuchungsvarianten erlauben. LOINC ist frei verfügbar und wird regelmäßig gepflegt (Regenstrief Inst./USA). Details siehe LOINC-Webseite (samt Datenbank und Werkzeugen). LOINC ist als Referenzterminologie u.a. in der FHIR Resource “Observation” explizit erwähnt. Die LOINC-Normierung apparativ gewonnener Untersuchungen ist deshalb besonders einfach, da im zugehörigen IT-System (z.B. LIS) nur einmalig die Mastertabelle der Analysen/Untersuchungen erweitert werden muss um eine Spalte der dazugehörigen LOINC-ID - und diese mit den Analysen über eine Schnittstelle mit ausgegeben werden können. Da die Übermittlung mehrerer IDs schon dem HL7v2-Protokoll entspricht, ist hier eine hohe Realisierungswahrscheinlichkeit mit Bestandssoftware gegeben.b) Auswahl eines Subsets mit LOINC-Normierung Das LOINC Subset für die erste Stufe der DIZ- und konsortienübergreifenden Normierung folgt folgenden Vorerfahrungen:dem IHE LOINC Test Codes Subset (aus IHE LAB-TF4): 2.500 Codesden Vorerfahrungen deutscher Universitätsklinika (insbes. UKSH-Kiel seit 2001)den Festlegungen des nationalen ELGA-Projekts in Österreich: 3.190 Codes KAV LOINC-Goldliste: 2.065 Codes LOINC Top 2000+ Lab ObservationsLOINC Top 300 OrdersLOINC Order Code S&I Framework Initiative (“aLOINC”): 1.529 CodesLOINC Codes for Common CDISC tests: 500 CodesAls sinnvolle Größe eines Subsets, das eine hinreichende Nutzung erlaubt (nicht nur für das Audit 2020/21), wird ein Umfang von ca. 1.000 Parametern angestrebt (vergleichbar dem Umfang der Festlegungen bei der ELGA). Dabei ist die Anzahl kein Meilenstein für sich, sondern muss den Machbarkeiten und Gegebenheiten ggf. angepasst werden (in die eine oder andere Richtung).Zur Orientierung: Das IHE LOINC Test Codes Subset umfasst 2.500 Codes und schlüsselt sich wie folgt auf:Discipline - Number of LOINC test codes selectedChemistry including urinalysis and challenge studies - 873Hematology - 284Toxicology + drug monitoring - 194Virology (including serology) - 374Parasitology and mycology - 158Bacteriology - 387Immunology and cell mark - 278Patient and specimen - 30Mit einem Subset dieser Größe lassen sich ca. 99% aller Laboruntersuchungen im Routinebetrieb kodieren.c) UCUMUCUM (The Unified Code for Units of Measure) definiert eine international einheitliche maschinenlesbare Wiedergabe von Maßeinheiten.Die Implementation von UCUM in LIS-Bestandssysteme ist etwas komplexer. Hier empfiehlt sich ein Fachaustausch (Workshop) zum gezielten Diskussion von Erfahrungen in Nachbarländern (insbesondere Schweiz, Österreich, Niederlande, ggf. USA). Eine deutsche Routine-Implementation von UCUM ist derzeit nicht bekannt. Allerdings kann ein Mapping auf UCUM-Einheiten auch auf Ebene einer Forschungsdatenbank erfolgen.d) Syntaktische Normierung der Kommunikation von Labor- und anderen UntersuchungsdatenDie Patienten- und Fall-bezogene Kommunikation von Labor- und anderen Untersuchungsdaten mit LOINC- (und ggf. UCUM-) Normierung ist weitestgehend unabhängig von der Wahl der Syntax; nahezu alle relevanten Kommunikationsstandards und -profile unterstützen die Nutzung von LOINC (und UCUM):HL7 CDAHL7 v2 MessagingHL7 FHIRIHELDT 2.0 und 3.0CDISC SDTMIn der Klinik ist eine Nutzung internationaler Standards wünschenswert, aber eine Vereinheitlichung der ETL-Strecke zum Import der Labordaten in die DIZ nicht zwingend konsortienübergreifend notwendig. |
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draft |
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Gruppe | Basismodule | ||||||||||||
| Medikation | mide-dataelement-78 | 0 … * R | Das Basismodul Medikation enthält Datenelemente zur Dokumentation von Arzneimittelverordnungen und -gaben. | Konkretisierung des Inhalts:Es lassen sich folgende Typen der Dokumentation von Arzneimittelgaben unterscheiden: Medikation im Krankenhaus (hauptsächlich stationär/teilstationär)EntlassmedikationAmbulante MedikationSelbstmedikation (OTC)Medikation im Rahmen klinischer StudienAngaben zur Medikation können von der bloßen Dokumentation der Gabe eines Präparats in einem Behandlungsfall bis hin zu einer detaillierten strukturierten Erfassung von Einzelgaben mit Codierung von Wirkstoff, Darreichungsform, Applikationsweg und Dosis nach international etablierten Standards reichen. Eine Minimalform zum Typ 1 kann von allen Häusern der stationären Versorgung auf Basis von OPS-Codes für zusatzentgeltfähige Medikamente erreicht werden. Eine vollständig strukturierte Medikationsdokumentation findet darüber hinaus regelhaft auf den Intensivstationen im PDMS statt, teilweise auch in der regulären stationären Versorgung im Rahmen Systemen zur Visitendokumentation oder dedizierten Verordnungssystemen. Darüber hinaus erfolgt häufig eine fallbezogene Dokumentation in Systemen der Krankenhausapotheken, z.B. im Rahmen der Eigenherstellung von Infusionslösungen oder der Chargendokumentation.Daten zu den Typen 2 und 3 können zukünftig über Daten des Medikationsplans zur Verfügung stehen. Ab 2018 sollen Medikationen über die elektronische Gesundheitskarte abrufbar sein. Für Typ 4 lässt sich derzeit keine patientenbezogene Dokumentation absehen (bei Eigenangabe auch im Medikationsplan enthalten, langfristig über Patientenportale denkbar). Studienmedikation (Typ 5) wird in Electronic Data Capture-Systemen häufig strukturiert, aber ohne semantische Hinterlegung erfasst (bis auf die Kodierung der Nebenwirkungen in MedDRA als verpflichtende Komponente der Pharmakovigilanz-Meldekette). Einschränkungen können sich hier ggf. durch die Verblindung von Studienmedikamenten ergeben.Zu einer Medikation sollte als Mindestumfang der Wirkstoff abrufbar sein. In einer weiteren Ausbaustufe sollten darüber hinaus folgende Datenelemente verfügbar gemacht werden:Handelsnamen der PräparateDosis mit MengeneinheitDarreichungsformApplikationsort und -wegBei entsprechender Datenlage können einer weiteren Ausbaustufe auch folgende Datenelemente ergänzt werden:DosierungsschemaZusammensetzung und Laufraten von Infusionen bzw. PerfusorenIndikation (im Sinne des Verweises auf eine ursächliche Diagnose) | Begründung der Zuordnung im Kerndatensatz:Die Medikamentenverordnung ist ein Kernprozess der Routineversorgung und findet an allen Kliniken der MI-I statt. Der Anteil digital dokumentierter Verordnungen ist jedoch zwischen den Standorten in Bezug auf den Strukturierungsgrad, die abgedeckten Populationen und Medikamente sehr unterschiedlich. Ein Gesamtüberblick zur Verfügbarkeit strukturierter Medikationsdaten an den Konsortialstandorten liegt aktuell nicht vor. Diesem Umstand wird durch die vorgeschlagene abgestufte Bereitstellung sowie das vorgeschlagene Vorprojekt Rechnung getragen. Medikationsdaten sind von zentraler Bedeutung für eine Vielzahl von Fragestellungen, z.B. in der Pharmakovigilanz oder auch als Ein-/Ausschlusskriterium für Studienkollektive. In den von der AG Data Sharing zusammengestellten Audit-Abfragen werden sie in den Vorschlägen der Konsortien HD4CR und SMITH aufgeführt. | Vorschläge für die Strukturierung und Codierung:Eine Bereitstellung der krankenhausinternen Medikation (Typ 1) als “Minimalform” für zusatzentgeltfähige Arzneimittel kann bundeseinheitlich auf Basis des OPS-Codes erfolgen. Wirkstoffe sollten nach der frei verfügbaren ATC-Klassifikation der WHO codiert werden (verfügbar über das DIMDI), darüber hinaus können konkrete Präparate über ihre Pharma-Zentralnummer (PZN) oder ihren Handelsnamen referenziert werden. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) pflegt den frei verfügbaren Arzneimittelstoffkatalog (ASK), welcher im Hinblick auf eine Anwendung im Medikationsplan um eine Wirkstoffbezeichnung ergänzt wurde. Für die Codierung von Mengeneinheiten in der Dosierung soll, sofern sinnvoll, UCUM verwendet werden. Für Applikationsorte und -wege stehen Value Sets aus SNOMED-CT zur Verfügung (vorbehaltlich einer Lizensierung). Medikamente sind auch in LOINC und MeSH enthalten, es sind jedoch keine damit kodierten wesentlichen Datenbestände in Deutschland bekannt. Zur Strukturierung der Medikationsdaten wird ferner auf die HL7 FHIR-Ressource MedicationAdministration verwiesen. |
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draft |
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Gruppe | Basismodule | ||||||||||||
| Medikation | mide-dataelement-2678 | 0 … * | Definition eines Medikamentes zum Zwecke der Verschreibung, Abgabe und Verabreichung. Es kann sich um ein fertiges Arzneimittelprodukt, einen Wirkstoff oder eine Rezeptur handeln. |
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draft |
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Gruppe | Medikation | |||||||||||||||
| Darreichungsform | mide-dataelement-619 | 0 … 1 R Kode |
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Darreichungsform nach EDQM | AkdÄ MP 2.0: #26 Dafo-Code aus Anlage 6 |
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draft |
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Medicine Doseform 2017-05-03T00:00:00 (dynamisch / Erforderlich/CNE)
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Item | Medikation | ||||||||||||
| Bestandteil | mide-dataelement-2680 | 0 … * | Aktiver oder nicht-aktiver Inhaltsstoff. Identifiziert einen bestimmten Bestandteil der Medikation. Die Liste der Bestandteile muss nicht vollständig sein. Wenn ein Bestandteil nicht angegeben ist, bedeutet dies nicht, dass ein Bestandteil vorhanden ist oder fehlt. Wenn ein Inhaltsstoff angegeben ist, bedeutet dies nicht, dass alle Inhaltsstoffe angegeben sind. Es ist möglich, sowohl inaktive als auch aktive Inhaltsstoffe/Wirkstoffe anzugeben. |
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draft |
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Gruppe | Medikation | |||||||||||||||
| Menge/Stärke | mide-dataelement-618 | 0 … 1 R Quantität | Wirkstärke, Menge der aktiven Substanz pro Dosiseinheit entsprechend Darreichungsform (1 Tablette, 1 Ampulle, 1 mL etc.) |
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draft |
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Item | Bestandteil | |||||||||||||||
| Medikationseintrag | mide-dataelement-605 | 0 … * R | Medikationseintrag: Dokumentiert die Verschreibung, Gabe oder Einnahme zu einem oder mehreren Medikamenten z.B. in einem Medikationsplan. | AkdÄ MP 2.0: D13 Eine konkrete Zeile der Medikationstabelle mit Daten zur Medikation. Alternativ kann dies ein Wirkstoff-, Arzneimittel- oder Rezeptureintrag, ein Sonstiger Hinweis oder auch eine Überschrift sein. |
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draft |
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Gruppe | Medikation | ||||||||||||||
| Identifikation | mide-dataelement-606 | 0 … * R Identifikator | Identifikator des Medikationseintrags |
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draft |
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Item | Medikationseintrag | |||||||||||||||
| Status | mide-dataelement-607 | 0 … 1 R Kode |
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Prozess-Status des beschriebenen Medikationseintrag |
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draft |
Medication status codes 2019-11-01T09:29:23 (dynamisch / Erforderlich/CNE)
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Item | Medikationseintrag | ||||||||||||||
| Medikation | mide-dataelement-608 | 0 … * R | Definition eines Medikamentes zum Zwecke der Verschreibung, Abgabe und Verabreichung. Es kann sich um ein fertiges Arzneimittelprodukt, einen Wirkstoff oder eine Rezeptur handeln. |
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draft |
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Gruppe | Medikationseintrag | mide-dataelement-2678 | ||||||||||||||
| Einnahmedauer | mide-dataelement-621 | 0 … 1 R | Einnahmedauer für eine angeordnete, geplante oder durchgeführte Medikamentengabe. Bei Einzel-Vergabe kann die Dauer auch punktweise (Null) sein. |
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draft |
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Gruppe | Medikationseintrag | |||||||||||||||
| Startzeitpunkt Einnahme | mide-dataelement-622 | 0 … 1 R Datum/Zeit | Startzeitpunkt der Einnahme |
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draft |
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Item | Einnahmedauer | |||||||||||||||
| Endzeitpunkt Einnahme | mide-dataelement-623 | 0 … 1 R Datum/Zeit | Enddatum bzw. Endzeitpunkt der Einnahme, bis zu welchem Tag bzw. welcher Zeit einschließlich das Medikament eingenommen werden soll oder eingenommen wurde. | Kann nicht gleichzeitig mit "Dauer der Einnahme" angegeben werden |
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draft |
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Item | Einnahmedauer | ||||||||||||||
| Dauer der Einnahme | mide-dataelement-624 | 0 … 1 R Zusammenstellung von Daten | Dauer (Intervall in Tagen, Wochen Monaten etc.) der Einnahme. | Kann nicht gleichzeitig mit Startzeitpunkt/Endzeitpunkt angegeben werden. |
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draft |
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Item | Einnahmedauer | ||||||||||||||
| Dosierung | mide-dataelement-2677 | 0 … * | Gibt an, wie das Medikament vom Patienten eingenommen wird/wurde oder werden sollte. |
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draft |
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Gruppe | Medikationseintrag | |||||||||||||||
| Reihenfolge | mide-dataelement-628 | 0 … 1 R Zähler | Sequenznummer des Dosierungseintrags. Bei mehreren Einträgen zur Dosierung wird damit die Reihenfolge (Priorität) der Einträge festgelegt. |
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draft |
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Item | Dosierung | |||||||||||||||
| Freitext | mide-dataelement-626 | 0 … 1 R Zeichenkette | Dosierung im Freitext. |
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draft |
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Item | Dosierung | |||||||||||||||
| Zeitangabe | mide-dataelement-629 | 0 … 1 R | Zeitangabe zur Einnahme als Teil des Dosierschemas Ausführliche Beispiele finden sich unter http://wiki.hl7.de/index.php?title=cdamedp:Dosierbeispiele Nicht vorhanden bei Vergabe, weil bei Vergabe kein zukünftiges Dosierungs-Schema angegeben werden muss. |
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draft |
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Gruppe | Dosierung | |||||||||||||||
| Zeitpunkt | mide-dataelement-630 | 0 … 1 R Datum/Zeit |
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Exakter Zeitpunkt, zu dem eine Medikation gegeben werden soll. |
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draft |
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Item | Zeitangabe | ||||||||||||||
| Ereignisbezogene Wiederholung | mide-dataelement-631 | 0 … 1 R | Gibt ein periodisches Zeitintervall an, in dem die Wiederholung auf Aktivitäten des täglichen Lebens oder anderen wichtigen Ereignissen basiert, die zeitabhängig sind, jedoch nicht vollständig von der Zeit bestimmt werden |
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draft |
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Gruppe | Zeitangabe | |||||||||||||||
| Ereignis | mide-dataelement-632 | 0 … 1 R Kode | Ereignis, z. B. morgens, mittags, abends, zur Nacht |
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draft |
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Item | Ereignisbezogene Wiederholung | |||||||||||||||
| Offset | mide-dataelement-633 | 0 … 1 R Quantität | Offset zum Ereignis, z. B. 30 Minuten vorher |
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draft |
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Item | Ereignisbezogene Wiederholung | |||||||||||||||
| Periodisches Intervall | mide-dataelement-634 | 0 … 1 R | Ein Zeitintervall, das sich periodisch wiederholt. Periodische Intervalle haben zwei Eigenschaften, Phase und Periode. Die Phase gibt den "Typ" Intervall" an, der sich jede Periode wiederholt. Wiederholungsintervall (periodische Intervallsequenz), gibt an
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draft |
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Gruppe | Zeitangabe | |||||||||||||||
| Phase | mide-dataelement-635 | 0 … * R Datum/Zeit |
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Ankerzeitpunkt (Startzeitpunkt), an dem die periodische Intervallsequenz beginnt |
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draft |
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Item | Periodisches Intervall | ||||||||||||||
| Periode | mide-dataelement-636 | 0 … 1 R Dauer | Dauer jedes Vorkommens bzw. der Zeit zwischen den Vorkommnissen |
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draft |
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Item | Periodisches Intervall | |||||||||||||||
| Einnahme bei Bedarf | mide-dataelement-637 | 0 … 1 R Boolescher Wert | Einnahme des Medikaments bei Bedarf |
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draft |
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Item | Dosierung | |||||||||||||||
| Art der Anwendung | mide-dataelement-638 | 0 … 1 R Kode | intravenös; subkutan | Art der Anwendung des Arzneimittels EDQM passende Value Sets. Pharmazeutische Anwendung dekomponiert in drei Eigenschaften: Art der Anwendung, Weg der Anwendung und Ort der Anwendung. |
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draft |
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Medicine Route of Administration 2017-05-10T00:00:00 (dynamisch / Erforderlich/CNE)
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Item | Dosierung | |||||||||||||
| Dosis | mide-dataelement-659 | 0 … 1 R Quantität | 25 mg | Kann angegeben sein als Mengenangabe (SimpleQuantity, Range) oder als Menge pro Zeiteinheit (Ratio). Möglicherweise wichtig sind Maximaldosierungen innerhalb einer Zeiteinheit oder max. Lebenszeitdosis. |
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draft |
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Item | Dosierung | ||||||||||||||
| Dosierung (Freitext) | mide-dataelement-625 | 0 … 1 R | Dosierung (Freitext): es kann mehrere textuelle Einträge der Dosierung geben. |
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cancelled |
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Gruppe | Medikationseintrag | |||||||||||||||
| Dosierung (strukturiert) (Dosierungsinformationen, Angaben zur Dosierung) | mide-dataelement-627 | 0 … * R | Die Dosierung (strukturiert) beschreibt die Einzeldosis oder Dosen eines Medikamentes, welches verabreicht wird oder werden soll. |
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cancelled |
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Gruppe | Medikationseintrag | |||||||||||||||
| Hinweis | mide-dataelement-642 | 0 … * R Zeichenkette | Hinweistext zu diesem Medikament | AkdÄ MP 2.0: #29 Hinweis |
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draft |
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Item | Medikationseintrag | ||||||||||||||
| Behandlungsgrund | mide-dataelement-643 | 0 … * R Zusammenstellung von Daten | Behandlungsgrund kann ein Problem, Symptom oder eine Diagnose (Condition) sein. | AkdÄ MP 2.0: #30 Behandlungsgrund |
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draft |
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Item | Medikationseintrag | ||||||||||||||
| Bezug zu Verordnung | mide-dataelement-644 | 0 … * R Identifikator | Bezug zu Verordnung. Hier können je nach Anforderung unterschiedliche Bezüge zum Fall, Behandlungsplan etc. hergestellt werden. |
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draft |
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Item | Medikationseintrag | |||||||||||||||
| Bezug zu Abgabe | mide-dataelement-645 | 0 … * R Identifikator | Stellt den Bezug zwischen einer Medikations-Dokumentation und der tatsächlichen Abgabe oder Verabreichung her. |
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draft |
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Item | Medikationseintrag | |||||||||||||||
| Datum des Eintrags | mide-dataelement-646 | 0 … 1 R Datum |
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Datum des Dokumentationseintrages, z.B. in eine Patientenakte. |
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draft |
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Item | Medikationseintrag | ||||||||||||||
| Autor*in/Informant*in des Eintrags | mide-dataelement-647 | 0 … * R | Zuständiger Health Professional, der/die den Vorgang angelegt hat bzw. Informationen zu dem Vorgang bereit gestellt hat. |
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draft |
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Gruppe | Medikationseintrag | |||||||||||||||
| Name | mide-dataelement-648 | 0 … 1 R Zeichenkette | Vorname, Nachname, Titel der Person |
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cancelled |
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Item | Autor*in/Informant*in des Eintrags | |||||||||||||||
| Organisationsname | mide-dataelement-649 | 0 … 1 R Zeichenkette | Name der Organisation |
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draft |
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Item | Autor*in/Informant*in des Eintrags | |||||||||||||||
| Adresse | mide-dataelement-650 | 0 … 1 R | Adresse |
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cancelled |
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Gruppe | Autor*in/Informant*in des Eintrags | |||||||||||||||
| Straße | mide-dataelement-651 | 0 … 1 R Zeichenkette | Straßenname und Hausnummer |
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cancelled |
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Item | Adresse | |||||||||||||||
| PLZ | mide-dataelement-652 | 0 … 1 R Zeichenkette | Postleitzahl |
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cancelled |
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Item | Adresse | |||||||||||||||
| Ort | mide-dataelement-653 | 0 … 1 R Zeichenkette | Ortsname |
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cancelled |
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Item | Adresse | |||||||||||||||
| Durchführender | mide-dataelement-1102 | 0 … * R Zusammenstellung von Daten | Health Professional der einen Medikationsprozess durchgeführt hat |
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cancelled |
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Item | Medikationseintrag | |||||||||||||||
| Medikationsliste (Aktuelle Medikation) | mide-dataelement-190 | 1 … 1 R | Zusammenfassung aktueller vorgeschriebenen Medikamente für einen Patienten zu einem bestimmten Zeitpunkt (wie am Ende eines Arztbesuches oder eines Krankenhausaufenthaltes), die dem Verfasser des Dokuments bekannt sind. |
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cancelled |
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Gruppe | Medikation | |||||||||||||||
| Sektion | mide-dataelement-191 | 1 … 1 R |
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cancelled |
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Gruppe | Medikationsliste | ||||||||||||||||
| Grund der Einnahme | mide-dataelement-96 | 1 … 1 R Text | Warum wird das Medikament eingenommen (z.B. Diagnose)? |
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cancelled |
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Item | Sektion | |||||||||||||||
| Applikationsart | mide-dataelement-95 | 1 … 1 R Kode |
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Applikationsart (po, iv, etc.) |
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cancelled |
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TopicalApplication 2014-03-26T00:00:00 (statisch / Erforderlich/CNE)
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Item | Sektion | |||||||||||||
| Applikationsform | mide-dataelement-94 | 1 … 1 R Kode | Applikationsform (Spray, Tablette, etc.) |
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cancelled |
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Item | Sektion | |||||||||||||||
| Applikationszeit | mide-dataelement-91 | 1 … 1 R | Applikationszeit |
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cancelled |
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Gruppe | Sektion | |||||||||||||||
| (Start)zeitpunkt der Applikation | mide-dataelement-92 | 1 … 1 R Datum/Zeit |
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Wann wurde die Gabe des Medikamentes begonnen bzw. bei einmaliger Gabe wann wurde das Medikament gegeben |
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cancelled |
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Item | Applikationszeit | ||||||||||||||
| Stoppzeitpunkt der Applikation | mide-dataelement-93 | 1 … 1 R Datum/Zeit |
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Wann wurde die Medikamentengabe beendet | Bei einmaligen Medikamentengaben wie Tablette, Bolus, etc. muss der Stoppzeitpunkt nicht ausgefüllt werden. |
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cancelled |
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Item | Applikationszeit | |||||||||||||
| Kontinuierliche Gabe (Rate) | mide-dataelement-90 | 1 … 1 R Quantität |
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12 ml/h Arterenol mit 60µg/ml; 1000 ml/h E153; 50 µg/h Fentanylpflaster | Menge und Einheit Dosis/Volumen pro Zeit bei kontinuierlicher Gabe (Rate) | Vorzugsweise Volumen pro Zeiteinheit falls nicht anwendbar Dosis pro Zeiteinheit. |
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cancelled |
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Item | Sektion | ||||||||||||
| Dosismenge und -einheit | mide-dataelement-89 | 1 … 1 R Kode |
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Menge und Einheit Dosis/Volumen |
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cancelled |
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BMP Dosiereinheit 2017-04-30T00:00:00 (dynamisch / Erforderlich/CNE)
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Item | Sektion | |||||||||||||
| Arzneimittel | mide-dataelement-84 | 1 … 1 R | Arzneimittel |
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cancelled |
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Gruppe | Sektion | |||||||||||||||
| Arzneimittel-Name | mide-dataelement-85 | 1 … 1 R Zeichenkette | Arzneimittelname oder auch Handelsname genannt. Bezeichnung eines Fertigarzneimittels |
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cancelled |
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Item | Arzneimittel | |||||||||||||||
| Arzneimittel-Code | mide-dataelement-86 | 1 … 1 R Zeichenkette | Identifikation eines Fertigarzneimittels durch seinen Code |
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cancelled |
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Item | Arzneimittel | |||||||||||||||
| Wirkstärke | mide-dataelement-87 | 1 … 1 R Zeichenkette | Wirkstärke |
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cancelled |
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Item | Arzneimittel | |||||||||||||||
| Darreichungsform | mide-dataelement-88 | 1 … 1 R Kode | Darreichungsform | AkdÄ MP 2.0: #26 Dafo-Code aus Anlage 6 |
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cancelled |
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Item | Arzneimittel | ||||||||||||||
| Wirkstoff | mide-dataelement-79 | 1 … 1 R | Wirkstoff |
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cancelled |
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Gruppe | Sektion | |||||||||||||||
| Wirkstoff-Name | mide-dataelement-80 | 1 … 1 R Zeichenkette | Bezeichnung eines Wirkstoffes, der aus einer Wirkstoffklassifikation entnommen wird |
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cancelled |
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Item | Wirkstoff | |||||||||||||||
| Wirkstoff-Code | mide-dataelement-81 | 1 … 1 R Kode | Code eines Wirkstoffes, der aus einer Wirkstoffklassifikation entnommen wird |
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cancelled |
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Item | Wirkstoff | |||||||||||||||
| Wirkstärke | mide-dataelement-82 | 1 … 1 R Zeichenkette | Wirkstärke |
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cancelled |
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Item | Wirkstoff | |||||||||||||||
| Darreichungsform | mide-dataelement-83 | 1 … 1 R Kode | Darreichungsform | AkdÄ MP 2.0: #26 Dafo-Code aus Anlage 6 |
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cancelled |
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Item | Wirkstoff | ||||||||||||||
| Dosierschema | mide-dataelement-150 | 1 … 1 R | Das Dosierschema definiert den zeitliche Abstand zwischen der Verabreichung eines Medikaments sowie dessen Dosierung. |
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cancelled |
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Gruppe | Sektion | |||||||||||||||
| Freitextzeile | mide-dataelement-156 | 1 … 1 R Zeichenkette | bei Bedarf | Freitextzeile |
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cancelled |
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Item | Dosierschema | ||||||||||||||
| Auf- und Abdosierung | mide-dataelement-155 | 1 … 1 R Zähler |
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cancelled |
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Item | Dosierschema | ||||||||||||||||
| quantitatives Schema | mide-dataelement-154 | 1 … 1 R Zeichenkette | 3 x 2 |
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cancelled |
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Item | Dosierschema | |||||||||||||||
| Intervallschema | mide-dataelement-153 | 1 … 1 R Zeichenkette | alle 2h 3 |
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cancelled |
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Item | Dosierschema | |||||||||||||||
| Rasterschema | mide-dataelement-152 | 1 … 1 R Zeichenkette | 1-2-1-1 |
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cancelled |
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Item | Dosierschema | |||||||||||||||
| Consent (KDS Erweiterungsmodul Consent) | mide-dataelement-184 | 1 … 1 R |
Das Erweiterungsmodul Consent-Informationen dient der Unterstützung von standortübergreifenden Datennutzunganfragen basierend auf dem jeweils aktuellen Einwilligungsstatus des Patienten am Standort. |
Konkretisierung des Inhalts:Ziel der MI Initiative ist es, Patientendaten für die Forschung bereitzustellen. Dazu ist in bestimmten Konstellationen das Einverständnis des Patienten notwendig. Daher wurde im Rahmen der AG Consent ein Verfahren entwickelt, wie man Patienten über die Nutzung ihrer Patientendaten für die Forschung aufklär en und ihr Einverständnis einholen kann. Mit Hilfe des dazugehörigen Einwilligungsdokuments kann der Patient nach Aufklärung durch eine geeignete Fachkraft sein Einverständnis zur Nutzung verschiedener Daten zu verschiedenen Zwecken ausdrücken. Dieses Einwilligungsdokument (MII Consent) umfasst aktuell die folgenden Module: Nutzung der Daten durch Forscher verschiedener Länder (mit angemessenem Datenschutzniveau)Nutzung von BiomaterialRekontaktierung des PatientenÜbermittlung von Krankenkassendaten Dieses Einwilligungsdokument wurde mit den Datenschutzbeauftragten der Länder abgestimmt. Das Erweiterungsmodul Consent soll die Möglichkeit bieten, primär den Einwilligungsstatus des Patienten zum MII Consent aber auch zu weiteren Forschungsvorhaben (z.B. Studien oder Registern wie LEOSS35, etc.) abzubilden, damit diese Informationen vor allem bei der Selektion von Patientendaten durch die Datenintegrationszentren genutzt werden kann.Ein Austausch der Einwilligungsdokumente mit Forschern oder der ZARS ist derzeit nicht geplant. Das Erweiterungsmodul muss aber so flexibel sein, dass daraus Policies zur Datennutzung abgeleitet werden können, die dann automatisch in den Datenintegrationszentren mit derselben Semantik durchgesetzt werden können. | Begründung der Zuordnung im KerndatensatzDas Erweiterungsmodul Consent stellt die elektronische Abbildung des MII Consent bereit, kann darüber hinaus aber auch für die Abbildung weiterer Einwilligungen ermöglichen. Dies ist eine Voraussetzung für die Berücksichtigung des Patientenwillens bei der Verwendung der im Rahmen der Versorgung erfassten medizinischen Daten des Patienten für Forschungszwecke. Die Einwilligung ist vor allem dann erforderlich, wenn der Nutzungszweck über die Forschungsklauseln der jeweiligen anwendbaren Gesetze hinausgeht. Eine wichtige Maßzahl für die medizinische Forschung ist u.a., wie viele Patienten bestimmten Kriterien genügen (Fallzahl) und ob diese Patienten der Verwendung ihrer Daten für Forschungszwecke zugestimmt haben. Entsprechende Anfragen können nur effizient elektronisch verarbeitet bzw. beantwortet werden, wenn der Einwilligungsstatus elektronisch geprüft werden kann. Derartige Fallzahlabfragen unter Berücksichtigung des Einwilligungsstatus sind essentiell für Anwendungsfälle, wie ‘Fallzahl-Schätzung’, ‘Feasibility-Abfragen’ und ‘Data Sharing’, für die MII übergreifenden Use Cases CORD und POLAR, sowie für die Use Cases der MII-Konsortien.Die standardisierte Abbildung der Consentinformationen im Kerndatensatz ist erforderlich, damit diese als Suchkriterium insbesondere bei standortübergreifenden Anfragen einbezogen werden können. | Bezüge zu anderen KDS-ModulenBezug zum Patienten (Basismodul: Person, Pseudonym)Zu berücksichtigende Vorarbeiten / StandardsVorarbeiten der AG Consent :Mustertext Patienteneinwilligung (MII Consent), welcher durch die AG Consent weiterentwickelt wird. Neue Versionen werden von der TF Consentumsetzung berücksichtigt.Eigene Vorarbeiten der TF Consent Umsetzung:Value Sets in ART-DECOR37EHEALTH.COM-Papier38mdi PapierPaper Langtext eingereicht39 Weitere Vorarbeiten AG Einwilligungsmanagement des HL7/IHE Interop -Forum (unter Mitwirkung von Martin Bialke , Lars Geidel , Sebastian Stäubert):Work in Progress: Dok. zu Strukturierung der Einwilligungsinhalte (finale Version hier verlinken)Work in Progress: FHIR Profile bzw. Projekt40Work in Progress: Implementation Guide41Einzubeziehende Fachgesellschaften / SDOsIHE-DE; HL7-DEAG Einwilligungsmanagement des HL7/IHE Interop-ForumsTechnisches Komitee FHIR Deutschland |
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draft |
Special information qualifier (qualifier value) (SNOMED Clinical Terms: 106231008)
Consented (qualifier value) (SNOMED Clinical Terms: 441898007)
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Gruppe | Basismodule | ||||||||||||
| Erweiterungsmodule | mide-dataelement-61 | 1 … 1 R | Module des Kerndatensatzes der Medizininformatik-Initiative, deren Elemente im Zuge der Aufbau- und Vernetzungsphase in Abhängigkeit der Use Cases der einzelnen Konsortien
ergänzend vorgehalten werden können. |
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draft |
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Gruppe | ||||||||||||||||
| Onkologie | mide-dataelement-62 | 1 … 1 R | Das Erweiterungsmodul Onkologie enthält spezifische Datenelemente zur Beschreibung von Tumorerkrankungen. | Konkretisierung des InhaltsTumordaten decken unter anderem die folgenden Bereiche ab:Charakterisierung der Tumorerkrankung mit Angabe des Organs, der lokalen Ausbreitung sowie der lymphogenen und hämatogenen MetastasierungAngaben zum Therapieverlauf (operativ, systemisch, Strahlentherapie)Angaben zum weiteren Verlauf der Erkrankung sowie dem ÜberlebenDas Erweiterungsmodul Onkologie besitzt inhaltliche Überlappungen mit den Modulen Demographie, Diagnostik, Prozeduren und Medikation. Es bietet darüber hinaus jedoch einen wesentlichen Mehrwert durch die tumorbezogene Zusammenstellung der verschiedenen diagnostischen und therapeutischen Informationen. Diese können aus den anderen Modulen heraus nicht ohne weiteres mit Tumorbezug bereitgestellt werden. Eine zusätzliche Überführung von Daten aus dem Onkologie-Modul in die jeweiligen Basisdatenarten kann unabhängig davon sinnvoll sein, um eine vollständige Abbildung z.B. aller Prozeduren (inkl. der sonst evtl. nur im onkologischen Kontext dokumentierten) zu erreichen. | Begründung der Zuordnung im KerndatensatzTumorerkrankungen spielen eine wesentliche Rolle in der Universitätsmedizin und werden auf Basis der bestehenden Krebsregistergesetze übergreifend strukturiert erfasst und nachverfolgt. Eine entsprechende Dokumentation steht an allen Kliniken mit zertifizierten onkologischen Zentren in qualitätsgesicherter Form zur Verfügung. | Vorschläge für die Strukturierung und CodierungDie Arbeitsgemeinschaft Deutscher Krebsregister (ADT) sowie die Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland (GEKID) haben einen gemeinsamen Basisdatensatz “ADT-GEKID” entwickelt, der eine strukturierte Beschreibung von Tumorerkrankungen ermöglicht. Darüber hinaus stehen organspezifische Erweiterungsmodule zur Verfügung bzw. befinden sich in Entwicklung. |
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draft |
Clinical oncology (qualifier value) (SNOMED Clinical Terms: 394592004)
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Gruppe | Erweiterungsmodule | ||||||||||||
| Diagnostik | mide-dataelement-180 | 1 … 1 R | Die Erweiterungsmodule Diagnostik enthält verschiedene Beschreibungen zu weiteren Befundformen: Pathologiebefund, Mikrobiologiebefund, Befunde bildgebender Verfahren, radiologische Bilddaten |
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draft |
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Gruppe | Erweiterungsmodule | |||||||||||||||
| Pathologiebefund | mide-dataelement-70 | 0 … * R | Konkretisierung des InhaltsPathologie-Befunde sind insbesondere in der Onkologie, aber natürlich nicht nur dort, wesentlicher Bestandteil der Krankenakte. Da die Strukturierung und der Inhalt von Pathologiebefunden je nach untersuchtem Organ sehr heterogen sind, wird vorgeschlagen, die Pathologiebefunde zunächst auf die onkologischen Use Cases zu beschränken. In der Regel liegen die Befunde in Form von Freitexten vor. Falls durch Textmining strukturierte Information extrahiert wird, muss im Sinne der Provenance der Ursprung deutlich gemacht werden. | Begründung der Zuordnung im KerndatensatzOnkologische Use Cases sind in mehreren Konsortien adressiert, in diesen ist der Pathologiebefund wesentliche Informationsquelle. Inhaltlich gibt es zum Teil Überlappungen mit den Tumordaten, die im ADT-GEKID abgebildet sind. | Vorschläge für die Strukturierung und CodierungAufgrund der bislang in der Regel fehlenden Strukturierung werden zunächst Freitexte zugelassen mit strukturierten Metadaten (IHE-XDS). In einer weiteren Ausbaustufe wird die Strukturierung bereits während der Befundung auf Basis HL7 PaLM / IHE APSR inkl. der dort beschriebenen Value Sets angestrebt, die bereits mit PatLex gemappt sind. |
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draft |
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Gruppe | Diagnostik | |||||||||||||
| Strukturierter Pathologiebefundbericht | mide-dataelement-1113 | 1 … 1 R | Strukturierter Pathologiebefundbericht (Pathologisch-anatomische Begutachtung), der die Befunde an Proben dokumentiert, die von einem Patienten aus diagnostischen oder therapeutischen Gründen gewonnen wurden | Konkretisierung des InhaltsPathologie-Befunde sind insbesondere in der Tumormedizin, aber nicht nur dort, wesentlicher Bestandteil der Krankenakte. Da die Strukturierung und der Inhalt von Pathologiebefunden je nach Befunder, untersuchtem Organ, Erkrankung sowie angeforderten bzw. durchgeführten Untersuchungen verschieden sind, wird ein generischer Pathologiebefundbericht als Ausgangspunkt auch für Onkologische Use Cases angenommen, die für die Medizininformatikinitiative von besonderem Interesse sind. In der Regel liegen die Befunde in Form von Freitexten vor, ggf. ergänzt durch strukturierte und kodierte Informationen gemäß dem ADT/GEKID Basisdatensatz und weiterer onkologisch relevanter Informationen, vor, die nach Regeln der ICCR und/oder nationaler S3-Leitlinien erforderlich sind. Pathologiebefundberichte sind nach allgemein anerkannten Regeln inhaltlich strukturiert. Sie dokumentieren die ggf. synoptische Interpretation von Befunden, die an Proben erhoben wurden, die dem Patienten aus diagnostischen oder therapeutischen Gründen entnommen wurden. Diese Befundberichte werden für die Patientenversorgung erstellt; sie können Informationen enthalten, die für die klinische Forschung und die Epidemiologie von Bedeutung sein können. Eine standardbasierte Digitalisierung der Pathologiebefundberichte ist anzustreben, um sowohl den Austausch und die Wiederverwendung des Inhalts dieser Berichte zu erleichtern als auch die Interpretationshoheit der Pathologen über ihre Befundtexte zu gewährleisten Dieses Modul beschreibt einen digitalen Pathologiebefundbericht, der in einem menschenlesbaren und digitalen Format gemeinsam genutzt wird, der Bilder und auch Analysedaten und Einzelbeobachtungen enthalten kann, um seine Integration in andere Systeme zu erleichtern und die Anwendung automatisierter Wissensbasen (KI) auf diesen Inhalt zu ermöglichen. Es basiert auf dem IHE-PaLM-Profil APSR 2.1. Der Umfang dieses IHE-Inhaltsprofils umfasst alle Bereiche der diagnostischen Pathologie, einschließlich Molekular- und Zytopathologie. Es ist die Vorlage für einen generischen strukturierten Befundbericht.ReferenzenDie Modellierung des Datensatzes zum Erweiterungsmodul PATHOLGIEBEFUNDBERICHT enthält Referenzen zu folgenden Projekten:Anatomic Pathology Structured Report (APSR).International Patient Summary (IPS)Die einzelnen Referenzen auf das APSR ART-DECOR-Projekt sind bei den entsprechenden Datenelementen des Erweiterungsmoduls Pathologiebefund zu finden.Außerdem baut das Modul auf Kernspezifikationen von HL7 FHIR, insbesondere den entsprechenden Ressourcen Clinical Document, Procedure, Specimen und Observation auf. Inhaltlich werden die Anforderungen der DIN EN ISO/IEC 17020:2012 und technische Kriterien für deren Anwendung zur Akkreditierung in der Pathologie/Neuropathologie (DAkkS 71 SD 4 001 | Revision: 1.6) berücksichtigt. | Begründung der Zuordnung im KerndatensatzOnkologische Use Cases sind in mehreren Konsortien adressiert. In diesen ist der Pathologiebefund wesentliche Informationsquelle. Inhaltlich gibt es zum Teil Überlappungen mit den Tumordaten, die im ADT-GEKID abgebildet sind und auch mit den Daten aus dem molekularpathologischen Befundbericht (OMICS-Modul). | Vorschläge für die Strukturierung und KodierungDieses Modul beschreibt die HL7-FHIR-Ressourcen für ein Medizinisches Dokument, das als Befundbericht zwischen einer Einrichtung für Pathologie und einer auftraggebenden Einrichtung ausgetauscht wird und den Anforderungen an Medizinische Dokumente genügt. Die Strukturierung der FHIR-Ressourcen erfolgt nach dem IHE-Profil APSR. Diese Ressourcen ermöglichen die Überführung der inhaltlichen Struktur der vorwiegend freitextlichen Befundberichte in ein standardbasiertes Dokumentenformat. Für den Pathologiebefundbericht notwendige, bereits vorhandene Ressourcen des MII-Kerndatensatzes und der deutschen FHIR-Basisprofile werden genutzt. In einer ersten Ausbaustufe wird lediglich der Befundberichtstext mit strukturierten Metadaten (IHE-XDS) modelliert. Jeder APSR muss mit dem MetadatentypeCode = "60568-3", dem LOINC-Code für "Pathology Synoptic Report", verknüpft sein. In einer weiteren Ausbaustufe wird durch die entsprechend ausgerüsteten Pathologieinformationssysteme die genuin vorhandene inhaltliche Strukturierung der Befundberichte bereits während der Befundung auf Basis HL7 /IHE PaLM APSR inkl. der dort beschriebenen Value Sets in entsprechende FHIR-Ressourcen überführt, die mit Referenzterminologien (LOINC, SNOMED CT) und Internationalen Klassifikationssystemen (ICD-O-3, TNM, etc.) kodiert sind. Die FHIR-Ressourcen bilden sowohl den Kontext der Versorgung (Patient, Auftraggeber, Auftrag, Leistungserbringer, dokumentierte Handlung, etc.) als auch den medizinischen Inhalt des Befundberichtes ab. Sie definieren die Kardinalitäten und internen Strukturen aller Befundberichtsteile. Für alle Arten von Befundberichten muss zumindest eine Form der Diagnostischen Schlussfolgerung der beauftragten Untersuchung vorhanden sein. Die Befundberichte können spezifisch dokumentierte z.B. molekularpathologische, immunhistologische, elektronenmikroskopische, histochemische oder auch andere Untersuchungsergebnisse und ggf. auch Makrofotografien, Diagramme sowie Standbilder oder Scans histologischer Präparate enthalten. Im Falle einer onkologischen Erkrankung sollten sie, wenn anwendbar, die Tumorformel gemäß TNM und ICD-O-3 enthalten. |
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draft |
Pathology Synoptic report (Logical Observation Identifier Names and Codes: 60568-3)
Pathology report (qualifier value) (SNOMED Clinical Terms: 371528001)
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Gruppe | Pathologiebefund | ||||||||||||
| Identifikation | mide-dataelement-1686 | 1 … 1 R Identifikator | E/20/12345.1; E/20/12345; 1 | Eineindeutiger Identifikator des Pathologiebefundberichts | IHE PaLM TF3, Suppl. APSR 2.1‑3: 6.3.1.1 (hl7:id) | Der Identifikator eines Pathologiebefundberichts (z.B. E/20/12345.1) ist eineindeutig und wird meist aus der Eingangsnummer (Fall-Nummer) abgeleitet. Er sollte zusammengesetzt werden aus der Set-ID (z.B. E/20/12345), unter der alle Versionen eines Befundberichts erfasst werden, und der Versionsnummer (z.B. 1). Es ist allerdings auch möglich, einen UID (Unique identifier) oder GUID (Global Unique Identifier) zu verwenden, der keine Ableitung aus der Fallnummer darstellt. Üblicherweise wird die Fall-Nummer als Set-ID verwendet.Die Fall-Nummer sollte beinhalten:Nummernkreis (z.B. "E")Jahr (z.B. "20")laufende Nummer im Nummernkreis und Jahr (z.B. "12345") |
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draft |
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Item | Strukturierter Pathologiebefundbericht | ||||||||||||
| Status | mide-dataelement-1687 | 1 … 1 R Kode | system="http://hl7.org/fhir/composition-status" code="final" display="Final" |
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Status des Pathologiebefundberichts
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PaLM TF3: 6.3.2.19 und PaLM Suppl. APSR 2.1‑3: 6.3.1.1 (lab:statusCode) | The statusCode below documentationOf/serviceEvent is an extension to the CDA R2 standard, added by PaLM TF-3 to distinguish a preliminary report (statusCode@code="active") from a final report (statusCode@code="completed"). The statusCode sub element is further described in section A.3 of PaLM TF-3. This sub-element is required. When it is not there, the documented Act is assumed to be completed and the report is assumed to be a final report.This extension to the standard is protected by a dedicated namespace associated in the ClinicalDocument element to the prefix lab:<Clinical Document xmlns:lab="urn:oid:1.3.6.1.4.1.19376.1.3.2" … > Wird ein Befundbericht ergänzt, erweitert, korrigiert oder zurückgezogen, so MUSS eine Beziehung zu diesem Dokument hergestellt werden, s.u.Related document: This element SHALL be present in case of an update replacement of a previous report. In this case relatedDocument@typeCode attribute SHALL be valued "RPLC", the new report replacing the parent one.Note 1: A non-final AP structured report published in an XDS infrastructure will likely be replaced afterwards by the final report. When this event occurs, the Content Creator Actor SHALL apply the following rules:ClinicalDocument/setId SHALL have the same value in the new report as in the replaced report.ClinicalDocument/versionNumber SHALL be incremented in the replacing report (i.e., the final one).ClinicalDocument/relatedDocument@typeCode attribute SHALL be valued ”RPLC”ClinicalDocument/relatedDocument/parentDocument/id in the new report SHALL be equal to ClinicalDocument/ id of the replaced document.The Document Source Actor SHALL apply the following rules on XDSDocumentEntry metadata:The final report SHALL be associated with the previously published one, using RPLC relationship and the previous report SHALL be “Deprecated” as described in ITI TF-2:4.1.6.1.Note 2: A non-final report can also be replaced by a more recent, albeit still non-final report. The rules above also apply in this case.Note 3: A final report can also be replaced by a corrective final report. The rules above also apply in this case. |
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draft |
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Diagnostic Report status 2022-02-17T13:09:02 (dynamisch / Erforderlich/CNE)
CompositionStatus 2019-11-01T09:29:23 (dynamisch / Erforderlich/CNE)
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Item | Strukturierter Pathologiebefundbericht | ||||||||||
| Dokumentationsdatum | mide-dataelement-1688 | 1 … 1 R Datum/Zeit |
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05.12.2018 17:34 | Zeitpunkt, an dem der Pathologiebefundbericht dokumentiert (verifiziert und freigegeben) wurde. | IHE PaLM TF3, Suppl. APSR 2.1‑3: 6.3.1.1 (hl7:effectiveTime) |
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draft |
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Item | Strukturierter Pathologiebefundbericht | ||||||||||||
| Verwaltende Organisation (Ältere Version) | mide-dataelement-1221 | 0 … 1 R | Organisation oder Person, in dessen Namen Ärzte oder Assistenzberufler arbeiten, und die juristisch die Ergebnisse deren Arbeit verantworten. | Genutzt wird MII-Basismodul "Fall" |
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cancelled |
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Gruppe | Strukturierter Pathologiebefundbericht | ||||||||||||||
| Pathologe | mide-dataelement-1220 | 1 … 1 R | Ein Pathologe ist ein Arzt, der makroskopische Proben und mikroskopische Schnitte untersucht, eine Diagnose erstellt, einen Pathologiebericht schreibt bzw. schreiben lässt und diesen freigibt. |
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cancelled |
Medical pathologist (occupation) (SNOMED Clinical Terms: 61207006)
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Gruppe | Verwaltende Organisation (Ältere Version) | |||||||||||||||
| Patient (Ältere Version) | mide-dataelement-1224 | 1 … 1 R | Patient ist die Person, von dem die Probe stammt. | Genutzt wird MII-Basismodul "Person" |
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cancelled |
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Gruppe | Strukturierter Pathologiebefundbericht | ||||||||||||||
| Geburtsdatum | mide-dataelement-1225 | 1 … 1 R Datum/Zeit |
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01.01.2010 |
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Dokumentierendes System: Bspw. Medico |
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cancelled |
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Item | Patient (Ältere Version) | mide-dataelement-110 | |||||||||||
| Administratives Geschlecht | mide-dataelement-1226 | 1 … 1 R Kode | M |
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Administratives Geschlecht der Person |
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cancelled |
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Administrative Gender (HL7 V3) 2022-05-30T10:04:59 (dynamisch)
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Item | Patient (Ältere Version) | mide-dataelement-5 | |||||||||||
| Adresse | mide-dataelement-1227 | 0 … * R | (Postalische) Adresse |
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cancelled |
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Gruppe | Patient (Ältere Version) | |||||||||||||||
| Name | mide-dataelement-1232 | 1 … 1 R | Name, bestehend aus Namensteilen |
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cancelled |
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Gruppe | Patient (Ältere Version) | |||||||||||||||
| Vorname | mide-dataelement-1233 | 1 … * R Zeichenkette | Vorname |
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cancelled |
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Item | Name | psr-dataelement-10 | ||||||||||||||
| Familienname | mide-dataelement-1234 | 1 … 1 R Zeichenkette | Schmidt; Prinz von Hoffmann | Der vollständige Familienname, einschließlich aller Vorsatz- und Zusatzwörter, mit Leerzeichen getrennt. |
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cancelled |
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Item | Name | mide-dataelement-1063 | |||||||||||||
| Präfix | mide-dataelement-1235 | 0 … * R Zeichenkette | Dr. |
Namensteile vor dem Vornamen, z.B. akademischer Grad |
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cancelled |
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Item | Name | mide-dataelement-1001 | |||||||||||||
| Fall (Ältere Version) | mide-dataelement-1236 | 1 … 1 R | Proben eines Patienten, die durch eine Prozedur gewonnen wurde und durch einen Kliniker auf ein Mal unter Angabe Klinischer Informationen und der Klinischen Fragestellung an eine Pathologie-Einrichtung gesandt wurden, um eine Pathologisch-anatomische Begutachtung zu erhalten. | Genutzt wird MII-Basismodul "Fall" |
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cancelled |
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Gruppe | Strukturierter Pathologiebefundbericht | ||||||||||||||
| Fallnummer (KH-internes Kennzeichen des Behandlungsfalls, Aufnahmenummer) | mide-dataelement-1237 | 1 … 1 R Identifikator | Jeder Fall hat eine (eindeutige) Fallnummer (Einsendungsnummer). |
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cancelled |
Encounter identifier (Logical Observation Identifier Names and Codes: 75519-9)
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Item | Fall (Ältere Version) | |||||||||||||||
| Untersuchungsauftrag | mide-dataelement-1242 | 0 … 1 R | Auftrag zur Untersuchung einer Probe/eines Materials / einer Gruppe von Proben/einer Gruppe von Materialien. | IHE PaLM TF3, Suppl. APSR 2.1‑3: 6.3.1.1 (hl7:order) | Der Untersuchungsauftrag ist, im Gegensatz zum Klinischen Labor, ein Auftrag zur Konsiliarischen Begutachtung und überlässt der auftragenehmenden Pathologieeinrichtung die Auswahl und den Umfang der einzusetzenden Methoden (Arbeitsaufträge und Arbeitsauftragsschritte). Aus diesem Grunde werden Pathologieeinrichtungen als Inspektionsstellen akkreditiert. |
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draft |
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Gruppe | Strukturierter Pathologiebefundbericht | |||||||||||||
| klinische Information | mide-dataelement-1243 | 0 … 1 R | Klinische Informationen zu einem Fall |
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draft |
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Gruppe | Untersuchungsauftrag | |||||||||||||||
| Fragestellung | mide-dataelement-1244 | 0 … * R Text | Dignität? | Fragestellung zum Fall |
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draft |
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Item | klinische Information | psr-dataelement-43 | |||||||||||||
| Anamnese | mide-dataelement-1245 | 0 … 1 R Text | Gewichtsverlust von 10 kg über 6 Monate | Anamnestische Angaben zum Fall |
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draft |
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Item | klinische Information | psr-dataelement-42 | |||||||||||||
| Überweisungsgrund | mide-dataelement-1246 | 0 … 1 R Kode | bitte um histologische Abklärung des tumorverdächtigen Befundes | Überweisungsgrund |
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draft |
Reason for referral (narrative) (Logical Observation Identifier Names and Codes: 42349-1)
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Procedure Reason Codes 2019-11-01T09:29:23 (dynamisch / Erweiterbar/CWE)
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Item | klinische Information | |||||||||||||
| Auftrags-ID | mide-dataelement-1247 | 0 … 1 R | ID des Untersuchungsauftrags. |
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draft |
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Gruppe | Untersuchungsauftrag | psr-dataelement-49 | ||||||||||||||
| Auftragsgruppen-ID | mide-dataelement-1248 | 0 … * R Identifikator | ID einer Auftragsgruppe, bestehend aus mehreren Untersuchungsaufträgen |
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draft |
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Item | Auftrags-ID | psr-dataelement-82 | ||||||||||||||
| Auftrags-ID des Auftraggebers | mide-dataelement-1249 | 0 … 1 R Identifikator | KHXX_ENDO_18.123451 | Auftrags-ID vom Auftraggeber vergeben | Placer order number, HL7 2.x |
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draft |
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Item | Auftrags-ID | psr-dataelement-81 | ||||||||||||
| Auftrags-ID des Auftragnehmers | mide-dataelement-1250 | 0 … * R Identifikator | E18-321654 | Auftrags-ID vom Auftragnehmer (Pathologie) vergeben, oft identisch mit Fall-Nr. | Filler order number HL7 2.x |
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draft |
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Item | Auftrags-ID | psr-dataelement-83 | ||||||||||||
| Einsender | mide-dataelement-1257 | 1 … 1 R Zusammenstellung von Daten | Dr. Endo | Arzt, der Proben eines Patienten zur pathologisch-anatomischen Untersuchung einsendet und der der Empfänger des Pathologiebefundberichtes ist | PaLM Suppl. APSR 2.1‑3: 6.3.1.1 (ordering provider: hl7:participant, typeCode=REF) |
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draft |
Ordering practitioner name (Logical Observation Identifier Names and Codes: 18781-5)
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Item | Untersuchungsauftrag | |||||||||||||
| Probenentnehmer | mide-dataelement-1258 | 0 … * R Zusammenstellung von Daten | Dr. Messer | Entnehmer einer Probe, der nicht identisch mit dem Einsender ist. | PaLM Suppl. APSR 2.1‑3: 6.3.1.1 (specimen collector: hl7:participant, typeCode=DIST) |
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draft |
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Item | Untersuchungsauftrag | |||||||||||||
| Probe | mide-dataelement-1260 | 1 … 1 R | Von einem Patienten gewonnenes Physisches Objekt oder Sammlung physischer Objekte, die als Einheit betrachtet werden, in der Pathologieeinrichtung eindeutig identifiziert sind und als Gegenstand einer oder mehrerer Prozeduren im Workflow gelten. Ein Einsendungspräparat (syn. Material, nur für
Abrechnungszwecke verwendet, syn. Probe) resultiert aus einer Probengewinnungsprozedur und kann in mehreren Containern enthalten sein. Im Pathologielabor werden die Einsendungspräparate (Case), die aus mehreren Teilen (Parts) bestehen können, beginnend mit dem Zuschnitt, meist als Proben bezeichnet. Proben können einen oder mehrere
Bearbeitungsschritte üblicherweise zu Blöcken und gefärbten Schnitten haben. (nach [ftp://medical.nema.org/medical/dicom/2011/11_17pu.pdf – Figure NN.4-1page 315])  |
PaLM Suppl. 2.1‑3: 6.3.4.3 (specimen) | Gemäß dem HL7-Domänen Analyse Modell für Proben (HL7-DAM Specimen V2, 2019) ist eine Probe (ein Einsendungspräparat/ ein Material) eine Rolle für eine in der Pathologieeinrichtung identifizierte physikalische Einheit im Probengewinnungs- und Bearbeitungsprozess: Jede identifizierte physikalische Einheit, die Gegenstand eines Prozessschritts ist, stellt eine Probe dar. Proben unterliegen demzufolge einer Hierarchie von Eltern- und Kindproben, wobei Eigenschaften der Elternprobe auf die Kindprobe vererbt werden. |
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draft |
Specimen (specimen) (SNOMED Clinical Terms: 123038009)
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Gruppe | Strukturierter Pathologiebefundbericht | |||||||||||||
| Proben-ID | mide-dataelement-1262 | 0 … * R Identifikator | <id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.9.9" extension="A7102400008"/> | Eindeutiger Identifikator für die Probe (Einsendungspräparat). Formal oft identisch mit der Falleingangsnummer (Accession identifier). | PaLM Suppl. 2.1‑3: 6.3.2.3 (hl7:specimen, specimenRole, id) | In einem Einsendungsgefäß (Container) vorliegendes bzw. anatomisch identifizierbares Material, z.B. axilläres Fettgewebe und Segmentresektat einer Mamma in einem Gefäß sind zwei separate Materialien. |
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draft |
Sample identification number (observable entity) (SNOMED Clinical Terms: 372274003)
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Item | Probe | ||||||||||||
| Probenart | mide-dataelement-1696 | 0 … 1 R Kode | Art der Probe |
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draft |
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SNOMED CT Specimens 2019-10-11T17:30:45 (dynamisch / Erweiterbar/CWE)
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Item | Probe | mide-dataelement-803 | |||||||||||||
| Laboreingangszeitpunkt | mide-dataelement-1695 | 1 … 1 R Datum/Zeit |
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05.12.2018 14:34 | Zeitpunkt des Eingangs der Probe im Labor |
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draft |
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Item | Probe | mide-dataelement-802 | ||||||||||||
| Entnahme (Probengewinnung) | mide-dataelement-1261 | 1 … * R | Prozedur zur Probengewinnung an Patient:in |
PaLM Suppl. 2.1‑3: 6.3.2.3 | Als Einsendungspräparat wird das gesamte Einsendungsmaterial betrachtet, das zum Fall gehört. Es kann sich dabei um mehrere Teile handeln, die in einem oder mehreren Einsendungsgefäßen eingesandt wurden. Je nach verwendetem Order-Entry-System werden dies Teile unter einer einheitlichen oder unter separaten Placer Order Number(s) durch den Kliniker eingesandt. |
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draft |
afname van patiëntmateriaal (verrichting) (SNOMED Clinical Terms: 17636008)
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Gruppe | Probe | |||||||||||||
| Entnahmemethode (Gewinnungsmethode) | mide-dataelement-1771 | 0 … 1 R Kode | 277667006 | Ultrasound guided biopsy (procedure) | | Klinische Methode (Prozedur) der Probengewinnung (an Patient:in) | PaLM Suppl. 2.1‑3: 6.3.2.3 (procedure hl7:code) | Die Codes sollten aus der SNOMED-Hierarchie 118292001Removal (procedure) gewählt werden, wobei die "Methode an sich" kodiert werden sollte. Alle Codes, die auch die Source Topography enthalten, sind nicht notwendig (aber möglich), da dieses Datenelement separat in FHIR codiert wird (Präparatherkunft). |
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draft |
afname van patiëntmateriaal (verrichting) (SNOMED Clinical Terms: 17636008)
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SNOMED CT Specimen Collection 2021-04-08T18:40:35 (dynamisch / Erweiterbar/CWE)
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Item | Entnahme | |||||||||||
| Entnahmestelle (Probenherkunft) | mide-dataelement-1667 | 0 … 1 R Kode | 722394002 | Structure of upper outer quadrant of left female breast (body structure) | | Lokalisation der Körperstelle, von der die Probe stammt. | PaLM Suppl. 2.1‑3: 6.3.2.3 (hl7:targetSiteCode) |
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draft |
Biopsy site [Anatomy] (Logical Observation Identifier Names and Codes: 94738-2)
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SNOMED CT Body Structures 2019-10-11T17:06:48 (dynamisch / Erweiterbar/CWE)
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Item | Entnahme | ||||||||||||
| Ent- / Abnahmezeitpunkt | mide-dataelement-1694 | 0 … 1 R Datum/Zeit |
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05.12.2018 13:34 | Zeitpunkt der Ent- / Abnahme der Probe |
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draft |
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Item | Entnahme | mide-dataelement-801 | ||||||||||||
| Präparatgewinnung | mide-dataelement-1767 | 0 … 1 R | Prozedur zur Präparatgewinnung am Patienten | PaLM Suppl. 2.1‑3: 6.3.2.3 |
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cancelled |
Specimen collection (procedure) (SNOMED Clinical Terms: 17636008)
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Gruppe | Probe | ||||||||||||||
| Bearbeitung (Probenbearbeitung) | mide-dataelement-1768 | 0 … * R | Prozedur der Probenbearbeitung im Labor |
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draft |
Specimen processing (procedure) (SNOMED Clinical Terms: 9265001)
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Gruppe | Probe | |||||||||||||||
| Proben-ID | mide-dataelement-1268 | 1 … * R Identifikator | ID der Probe |
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cancelled |
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Item | Bearbeitung | |||||||||||||||
| Bearbeitungsprozedur (Probenbearbeitungsprozedur) | mide-dataelement-1769 | 1 … 1 R Kode | 104210008 |Hematoxylin and eosin stain method (procedure)| | Kodierte Prozedur der Probenbearbeitung in der Pathologie | Die Codes sollten aus der SNOMED-Hierarchie 108252007 |Laboratory procedure (procedure)| gewählt werden, wobei die "Methode an sich" kodiert werden sollte. |
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draft |
Tissue processing technique, routine, embed, cut and stain, per surgical specimen (procedure) (SNOMED Clinical Terms: 40923002)
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SNOMED CT Specimen Processing 2021-04-08T18:43:20 (dynamisch / Erweiterbar/CWE)
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Item | Bearbeitung | ||||||||||||
| Additive | mide-dataelement-1770 | 0 … * R Kode | Additive bei der Probenbearbeitung (Fixationsmittel, Einbettungs- und Eindeckungsmedien, Färbungen) |
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draft |
Substance observable (observable entity) (SNOMED Clinical Terms: 373063009)
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SNOMED CT Substances 2021-04-23T09:54:20 (dynamisch / Erweiterbar/CWE)
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Item | Bearbeitung | ||||||||||||||
| Probenidentifikation | mide-dataelement-1267 | 0 … * R | Probenidentifikation | Die Proben einer pathologischen Untersuchung sind entsprechend der jeweiligen Untersuchungstechnik hierarchisch geordnet, jedes konkrete Untersuchungsobjekt (Einsendungsmaterial, Gewebsteil, Block, gefärbter Gewebsschnitt) hat eine eineindeutige Identifikation. Jede Probe hat eine und nur eine Elternprobe. Das Wurzelelement ist das Einsendungsmaterial. |
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cancelled |
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Gruppe | Probe | ||||||||||||||
| Parent ID | mide-dataelement-1269 | 0 … * R Identifikator | ID der Elternprobe, von der die zu bearbeitende / zu untersuchende Probe stammt. |
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cancelled |
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Item | Probenidentifikation | |||||||||||||||
| Container | mide-dataelement-1270 | 0 … * R | Physikalisches Objekt, das Proben enthält oder trägt. Probenbehälter im weitesten Sinn: Einsendungsgefäß, Gewebskassette, Paraffinblock, Objektträger etc. | PaLM Suppl. 2.1‑3: 6.3.2.3 Specimen procedure steps | In der Praxis erfolgt oft keine scharfe Unterscheidung zwischen Container und Probe, da Container formal wegen ihres Labeling eindeutig zu identifizieren sind, Proben hingegen nicht. Bspw. ist ein Paraffinblock nur der Container für das darin enthaltene Gewebe (die Probe), ein Objektträger nur der Container für den Gewebsschnitt (die Probe). |
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draft |
Specimen container (physical object) (SNOMED Clinical Terms: 434711009)
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Gruppe | Probe | |||||||||||||
| Container-Typ | mide-dataelement-1773 | 1 … 1 R Kode |
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Typ des Containers |
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draft |
Specimen container [Type] (Logical Observation Identifier Names and Codes: 74384-9)
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ContainerEntityClassTypePaLM 2016-09-08T11:55:11 (dynamisch / Erforderlich/CNE)
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Item | Container | |||||||||||||
| Container-ID | mide-dataelement-1271 | 0 … * R Identifikator | Identifikation des Containers, kann von Proben-ID verschieden sein |
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draft |
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Item | Container | |||||||||||||||
| Additive | mide-dataelement-1772 | 0 … * R Kode | Additive im Container: Fixative im Einsendungsgefäß, Paraffin im Block, Einbettungsmedium auf dem Objektträger |
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draft |
Substance observable (observable entity) (SNOMED Clinical Terms: 373063009)
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SNOMED CT Substances 2021-04-23T09:54:20 (dynamisch / Erweiterbar/CWE)
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Item | Container | ||||||||||||||
| Beobachtungsberichtabschnitt | mide-dataelement-1274 | 1 … 1 R | Bericht über eine Beobachtung (Abschnitt eines Befundberichts), die zu einem Befund führt. Dieser Berichtsabschnitt kann generische kodierte anatomisch-pathologische Beobachtungen (Befunde) enthalten. Im Berichtsabschnitt "Materialbearbeitung" kann die gesamte Probengewinnung und -bearbeitung detailliert kodiert werden. Im Berichtsabschnitt "Diagnostische Schlussfolgerung muss mindestens eine kodierte Beobachtung enthalten sein. | PaLM Suppl. 2.1‑3: 6.3.3 |
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draft |
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Gruppe | Strukturierter Pathologiebefundbericht | ||||||||||||||
| Proben / Technische Bearbeitung | mide-dataelement-1239 | 0 … 1 R | Die Sektion enthält die Beschreibung der eingesandten Präparate und der Proben einschließlich der Prozeduren um ein Präparat zu gewinnen und eine Probe zu bearbeiten, sowie die eineindeutige Identifikation aller Proben im Bearbeitungs- und Beobachtungsprozess (Routineworkflow als auch zusätzliche
Verfahren). |
PaLM Suppl. 2.1‑3: 6.3.3.7 | APSR CDA: Das Contentmodul für den Probenverfahrensschritt <Eintrag> enthält in maschinenlesbarer Form alle Daten zu einer Probe oder einer Gruppe von Proben zusammen mit ihren Behältern (Containern). Es kann nur innerhalb eines Inhaltsmoduls für Prozedurschritte <entry> verwendet werden. Dieses Inhaltsmodul strukturiert die maschinenlesbaren Daten, die die Proben und die Verfahren ihrer Sammlung und Verarbeitung charakterisieren (Kennungen und Typen, Status, Zeitintervalle, Ausführende, Zielort usw.).Durch Referenzieren der untergeordneten Prozedur-ID über eine entryRelationship wird der Eintrag iterativ für jeden einzelnen Schritt der Probenentnahme und -verarbeitung verwendet, was zu abgeleiteten (untergeordneten) Proben führt.Die resultierende Probe ist der Teilnehmer an der Prozedur gemäß CDA-RIM (Abb. 6.2.5.3.2-1) mit dem TypCode = "PRD" und dem ParticipantRole.classCode = "SPEC". Die Proben-ID ist die ParticipantRole.ID. Additive zu der Probe (z. B. Fixiermittel) können zusätzliche Teilnehmer mit dem typeCode = "CSM" und dem ParticipantRole.classCode = "ADTV" sein.Jede Probe wird in oder auf einen geeigneten Behälter gegeben. Der Container wird durch eine oder mehrere EntryRelationship (s) zu einem oder mehreren Supply beschrieben, deren Produkt der Container und mögliche Containerkomponenten sind (siehe diesen Band, 6.3.6.4).Der Probenempfang im Labor kann durch eine andere EntryRelationship vom Typ Code "COMP" ausgedrückt werden, die das Gesetz "Probe erhalten" einführt.Wenn der Verfahrensschritt eine untergeordnete Probe erzeugt, ist die übergeordnete Probe die Probe, an der die Prozedur durchgeführt wird. Somit wird die Elternprobe durch eine Probenbeteiligung am Verfahren dargestellt. In diesem Fall ist Specimen.SpecimenRole.Id die ID der übergeordneten Probe.Diese Elternproben können mehrere sein, zum Beispiel im Fall von TMA; Daher sind die Kardinalitäten der Probe [0 .. *]Die Probe und ihre Behälter tragen IDs sowie weitere Attribute, die im HL7-Proben-DAM [12] definiert sind.APSR FHIRIm Gegensatz zur CDA-Lösung wird in FHIR keine Procedure Resource benötigt, da alle erforderlichen Informationen in der Specimen Resource abgebildet werden können. Jede Probe wird mit den jeweiligen dazugehörigen Gewinnungs- bzw. Bearbeitungsprozeduren einzeln kodiert und mit einer Referenz zur jeweiligen Elternprobe versehen. Auch in dieser FHIR-Lösung können multiple Elternproben auftreten. Das Root-Element stellt die eingesandte Probe dar. Container und Additive sind ebenfalls in der Specimen Resource abzubilden. |
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draft |
Special treatments and procedures section (Logical Observation Identifier Names and Codes: 46059-2)
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Gruppe | Beobachtungsberichtabschnitt | |||||||||||||
| Materialbericht | mide-dataelement-1668 | 0 … 1 R Text | Bericht über die Materialgewinnung und -verarbeitung |
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draft |
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Item | Proben / Technische Bearbeitung | psr-dataelement-115 | ||||||||||||||
| Probe / Präparat / Material (Duplikat) | mide-dataelement-1240 | 0 … * R Kode |
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Produkte (Sample) der Entnahme- bzw. Bearbeitungsprozeduren |
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cancelled |
Specimen (specimen) (SNOMED Clinical Terms: 123038009)
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Procedure Site 2016-06-01T18:46:15 (dynamisch)
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Item | Proben / Technische Bearbeitung | |||||||||||||
| Prozedur ID | mide-dataelement-1241 | 0 … * R Identifikator | <id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.9.9" extension="A7102400008_P1"/> | ID einer Prozedur, vom LIS vergeben |
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cancelled |
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Item | Proben / Technische Bearbeitung | psr-dataelement-87 | |||||||||||||
| Laborgerät | mide-dataelement-1259 | 0 … * R Zeichenkette | Labor- und/oder Analysegerät |
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cancelled |
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Item | Proben / Technische Bearbeitung | psr-dataelement-79 | ||||||||||||||
| Probe | mide-dataelement-1775 | 0 … * | Physisches Objekt oder Sammlung physischer Objekte, die als Einheit betrachtet werden, in der Pathologieeinrichtung eindeutig identifiziert sind und als Gegenstand einer Prozedur im Workflow gelten. Üblicherweise ein Material /
Präparat, ein Materialteil, ein Block oder ein Schnitt. |
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draft |
Specimen (specimen) (SNOMED Clinical Terms: 123038009)
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Gruppe | Proben / Technische Bearbeitung | |||||||||||||||
| Präparatgewinnung | mide-dataelement-1272 | 0 … 1 R Kode | Polypektomie; Sättigungsbiopsie der Prostata; Duodenpankreatektomie |
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Klinische Prozedur mit dem Ziel / dem Ergebnis der Materialgewinnung am Patienten, resultierend in einem Material / Präparat oder mehreren Präparatteilen | Die Informationen zur Probengewinnung müssen aus den Klinischen Angaben des Untersuchungsauftrags oder dem elektronischen Order Entry entnommen werden. |
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draft |
Specimen collection (procedure) (SNOMED Clinical Terms: 17636008)
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Specimen Collection and Processing 2016-05-31T15:09:59 (dynamisch / Erweiterbar/CWE)
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Item | Probe | |||||||||||
| Probenbearbeitung | mide-dataelement-1273 | 0 … * R Kode |
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Prozedur der Probenbearbeitung im Pathologielabor, resultierend in eingebetteten Blöcken oder zytologischen Präparaten sowie gefärbten Gewebsschnitten oder gefärbten zytologischen Ausstrichen/Imprints/Zentrifugaten. |
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draft |
Tissue processing technique, routine, embed, cut and stain, per surgical specimen (procedure) (SNOMED Clinical Terms: 40923002)
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Specimen Collection and Processing 2016-05-31T15:09:59 (dynamisch / Erweiterbar/CWE)
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Item | Probe | |||||||||||||
| Klinische Informationen | mide-dataelement-1689 | 0 … 1 R | Die Sektion enthält im Bericht aufgenommene klinische Informationen, die vom Einsender übermittelt wurden: Anamnese, prä- und postoperative Diagnosen, Grund der pathologischen Untersuchung, Labordaten, eingesandte Materialien (Materialgewinnungsmethode, Herkunftsort, Materialart, Materialbeschreibung etc.). |
PaLM Suppl. 2.1‑3: 6.3.3.1 |
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draft |
Pathology report relevant history Narrative (Logical Observation Identifier Names and Codes: 22636-5)
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Gruppe | Beobachtungsberichtabschnitt | ||||||||||||||
| Klinische Informationen - Text | mide-dataelement-1690 | 1 … 1 R Text | Textuelle Beschreibung der Klinischen Informationen | PaLM Suppl. 2.1‑3: 6.3.3.1 (hl7:text) |
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draft |
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Item | Klinische Informationen | ||||||||||||||
| Fragestellung | mide-dataelement-1691 | 0 … * R Text | Dignität? | Fragestellung zum Fall |
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draft |
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Item | Klinische Informationen | psr-dataelement-43 | |||||||||||||
| Anamnese | mide-dataelement-1692 | 0 … 1 R Text | Gewichtsverlust von 10 kg über 6 Monate | Anamnestische Angaben zum Fall |
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draft |
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Item | Klinische Informationen | psr-dataelement-42 | |||||||||||||
| Überweisungsgrund | mide-dataelement-1693 | 0 … 1 R Text | bitte um histologische Abklärung des tumorverdächtigen Befundes | Überweisungsgrund |
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draft |
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Item | Klinische Informationen | psr-dataelement-41 | |||||||||||||
| Intraoperative Begutachtung | mide-dataelement-1276 | 0 … 1 R | Die Intraoperative Begutachtungssektion (Schnellschnitt) enthält die intraoperative Diagnose für jedes übersandte Material, die Materialidentifikation und -beschreibung und Informationen über Proben, die für weitere Untersuchungen (z.B. Flowzytometrie, Molekularpathologie, Elektronenmikroskopie)
abgeleitet wurden. |
PaLM Suppl. 2.1‑3: 6.3.3.2 |
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draft |
Pathology report intraoperative observation in Specimen Document (Logical Observation Identifier Names and Codes: 83321-0)
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Gruppe | Beobachtungsberichtabschnitt | ||||||||||||||
| Text einer Intraoperativen Beobachtung | mide-dataelement-1277 | 1 … 1 R Text | Im Schnellschnitt Tumorgewebe dicht am zirkumferentiellen Resektionsrand | Text einer Intraoperative Beobachtung | PaLM Suppl. 2.1‑3: 6.3.3.2 (hl7.text) |
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draft |
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Item | Intraoperative Begutachtung | |||||||||||||
| Generische pathologisch-anatomische Einzelbeobachtung | mide-dataelement-1684 | 0 … * R | Semantisch annotierte atomare Einheit einer generischen pathologisch-anatomische Beobachtung | PaLM Suppl. 2.1‑3: 6.3.3.2 (hl7:entry, problemOrganizer, APObservation) | Jede Beobachtung, die als Bestandteil einer pathologisch-anatomischen Untersuchung im Befundbericht erwähnt ist, kann zusätzlich zur textuellen Erwähnung auch semantisch annotiert, d.h. mit einem Code und einem Value in den Bericht maschinenlesbar aufgenommen werden.Die semantische Annotation kann durch beliebige Terminologiesysteme erfolgen, LOINC (für die Kodierung der Beobachtung) und SNOMED-CT (für die Kodierung des Beobachtungsergebnisses, falls es sich nicht um einen Messwert handelt), sind bevorzugt zu verwenden. Codierungsregeln für diese beiden Referenzterminologien sind unter "Practical Guidance on Uses of SNOMED CT and LOINC" (https://confluence.ihtsdotools.org/display/DOCLOINC/5.2+Practical+Guidance+on+Uses+of+SNOMED+CT+and+LOINC) hinterlegt. |
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draft |
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Gruppe | Intraoperative Begutachtung | |||||||||||||
| Eingebettetes Bild | mide-dataelement-1685 | 0 … * R Binärinformation | In die Beobachtung eingebettetes Bild |
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draft |
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Item | Intraoperative Begutachtung | |||||||||||||||
| Makroskopische Beurteilung | mide-dataelement-1278 | 0 … 1 R | Die Makroskopische Beurteilungssektion enthält die Beschreibung der Proben, des Zuschnitts und der makroskopische Befunde, verlinkt zu Makrobildern und Skizzen von Zuschnittssituationen. Sie sollte auch Informationen über Gewebsgele enthalten, die für zusätzliche Studien bereitgestellt oder an Biobanken
gesandt wurden. |
PaLM Suppl. 2.1‑3: 6.3.3.3 |
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draft |
Pathology report gross observation Narrative (Logical Observation Identifier Names and Codes: 22634-0)
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Gruppe | Beobachtungsberichtabschnitt | ||||||||||||||
| Makroskopischer Begutachtungstext | mide-dataelement-1279 | 1 … 1 R Text | Der zirkumferentielle Resektionsrand ist tumorgewebsfrei. | Makroskopischer Begutachtungstext |
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draft |
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Item | Makroskopische Beurteilung | ||||||||||||||
| Generische pathologisch-anatomische Einzelbeobachtung | mide-dataelement-1679 | 0 … * R | Semantisch annotierte atomare Einheit einer generischen pathologisch-anatomische Beobachtung | PaLM Suppl. 2.1‑3: 6.3.3.2 | Jede Beobachtung, die als Bestandteil einer pathologisch-anatomischen Untersuchung im Befundbericht erwähnt ist, kann zusätzlich zur textuellen Erwähnung auch semantisch annotiert, d.h. mit einem Code und einem Value in den Bericht maschinenlesbar aufgenommen werden.Die semantische Annotation kann durch beliebige Terminologiesysteme erfolgen, LOINC (für die Kodierung der Beobachtung) und SNOMED-CT (für die Kodierung des Beobachtungsergebnisses, falls es sich nicht um einen Messwert handelt), sind bevorzugt zu verwenden. Codierungsregeln für diese beiden Referenzterminologien sind unter "Practical Guidance on Uses of SNOMED CT and LOINC" (https://confluence.ihtsdotools.org/display/DOCLOINC/5.2+Practical+Guidance+on+Uses+of+SNOMED+CT+and+LOINC) hinterlegt. |
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draft |
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Gruppe | Makroskopische Beurteilung | |||||||||||||
| Eingebettetes Bild | mide-dataelement-1680 | 0 … * R | In eine Beobachtung eingebettetes Bild |
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draft |
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Gruppe | Makroskopische Beurteilung | |||||||||||||||
| Mikroskopische Beurteilung | mide-dataelement-1280 | 0 … 1 R | Die Mikroskopische Begutachtungssektion enthält optional die histopathologischen Befunde des Falles. Sie sollte genutzt werden, um die Ergebnisse histochemischer und immunhistochemischer Färbungen und von bildgestützten molekularpathologischen Befunden aufzuzeichnen. |
PaLM Suppl. 2.1‑3: 6.3.3.4 |
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draft |
Pathology report microscopic observation Narrative Other stain (Logical Observation Identifier Names and Codes: 22635-7)
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Gruppe | Beobachtungsberichtabschnitt | ||||||||||||||
| Mikroskopischer Beurteilungstext | mide-dataelement-1281 | 1 … 1 R Text | Mikroskopischer Beurteilungstext |
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draft |
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Item | Mikroskopische Beurteilung | |||||||||||||||
| Generische pathologisch-anatomische Einzelbeobachtung | mide-dataelement-1674 | 0 … * R | Semantisch annotierte atomare Einheit einer generischen pathologisch-anatomische Beobachtung | Jede Beobachtung, die als Bestandteil einer pathologisch-anatomischen Untersuchung im Befundbericht erwähnt ist, kann zusätzlich zur textuellen Erwähnung auch semantisch annotiert, d.h. mit einem Code und einem Value in den Bericht maschinenlesbar aufgenommen werden.Die semantische Annotation kann durch beliebige Terminologiesysteme erfolgen, LOINC (für die Kodierung der Beobachtung) und SNOMED-CT (für die Kodierung des Beobachtungsergebnisses, falls es sich nicht um einen Messwert handelt), sind bevorzugt zu verwenden. Codierungsregeln für diese beiden Referenzterminologien sind unter "Practical Guidance on Uses of SNOMED CT and LOINC" (https://confluence.ihtsdotools.org/display/DOCLOINC/5.2+Practical+Guidance+on+Uses+of+SNOMED+CT+and+LOINC) hinterlegt. |
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draft |
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Gruppe | Mikroskopische Beurteilung | ||||||||||||||
| Eingebettetes Bild | mide-dataelement-1675 | 0 … * R | In eine Beobachtung eingebettetes Bild |
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draft |
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Gruppe | Mikroskopische Beurteilung | |||||||||||||||
| Zusätzliche spezifizierte Beobachtung | mide-dataelement-1275 | 0 … * R | Nicht-morphologische Beobachtung | PaLM Suppl. 2.1‑3: 6.3.3.5 | Ein für die jeweilige nicht-morphologische Beobachtung zutreffender LOINC-Code ist auszuwählen. |
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draft |
Additional documentation (Logical Observation Identifier Names and Codes: 77599-9)
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Gruppe | Beobachtungsberichtabschnitt | |||||||||||||
| Zusätzlicher spezifizierter Beobachtungstext | mide-dataelement-1666 | 1 … 1 R Text | Text einer zusätzlichen spezifizierten Beobachtung |
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draft |
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Item | Zusätzliche spezifizierte Beobachtung | |||||||||||||||
| Generische pathologisch-anatomische Einzelbeobachtung | mide-dataelement-1670 | 0 … * R | Semantisch annotierte atomare Einheit einer generischen pathologisch-anatomische Beobachtung | PaLM TF Suppl. APSR 2.1‑3: 6.3.5.5 | Jede Beobachtung, die als Bestandteil einer pathologisch-anatomischen Untersuchung im Befundbericht erwähnt ist, kann zusätzlich zur textuellen Erwähnung auch semantisch annotiert, d.h. mit einem Code und einem Value in den Bericht maschinenlesbar aufgenommen werden.Die semantische Annotation kann durch beliebige Terminologiesysteme erfolgen, LOINC (für die Kodierung der Beobachtung) und SNOMED-CT (für die Kodierung des Beobachtungsergebnisses, falls es sich nicht um einen Messwert handelt), sind bevorzugt zu verwenden. Codierungsregeln für diese beiden Referenzterminologien sind unter "Practical Guidance on Uses of SNOMED CT and LOINC" (https://confluence.ihtsdotools.org/display/DOCLOINC/5.2+Practical+Guidance+on+Uses+of+SNOMED+CT+and+LOINC) hinterlegt. |
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draft |
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Gruppe | Zusätzliche spezifizierte Beobachtung | |||||||||||||
| Eingebettetes Bild | mide-dataelement-1671 | 0 … * R | In eine Beobachtung eingebettetes Bild |
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draft |
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Gruppe | Zusätzliche spezifizierte Beobachtung | |||||||||||||||
| Zugehöriges Dokument | mide-dataelement-1673 | 0 … * R Zusammenstellung von Daten | Ein der zusätzlichen, spezifizierten Beobachtung zugehöriges Dokument, z.B. ein molekularpathologischer Befundbericht, der mittels OMICS Ressourcen aus dem Untersuchungsmaterial der Pathologisch-anatomischen Begutachtung erstellt wurde. | Detaillierte molekularpathologische Befundberichte werden eher mit OMICS Ressourcen als mit dem generischen Pathologiebefundbericht erstellt werden, dennoch sind beide Berichtstypen eng über das teilweise identische Untersuchungsmaterial einer "Companion Diagnostics" miteinander verbunden. Es ist sinnvoll, OMICS-Befundberichte sowohl in Teilen als auch als Ganzes in Pathologiebefundberichte zu integrieren. |
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draft |
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Item | Zusätzliche spezifizierte Beobachtung | ||||||||||||||
| Diagnostische Schlussfolgerung | mide-dataelement-1293 | 1 … 1 R | Die Diagnostische Schlussfolgerungssektion enthält die Diagnose(n) an allen Materialien / Proben, die zu einem Fall eingesandt wurden. Diagnosen werden für jedes Material oder jede Gruppe von Materialien werden separat berichtet. Die Sektion schließt zusätzliche pathologische Befunde und Ergebnisse von unterstützenden Untersuchungen ein. Sie kann Diagramme, Bilder und virtuelle Schnitte enthalten. Für komplexe Beobachtungen, z.B. Tumorformeln, Score-Systeme, Gradings, etc. sollte auf entsprechende Profile aus anderen MII-Modulen zurückgegriffen werden. Wenn Cancer Checklists zur Befundberichtserstellung benutzt wurden, sollte dies ebenfalls in dieser Sektion eingeschlossen sein. |
PaLM Suppl. 2.1‑3: 6.3.3.6 |
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draft |
Pathology report final diagnosis Narrative (Logical Observation Identifier Names and Codes: 22637-3)
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Gruppe | Beobachtungsberichtabschnitt | ||||||||||||||
| Diagnose-Text | mide-dataelement-1669 | 1 … 1 R Text | Es handelt sich um einen schlecht differenzierten Sertoli-Leydig-Zell-Tumor mit heterologen Elementen | Text der diagnostischen Schlussfolgerung |
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draft |
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Item | Diagnostische Schlussfolgerung | ||||||||||||||
| Eingebettetes Bild | mide-dataelement-1283 | 0 … * R | In eine Beobachtung eingebettetes Bild |
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draft |
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Gruppe | Diagnostische Schlussfolgerung | |||||||||||||||
| Generische pathologisch-anatomische Einzelbeobachtung | mide-dataelement-1282 | 1 … * R | Semantisch annotierte atomare Einheit einer generischen pathologisch-anatomische Beobachtung | PaLM TF Suppl. APSR 2.1‑3: 6.3.5.5 | Jede Beobachtung, die als Bestandteil einer pathologisch-anatomischen Untersuchung im Befundbericht erwähnt ist, kann zusätzlich zur textuellen Erwähnung auch semantisch annotiert, d.h. mit einem Code und einem Value in den Bericht maschinenlesbar aufgenommen werden.Die semantische Annotation kann durch beliebige Terminologiesysteme erfolgen, LOINC (für die Kodierung der Beobachtung) und SNOMED-CT (für die Kodierung des Beobachtungsergebnisses, falls es sich nicht um einen Messwert handelt), sind bevorzugt zu verwenden. Codierungsregeln für diese beiden Referenzterminologien sind unter "Practical Guidance on Uses of SNOMED CT and LOINC" (https://confluence.ihtsdotools.org/display/DOCLOINC/5.2+Practical+Guidance+on+Uses+of+SNOMED+CT+and+LOINC) hinterlegt. |
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draft |
Interpretation of findings (observable entity) (SNOMED Clinical Terms: 243814003)
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Gruppe | Strukturierter Pathologiebefundbericht | |||||||||||||
| Befund bildgebender Verfahren | mide-dataelement-71 | 1 … 1 R | Konkretisierung des InhaltsRelevant sind strukturierte Befundungen aller bildgebenden Verfahren unter Verwendung von Report Templates und die Befundtexte als Freitext. Die Templates werden für verschiedene Fragestellungen (z.B. Rektumkarzinom, Kolonkarzinom, solides Pankreaskarzinom etc) aktuell innerhalb der Deutschen Röntgengesellschaft konsentiert und öffentlich zur Verfügung gestellt. | Begründung der Zuordnung im KerndatensatzBildgebung gehört zu den wichtigsten diagnostischen Verfahren in allen Bereichen der Medizin. Die strukturierte Erfassung der Befunde führt zu einer vollständigen Beantwortung aller für die Fragestellung relevanten Fragen. Es werden (im Konsens mit den klinischen Zuweisern) Kriterien zu Bewertung festgelegt. Im Idealfall entsteht für die verschiedenen Entitäten ein Dictionary mit eindeutiger Definition des zu verwendenden Vokabulars. Gute Beispiele hierfür sind BI-RADS für die Mammadiagnostik oder PI-RADS für die Diagnostik des Prostatakarzinoms. Die strukturierte Erfassung der Befunde führt zu einer besseren und quantifizierten Erfassung und Verfolgbarkeit der einzelnen erhobenen Befunde. | Vorschläge für die Strukturierung und CodierungFHIR DiagnosticReport und FHIR ImagingStudy (DICOM Integration); in diesem Zusammenhang verwendete Terminologien sind LOINC und RadLex; RadLex ist der Standard für die radiologische Terminologie und wird aktuell von der Deutschen Röntgengesellschaft ins Deutsche übersetzt (wird ab Q1/2018 auf Deutsch zur Verfügung stehen). Analog zu RadReport.org der RSNA wird eine Homepage für die Templates spätestens ab Q1/2018 bei der Deutsche Röntgengesellschaft gehostet sein und über relevanten Inhalt verfügen (Report Templates für alle wichtigen Tumorentitäten). Über die Report Templates hinaus bietet DICOM SR die Möglichkeit mit Hyperlinks zwischen (radiologischem) Bildmaterial und dem Befundtext zu arbeiten. |
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draft |
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Gruppe | Diagnostik | |||||||||||||
| Mikrobiologiebefund | mide-dataelement-73 | 1 … 1 R |
Konkretisierung des Inhalts Mikrobiologische Untersuchungen sind eine besondere Kategorie von Laboruntersuchungen. Ziel ist es, an Patientinnen und Patienten Erkrankungen (oder auch Kolonisationen) durch Mikroorganismen wie Bakterien, Viren, Pilze oder Parasiten direkt nachzuweisen (Kultur, Mikroskopie, PCR oder Antigennachweis), oder aber durch den Nachweis von Antikörpern Rückschlüsse auf vorhandene oder abgelaufene Infektionen zu ziehen. Die resultierenden Befunddaten liegen zum großen Teil zentral in dem IT-System des diagnostischen Labors vor. Je nach Anwendungszweck können unterschiedliche Informationen relevant sein, sodass eine grundlegende Unterteilung des Fachgebiets in drei Bereiche hier zweckmäßig ist: · Kulturdiagnostik (inkl. Mikroskopie): Befunde, bei denen Bakterien, Viren, Pilze oder Parasiten anhand eines mikroskopischen Präparats oder kultureller Anzucht direkt nachgewiesen werden können. · Serologische Diagnostik: (Infektions-)Serologische Befunde, bei denen das Probenmaterial auf das Vorhandensein von Antigenen oder Antikörpern gegenüber einem bestimmten Erreger geprüft wird. · Molekulare Diagnostik: Befunde, bei denen das Vorhandensein eines Erregers mittels molekularbiologischer Methoden (z.B. PCR, Sequenzierung) direkt nachgewiesen wird. |
Begründung der Zuordnung im KerndatensatzMikrobiologische Untersuchungen stehen im Fokus von zwei Use Cases der MII-Konsortien:„Infection Control“ in HiGHmed (mit engem Zusammenhang zu Patientenbewegungen aus den Kerndatensatzmodulen Fall und Strukturdaten) und „HELP“ in SMITH (mikrobiologische Befunde mit Staphylokokkennachweisen in der Blutkultur). Vor dem Hintergrund der COVID-19-Pandemie kommt solchen Befunden auch für aktuelle übergreifende Auswertungen ein besonderer Stellenwert zu. Des Weiteren gelten die gleichen Begründungen wie für das Basismodul Laborbefunde, wo die Relevanz z.B. in den Bereichen Pharmakovigilanz, symptomatische Screenings, Evaluation medizinischer Dokumentation/ Diagnosesicherung, Therapieüberwachung, Infektionsforschung, Ein- und Ausschlusskriterien zu klinischen Studien, Entwicklung und Validierung neuer Referenzbereiche benannt ist. | Vorschläge für die Strukturierung und CodierungKulturdiagnostische Befunde folgen einer klar hierarchischen Struktur, die es in der Modellierung abzubilden gilt: In einer übermittelten Probe können mehrere Erreger nachgewiesen werden, für die jeweils ein (semi-) quantitatives Resultat sowie zusätzliche Daten anzugeben sind. Hierzu zählt auch die Empfindlichkeitstestung, in der für mehrere Wirkstoffe mögliche Resistenzen des Erregers überprüft werden.Auch in Befunden der serologischen oder molekularen Diagnostik können in einer Probe mehrere Untersuchungen durchgeführt und mit ihren jeweiligen Befunden dokumentiert werden. Hierzu zählt auch die genotypische Empfindlichkeitstestung. [1] Für die einheitliche Kodierung ist LOINC als notwendige Terminologie für Laborbefunde bereits im Basismodul „Laborbefund“ benannt und kommt auch in mikrobiologischen Befunden zum Tragen:· Kodierung der mikrobiologischen Laboruntersuchung, eventuell inklusive Kodierung der Untersuchungsmethode· Kodierung der durchgeführten Empfindlichkeitstestungen SNOMED CT enthält als umfangreichste medizinische Ontologie Konzepte, die in mikrobiologischen Befunden zentral sind und teilweise über keine andere internationale Terminologie einheitlich abgebildet werden können. Für Abfragen werden später insbesondere auch die Relationen zwischen SNOMED CT-Konzepten relevant, um z.B. über Gruppen von Erregern Auswertungen durchzuführen oder Zusammenhänge zu Krankheitsentitäten herzustellen.· Kodierung von Erregern· Kodierung von Probenarten· Kodierung von anatomischen Lokalisationen von Proben Wie oben erwähnt wird in kulturdiagnostischen Untersuchungen eine Empfindlichkeitstestung durchgeführt, mit der das Vorliegen von Resistenzen gegenüber antiinfektiven Wirkstoffen nachgewiesen wird. Hierfür kommen Wirkstoffklassifikationen, die dem IDMP-Standard (IDMP = Identification of Medicinal Products) entsprechen, wie ASK, CAS, UNII und SNOMED CT zum Tragen, entsprechend den Terminologie-Festlegungen im Basismodul „Medikation“. Für die Klassifizierung der Empfindlichkeiten eines Erregers gegen einen bestimmten Wirkstoff (resistent oder sensibel?) werden in der Regel die EUCAST-und CLSI Einteilungen verwendet. Anhand des Antibiogramms und ggf. durchgeführter molekularer Resistenztestungen ist eine Eingruppierung in gängige Resistenz- bzw. Multiresistenzdefinitionen möglich (z.B. KRINKO-Empfehlungen).Alternative Kodierungsmöglichkeiten, z.B. Verwendung der NCBI-Taxonomie für KeimeDie Kodierung soll weitestgehend anhand von SNOMED CT und LOINC erfolgen. Es ist zu prüfen, ob LOINC und SNOMED CT alle benötigten Begriffe und Organismen abdecken. Ggf. wird eine Erweiterung von SNOMED CT oder LOINC beantragt. Sollte im Einzelfall eine Kodierung mit SNOMED CT und LOINC nicht möglich sein, kann auf weitere Kodierungssysteme zurückgegriffen werden. Ein Beispiel für eine ausführliche Taxonomie von Organismen inkl. Bakterien, Viren etc. mit Synonymen usw. findet sich unter: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/Taxonomy/Browser/wwwtax.cgi . Allerdings enthält der NCBI-Browser auch den Disclaimer: "The NCBI taxonomy database is not an authoritative source for nomenclature or classification - please consult the relevant scientific literature for the most reliable information." [1] Die genotypische Empfindlichkeitstestung wird oft genutzt, um bei kulturellen Erregerisolaten eine schnelle Resistenzbestimmung durchzuführen oder phänotypische Resistenzen zu verifizieren. |
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draft |
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Gruppe | Diagnostik | |||||||||||||
| OMICS | mide-dataelement-69 | 1 … 1 R | Das Erweiterungsmodul OMICS enthält Beschreibungen von Ergebnissen genetischer Tests und Sequenzierungen. | Konkretisierung des InhaltsMit genomweiten Analysen können Charakteristika des Genoms wie Genvarianten (Allele) und spontane Veränderungen (Mutationen) des Genoms gemessen und dargestellt werden. Bei Varianten die auf Mutationen basieren, wird dabei grundsätzlich zwischen Mutationen in der Keimbahn (Keimbahnmutationen), die vererbbar sind, und in Körperzellen unterschieden (somatischen Mutationen, z.B. in Tumorzellen). Es stehen inzwischen eine Vielzahl von Messverfahren zur Verfügung: Genpanels, Exom und Whole Genome Typisierung. Die Aufarbeitung der Rohdaten wird durch sog. “Bioinformatik Pipelines” durchgeführt, die ebenfalls heterogen sind. | Begründung der Zuordnung im KerndatensatzGenetische Tests liefern Informationen zu ursächlichen Zusammenhängen zwischen strukturellen Varianten bzw. Veränderungen des Genoms und potentiellen Erkrankungen und möglichen Therapien. Damit und durch die Verfügbarkeit kostengünstiger Test haben sie eine sehr hohe Bedeutung für die Medizin gewonnen. Sie werden für die Diagnostik, Differentialdiagnostik und Therapieauswahl eingesetzt. Sie liefern weiterhin prognostische und prädiktive Informationen zu spezifischen Therapien (z.B. Pharmacogenomics). Inzwischen sind genetische Tests in allen Bereichen der Medizin von Bedeutung; sie werden sowohl in der Routinediagnostik (z.B. Typisierung von Tumoren) als auch der Forschung ubiquitär angewendet. | Vorschläge für die Strukturierung und CodierungOrientierung am FHIR Profil: Standard Profile for Genetics. Dieses Profil ist eine Erweiterung des Observation Moduls; darauf aufbauend kann auf alle dort definierten Datenelemente zugegriffen werden (z.B. specimen):“Observation-genetics-profile (i.e. Standard Profile for Genetics) extends Observation resource to enable reporting of structured genetic test results. In addition, the genetics profile contextualizes well established standards from the field of clinical genetics into the standards of healthcare (e.g. HGNC - HUGO Gene Nomenclature Committee's international standard for gene names, symbols, and identifiers).Genetic Standards and Resources include:Variant Databases: dbSNP, ClinVar, and COSMICReference Sequences: RefSeq and ENSEMBLGene Symbols and Identifiers: HGNC - Human Gene Nomenclature CommitteeVariant Nomenclature: HGVS nomenclature from the Human Genome Variation SocietyVariant Feature Annotation: Sequence Ontology (SO) and LOINCLocus: Gene”Damit sind alle wichtigen Informationen zu genetischen Tests abbildbar. Damit werden alle wichtigen Datenelemente und Terminologien angegeben; es findet aber keine Einschränkung auf bestimmte Entitäten wie Genloci statt. |
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cancelled |
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Gruppe | Diagnostik | ||||||||||||
| (Radiologische) Bilddaten | mide-dataelement-181 | 1 … 1 R | Zunächst zurückgestellte Datenart im MI-I-Kerndatensatz-Dokument. |
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draft |
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Gruppe | Diagnostik | |||||||||||||||
| Intensivmedizin | mide-dataelement-9 | 1 … 1 R |
Inhalte: Monitoring- bzw. Vitaldaten wie Blutdruck, Herzfrequenz, Temperatur, zentralvenöser Druck, Herzzeitvolumen, ... (inklusive Provenance-Metadaten (wie z.B. Gerätetypen, Firmwareversionen, Einstellungen, …)) Beatmungswerte wie Beatmungsart (Modus), Plateaudruck, inspiratorische Sauerstofffraktion (FiO2), Tidalvolumen, … (inklusive Provenance-Metadaten ) Parameter von extrakorporalen Verfahren (extrakorporale Membranoxygenierung, Hämofiltration, Dialyse, … (inklusive Provenance-Metadaten)) Hochauflösende Daten (Medical Device Data) wie z.B. Elektrokardiographie sowie Blutdruck- und Beatmungskurven in der von den Medizingeräten bereitgestellten Frequenz (inklusive Provenance-Metadaten) Ein-/Ausfuhr-Bilanzen bzgl. Flüssigkeiten, Kalorien, Proteinen, Fetten, Elektrolyten… Scores wie Glasgow Coma Scale (GCS), Simplified Acute Physiology Score (SAPS), Sepsis-related organ failure assessment score(SOFA), Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit(CAM-ICU), ... Pflegerische Maßnahmen wie z.B. Lagerungstherapie Voll- und teilstrukturierte Informationen aus Untersuchungsbefunden und Verlaufsberichten |
PDMS-Daten Medical Device Data | Begründung der Zuordnung im KerndatensatzDie besondere Bedeutung aus Sicht der Medizininformatik-Initiative liegt sowohl in der Schwere der Erkrankung der Patienten als auch der feingranularen Datenerfassung in speziellen Dokumentationssystemen. Intensivmedizinische Daten sind aufgrund einer Vielzahl strukturierter Daten eine ideale Quelle für die BMBF-MI-Herausforderung “Wiederverwendung von Versorgungsdaten für die Forschung (Secondary Use)”.Der rein intensivmedizinische use case ASIC (Algorithmic Surveillance of ICU patients) des SMITH (Smart Medical Information Technology for Healthcare) Konsortium benötigt bereits einen Großteil der spezifizierten Inhalte. | Terminologien:Semantische AnnotationPrimärcodes (mindestens einer sollte immer vorhanden sein):§ LOINC, SNOMED CT, Arzneimittel-Stoffkatalog-Nummer (ASK)Sekundärcodes (sollten vorhanden sein, wenn zutreffend):§ ISO/IEEE 11073-10101 (BMBF-Projekt OR.NET [1] )§ DIVI Kerndatensatz Intensivmedizin (2010) [2]§ ggf. Referenz DIVI-Register Intensivmedizin§ AKTIN-Codierung/Referenz [3]§ ggf. Referenz Kerndatensatz Anästhesiologie§ ggf. Referenz MPOG[1] http://www.ornet.org/ [2] http://bit.ly/2l70ZyH [3] http://www.aktin.org/ |
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draft |
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Gruppe | Erweiterungsmodule | ||||||||||||
| Monitoring und Vitaldaten | mide-dataelement-212 | 1 … 1 R | Allgemeine Gruppe für die Überwachungs- und Messdaten der mit dem Patienten verbundenen Geräte, insbesondere Vitaldaten und Beatmungswerte, aber auch z.B. die 24h-Flüssigkeitsbilanz. Hinweis: Blutgaswerte werden wie Laborwerte behandelt. |
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draft |
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Gruppe | Intensivmedizin | |||||||||||||||
| ID | mide-dataelement-284 | 1 … 1 R Identifikator | Identifikator der Laboruntersuchung |
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cancelled |
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Item | Monitoring und Vitaldaten | mide-dataelement-167 | ||||||||||||||
| Messwert | mide-dataelement-287 | 1 … 1 R | Messwert bestehend aus einer Mengenangabe und einer Einheit |
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cancelled |
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Gruppe | Monitoring und Vitaldaten | |||||||||||||||
| Einheit (UOM) | mide-dataelement-288 | 1 … 1 R Zeichenkette | mm[Hg] | Maßeinheit |
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cancelled |
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Item | Messwert | ||||||||||||||
| Referenzbereich (Normalbereich) | mide-dataelement-289 | 1 … 1 R | Referenzbereich der Analyse. Für einen Analyse sind mehrere Referenzbereiche möglich, ein Labor wird einem Patienten anhand von Merkmalen wie Alter und Geschlecht in der Regel aber nur einem Referenzbereich zuordnen. Dieser eine Referenzbereich sollte gespeichert werden. Referenzbereiche geben die Lage der zentralen 95% des Messwerts in einer
gesunden Normalbevölkerung wieder. Referenzbereiche sind also keine Entscheidungsgrenzen sondern können lediglich zur ersten Orientierung dienen. |
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draft |
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Gruppe | Monitoring und Vitaldaten | mide-dataelement-792 | ||||||||||||||
| Normalwert obere Grenze | mide-dataelement-290 | 1 … 1 R Quantität | 37,9 | Obere Grenze des Normalwertebereichs |
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cancelled |
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Item | Monitoring und Vitaldaten | ||||||||||||||
| Messwert | mide-dataelement-283 | 1 … 1 R | Für Patienten auf der Intensivstation werden typischerweise eine Menge von Messwerten von Überwachungs- und Beatmungsgeräten erfasst, z.B. Vitalzeichen oder Beatmungswerte. Labor- und Blutgasdaten werden über die Laborbefund-Struktur im Basismodul abgebildet, die übrigen Monitoring-Daten werden durch das Messwert-Modul abgedeckt. |
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cancelled |
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Gruppe | Monitoring und Vitaldaten | |||||||||||||||
| Stufe 3 | mide-dataelement-241 | 1 … 1 R | Modellierung priorisiert nach klinischem bzw. forscherischem Bedarf |
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draft |
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Gruppe | Intensivmedizin | |||||||||||||||
| Scores (Modul zur Erfassung von Score-Daten zur Einschätzung des Patienten, z.B. SOFA ) | mide-dataelement-322 | 1 … 1 R | Scores |
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draft |
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Gruppe | Stufe 3 | |||||||||||||||
| Scoreelement | mide-dataelement-323 | 1 … 1 R | Score-Bestandteil |
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draft |
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Gruppe | Scores | |||||||||||||||
| Score-Prefix | mide-dataelement-324 | 1 … 1 R Kode |
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Score Prefix (SOFA, APACHE, SAPSII,....) |
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draft |
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Item | Scoreelement | ||||||||||||||
| Elementname | mide-dataelement-325 | 1 … 1 R Zeichenkette | Name des Score-Elements (Total, ZNS, Blut, Leber, ......) tbd |
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draft |
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Item | Scoreelement | |||||||||||||||
| Erfassungszeitpunkt | mide-dataelement-329 | 1 … 1 R Datum/Zeit |
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Zeitpunkt der Messwerterfassung |
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draft |
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Item | Scores | ||||||||||||||
| Wert | mide-dataelement-326 | 1 … 1 R | Wert eines Score-Elements |
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cancelled |
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Gruppe | Scores | |||||||||||||||
| Messwert | mide-dataelement-330 | 1 … 1 R | Messwert bestehend aus einer Mengenangabe und einer Einheit |
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cancelled |
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Gruppe | Wert | mide-dataelement-287 | ||||||||||||||
| Referenzbereich (Normalbereich) | mide-dataelement-332 | 1 … 1 R | Referenzbereich der Analyse. Für einen Analyse sind mehrere Referenzbereiche möglich, ein Labor wird einem Patienten anhand von Merkmalen wie Alter und Geschlecht in der Regel aber nur einem Referenzbereich zuordnen. Dieser eine Referenzbereich sollte gespeichert werden. Referenzbereiche geben die Lage der zentralen 95% des Messwerts in einer
gesunden Normalbevölkerung wieder. Referenzbereiche sind also keine Entscheidungsgrenzen sondern können lediglich zur ersten Orientierung dienen. |
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cancelled |
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Gruppe | Wert | mide-dataelement-289 | ||||||||||||||
| Normalwert obere Grenze | mide-dataelement-333 | 1 … 1 R Quantität | 37,9 | Obere Grenze des Normalwertebereichs |
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cancelled |
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Item | Wert | mide-dataelement-290 | |||||||||||||
| Maschinelle Beatmung | mide-dataelement-242 | 1 … 1 R | Maschinelle Beatmung: - Beatmungsart Code - Beatmungsart Name - invasiv / nicht-invasiv - Startzeitpunkt - Endezeitpunkt |
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cancelled |
Artificial respiration (procedure) (SNOMED Clinical Terms: 40617009)
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Gruppe | Stufe 3 | |||||||||||||||
| Startzeitpunkt | mide-dataelement-363 | 1 … 1 R Datum/Zeit |
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Beginn der Prozedur |
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cancelled |
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Item | Maschinelle Beatmung | ||||||||||||||
| Endzeitpunkt | mide-dataelement-364 | 1 … 1 R Datum/Zeit |
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Ende der Prozedur / Maßnahme |
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cancelled |
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Item | Maschinelle Beatmung | ||||||||||||||
| Kennzeichen invasiv / nicht-invasiv | mide-dataelement-362 | 1 … 1 R | Kennzeichen invasiv /nicht-invasiv |
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cancelled |
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Gruppe | Maschinelle Beatmung | |||||||||||||||
| Extubation | mide-dataelement-449 | 1 … 1 R | Extubierung |
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cancelled |
Extubation of trachea (procedure) (SNOMED Clinical Terms: 309812005)
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Gruppe | Stufe 3 | |||||||||||||||
| Lagerungstherapie | mide-dataelement-271 | 1 … 1 R | Lagerstrategien in der Intensivmedizin: - Bauchlage komplett (180°) und inkomplett (135°): => Verbesserung Gasaustausch bei schweren Oxygenierungsstörungen, Verstärkung der Effekte der lungenprotektiven Beatmung, Sekretmobilisation - Oberkörperhochlage (30°-45°): => Vermeidung von Beatmungspneumonien, Hirndrucksenkung, Aspirationsschutz, Vermeiden von Atelektasen besonders bei Adipositas - Kontinuierliche laterale Rotationstherapie (KLRT) => alles |
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draft |
Positioning patient (procedure) (SNOMED Clinical Terms: 229824005)
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Gruppe | Stufe 3 | |||||||||||||||
| Positionscode | mide-dataelement-365 | 1 … 1 R Zähler | Code für die Körperposition des Patienten |
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cancelled |
Body position (observable entity) (SNOMED Clinical Terms: 397155001)
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Item | Lagerungstherapie | |||||||||||||||
| Startzeitpunkt | mide-dataelement-367 | 1 … 1 R Datum/Zeit |
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Beginn der Prozedur |
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draft |
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Item | Lagerungstherapie | mide-dataelement-363 | |||||||||||||
| Endzeitpunkt | mide-dataelement-368 | 1 … 1 R Datum/Zeit |
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Ende der Prozedur / Maßnahme |
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draft |
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Item | Lagerungstherapie | mide-dataelement-364 | |||||||||||||
| Positionsdetails | mide-dataelement-366 | 1 … 1 R | Weitere Details zur Lagerung |
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draft |
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Gruppe | Lagerungstherapie | |||||||||||||||
| Nierenersatztherapie | mide-dataelement-272 | 1 … 1 R | Nierenersatztherapien, z.B. Dialyse, Hämofiltration |
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cancelled |
Continuous renal replacement therapy (procedure) (SNOMED Clinical Terms: 714749008)
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Gruppe | Stufe 3 | |||||||||||||||
| Startzeitpunkt | mide-dataelement-371 | 1 … 1 R Datum/Zeit |
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Beginn der Prozedur |
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cancelled |
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Item | Nierenersatztherapie | mide-dataelement-363 | |||||||||||||
| Endzeitpunkt | mide-dataelement-372 | 1 … 1 R Datum/Zeit |
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Ende der Prozedur / Maßnahme |
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cancelled |
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Item | Nierenersatztherapie | mide-dataelement-364 | |||||||||||||
| ECMO | mide-dataelement-273 | 1 … 1 R | Extrakorporale Membranoxygenierung (Prozedur) Die Extrakorporale Membranoxygenierung, kurz ECMO, ist eine technische Methode, das Blut eines Patienten mit einer Lungenkrankheit oder einem Lungenversagen mittels einer externen Maschine künstlich zu oxygenisieren. (Rescue-Maßnahme) VV-ECMO:Bei venös-venöser ECMO erfolgt der
Abfluss des desoxygenierten Blutes über eine großvolumige Vene, der Zufluss des oxygenierten Blutes ebenfalls über eine großlumige Vene. VA-ECMOBei der venös-arteriellen ECMO erfolgt der Abfluss ebenfalls über eine Vene, der Zufluss jedoch über eine großlumige Arterie. |
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cancelled |
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Gruppe | Stufe 3 | |||||||||||||||
| Startzeitpunkt | mide-dataelement-374 | 1 … 1 R Datum/Zeit |
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Beginn der Prozedur |
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cancelled |
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Item | ECMO | mide-dataelement-363 | |||||||||||||
| Endzeitpunkt | mide-dataelement-373 | 1 … 1 R Datum/Zeit |
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Ende der Prozedur / Maßnahme |
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cancelled |
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Item | ECMO | mide-dataelement-364 | |||||||||||||
| ECMO-Typ | mide-dataelement-375 | 1 … 1 R | ECMO-Verfahren VV venovenös VA venoarteriell |
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cancelled |
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Gruppe | ECMO | |||||||||||||||
| Ein- und Ausfuhr | mide-dataelement-446 | 1 … 1 R | Ein- und Ausfuhr |
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cancelled |
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Gruppe | Stufe 3 | |||||||||||||||
| Ausfuhr | mide-dataelement-463 | 1 … 1 R Quantität |
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cancelled |
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Item | Ein- und Ausfuhr | ||||||||||||||||
| 24h Flüssigkeitsbilanz | mide-dataelement-282 | 1 … 1 R | 24h Flüssigkeitsbilanz (Netto) |
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cancelled |
Fluid balance finding (finding) (SNOMED Clinical Terms: 251839006)
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Gruppe | Ein- und Ausfuhr | |||||||||||||||
| Identifier | mide-dataelement-384 | 1 … 1 R Kode | Identifier des Messwertes Codierungssysteme: SNOMED und LOINC |
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cancelled |
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Item | 24h Flüssigkeitsbilanz | |||||||||||||||
| Label | mide-dataelement-385 | 1 … 1 R Zeichenkette | Kurzname |
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cancelled |
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Item | 24h Flüssigkeitsbilanz | |||||||||||||||
| Erfassungszeitpunkt | mide-dataelement-386 | 1 … 1 R Datum/Zeit |
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Zeitpunkt der Messwerterfassung |
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cancelled |
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Item | 24h Flüssigkeitsbilanz | ||||||||||||||
| Wert | mide-dataelement-387 | 1 … 1 R Quantität | Messwert |
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cancelled |
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Item | 24h Flüssigkeitsbilanz | |||||||||||||||
| Einheit (UOM) | mide-dataelement-388 | 1 … 1 R Zeichenkette | Maßeinheit |
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cancelled |
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Item | 24h Flüssigkeitsbilanz | |||||||||||||||
| Blutprodukte | mide-dataelement-163 | 1 … 1 R | Blutprodukte |
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cancelled |
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Gruppe | Ein- und Ausfuhr | |||||||||||||||
| Bioprobendaten | mide-dataelement-72 | 1 … 1 R | Das Erweiterungsmodul Biomaterialdaten enthält Beschreibungen zu in Biobanken gesammelten Bioproben wie Probenart, Probenqualität etc. | Konkretisierung des InhaltsBioproben werden prospektiv in Form von krankheitsspezifischen sowie populationsbezogenen Biobanken gesammelt. Sowohl die übergeordnete Biobank als auch die individuellen Proben müssen für eine sinnvolle Verwendung strukturiert beschrieben werden. Relevante Merkmale zur Probensammlung umfassen unter anderem die abgedeckten Krankheitsbilder, Probentypen, Mengengerüste und Zugangswege (hierbei handelt es sich um Metadaten). Probenspezifische Daten sollten Angaben zu Probentyp, Probenmaterial, Menge, Gewinnung, präanalytischer Verarbeitung (inkl. Aliquotierung, Pooling) und Lagerung enthalten. Klinische Daten zur Probe werden ausdrücklich nicht von diesem Modul abgedeckt, sondern sollten über die für die jeweilige Datenart vorgesehenen Modulen bereitgestellt werden. | Begründung der Zuordnung im KerndatensatzDie Sammlung von Biomaterialien nimmt einen zunehmenden Stellenwert für die medizinische Forschung ein. Die standardisierte Charakterisierung der Sammlungen, Proben sowie ihrer Gewinnung und Verarbeitung stellt hierbei eine wesentliche Voraussetzung für die erfolgreiche Verwertung dar. In sowohl nationalen (z.B. German Biobank Node) als auch internationalen Projekten (z.B. BBMRI ERIC) werden entsprechende Standards und Infrastrukturen weiterentwickelt und disseminiert. | Vorschläge für die Strukturierung und CodierungFür die Charakterisierung von Einzelproben sowie ihrer präanalytischen Verarbeitung steht darüber hinaus der SPREC (Standard PREanalytical Code) zur Verfügung. SPREC beschreibt für jede Probe die Probenart und präanalytische Qualität in folgenden Datenelementen (mit standardisierten Wertelisten):type of sample (3 digits)fluid biospecimens:type of primary container (3 digits)precentrifugation delay and condition (1 digit)centrifugation (1 digit)2nd centrifugation (1 digit)postcentrifugation delay (1 digit)solid biospecimens:warm ischemia time (1 digit)cold ischemia time (1 digit)fixation / stabilization type (3 digits)fixation time (1 digit)(Long-term) storage conditions (1 digit)Zumindest eine Auswahl dieser kodierten Probenbeschreibung könnte mit Patienten- oder Fallbezug standardisiert in den Kerndatensatz übernommen werden (z.B. type of sample, storage conditions, evtl. Type of primary container bzw. fixation/stabilization type). Voraussetzung wäre eine verbindliche Festlegung aller Biobanken (z.B. über GBN/GBA oder TMF-AG BMB), alle Proben einheitlich über SPREC zu beschreiben und diese Informationen über Schnittstellen zur Verfügung zu stellen.MIABIS (Minimum Information About Biobank data Sharing) stellt Strukturen für die Charakterisierung von Probensammlungen und Studien zur Verfügung (MIABIS CORE). Weitergehende Strukturen z.B. zur Beschreibung von Einzelproben befinden sich innerhalb von MIABIS zur Zeit in Entwicklung. Dieser Standard fällt damit aktuell (noch) in den Bereich der Metadaten. |
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draft |
Materials (substance) (SNOMED Clinical Terms: 260769002)
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Gruppe | Erweiterungsmodule | ||||||||||||
| Strukturdaten | mide-dataelement-67 | 1 … 1 R | Das Erweiterungsmodul Strukturdaten enthält aggregierte Angaben zu den einzelnen rechtlich selbstständigen Organisationseinheiten einer Gesundheitseinrichtung. Dies beinhaltet sowohl das medizinische Leistungsangebot als auch Personalkennzahlen, apparative Ausstattung, Bettenzahlen, Fallzahlen u.v.a.m. für alle einem Krankenhaus befindlichen Kliniken und Fachabteilungen. | Konkretisierung des InhaltsStrukturdaten umfassen (z.T. aggregierte) Angaben den einzelnen organisatorisch eigenständigen Organisationseinheiten (OE) in einem Krankenhaus . Sie bedienen im Wesentlichen drei verschiedene Ebenen:1.Die hierarchische Struktur der Organisation inklusive aller im Krankenhaus befindlichen Kliniken und Fachabteilungen .2.Die örtliche Struktur, d.h. der räumlichen Verteilung der OE im geo-spatialen Sinn, aber auch die (ggf. temporale) Zuordnung mobiler und immobiler physischer Strukturen.3.Das medizinische Leistungsangebot, Personalkennzahlen, apparative Ausstattung, Bettenzahlen, Fallzahlen u.v.a.m.Diese Angaben finden sich teilweise in den Strukturierten Qualitätsberichten nach § 137 SGB V bzw. dort referenzierten Dokumenten wie dem Standortverzeichnis der deutschen Krankenhäusern . Darin werden weiterhin zu jeder Fachabteilung Fallzahlen der dort gestellten Diagnosen (nach ICD-10-GM) und der durchgeführten Prozeduren (nach OPS) aufgeführt, soweit die Zahl einen vorgegebenen Schwellwert überschreitet (Datenschutz). | Begründung der Zuordnung im Kerndatensatz Strukturdaten werden benötigt, um einzelne OE mit klinischem Bezug, die im Hinblick auf Datenakquisitionsprozesse (Versorgung) oder Datennutzung (Forschung) benötigt werden, hinreichend genau beschreiben zu können sowie diesen OE Akteure zuzuordnen. Auch nichtklinische OE wird die Datenintegrationszentren selbst sollen abbildbar sein. Räumliche Strukturdaten spielen für eine Reihe konsortialer Fragestellungen eine Rolle, z.B. bei der Dokumentation von Verlegungsketten von Patienten mit Infektionen. Strukturdaten sind ferner von einigem Interesse im Rahmen von einfachen Abfragen wie Feasibilityprüfungen, da sie eine Abschätzung der oberen Grenze der Zahl existierender Patienten zu bestimmten Indikationen in den Krankenhäusern erlauben. | Vorschläge für die Strukturierung und Codierung Seit 2005 sind alle Krankenhäuser verpflichtet, Qualitätsberichte (QB) zu erstellen mit dem Ziel, Patienten und anderen interessierten Parteien einen Überblick über Art und Umfang verschiedener medizinischer Leistungen der Krankenhäuser sowie einige Qualitätsindikatoren (z.B. Nebenwirkungen, Sterblichkeitsraten) zu geben. Die Qualitätsberichte werden seit 2008 nach Vorgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses in einem standardisierten (d.h. mit einem Schema unterlegten) XML-Format erstellt. Damit erfüllen sie wesentliche technische Voraussetzungen für die Aufnahme in den Kerndatensatz, denn sie sind (1) für alle Universitätskliniken verfügbar, (2) in einem gemeinsamen Format mit gemeinsamer Semantik und (3) seit ca. 10 Jahren, was den Aufwand zum Einladen in Forschungsdatenbanken reduziert. Gemäß § 293 Abs. 6 SGB V führen der GKV-Spitzenverband und die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) auf der Grundlage der Vereinbarung nach § 2a Abs. 1 S. 1 KHG ein bundesweites Verzeichnis der Standorte der nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäuser und ihrer Ambulanzen. Das Modul weist Bezüge zu anderen Modulen des Kerndatensatzes auf: Falldaten Diagnosen Prozeduren Wichtigstes Standardisierungsgremium ist der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) und das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK). |
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draft |
Form (record artifact) (SNOMED Clinical Terms: 9471000146108)
Associated morphology (attribute) (SNOMED Clinical Terms: 116676008)
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Gruppe | Erweiterungsmodule | ||||||||||||
| Entgelte und Kostendaten | mide-dataelement-182 | 1 … 1 R | Die Erweiterungsmodule Entgelte und Kostendaten enthalten Beschreibungen von Kosten und Vergütungen stationärer Behandlungsfälle. |
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draft |
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Gruppe | Erweiterungsmodule | |||||||||||||||
| Entgelte | mide-dataelement-10 | 1 … 1 R | Konkretisierung des InhaltsDie Tabelle “Entgelte” im P21-Datensatz enthält Angaben zur Vergütung von Fällen im Krankenhaus. | Begründung der Zuordnung im KerndatensatzDie Angaben zu Entgelten können wertvolle Hinweise für die Versorgungsforschung beinhalten. Wegen der berechtigten Betriebsinteressen der Wirtschaftsunternehmen Krankenhaus ist eine besondere Beschränkung der Verfügbarkeit anzuraten. | Vorschläge für die Strukturierung und CodierungStrukturierung und Kodierung einer Tabelle “Entgelte” im MI-I-Kerndatensatz kann sich an der Tabelle “Entgelte” im P21-Datensatz orientieren. |
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draft |
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Gruppe | Entgelte und Kostendaten | |||||||||||||
| Entgeltbereich | mide-dataelement-11 | 1 … 1 R Kode |
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Item | Entgelte | |||||||||||||||
| Kostendaten | mide-dataelement-66 | 1 … 1 R | Konkretisierung des InhaltsDie Tabelle “Kosten” im erweiterten P21-Datensatz enthält Vektoren mit Kostenangaben zu Fällen im Krankenhaus. | Begründung der Zuordnung im KerndatensatzDie Angaben zu Kosten können wertvolle Hinweise für die Versorgungsforschung beinhalten. Eine Reihe von Universitätsklinika nimmt an der jährlichen Kalkulation der Behandlungskosten des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) teil, so dass entsprechende Daten verfügbar sind.Wegen der berechtigten Betriebsinteressen der Wirtschaftsunternehmen Krankenhaus ist eine besondere Beschränkung der Verfügbarkeit anzuraten. | Vorschläge für die Strukturierung und CodierungStrukturierung und Kodierung einer Tabelle “Kosten” im MI-I-Kerndatensatz kann sich an der Tabelle “Kosten” im P21-Datensatz orientieren. Formate und Kalkulationsstandards sind ausführlich im InEK-Kalkulationshandbuch beschrieben. |
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draft |
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Gruppe | Entgelte und Kostendaten | |||||||||||||
| Klinische Dokumentation | mide-dataelement-412 | 1 … 1 R | Das Erweiterungsmodul "Klinische Dokumenten" umfasst grundlegende patientenbezogene Daten der klinischen Dokumentation wie z.B. Gesundheitsstatus, Symptome, Anamnese etc. | Zunächst zurückgestellte Datenart im MI-I-Kerndatensatz-Dokument. |
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draft |
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Gruppe | Erweiterungsmodule | ||||||||||||||
| Forschungsvorhaben | mide-dataelement-183 | 1 … 1 R | Struktur zur Speicherung wichtiger Attribute für die medizinische Forschungsvorhaben im Sinne des Informationsmodells. |
Abschnitt 1 |
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draft |
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Gruppe | Erweiterungsmodule | ||||||||||||||