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Gemeinsamer Austausch von Vertreter GKV-Spitzenverband und Vertreterin DVMD
Fokus: Übersichtstabelle der Einreichungen vom 22.12.2022
Alle Fragen wurden gemeinsam geklärt
Der Konsens ist in der letzten Spalte dokumentiert. Aktuell ist nur eine neue KDL-Dokumentenklasse erforderlich.
Das Ergebnis wird im "Arbeitskreis" des GKV-Spitzenverbandes "Erörterungsverfahren" nochmal diskutiert. Ziel ist, die Dokumentenklassen für diesen Anwendungsfall bis Mitte 2024 final zu definieren.
Die aktuelle Version der KDL deckt aber bereits aktuelle Anforderung zu über 95% ab und könnte für erste Machbarkeitstests verwendet werden.
DVMD & GKV-Spitzenverband bleiben hier weiter in Kontakt und im Austausch
Kurzbeschreibung Dokumententypen der GKV im Rahmen des Erörterungsverfahrens (Teil 2)
Bezeichnung GKV
Beschreibung GKV
bereits abgebildet inKDL-2022 und KDL-2023
Planung KDL-2024
Weitergabe an AG IHE-XDS Value Sets
Abstimmung GKV & DVMD
(22.06.2023)
Übergangspflege-Unterlagen
Dokumentationsbogen oder Unterlagen aus dem unmittelbar an die Krankenhausbehandlung anschließenden Übergangspflege Falles.
VL160108 (Pflegeüberleitungsbogen)
ED110116 (Überleitungsbogen)
nicht notwendig
Konsens:
Weitere ggf. relevante KDL-Kodes:
VL160107 (Pflegeplanung)
VL160109 (Sturzprotokoll)
VL160113 (Fallbesprechungen Bezugspflegekraft)
VL160114 (Pflegenachweis)
Auszug Koderrichtlinien
Hierunter sind die Kodierrichtlinien zu verstehen, die in dem jeweiligen Krankenhausfall von der Krankenkasse zur Argumentation herangezogen werden, wenn im Abrechnungsfall z.B. gegen die bestehenden Regelungen verstoßen wurde. Insbesondere ergehen Hinweise zu den speziellen DKR, da diese Richtlinien im Gegensatz zu den allgemeinen DKR in der Praxis nicht so häufig vorkommen und dementsprechend auch Fehlkodierungen vorkommen können.
neuer (noch) unverbindlicher KDL-Kode:
AM190114 (Begründende Unterlagen Leistungskodierung)
Vorschlag DVMD für Beschreibung:
Die Dokumentation beinhaltet Informationen aus anerkannten Referenzen, wie Kodierrichtlinien, FoKA, DGfM, SEG 4, FPV, Schlichtungsausschuss.
aktuell passend: AM190199 (Sonstiger Schriftverkehr)
Annahme: kommt sehr häufig im Rahmen des Erörterungsverfahrens vor, daher ist es sinnvoll eine neue KDL-Dokumentenklasse vorzuplanen
Klarstellung FoKA/DgfM/SEG4
FoKA = Unterlagen des Fachausschusses für ordnungsgemäße Kodierung und Abrechnung
DGfM = Unterlagen der Deutschne Gesellschaft für Medizincontrolling
SEG4 = Kodierempfehlungen der sozialmedizinischen Expertengruppe "Vergütung und Abrechnung"
Diese sind jeweils online verfügbar.
Annahme: kommt sehr häufig im Rahmen des Erörterungsverfahrens vor, daher ist es sinnvoll eine neue KDL-Dokumentenklasse vorzuplanen.
Auszug FPV
Wenn gegen eine Abrechnungsvorschrift aus der FPV verstoßen wurde und der Fall trotzdem einer MD Prüfung unterzogen wurde, sind entsprechende Regelungen der FPV zur Argumentation heranzuziehen. Dies erfolgt oftmals in Zusammenhang mit den Klarstellungen zur FPV (manchmal auch mit dem FP-Katalog).
Vergleichbare (strittige) Abrechnungsfälle aus der Vergangenheit
Siehe auch Hinweise zum Punkt "Gutachten zu vorherigen Aufenthalten"
Außerdem können Hinweise ergehen, wenn von einer bisherigen korrekten Kodierung in gleichen Sachverhalten nun aktuell abgewichen wird.
AM190199 (Sonstiger Schriftverkehr)
nicht sinnvoll
es handelt sich nicht um Merkmale zu Dokumenten
fraglich, Anwendungsfall ist nicht klar
Konsens
(+ bei Übermittlung ggf. zusätzlichen Detail-Freitext)
SG/LSG/BSG-Urteile
Hier wird auf rechtskräftige Urteile der jeweiligen Institutionen verwiesen und der entsprechende Auszug beigefügt.
AM190110 (Schriftverkehr Amt/Behörde/Anwalt)
Beschreibung im Inklusivum erweitern.
nicht erforderlich
Schlichtungsausschuss Bund
Hier wird auf gültige Entscheidungen des Schlichtungsausschusses Bund verwiesen und der entsprechende Auszug beigefügt.
eher passend zu neu geplanten KDL-Kode (AM190114 )
Budgetvereinbarungen/Verträge
Zwischen Krankenhaus und Kostenträgern geschlossene Verträge, Vereinbarungen oder sonstige Vertragsvereinbarungen (z. B. explizite Ausschlüsse von OPS oder DRG).
AM220199 (Sonstiger Vertrag)
Krankenhauspläne/Feststellungsbescheide
Regelungen in Bezug auf den Versorgungsauftrag des Krankenhaus.
Kategorie Sonstiges
Für Unterlagen die keiner der o.g. Kategorien zuzuordnen sind gibt es diese Kategorie (Hinweis: Evtl. ist dies auch nicht über IHE sondern in der Vereinbarung selbst zu regeln)
UB999999 (Sonstige medizinische Dokumentation)
AG Weiterentwicklung KDL
Kurzbeschreibung Dokumententypen der GKV im Rahmen des Erörterungsverfahrens
bereits abgebildet in KDL-2022
Aufnahmeantrag KD-2023
Pflegegutachten
Im Rahmen der Pflegebegutachtung werden Gutachten durch den MD erstellt. Diese können durch die Krankenkasse im Rahmen des Erörterungsverfahrens herangezogen werden um kodierte Leistungen zu plausibilisieren.
AM010108 (MD Gutachten)
denkbar
Gutachten zu vorherigen Aufenthalten
Der Krankenkasse können Gutachten zu vorherigen Aufenthalten vorliegen, die Hinweise für den zu erörternden Sachverhalt (z.B. das gleiche Krankheitsbild) geben.
-
Berücksichtigung von weiteren Dokumentenmerkmalen (bspw. Erstellungsdatum, Fallnummer) erforderlich
Gutachten aus Begutachtungen im Vorfeld
Ggf. erfolgte vor dem eigentlichen Krankenhausaufenthalt ein Antrag auf die Krankenhausbehandlung, da es sich nicht um eine grundsätzliche Krankenkassenleistung handelt.
Können die Sachbearbeiter*innen diese Gutachten von anderen eindeutig abgrenzen?
Grundsatz- oder Strukturgutachten
Grundsatzgutachten des MD Bund oder bspw. aus vorherigen Gerichtsverfahren vorliegende Strukturgutachten
Gibt es Unterschiede zwischen Grundsatzgutachten und Strukturgutachten?
Gutachten zu sonstigen Behandlungen des Versicherten
Bspw. zu ambulanten Behandlungen, Heilmitteln/Hilfsmitteln, etc.
Fallinformationen aus dem aktuellen Fall/aus vorherigen Fällen
Ggf. werden Kodierungen, KAIN/INKA/MBEG/ANFM Nachrichten aus den vorherigen Fällen benötigt.
AU010105(Stammblatt)
AM010101(Bogen abrechnungsrelevanter Diagnosen / Prozeduren)
denkbar, ggf. für Nachrichtenaustausch (Klasse: Elektronische Dokumentation)
Ambulante Abrechnungsdaten
Ambulante Abrechnungsdaten niedergelassener Ärzte können Hinweise darauf enthalten, ob die nun aktuelle stationäre Abrechnung plausibel ist. Neben den Daten der niedergelassenen Ärzte können auch Daten von ambulanten Operationen dazugehören.
AM010106(Rechnung ambulante/stationäre Behandlung)
Dokumentation verordneter Arzneimittel
Verordnete Arzneimittel können herangezogen werden, um kodierte Leistungen zu plausibilisieren.
TH130107(Medikamentenplan intern/extern)
Protokolle Notarzt/Rettungsdienst
Zur Plausibilisierung von Fallverläufen oder Aufnahmegründen.
AU190101(Einsatzprotokoll)
AU190102(Notaufnahmebericht)
AU190103(Notaufnahmebogen)
Dokumentation vorhandener Hilfsmittel
Verordnete Hilfsmittel im ambulanten Bereich können ebenfalls Unterstützung bei bereits vorhandenen Hilfsmittel im privaten Umfeld geben und Hinweise darauf geben, welche speziellen Mittel des Krankenhauses z.B. im Rahmen des Entlassmanagements nicht benötigt werden.
AM160301 (Heil- / Hilfsmittelverordnung)
AHB-/ Reha-Unterlagen
Dies betrifft Unterlagen aus dem Bereich der Anschlussheilbehandlung oder der Rehabilitationsmaßnahmen die einer Krankenkasse vorliegen.
AD010105(Reha-Bericht)
Pflege-/Reha-Anträge
Dies betrifft die Antragsunterlagen der Versicherten auf eine Kurzeitpflege/vollstationäre Pflege oder AHB.
AM010201(Antrag auf Rehabilitation)
AM010208 (Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung)
AM010209(Antrag auf Kurzzeitpflege)
tbd
Feedback Interviews mit Vertreter*innen aus drei verschiedenen psychiatrischen Einrichtungen (stationär/ambulant) durch Petra Heß (AG Weiterentwicklung KDL):
"Alle waren sich darin einig, dass die von der DGPPN vorgeschlagenen Fachbegriffe zutreffender und professioneller sind, als in der ursprünglichen Fassung.
Die Änderungen wurden von den von mir befragten Fachleuten durchweg begrüßt. Die vorgeschlagenen Bezeichnungen für die Unterklasse und die Dokumentenklassen seien insgesamt auch passender in Bezug auf die inhaltliche Beschreibung.
Nicht ganz auflösen lässt sich die Einordnung der Psychologen. Im Gegensatz zu Psychiatern und Psychotherapeuten haben sie keine Erlaubnis zur Ausübung von Heilkunde bzw. keine Berufserlaubnis. Dies soll sich ab 2025 ändern. Approbierte Psychologen sind gemäß der Ausbildungs- und Prüfungsverordnung „ psychologische Psychotherapeuten“. Das heißt, im Großen und Ganzen finden sich Psychologen unter dem Begriff „psychotherapeutisch“ wider. Es kann zwar möglich sein, dass sich der ein oder andere Psychologe nicht vollumfänglich in den vorgeschlagenen Bezeichnungen widerfindet, dies sollte man meiner Ansicht nach aber testen und sehen, ob es Rückmeldungen seitens der Psychologen in Zukunft geben wird und dann dies ggf. bei der nächsten jährlichen Aktualisierung berücksichtigen.
Auch die Hinweise im systematischen Verzeichnis des OPS-Kataloges sind interessant und zeigen unter dem OPS-Kode 9-60 die verschiedenen Professionen auf. Genannt werden „Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Facharzt für Psychiatrie, Facharzt für Nervenheilkunde oder Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie“ sowie „Psychologischer Psychotherapeut, Diplom-Psychologe oder Master of Science in Psychologie“. Ich habe mir sagen lassen, dass es darüber hinaus noch weitere Professionen aufgrund neuer Ausbildungszweige gibt, die im OPS-Katalog noch nicht abgebildet sind. Ich denke, es verdeutlicht, dass die Zuordnung der Bezeichnungen und Beschreibungen zu den einzelnen Berufsgruppen sich teilweise nicht einfach voneinander abgrenzen lässt.
Interessant war auch eine Rückmeldung einer Pflege- und Kodierfachkraft, die für die Übermittlung der Dokumente an den MD über das LE Portal zuständig ist. Die Verlaufsdokumentation von Psychologen und Psychotherapeuten wird dort zurzeit unter dem Kode SD160105 (psychologischer Verlaufsbogen) eingeordnet, wogegen die Verlaufsdokumentation eines Psychiaters unter dem Kode ADO10110 (ärztlicher Verlaufsbericht) eingeordnet wird. Wenn, wie die DGPPN vorschlägt, der KDL Kode SD160105 in die Dokumentenklasse „psychiatrisch-psychotherapeutische Verlaufsdokumentation“ geändert werden würde, finden sich vermutlich auch die Ärzte hier wider. "
Deskriptive Auswertung von Dokumentenbezeichnungen, die bei mind. 10% der Krankenhäuser mit KDL-Qualifizierung während des Archivierungsprozesses im Einsatz sind:
Dokumentenbezeichnung Krankenhaus
Anzahl DMI-Kunden, bei denen diese im Einsatz sind
bisherige Klassifizierung in KDL-Resteklasse
COPD Assessment
32
VL010199 (Sonstiger Assessmentbogen)
Montreal Cognitive Assessment
53
Bescheinigung Corona Test
Bescheinigung COVID-19
Bescheinigung über das Vorliegen eines SARS-CoV-2 Antigentests
30
31
18
AD020199 (Sonstige Bescheinigung)
Messung Knöchel Arm Index
34
DG020199 (Sonstige Dokumentation bildgebende Diagnostik)
OP Dokumentationsbogen
33
OP150199 (Sonstige OP-Dokumentation)
Pflegedokumentationsbogen
54
VL160199 (Sonstiger Pflegedokumentationsbogen)
Kontaktaufnahme für die Klärung von Rückfragen ist gescheitett.
Keine weiteren Rückmeldung.
Ereignis wird geschlossen bzw. abgewiesen.
Daher war es schwierig zu überlegen, was an den Beschreibungen verbessert werden könnte. Ich kam nur auf allgemeine Verbesserungsvorschläge, die in meiner Situation geholfen hätten:
Erst einmal könnte man statt der einen Zelle, mit der Überschrift „Beschreibung“, diese in die folgenden vier Zellen aufteilen:
Beschreibung
(Das Dokument beinhaltet …)
Beschreibung (Inklusiv)
Beschreibung (Exklusiv)
Beschreibung (Erfasst von)
Dies wäre eine einfache Möglichkeit das ganze übersichtlicher gestalten.
Die Dokumente hatten meistens einen eigenen Titel, dies könnte man auch zu den Beschreibungen hinzufügen.
Beispiel hierfür wäre das Dokument, wo „Verlaufsuntersuchung“ in der Kopfzeile steht. Der Begriff könnte in der Beschreibung unter der Kategorie „frühere Titel“ stehen, selbst wenn „Verlaufsuntersuchung“ auch unter mehreren KDL-Codes stehen würde, könnte der Inhalt in der Beschreibung Aufschluss über die genauere Dokumentenklasse geben. Für neue, wie mich, wäre die Einteilung einfacher und ginge schneller.
Beschreibung (frühere Titel)
Anmerkung Annett Müller: Rückfrage erforderlich. Punkt 2 ist nicht nachvollziehbar erläutert
Die Angaben, was das Dokument beinhalten sollte, war für mich nicht immer verständlich.
Beispiel „AD010108 Vorläufiger Arztbericht“ mit der folgenden Beschreibung: „vorläufige Fassung des Entlassungsberichtes“ Auch mit der Beschreibung des „AD010103 Entlassungsbericht intern“ war mir nicht klar, was genau der Inhalt beinhalten muss. Hier fehlen mir genauere Inhalte, welche Angaben zum „stationären Aufenthaltes“ denn vorhanden sein müssen/sollten.
Die ursprüngliche OID war 2.16.840.1.113883.3.1937.777.69.5.1. Das BfArM hat für das Codesystem die Registrierungskennzahl 1.2.276.0.76.5.546 nach DIN 66334:1996-9 und ISO/IEC 9834-1:2012 zugewiesen. Die OID ist entsprechend anzupassen.
Erweiterungswunsch: Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychiatrie, Psychosomatik
Auszug Mail v. 25.08.2023:
"Besteht die Möglichkeit in der KDL-2022 bei den Dokumentenklassen unter der Rubrik DG0602 Funktionstests eine Ergänzung für Sonstige Entwicklungstests (WISC, CFT, LRS, Dyskalkulie) für die psychiatrischen Abteilungen zu hinterlegen?"
Problemstellung:
Entwicklungstests sind bspw. WISC, CFT, LRS, Dyskalkulie
Im Bereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie können sie bisher nur spezifisch mit der SD160102 (Testpsychologische Diagnostik) klassifiziert werden. Alternative: DG060299 Sonstige Funktionstests
Feedback AG "Weiterentwicklung KDL:
Vorschlag für neue KDL-Dokumentenklasse "Entwicklungstests" in der Unterklasse "Funktionstests"
nach Austausch in der KDL-Anwendergruppe (n = 50 Teilnehmende) sind "Entwicklungstest" mit der spezifischeren KDL SD160102 (Testpsychologische Diagnostik) ausreichend abgebildet.
die Aufnahme einer neuen KDL wird abgelehnt
Erweiterungswünsche aus der Perspektive BG-Kliniken (März 2023)
Bisher wurde der Großteil der Dokumente mit der KDL-2023 bereits klassifiziert. Die KDL-2023 bildet nur vereinzelt spezifische Dokumententypklassen für den Bereich Unfallversicherung ab - bspw. Durchgangsarztbericht, Nachschaubericht. Die BG-Kliniken überlegen, ob eine Unterklasse für diesen Bereich sinnvoll ist und die KDL-Klasse "Spezielle Dokumentation" erweitert wird.
Anforderung:
Wie werden Erweiterungs- und Änderungswünsche für die KDL übergeben? Mit welchem KDL-Kode werden bestimmte Dokumente für die Unfallversicherung klassiert?
Feedback AG "Weiterentwicklung KDL"
Erweiterungs- Änderungswünsche für die nächste KDL-Version 2024 werden bis 15. September 2023 formlos an mueller@dvmd.de übermittelt
die im Online-Termin angeschauten anonymen Beispiele wurden in bestehenden KDL-Dokumentenklassen zugewiesen
folgende Erweiterungswünsche werden direkt für die AG angenommen:
Schriftverkehr Unfallversicherungsträger und Leistungserbringer
Fotodokumentation Dekubitus
folgende Anregung wurde direkt für die AG angenommen:
Zusammenfassung der KDLs "Fotodokumentation Wunden" und "Fotodokumentation Operation"
Ergebnis:
Grundsätzlich ist es sinnvoll, drei KDL-Dokumentenklassen bereitzustellen:
a)Fotodokumentation Operation à KDL: OP-Bilddokumentation (intraoperativ) b)Wunden à KDL: Fotodokumentation Wunden (postoperativ, Brandwunden) c)Dekubitus à KDL neu: Fotodokumentation Dekubitus (pflegerisch)
Einreichung durch Helios (Februar 2023)
Problemstellung
Die Klasse Pathologie unterscheidet drei Unterklassen: Histopathologie, Molekularpathologie, Zytopathologie. Diese Unterklassen wiederum berücksichtigen jeweils nur spezifisch die Dokumententypen Anforderung und Befund. Pathologische Anwendungssysteme unterscheiden die drei verschiedenen Arten nicht. Eine unspezifische Resteklasse sieht die aktuelle KDL-2022 für die Klasse Pathologie nicht vor.
Anforderung
Es ist im Rahmen der Rückübermittlung an diese Subsysteme erforderlich, dass eine unspezifische KDL (= Resteklasse) für die Klasse Pathologie eingeführt wird.
Empfehlung AG Weiterentwicklung KDL
Als Übergangslösung bis zur Version 2024 sollte sich die KDL-Klassifizierung insbesondere an den Anwendungsfall "Dokumentenaustausch Krankenhaus und Medizinischer Dienst" orientieren. Aufgrund der aktuell gültigen eVV ist im Anhang zur Anlage 1 der eVV vorgegeben, dass "Befunde der Histologie, inkl. ggf. Zytologie" mit der KDL PT080102 Histologiebefund zu klassifizieren sind.
Auszug Anhang 1 zur Technischen Anlage zur eVV. Stand: 27. Februar 2023
Einreichung durch Landeskrankenhaus Andernach (November 2022)
Eine retrospektive Klassifizierung von Behandlungsdokumentation ist nur mit hohem manuellem Aufwand möglich. Jedes Dokument muss gesichtet und klassifiziert werden. Die Verwendung von Resteklassen in den KDL-Unterklassen ist nicht durchgängig möglich. Insbesondere ist die Klasse "Therapie" betroffen. Hier gibt es die Unterklassen
Bestrahlungstherapien
Funktionstherapien
Medikamentöse Therapien
Patientenschulungen
Transfusionsdokumente.
Eine (automatisierte) retrospektive Klassifizierung von Therapiedokumenten erfordert mit dem aktuellen Konzepten die manuelle inhaltliche Erschließung und Gruppierung in die aktuellen fünf Unterklassen, um mindestens eine spezifische Resteklasse der KDL zu wählen.
Änderungswunsch:
Ergänzung einer Unterklasse "Weitere Therapiedokumente" und aktuelle eines KDL-Kodes "Sonstige Therapiedokumente".