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Feedback Interviews mit Vertreter*innen aus drei verschiedenen psychiatrischen Einrichtungen (stationär/ambulant) durch Petra Heß (AG Weiterentwicklung KDL):

"Alle waren sich darin einig, dass die von der DGPPN vorgeschlagenen Fachbegriffe zutreffender und professioneller sind, als in der ursprünglichen Fassung.

Die Änderungen wurden von den von mir befragten Fachleuten durchweg begrüßt. Die vorgeschlagenen Bezeichnungen für die Unterklasse und die Dokumentenklassen seien insgesamt auch passender in Bezug auf die inhaltliche Beschreibung.

Nicht ganz auflösen lässt sich die Einordnung der Psychologen. Im Gegensatz zu Psychiatern und Psychotherapeuten haben sie keine Erlaubnis zur Ausübung von Heilkunde bzw. keine Berufserlaubnis.  Dies soll sich ab 2025 ändern. Approbierte Psychologen sind gemäß der Ausbildungs- und Prüfungsverordnung  „ psychologische Psychotherapeuten“. Das heißt, im Großen und Ganzen finden sich  Psychologen unter dem Begriff „psychotherapeutisch“ wider. Es kann zwar möglich sein, dass sich der ein oder andere Psychologe nicht vollumfänglich in den vorgeschlagenen Bezeichnungen widerfindet, dies sollte man meiner Ansicht nach aber testen und sehen, ob es Rückmeldungen seitens der Psychologen in Zukunft geben wird und dann dies ggf. bei der nächsten jährlichen Aktualisierung berücksichtigen.

Auch die Hinweise im systematischen Verzeichnis des OPS-Kataloges sind interessant und zeigen unter dem OPS-Kode 9-60 die verschiedenen Professionen auf. Genannt werden „Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Facharzt für Psychiatrie, Facharzt für Nervenheilkunde oder Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie“ sowie „Psychologischer Psychotherapeut, Diplom-Psychologe oder Master of Science in Psychologie“. Ich habe mir sagen lassen, dass es darüber hinaus noch weitere Professionen aufgrund neuer Ausbildungszweige gibt, die im OPS-Katalog noch nicht abgebildet sind. Ich denke, es verdeutlicht, dass die Zuordnung der Bezeichnungen und Beschreibungen zu den einzelnen Berufsgruppen sich teilweise nicht einfach voneinander abgrenzen lässt.

Interessant war auch eine Rückmeldung einer Pflege- und Kodierfachkraft, die für die Übermittlung der Dokumente an den MD über das LE Portal zuständig ist. Die Verlaufsdokumentation von Psychologen und Psychotherapeuten wird dort zurzeit unter dem Kode SD160105 (psychologischer Verlaufsbogen) eingeordnet, wogegen die Verlaufsdokumentation eines Psychiaters unter dem Kode ADO10110 (ärztlicher Verlaufsbericht) eingeordnet wird. Wenn, wie die DGPPN vorschlägt,  der KDL Kode SD160105 in die Dokumentenklasse  „psychiatrisch-psychotherapeutische Verlaufsdokumentation“ geändert werden würde, finden sich vermutlich auch die Ärzte hier wider. "

-> STH_INV

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-> STH_KH

Deskriptive Auswertung von Dokumentenbezeichnungen, die bei mind. 10% der Krankenhäuser mit KDL-Qualifizierung während des Archivierungsprozesses im Einsatz sind:

Dokumentenbezeichnung Krankenhaus	Anzahl DMI-Kunden, bei denen diese im Einsatz sind	bisherige Klassifizierung in KDL-Resteklasse
COPD Assessment	32	VL010199 (Sonstiger Assessmentbogen)
Montreal Cognitive Assessment	53	VL010199 (Sonstiger Assessmentbogen)
Bescheinigung Corona Test Bescheinigung COVID-19 Bescheinigung über das Vorliegen eines SARS-CoV-2 Antigentests	30 31 18	AD020199 (Sonstige Bescheinigung)
Messung Knöchel Arm Index	34	DG020199 (Sonstige Dokumentation bildgebende Diagnostik)
OP Dokumentationsbogen	33	OP150199 (Sonstige OP-Dokumentation)
Pflegedokumentationsbogen	54	VL160199 (Sonstiger Pflegedokumentationsbogen)

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Kontaktaufnahme für die Klärung von Rückfragen ist gescheitett.

Keine weiteren Rückmeldung.

Ereignis wird geschlossen bzw. abgewiesen.

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Daher war es schwierig zu überlegen, was an den Beschreibungen verbessert werden könnte. Ich kam nur auf allgemeine Verbesserungsvorschläge, die in meiner Situation geholfen hätten:

 

1. Erst einmal könnte man statt der einen Zelle, mit der Überschrift „Beschreibung“, diese in die folgenden vier Zellen aufteilen:

Beschreibung (Das Dokument beinhaltet …)

Beschreibung (Inklusiv)

Beschreibung (Exklusiv)

Beschreibung (Erfasst von)

Dies wäre eine einfache Möglichkeit das ganze übersichtlicher gestalten.

 

2. Die Dokumente hatten meistens einen eigenen Titel, dies könnte man auch zu den Beschreibungen hinzufügen.

• Beispiel hierfür wäre das Dokument, wo „Verlaufsuntersuchung“ in der Kopfzeile steht. Der Begriff könnte in der Beschreibung unter der Kategorie „frühere Titel“ stehen, selbst wenn „Verlaufsuntersuchung“ auch unter mehreren KDL-Codes stehen würde, könnte der Inhalt in der Beschreibung Aufschluss über die genauere Dokumentenklasse geben. Für neue, wie mich, wäre die Einteilung einfacher und ginge schneller.

Beschreibung (Das Dokument beinhaltet …)

Beschreibung (Inklusiv)

Beschreibung (Exklusiv)

Beschreibung (Erfasst von)

Beschreibung (frühere Titel)

 Anmerkung Annett Müller: Rückfrage erforderlich. Punkt 2 ist nicht nachvollziehbar erläutert

3. Die Angaben, was das Dokument beinhalten sollte, war für mich nicht immer verständlich.

• Beispiel „AD010108        Vorläufiger Arztbericht“ mit der folgenden Beschreibung: „vorläufige Fassung des Entlassungsberichtes“
  Auch mit der Beschreibung des „AD010103      Entlassungsbericht intern“ war mir nicht klar, was genau der Inhalt beinhalten muss. Hier fehlen mir genauere Inhalte, welche Angaben zum „stationären Aufenthaltes“ denn vorhanden sein müssen/sollten.

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Die ursprüngliche OID war 2.16.840.1.113883.3.1937.777.69.5.1. Das BfArM hat für das Codesystem die Registrierungskennzahl 1.2.276.0.76.5.546 nach DIN 66334:1996-9 und ISO/IEC 9834-1:2012 zugewiesen. Die OID ist entsprechend anzupassen.

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Erweiterungswunsch: Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychiatrie, Psychosomatik

Auszug Mail v. 25.08.2023:

"Besteht die Möglichkeit in der KDL-2022 bei den Dokumentenklassen unter der Rubrik DG0602 Funktionstests eine Ergänzung für Sonstige Entwicklungstests (WISC, CFT, LRS, Dyskalkulie) für die psychiatrischen Abteilungen zu hinterlegen?"

Problemstellung:

• Entwicklungstests sind bspw. WISC, CFT, LRS, Dyskalkulie

• Im Bereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie können sie bisher nur spezifisch mit der SD160102 (Testpsychologische Diagnostik) klassifiziert werden. Alternative: DG060299 Sonstige Funktionstests

Feedback AG "Weiterentwicklung KDL:

• Vorschlag für neue KDL-Dokumentenklasse "Entwicklungstests" in der Unterklasse "Funktionstests"

• nach Austausch in der KDL-Anwendergruppe (n = 50 Teilnehmende) sind "Entwicklungstest" mit der spezifischeren KDL SD160102 (Testpsychologische Diagnostik) ausreichend abgebildet.

• die Aufnahme einer neuen KDL wird abgelehnt

Erweiterungswünsche aus der Perspektive BG-Kliniken (März 2023)

Problemstellung:

Bisher wurde der Großteil der Dokumente mit der KDL-2023 bereits klassifiziert. Die KDL-2023 bildet nur vereinzelt spezifische Dokumententypklassen für den Bereich Unfallversicherung ab - bspw. Durchgangsarztbericht, Nachschaubericht. Die BG-Kliniken überlegen, ob eine Unterklasse für diesen Bereich sinnvoll ist und die KDL-Klasse "Spezielle Dokumentation" erweitert wird.

Anforderung:

Wie werden Erweiterungs- und Änderungswünsche für die KDL übergeben? Mit welchem KDL-Kode werden bestimmte Dokumente für die Unfallversicherung klassiert?

Feedback AG "Weiterentwicklung KDL"

• Erweiterungs- Änderungswünsche für die nächste KDL-Version 2024 werden bis 15. September 2023 formlos an mueller@dvmd.de übermittelt

• die im Online-Termin angeschauten anonymen Beispiele wurden in bestehenden KDL-Dokumentenklassen zugewiesen

• folgende Erweiterungswünsche werden direkt für die AG angenommen:

  • Schriftverkehr Unfallversicherungsträger und Leistungserbringer

  • Fotodokumentation Dekubitus

• folgende Anregung wurde direkt für die AG angenommen:

  • Zusammenfassung der KDLs "Fotodokumentation Wunden" und "Fotodokumentation Operation"

  • Ergebnis:

    Grundsätzlich ist es sinnvoll, drei KDL-Dokumentenklassen bereitzustellen:

    a)Fotodokumentation Operation à KDL: OP-Bilddokumentation (intraoperativ)
    b)Wunden à KDL: Fotodokumentation Wunden (postoperativ, Brandwunden)
    c)Dekubitus à KDL neu: Fotodokumentation Dekubitus (pflegerisch)

Einreichung durch Helios (Februar 2023)

Problemstellung

Die Klasse Pathologie unterscheidet drei Unterklassen: Histopathologie, Molekularpathologie, Zytopathologie. Diese Unterklassen wiederum berücksichtigen jeweils nur spezifisch die Dokumententypen Anforderung und Befund. Pathologische Anwendungssysteme unterscheiden die drei verschiedenen Arten nicht. Eine unspezifische Resteklasse sieht die aktuelle KDL-2022 für die Klasse Pathologie nicht vor.

Anforderung

Es ist im Rahmen der Rückübermittlung an diese Subsysteme erforderlich, dass eine unspezifische KDL (= Resteklasse) für die Klasse Pathologie eingeführt wird.

Empfehlung AG Weiterentwicklung KDL

Als Übergangslösung bis zur Version 2024 sollte sich die KDL-Klassifizierung insbesondere an den Anwendungsfall "Dokumentenaustausch Krankenhaus und Medizinischer Dienst" orientieren. Aufgrund der aktuell gültigen eVV ist im Anhang zur Anlage 1 der eVV vorgegeben, dass "Befunde der Histologie, inkl. ggf. Zytologie" mit der KDL PT080102 Histologiebefund zu klassifizieren sind.

Auszug Anhang 1 zur Technischen Anlage zur eVV. Stand: 27. Februar 2023

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Einreichung durch Landeskrankenhaus Andernach (November 2022)

Problemstellung:

Eine retrospektive Klassifizierung von Behandlungsdokumentation ist nur mit hohem manuellem Aufwand möglich. Jedes Dokument muss gesichtet und klassifiziert werden. Die Verwendung von Resteklassen in den KDL-Unterklassen ist nicht durchgängig möglich. Insbesondere ist die Klasse "Therapie" betroffen. Hier gibt es die Unterklassen

• Bestrahlungstherapien

• Funktionstherapien

• Medikamentöse Therapien

• Patientenschulungen

• Transfusionsdokumente.

Eine (automatisierte) retrospektive Klassifizierung von Therapiedokumenten erfordert mit dem aktuellen Konzepten die manuelle inhaltliche Erschließung und Gruppierung in die aktuellen fünf Unterklassen, um mindestens eine spezifische Resteklasse der KDL zu wählen.

Änderungswunsch:

Ergänzung einer Unterklasse "Weitere Therapiedokumente" und aktuelle eines KDL-Kodes "Sonstige Therapiedokumente".